Stapler vs handgenähte Anastomse

Eine snapshot Analyse (=prospektiv, auditiert, multizentrisch und über einen kurzen Zeitraum, in dieser Analyse über 2 Monate anfangs 2015) zeigt bei 3.208 Pat. mit Hemikolektomie rechts wegen eines KArzinoms oder eines Mb Crohn, dass die Stapleranastomose unsicherer ist als die hangenähte. Es traten bei der Stapleranastomsose (N=1.858; 61%) nach Adjustierung durch Kofaktoren ein 43% höheres Risiko für eine Anastomosendehiszent auf (adjusted odds ratio 1,43, 95% CI: 1,04-1,95, P=0,03). Und das obwohl die Stapleranastomose statistisch signifikant häufiger bei „low risk“ Patienten (also hauptsächlich bei elektiven und nicht Notfalleingriffen, bei nicht adipösen, bei jüngeren) durchgeführt wurde. Die gesamt Leakagerate betrug übrigends 8,1% (245/3.041).

2 Dinge sind dabei für mich interessant. Erstens, endlich wird publiziert, dass die Anastomosenrate bei der Hemikolektomie rechts nicht gering ist, sondern über 8% beträgt. Damit ist sie fast vergleicbar mit der tiefen Rektumresektion und auch meine Erfahrung in Salzburg und Innsbruck. Dabei macht uns nicht selten, und das ist der 2. Punkt die lineare Abnaht mit dem Stapler der bei uns durchgeführten S/S Anastomose zu schaffen. Die Anastomse selbst nähen wir mit der Hand. Wir diskutieren, ob wir auf Grund der jetzt vorliegenden Daten nicht auf die händische E/E Anastomose wechseln sollten.

2015 European Society of Coloproctology collaborating group.The relationship between method of anastomosis and anastomotic failure after right hemicolectomy and ileo-caecal resection: an international snapshot audit. Colorectal Dis. 2017 [Epub ahead of print]

Appendektomie vs Antibiose

In einer Umfrage sprechen sich 85,8% (N = 1.482) für dei lapsk.AE, 4.9% (N = 84) für die konventionelle und 9,4% (N = 162) für ein nichtoperatives Management aus. Die Frage nach der geeignete Methode für ihre Kinder ergibt eien ähnliches Bild (79,4% (N = 1.372) lapsk.AE; 6,1% (N = 106) und etwas mehr aber auch nur 14,5% (N = 250) für eien Antibiose).

Hanson AL et al. Patient Preferences for Surgery or Antibiotics for the Treatment of Acute Appendicitis JAMA Surg 2018 (Published online)

Leistenhernienrezidiv

Untersucht fast 500.000 Pat. zweier Datenbanken (NSQP und Mayo) in den US. Skandinavische Registerdaten* bestätigt. Rezidive 11% bei Männern und 6-7% bei Frauen. Risikofaktoren: männliches Geschlecht, Alter, Adipositas. Stabile Rezidive 2005 bis 2014 trotz gesteigertem Einsatz endoskopischer Methoden.

Murphy BL et al. Trends of inguinal hernia repairs performed for recurrence in the United States. Surgery 2017 (ahead of print)

* Haapaniemi S, Nilsson E. Recurrence and pain three years after groin hernia repair. Validation of postal questionnaire and selective physical examination as a method of follow-up. Eur J Surg 2002;168:22-8

Alkoholmissbrauch nach bariatrischer OP

Systematischer Review mit einer Metaanalyse von 28 Studien: 19% hatten schon vorher ein Alkoholproblem, 8% der Patienten begannen erst nach dem Eingriff mit einem moderaten bis riskanten Alkoholkonsum.

Die Frage ist, ob nicht der schneller absorbierte Alkohol (Maximalkonzentration an Alkohol im Blut höher und es dauert länger, bis Alkohol abgebaut wird) oder soziale Probleme vor und nach bariatrischen OPs mit fehlender Nachbetreuung der Pat. das Phänomen erklärt.

http://www.worldgastroenterology.org/meetings-and-events/world-congress-of-gastroenterology

Antireflux-OP nicht so effektiv?

Retrospektive Kohortenstudie aus Schweden an 2.655 Patienten, 2005 bis 2014. Im Median 5,6 Jahre nachbeobachtet. Bei 17,7% Reflux-Rezdiv, 83,6% wieder auf Protonenpumpeninhibitoren (PPI) oder H2-Rezeptorantagonisten. 16,4% erneut operiert. Risikofaktoren: weibliches Geschlecht (22% vs 13,6% bei Männern), Alter (≥ 61 Jahre: 21,8%; ≤ 45 Jahre: 13,4%) und Charlson-Komorbiditäts-Index ≥ 1: 22,4%; 0: 15,7%).

