CHE reduziert auch nach idiopathischer Pankreatitis Rezidiv

Meta-Analyse, 10 Studien, von denen neun in gepoolt analysoiert. N=524 Patienten mit 126 Cholezystektomien. 154 (=29,4% [95%CI: 25,5 bis 33,3]) mit Rezidiv. Die Rezidivrate war nach Cholezystektomie signifikant niedriger als nach konservativer Behandlung (14 von 126 [11,1 %] vs 140 von 398 (35,2 %); Relative Risikoreduktion 0,44 (95% CI: 0,27 bis 0,71).

Auch bei Pat. die eingehende Diagnostik auf biliäre Genese hatten (MRCP, endoskopischer US, etc.), war der Unterschied vorhanden, was nahelegt, dass die biliäre Genese unterdiagnostiziert wird. Eine Tatsache, die seit den 1950-er Jahren mit Stuhluntersuchungen bekannt ist.

Umans DS et al. Recurrence of idiopathic acute pancreatitis after cholecystectomy: systematic review and meta-analysis. British Journal of Surgery 2019 (ahead of pub)

Delphi Konsensus zur Meshlage bei ventralen Hernien

Onlay, anterektus, inlay, interoblique, retrooblique, retrorektus, retromuskulär (TAR), Transversalfaszie, präperitoneal intraperitoneal.

Parker SG et al. International classification of abdominal wall planes (ICAP) to describe mesh insertion for ventral hernia repair. BJS 2019 (ahead of pub)

Einige Meta-Analysen, CRT und Reviews 2019

van den Boom AL et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Postoperative Antibiotics for Patients with a Complex Appendicitis. Dig Surg 2019 (ahead of print)
8 Studien 138 intraabdominelle Abszesse (IAA) bei 1.596 Pat. (8,6%) nach perforierter Appendizitis. >5 Tage ABX mit mehr IAA verbunden (5% vs 13%; 95%CI: 0,23 bis 0,57; p < 0,0001). Bei 3 Tagen kein Unterschied (= Empfehlung).

Kim S et al. Ileostomy versus fecal diversion device to protect anastomosis after rectal surgery: a randomized clinical trial. International Journal of Colorectal Disease 2019;34: 811-9
Fecal diversion device (FDD) effektiv und sicher und Alternative zu protektiven Stoma. Interessant aber 22% Anastomosendehiszenzen bei 54 Pat.

Podda M et al. Antibiotic Treatment and Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery 2019 (ahead of print)
ABX praktikable Behandlungsoption für die unkomplizierte Appendizitis die mit Bildgebung verifiziert ist. Es gibt auch Hinweise darauf, dass NOM bei unkomplizierter Appendizitis die Perforationsrate bei Erwachsenen und Kindern statistisch nicht erhöht ist. ABX Versagen 8%; 20% der Patienten benötigen einen zweiten Krankenhausaufenthalt wegen rezidivierender Appendizitis.

Jaynes M und Kumar AB. The risks of long-term use of proton pump inhibitors: a critical review. Therapeutic Advances in Drug Safety 2019 (ahead of print)
PPIs werden oft über längere Zeiträume „off label“ verwendet. Zusammenhang zwischen der Verwendung von PPI:
– Infektion, insbesondere von Clostridium difficile und Lungenentzündung
– Veränderung der gastrointestinalen Mikroflora
– Risiko einer Demenz
– Wechselwirkungen Thrombozytenaggregationshemmern
– chronischen Nierenerkrankung
– Mikronährstoffdefizite
Caveat: Der Großteil der Literatur, die sich mit den möglichen negativen Auswirkungen der PPI-Verwendung befasst, besteht aus retrospektiven Beobachtungsstudien.

Podda M et al. Prophylactic intra-abdominal drainage following colorectal anastomoses. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Surgery 2020;219:164-74
Keinerlei Vorteile für die prophylaktische Drainage (D). Radiologisch verifizierte Anastomosendehiszent (D: 4,2% vs UD: 5,6%; P = 0,42), Letalität (D: 3,6% vs UD: 4,4%; P = 0,63), Gesamtmorbidität (D: 16,6% vs UD: 18,6%, P = 0,38), Wundinfektion (D: 5,4% vs UD: 5,3%, P = 0,95), pelvine Selsis (D: 9,7% vs UD: 10,5%, P = 0,75), po. Darmverschluss (D: 9,9% vs UD: 6,9%, P = 0,07) und Reintervention bei abdominellen Komplikationen (D: 9,1% vs UD: 7,9%, P = 0,48).

