Clinical Guidelines – Bile Duct Injuries

Konsensempfehlungen: SAGES (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons), Americas Hepato-Pancreato-Biliary Association, International Hepato-Pancreato-Biliary Association, Society for Surgery of the Alimentary Tractary Tract und European Association for Endoscopic Surgery.
In den 30 Jahren seit Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie sind die Verletzungen der Gallenwege zwar zurückgegangen, treten aber immer noch häufiger auf als die für die offene Cholezystektomie dokumentierte Rate von 0,1 Prozent; aktuelle Raten von bis zu 0,36 Prozent wurden berichtet, was die Notwendigkeit von Praxisleitlinien rechtfertigt. Eine wichtige Empfehlung lautete: critical view of safety should be used to identify the anatomic relationships of the cystic duct, common bile duct, and cystic artery. Die Verwendung von Schweregradscores wie die Tokio-Richtlinien 2018 oder die der American Association for the Surgery of Trauma wird empfohlen, um das Risiko einer Gallengangsverletzung zu quantifizieren und die präoperative Beratung der Patienten zu erleichtern. 

Eine weitere Empfehlung lautete, dass bei einer laparoskopischen Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis mit signifikanter Entzündung der Gallenblase und des angrenzenden Gewebes auf den fundus-first- oder top-down-Ansatz verzichtet werden sollte. Es wurde auch eine Anleitung für die Anwendung der subtotalen Cholezystektomie gegeben. Die intraoperative Cholangiographie wurde empfohlen, um die chirurgische Entscheidungsfindung zu unterstützen, wenn die Anatomie unklar ist oder der Verdacht auf eine Gallengangsverletzung besteht. Weitere Empfehlungen betrafen die Verwendung alternativer bildgebender Verfahren (Nah-Infrarot-Bildgebung) und den angemessene Indikation zur Cholezystomie. Schließlich wurde die Überweisung von Patienten mit Gallengangsverletzungen an erfahrene Zentren mit HPB Expertise angeregt.

Ich weise in diesem Zusammenhang darauf hin, dass „critical view of safety“ nicht nur das Calot´sche Dreieck sondern mandatorisch auch die Präparation des hepatischen Dreiecks beinhaltet (siehe Abbildung aus meiner Vorlesung, siehe auch Gallenwegsvariationen), womit erklärt ist, dass dadurch wesentliche Gallenwegsvarianten erkannt werden. Daraus leitet sich auch die Empfehlung ab, auf top-down = fundus-first Präparationen zu verzichten. An der VTT muss „critical view of safety“ dargestellt und fotodokumentiert sein und erst dann darf weiter operiert werden, ansonsten muss in der Expertise nach oben eskaliert werden.

Brunt LM et al. Safe Cholecystectomy Multi-society Practice Guideline and State of the Art Consensus Conference on Prevention of Bile Duct Injury During Cholecystectomy. Ann Surg 2020;272:3-23.

onkologische Viszeralchirurgie bei über 80 jährigen

Die onkologische Resektion der meisten abdominalen viszeralen Tumoren ist bei Patienten, die älter als 80 Jahre sind, mit erhöhter Morbidität und Letalität assoziiert.

79 Studien eingeschlossen: Speiseröhre (7), Magen (26), Leber (4), Bauchspeicheldrüse (19) und Kolorektalkarzinom (23).
Ösophagusmorbidität ungefähr gleich, Letalität erhöht (RR 2,51, 1,50 bis 4,21; P = 0,0005)
Magenmorbidität (RR 1,25, 1,09 bis 1,43; P = 0,001) & Letalität erhöht (RR 2,51, 1,81 bis 3,49; P = 0,0001)
Lebermorbidität und -Letalität: ohne Unterschied
Pankreasmorbidität (RR 1,17, 1,03 bis 1,33; P = 0,02) und -Letalität (RR 2,37, 1,86 bis 3,03; P < 0,00001) höher
kolorektale Morbidität ähnlich aber höherer Letalität (RR 4,44, 1,91 bis 10,32; P = 0,005).

