Prophylaktisches epikutanes Unterdrucksystem

Meta-Analyse von 9 Studien (3 RCT, 2 prospektiv, 4 retrospektiv) mit schlussendlich 1.187 Pat.. Niedrigere SSI Rate beim Unterdrucksystem (OR 0,25, 95%CI: 0,12-0,52 P<0.001) ohne Auswirkungen auf Seromrate oder „blande“ Wunddehiszenz. Bei nur den kolorektalen Eingriffen noch stärker ausgeprägt (OR 0,16, 95%CI: 0,07-0,36 P<0.001)

Dies ist eine interessante Info, der nachgegangen werden sollte, zu Mal das Ergebnis trotz hoher methodologischer Heterogenität der eingeschlossenen Studien so deutlich ausgefallen ist. Wir verwenden an der VTT das epikutane Unterdrucksystem mit Kerlix (kostengünstige Variante) prophylaktisch routinemäßig bislang bei der Sekundärnaht und beim Sinus pilonidalis Primär- und Sekundärverschluss mit gutem Erfolg.

Sahebally SM et al. Negative Pressure Wound Therapy for Closed Laparotomy Incisions in General and Colorectal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surgery 2018 September 26, : e183467

Perforierte Sigmadivertikulitis

Review von 14 Studien (2 RCTs, 4 prospektive nicht-randomisierte und 8 retrospektive nicht-randomisierte) mit insgesamt 765 Patienten, 482 in der Hartmann-Gruppe und 283 in der Gruppe mit primärer Anastomosierung. Signifikant geringere Mortalität bei primärer Anastomose (10,6%) im Vergleich zum Hartmann (20,7%; P = 0,0003). Die Morbidität war ebenfalls signifikant niedriger (41,8% gegenüber 51,2%; P = 0,0483). Das relative Risikoreduktion betrug 8% zugunsten der primären Anastomose (P = 0,0019). Anastomosendehiszenzrate: 5,9%.

Keine Neuigkeiten, d.h. immer noch unklar, wie vorgegangen werden soll. Abhängig von der Situation sollte – wie schon bekannt, eher die primäre Anastomosierung angestrebt werden. Insgesamt doch niedrige Evidenz, bedingt durch uneinheitliche Studien und nur 2 RCTs. Es gibt eine 2. Meta-Analyse publ. 2018 (Gachabayov M et al. Colorectal Dis. 2018;20:753-70) wo getrennt interessanterweise 3 und nicht 2 RCT mit dieser Fragestellung analysiert wurden und die zum Schluss kommt, dass bei den RCT keine signifikanter, wohl aber klinischer Unterschied (in den NNT) in Bezug auf Letalität und Morbidität besteht. Das passt am besten zu den oben angeführten Überlegungen.

Shaban f et al. Perforated diverticulitis: To anastomose or not to anastomose? A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery 2018;58:11-21

Zentralisierung im Gesundheitswesen

Interessenkonflikte haben viele Länder dazu veranlasst, Kompromisse für ein Gesundheitssystem einzugehen, das auf Faktoren beruht, die über die beste patientenorientierte Versorgung hinausgehen. Uneingeschränkte, rein „marktbestimmte“ Ansätze sind für Patienten und Gesellschaft nicht sinnvoll. Die Zentralisierung sollte nicht nur auf einer minimalen Anzahl von Verfahren beruhen, sondern auch auf der multidisziplinären Behandlung komplexer Krankheiten mit gut ausgebildeten Spezialisten, die rund um die Uhr zur Verfügung stehen. Diesbezügliche Daten deuten mehrheitlich darauf hin, dass die Konzentration komplexer Pflege oder Verfahren in spezialisierten Zentren positive Auswirkungen auf die Qualität der Pflege und die Kosten hat. Geprüfte prospektive Datenbank mit Überwachung der Qualität der Versorgung und der Kosten sind obligatorisch meint ein Bericht von Experten (darunter aus Ö M Gnant, weiters Clavien, Rogiers, Kehlet, etc)

Vonlanthen R et al. Toward a Consensus on Centralization in Surgery. Ann Surg 2018

Es kommt drauf an, wer Dienst hat

Untersuchung 2010-2014 an 2.149 ChirurgInnen an 224 Spitälern mit 569.767 Noteingriffen in den Staaten (American Hospital Association’s Annual Survey Database). Gesamt 3,8% Letalität, Komplikationsrate 12,7% und Wiederaufnahmerate 27,7%. „Surgeon-level variation“ hatte den größten Einfluss auf die alle drei Parameter. V.a. die Versorgung des septischen Ulkus zeigte eine breite Streuung, währenddessen die Outcome-Parameter bei der Cholezystektomie und Appendektomie robuster und weniger wer Dienst hatte abhängig waren.