Acher AW et al. Advances in surgery for pancreatic cancer. Journal of Gastrointestinal Oncology 2018;9:1037-43
Die chirurgische Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebses ist nach wie vor die einzige Chance auf Heilung, und eine R0-Resektion ist mit einem verbesserten Gesamtüberleben und einem krankheitsfreien Überleben verbunden. Die vaskuläre Rekonstruktion ist ein vielversprechendes Mittel, um die vollständige Tumorresektion zu erhöhen. Aber es fehlen gut konzipierten Studien zur Inzidenz von Gefäßinvasionen und zu den perioperativen und onkologischen Auswirkungen der Gefäßresektion und -rekonstruktion.

veröffentlichte Leitlinien 2019

Leppäniemi A et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019;13:27
Im Grunde keine neuen Empfehlungen

Stanley AJ und Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. British Medical Journal 2019 (ahead of print)
Obere gastrointestinale Blutungen (UGIB) sind ein häufiger medizinischer Notfall. Letalität 2-10%. Intravenöse Flüssigkeiten für die Wiederbelebung und Erythrozytentransfusionen bei einem Hämoglobinwert von 70-80 g/L. Nach Einleitung der Reanimation können Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) und das Prokinetikum Erythromycin verabreicht werden, wobei bei Patienten mit Zirrhose Antibiotika und vasoaktive Medikamente empfohlen werden. Die Endoskopie sollte innerhalb von 24 Stunden durchgeführt werden, wobei bei Patienten mit hohem Risiko, wie z.B. bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität, eine frühere Endoskopie nach der Reanimation in Betracht gezogen werden sollte. Die endoskopische Behandlung wird bei Varizenblutungen (z.B. Ligatur bei Ösophagusvarizen und Gewebekleber bei Magenvarizen) und bei hohem Risiko für nichtvarikuläre Blutungen (z.B. Injektion, Thermosonden oder Clips bei Läsionen mit aktivem oder nicht blutendem sichtbarem Gefäß) eingesetzt. Patienten, die eine endoskopische Therapie bei Ulkusblutungen benötigen, sollten nach der Endoskopie hochdosierte Protonenpumpenhemmer erhalten, während Patienten mit Varizenblutungen weiterhin Antibiotika und vasoaktive Medikamente einnehmen sollten. Wiederkehrende Ulkusblutungen werden mit einer wiederholten endoskopischen Therapie behandelt, wobei die nachfolgenden Blutungen durch eine interventionelle Radiologie oder eine Operation behandelt werden. Wiederkehrende Varizenblutungen werden im Allgemeinen mit einem transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt behandelt. Bei Patienten, die antithrombotische Mittel benötigen, scheinen die Ergebnisse besser zu sein, wenn diese Medikamente frühzeitig wieder eingesetzt werden.

Oakland A et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut. 2019;68:776-789
Einige wichtige Punkte daraus: Patienten, die klinisch stabil sind, restriktive Erythrozytenschwellenwerte (Hb-Trigger 70 g/L und ein Hb-Konzentrationsziel von 70-90 g/L nach der Transfusion). Patient hat eine Vorgeschichte mit kardiovaskulären Erkrankungen, in diesem Fall sollte ein Trigger von 80 g/L und ein Ziel von 100 g/L verwendet werden (starke Empfehlung).
Bei Patienten mit hohem thrombotischen Risiko (d.h. Prothesenmetallherzklappe in Mitralstellung, Vorhofflimmern mit Prothesenherzklappe oder Mitralstenose, länger als 3 Monate nach venöser Thromboembolie) Behandlung mit niedermolekularem Heparin nach 48 Stunden nach der Blutung in Betracht zu ziehen (starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
Wir empfehlen, dass kein Patient eine Notfalllaparotomie durchführen sollte, wenn nicht alle Anstrengungen unternommen wurden, um die Blutung durch radiologische und/oder endoskopische Modalitäten zu lokalisieren, außer unter außergewöhnlichen Umständen (starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
ASA (Aspirin) zur Primärprophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse soll dauerhaft absetzen (schwache Empfehlung, geringe Evidenzqualität). Aspirin zur Sekundärprophylaxe nicht routinemäßig absetzen. (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Die duale Thrombozytenaggregationshemmung mit einem P2Y12-Rezeptorantagonisten und Aspirin bei Patienten mit Koronarstents in situ nicht routinemäßig gestoppt wird, und das Management sollte in Verbindung mit einem Kardiologen erfolgen (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Bei instabilen Blutungen empfehlen wir die Fortsetzung der Aspirineinnahme, wenn der P2Y12-Rezeptorantagonist unterbrochen ist (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Die Therapie mit dem P2Y12-Rezeptor-Antagonisten sollte innerhalb von 5 Tagen wieder aufgenommen werden (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Direkte orale Antikoagulanzientherapie bei der Präsentation unterbrechen (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Wiederaufnahme der direkten oralen Antikoagulanzienbehandlung mit Medikamenten maximal 7 Tage nach der Blutung (schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenzqualität).