Achtung in der Interpretation. Betrifft die letzten 25 Jahre und vor 20 Jahren ist die Chirurgie mit der heutigen ± Intensiv, ERAS, etc. nicht vergleichbar

Lopez-Lopez V et al. Surgical oncology in patients aged 80 years and older is associated with increased postoperative morbidity and mortality: A systematic review and meta-analysis of literature over 25 years. Surgical Oncology 2020

HCC beyond Milan

Nach kurativ-intensiver Resektion des HCC sagt ein tumor burden score (TBS) basiertes Modell ein Rezidiv über die Milan Kriterien hinaus voraus. 2000 und 2017, bei 718 Pat. mit kurativer Intention zur R0-Resektion. Patienten mit einem niedrigen, mittleren und hohen TBS-basierten Risikoscore hatten eine 5-Jahres-Inzidenz für ein Rezidiv von 16,2%, 28,6% bzw. 47,2% (P < 0,001). Die Einbeziehung des TBS ermöglicht daher eine bessere Risikostratifizierung.

Tsilimigras DI et al. Recurrence beyond the Milan criteria after curative-intent resection of hepatocellular carcinoma: A novel tumor-burden based prediction model. Journal of Surgical Oncology 2020

n.b. Tumor burden score, Metro ticket: https://www.mdcalc.com/metroticket-calculator-hepatocellular-carcinoma-survival

Zentralisierung Pankreaschirurgie in Italien

Vorteile einer Zentralisierung der Bauchspeicheldrüsenchirurgie sind dokumentiert. 2014 bis 2016 vom italienischen Gesundheitsministerium erhoben. Insgesamt 395 Krankenhäusern, 12,662 Pankreasresektionen; 305 Krankenhäuser mit sehr geringem Volumen (durchschnittlich 2-6 Resektionen pro Jahr). Landesweite Sterblichkeitsrate: 6,2 %; high volume: 3,1 % , very low volume 10,6 %. Wenn Midestmenge von 10 Resektionen festgelegt würde statt fast 400 Krankenhäuser nur mehr 92 Einrichtungen mit einer Gesamtmortalitätsrate von 5,3 % über bleiben. Bei einem Mindestmenge von 25 Resektionen pro Jahr läge die Gesamtmortalitätsrate bei 4,7 % in 38 Einrichtungen. Die Kombination einer Mindestmenge von 10 Resektionen pro Jahr mit einer Sterblichkeitsschwelle (maximal 5 oder 10 Prozent Risk Standard Mortality Rate) würde den Ausschluss von Einrichtungen mit inakzeptablen Ergebnissen ermöglichen. Damit umfasst das beste Leistungsmodell für die Zentralisierung einen Schwellenwert für das Volumen in Kombination mit einer Sterblichkeitsschwelle. Im Rechenmodel: 2,7% mit 45 Spitälern oder 4,2 % Letalität in 76. Und das für ganz Italien!

Balzano G et al. Modelling centralization of pancreatic surgery in a nationwide analysis. British Journal of Surgery 2020 (ahead of pub)

Leck-Check Kolonanastomose

Prospektiv, 14 Spitäler EU & Australien, 2016-18. N= 1.562
7 unabhängige Vorhersageparameter für Leck: Anämie (OR 5,40 P < 0,001), Kontamination des Operationsfeldes (OR 2,98; P < 0,001), Hyperglykämie (OR 2,80; P = 0,003), Operationsdauer > 3H (OR 1,86; P = 0. 010), Verabreichung von Vasopressoren (OR 1,80; P = 0,010), unzureichendes Timing der präoperativen Antibiotikaprophylaxe (OR 1,62; P = 0,047) und Anwendung einer epiduralen Analgesie (OR, 1,81; P = 0,014