Udyavar R et al. Surgeon-driven variability in emergency general surgery outcomes: Does it matter who is on call? Surgery 2018

IPNM

Eine retrospektive Studie aus Verona (um C. Bassi; 1.688 Pat.; medianes f-up 60 Monate) zeigt auf, dass ein erweiterter Pankreasgang alleine nicht mit einem erhöhten Entartungsrisiko verbunden ist. Verbunden mit anderen „worrisome features“ zeigten diese Pat. allerdings ein erhöhte kumulative Inzidenz  @5y (11% vs 1,2% verglichen mit einer Kohorte ohne dilatiertem Gang; P < 0,001)

Marchegiani G et al. Importance of main pancreatic duct dilatation in IPMN undergoing surveillance. British Journal of Surgery 2018

Endoskopische Gallenwegsdrainage – ESGE Leitlinien

  • 10-mm Durchmesser self-expandable metal stent (SEMS) für präop. und pall. bösartige Stenosen – strong recommendation, moderate quality evidence für pall. high qual.
  • keine SEMS bei unklarer Ätiologie – strong recommendation, moderate quality
  • keine biliäre Drainage präop. bei malignen Gallenwegsstenosen, aber für Drainagen bei Cholangitis, schwerem Ikterus mit intensivem Pruritus, wenn die OP nicht zeitnah erfolgen kann und um eine Chemo druchführen zu können – strong recommendaion, moderate quality evidence)
  • umbeschichtete SEMS bei pall. Drainage des phCCC – strong recommendation, moderate quality evidence
  • Temporäre Insertion von multiplen Plastikstents oder voll beschichteten SEMS bei gutartigen Gallenwegsstrikturen – strong recommendation, moderate quality evidence.
  • Plastic stent(s) bei Gallenwegsverletzungen, die nicht mit einer Transektion der Gallenwege verbunden sind – strong recommendation, moderate quality evidence.

 

Dumonceau J-M et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated October 2017. Endoscopy 2018

synchron metastasiertes KRK (IVA): liver-first oder bowel-first?

2 retrospektive Studien aus Frankreich und UK. Nur ca. 10%-14% kommen beim UICC Stadium IVA (Oligometastasierung, liver limited disease) für das liver-first Konzept in Frage. Grundsätzlich zeigen beide Verfahren keinen Unterschied in Bezug auf OS und DFS, auch im paarweisen Gruppenvergleich. Allerdings zeigt sich doch ein Trend beim OS für das liver-first Konzept in der französischen Arbeit und in der anderen Studie wurde noch der Vergleich mit dem selben Ergebnis zwischen liver-first und der  synchronen Resektion gezogen, die über die Jahre immer mehr angeboten wird.

Unsere Daten an der VTT zeigen ein ähnliches Bild; 8% liver-first. Der Trend zum Überlebensvorteil lässt sich vielleicht durch eine der Überlegungen erklären, die rational das liver-first Konzept untermauert, nämlich dass kumulativ mehr medikamentöse Antitumortherapie verabreicht werden kann. Dass der Trend sich statistisch nicht widerspiegeln lässt kann auch der geringen Fallzahl angelastet werden.

Esposito E et al. Primary Tumor Versus Liver-First Approach for Synchronous Colorectal Liver Metastases: An Association Franc ̧aise de Chirurgie (AFC) Multicenter-Based Study with Propensity Score Analysis World J Surg 2018 ahead of pub

Vallance AE et al. The timing of liver resection in patients with colorectal cancer and synchronous liver metastases: a population-based study of current practice and survival Colorectal Disease 2018;20:486-95