Alle Krankenhäuser sollten über eine GI-Blutungsableitung und vereinbarte Pfade für das Management der akuten LGIB verfügen (Good Practice Statement). Wir empfehlen, dass alle Krankenhäuser, die routinemäßig Patienten mit LGIB aufnehmen, Zugang zu einer 7/7 Vor-Ort-Koloskopie und zu den Einrichtungen für die endoskopische Therapie haben sollten. Wir empfehlen, dass Patienten mit einer größeren Blutung für eine Darmspiegelung ins Krankenhaus aufgenommen werden sollten (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz).
Wenn ein Patient hämodynamisch instabil ist oder einen Schockindex (Herzfrequenz/systolischer Blutdruck) von >1 nach der ersten Reanimation hat und/oder der Verdacht auf eine aktive Blutung besteht –> CT-Angiographie die schnellste und am wenigsten invasive Methode zur Lokalisierung der Blutverluststelle vor der Planung einer endoskopischen oder radiologischen Therapie darstellt (starke Empfehlung, Evidenz geringer Qualität).
Es soll keine Notfalllaparotomie durchgeführt werden, bevor nicht alle Anstrengungen unternommen wurden, um die Blutung durch radiologische und/oder endoskopische Modalitäten zu lokalisieren, außer unter außergewöhnlichen Umständen (starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).

COLD trial

Kurzzeitergebnisse D2 vs D3 (CME) Lymphadenektomie (LA) bei der Kolonresektion, multizentrisch N=100 99 ITT, 92 PP (per Protokoll 39 von 43 in der D2-Gruppe und 53 von 56 in der D3-Gruppe). Po. Letalität = 0%; po. Morbidität 47% in der D2-Gruppe und 48% in der D3-Gruppe. 5% (N=2) Anastomosendehiszenzrate in der D2-Gruppe und keine in der D3-Gruppe. Die mittlere Lymphknotenausbeute erwartungsgemäß in D3 höher: 27.8 vs 26,6 und die gute Qualität der vollständigen mesokolischen Exzision wurde häufiger in der D3-Gruppe festgestellt (P = 0,048). Drei Patienten in der D3-Gruppe (5 Prozent) hatten Metastasen in D3-Lymphknoten. D3 war nie die einzige betroffene Lymphknotenebene. pN+ war in der D3-Gruppe häufiger (46% vs 26% in D2). Das Risiko für eine „understaging“ im LKN-Status beträgt 80%, wenn keine D3 LA durchgeführt wird (95%CI: 1,01 bis 3,24; P = 0,044).

Interessant ist, dass trotz geringer Anzahl (im Mittel plus ein Lkn) zusätzlich entfernter Lymphknoten, die D3 LA eindeutig bei einzelnen Pat, zu einem upstaging (von pN0 auf pN+) geführt hat. Das hat insofern Konsequenzen, denn dies könnten die Pat. sein, die bei einem durch die D2 LA klassifiziertes UICC II Stadium von einer Adjutanten Chemo profitieren könnten.

Karachun A et al. Short-term outcomes of a multicentre randomized clinical trial comparing D2 versus D3 lymph node dissection for colonic cancer (COLD trial). British Journal of Surgery 2019 (ahead of pub)

Risiko der mrEMVI beim Rektumkarzinom

Meta-Analyse. 6 Papers mit extraruraler Gefäßinfiltration im MRT (mrEMVI) in 1.262 Pat. (403 Pat. in der mrEMVI-positiven, 859 in der mrEMVI-negativen Gruppe). mrEMVI-positive Tumoren mit mehr Fernmets (synchron und metachron) assoziiert 0,346 (range=0,198 bis 0,574). Synchron fast 6 fach höheres Risiko (OR=5,68, 95%CI: 3,75 bis 8,61; P<0.001). Risiko für metachrone Metastasierung fast 4-fach (OR=3,91, 95% CI: 2,61 bis 5,86; P<0.001).