Huisman DE et al. LekCheck: A Prospective Study to Identify Perioperative Modifiable Risk Factors for Anastomotic Leakage in Colorectal Surgery. Annals of Surgery 2020 (ahead of pub)

primäre Anastomose bei ausgewählten Patienten zu bevorzugen

Meta-Analyse, 4 RCT 10 Beobachtungsstudien, N=1.066 Hinchey-III/IV. Hohe Heterogenität der Studien! Primäre Anastomose (PA): Stoma-OP Rate (OR 2,62, 95% KI 1,29, 5,31) und die Morbidität bei Rück-OP (OR 0,33, 95% KI 0,16, 0,69) günstig gegenüber der HP.

Daniël Pv Lambrichts, Pim P Edomskis, Ruben D van der Bogt, Gert-Jan Kleinrensink, Willem A Bemelman, Johan F Lange. Sigmoid resection with primary anastomosis versus the Hartmann’s procedure for perforated diverticulitis with purulent or fecal peritonitis: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Colorectal Disease 2020 (ahead of pub)

Primäre Anastomose kosteneffektiver als Hartman

Ladies Trial (NL), N=130, Hinchey grade III or IV diverticulitis. Primäre Anastomose € 8.126.- (14.660 bsi 1.592) billiger


D P V Lambrichts, S van Dieren, W A Bemelman, J F Lange Cost-effectiveness of sigmoid resection with primary anastomosis or end colostomy for perforated diverticulitis: an analysis of the randomized Ladies trial. British Journal of Surgery 2020 (ahead of pub)

Keine Nachteile für TIPS vor OLT

2007 und Juni 2017 Cleveland Clinic (OH, USA) N= 1.081 Patienten, 130 vor der Lebertransplantation transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS). Ein TIPS erhöhte weder die Operationszeit noch das Volumen der Bluttransfusion, die Dauer des Krankenhausaufenthalts oder die Komplikationsraten. Die Transplantat- und Patientenüberlebensraten waren zwischen den Gruppen ähnlich. Einziges Problem: Stunt Dislokalisation (13,1%). OS@1y 70,6% mit TIPS Fehlstellung und 92,0% ohne (P = .01).

Matsushima H et al. Can pretransplant TIPS be harmful in liver transplantation? A propensity score matching analysis. Surgery 2020 (ahead of pub)

Anastomoseninsuffizienz nach anteriorer Rektumresektion

Review und Meta-Analyse von 35 Studien N= 44.698 Patienten. Anastomoseninsuffizienz beeinflusst lokoregionäre Rezidivrate (OR = 1,93; 95%CI: 1,57 bis 2,38; P < 0,0001), das Gesamtüberleben (OR = 1,64; 95%CI: 1,37 bis 1,95; P < 0,00001), das krankheitsfreie (OR = 2. 07; 95%CI: 1,50 bis 2,87; P < 0,00001) und das krebsspezifische Überleben (OR = 1,32; 95%CI: 1,02 bis 1,70; P = 0,012), jedoch nicht die Fernmetastasierung.

Ein Ergebnis das wir schon vor längerer Zeit publiziert haben.

Yang J et al. The influence of anastomotic leakage for rectal cancer oncologic outcome: A systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Oncology 2020 (ahead of pub)

immer wieder … Gallenwegspathologie nach Leber-Tx

Interessante Arbeit von Robert J Porte und Team. Inverser Zusammenhang zwischen Spenderhepatektomie-Zeit, histologische Gallengangsverletzung vor der normothermen Maschinenperfusion und Zusammensetzung der Galle während der normothermen Maschinenperfusion. Darüber hinaus ist die Hepatektomiezeit ein signifikanter unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung von nicht-anastomotischen Gallenwegsstrikturen nach der DCD-Spende.Transplantation

van Leeuwen OB et al. Donor hepatectomy time influences ischemia-reperfusion injury of the biliary tree in donation after circulatory death liver transplantation. Surgery 2020 (ahead of Pub)