Finde ich eine wichtige Erkenntnis. In diesen Fällen wäre ich für eine intensivierte nCTx z.B. wie in der ABCSG 05 Studie (Induktionschemo gefolgt von RCTx). Wir haben eine hohe pCR(near pCR) Rate beschrieben (64%)1

Siddiqui MRS et al. A meta-analysis comparing the risk of metastases in patients with rectal cancer and MRI-detected extramural vascular invasion (mrEMVI) vs mrEMVI-negative cases. Br J Cancer. 20176;116:1513-9

1Eisterer W et al. Anticancer Res. 2017;37:2683-91

po Ergebnisse taTME

Registerdaten, 30 Monate Beobachtung, 107 Zentren in 29 Ländern Europas. N=1.594 Median Anastomosenhöhe 3,0 ± 2,0 cm stapled in 66,0%. Anastomosendehiszenz; 15,7%. Frühinsuff. 7,8% Spätinsuff. 2,0%, pelviner Abszess 4,7%, Fistel 0,8%, chronischer Sinus 0,9%, Anastomosenstenose in 3,6%.

Fast 16% Anastomosendehiszenz, unkontrolliertes Register, in Norwegen wurde das Projekt gestoppt. Wo liegen nun die Vorteile? Soll sich jeder selbst ein Bild machen.

Penna M et al. ncidence and Risk Factors for Anastomotic Failure in 1594 Patients Treated by Transanal TotalMesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry. Ann Surg. 2019;269:700-711

Laparoskopische Eingriffe im 2. und 3. Trimenon sicher

11 Cholezystektomien, 6 Appendektomien, 1 Ileus, 3 Torsion der Adnexe, 1 Ovarialzyste und 1 Tubenzyste mit Torsion.
Die Laparoskopien wurden zwischen der 15. und 33. Schwangerschaftswoche (durchschnittlich 23 Wochen + 2 Tage, mit 6 Fällen im dritten Trimenon) durchgeführt. Keine Re-OP. Die Appendizitis ist allerdings komplikationsträchtig, v.a. wenn die diagnose nicht rechtzeitig gestellt wird. 3 Blinddarmoperationen von den 6 waren mit Komplikationen behaftet, eine durch Chorioamnionitis und Fehlgeburt und 2 durch pelvine Sepsis mit Abszessen (eine Frühgeburt mit neonatalem Tod, ein gesundes Baby).

Guterman S et al. Laparoscopy in the second and third trimesters of pregnancy for abdominal surgical emergencies. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2017;46:417-22

Risikofaktoren bei Rezidiv nach Leber-Reresektion wegen mKRK

PETCAM trial: Rezidive nach Leberresektion. N=368, 72% Rezidive (51% Lunge, 41% Leber). 
Nach Leberresektion DFS 17 Mo (95%CI: 14 bis 19), OS 57 Mo (95%CI: 56 bis 70). Bei Rezidiv erhielten (N=120) 45% pall. Chemo und 42% Re-Resektion. Hohes Risiko = mehr als 2 Organe betroffen, Intervall bis Auftreten des Rezidivs <5Mo, pN+ –> OS 19 Mo (95%CI: 15-23Mo) vs 35 Mo (95%CI: 30-48Mo) in der low-risk Gruppe (HR = 2,9, 95%CI: 2,2 bis 3,9)

Serrano PE et al. Risk factors for survival following recurrence after first liver resection for colorectal cancer liver metastases. Journal of Surgical Oncology 2019 (ahead of pub)

10 Jahre ex vivo lung perfusion zur LuTx

Letalität auf der Warteliste 15 bis 25% und nur 20% der Lungen werden zur Tx genutzt. Toronto Lung Transplant Program 706 Pat. mit zusätzlich 230 in ex vivo perfusion, 2008 bis 2017.

Langzeitergebnisse der ex vivo lung perfusion Gruppe vergleichbar mit der konventionellen LuTx bei höher Utilisation durch high-risk extended criteria donor lungs.

Divithotawela C et al. Long-term Outcomes of Lung Transplant With Ex Vivo Lung Perfusion. JAMA Surgery 2019 (ahead of pub)