Der lap. Antireflux-OP muss man allerdings zu Gute halten, dass sie bei einer Selektion von Patienten durchgeführt wird, die entweder auf PPI nicht ansprechen, oder PPIs nicht lebenslang einnehmen wollen. Vor diese Hintergrund einer Negativgruppe scheint eine 80% Erfolgschance zufrieden stellend. Diese Langzeitdaten sind auch aus anderen Studien bekannt und Pat. sollten diesbezüglich, nicht nur wenn sie in die Risikogruppe weiblich, älter und co-morbid fallen, darüber aufgeklärt werden.

Maret-Ouda J et al. Association Between Laparoscopic Antireflux Surgery and Recurrence of Gastroesophageal Reflux JAMA 2017;318:939-946

Vorsorgekoloskopie vor dem 50. Lj?

Die Anzahl jüngerer Patienten mit KRK steigt. 6.027 Vorsorgekoloskopien in Frankreich 2016 prospektiv betrachtet zeigen, dass einerseits bekannte Daten bestätigt wurden: 470 Sekunden Zurückspiegelung, 55% Frauen, 34% Polypen-Detektionsrate, davon wieder ein Drittel Adenome (32%) und 8% große (>1cm) Polypen, sowie 3,6% Neoplasien. Die wichtige Erkenntnis war aber bei einem mittlere Alter gesamt von 57 Jahren, dass in der Gruppe zwischen 45 und 49 Jahren (N=515) im Vergleich zu den ≤ 44-jährigen die Polypen-Detektionsrate mit 26% (vs 13,5%) deutlich höher und ähnliche den ≥ 50-jährigen und die Neoplasie-Rate mit 5,1% (vs 1,1%) ebenfalls erhöht war. Forderung Vorsorgekoloskopie mit 45.

United European Gastroenterology (UEG) Week 2017. Presented October 30, 2017.

Konservative Therapie der Appendizitis scheint gefährlicher zu sein als angenommen

Pressekonferenz anlässlich des CC des ACS in San Diego: Analyse von 952.443 Appendizitiden (National Inpatient Sample) zwischen 1998 und 2014. In den letzten 10 Jahren verdoppelte sich der Prozentsatz konservativer Fälle von 2,3% auf 4,9%. Der Vergleich zeigte im Zeitraum 2010 bis 2014, dass die Patienten mit konservativer Therapie signifikant häufiger starben. Die Pat. der konservativen Gruppe waren älter, hatten häufiger eine Peritonitis und waren ko-morbider (Elixhauser-van Walraven comorbidity index). Alle P<0,001.

perkutane Cholezystostomie

119 perkutane Cholezystostomien (CHE) bei 678 Pat. bei akuter Cholezystitis. Pat. waren im Mittel 78 Jahre alt mit signifikanten Komorbiditäten:  D.m. (38%), Hochdruck (67%), Herzinsuffizienz (35%). 7 Pat. starben, 104 Pat. konnten entlassen werden und 41 erhielten eine elektive CHE und 3 mussten akut operiert werden. Kein Pat. der verbleibenden 56 ohne OP musste über einen Nachbeobachtungszeitraum von 21 Monaten operiert werden.

Die Tokyo Guidelines* empfehlen die initiale perkutane CholesysteostomieDie Studie unterstützt die Empfehlung. Allerdings ist die Fallzahl klein und hatten wirklich alle eine akute Cholezystitis? Unserer Erfahrung nach wird diese zu häufig bei Intensivpatienten diagnostiziert. Wir führen an der VTT diese Intervention perkutan, transhepatisch meist bei Intensivpatienten seit Jahren ohne signifikanten Komplikationen durch. Eine weitere Publikation beschreibt doch signifikante Komplikationen (Fehllage des Katheters, Choledocholithiasis)** Eine bislang einzige Cochrane Review aus dem 2013 fand eine fehlende Evidenzlage für eine perkutane Cholezystostomie***

Zarour S et al. Percutaneous cholecystostomy in the management of high-risk patients presenting with acute cholecystitis: Timing and outcome at a single institution. Am J Surg  2017;214:456-61 

*Dimou FM et al. Outcomes in Older Patients with Grade III Cholecystitis and Cholecystostomy Tube Placement: A Propensity Score Analysis. J Am Coll Surg 2017;224:502-11.e1

**Furtado R et al. High rate of common bile duct stones and postoperative abscess following percutaneous cholecystostomy. Ann R Coll Surg Engl  2016;98:102-6

***Gurusamy KS et al. Percutaneous cholecystostomy for high-risk surgical patients with acute calculous cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD007088

 

72 km zum High-Volume Krankenhaus für eine Pankreaskopfresektion

1998 bis 2012 National Cancer Data Base T1-3, N0-1, M0 N=7.086 Pankreaskopfresektionen (PD). N=773 Pat. in einem KH mit low-volume (<3,3 PD/Jahr) und mit < 6,3 Meilen (10km) vom Wohnort der Patienten entfernt wurden vergleichen mit N=758 Pat. die mehr als 45 Meilen (72,5km) in ein KH mit hoher Frequenz (>16 PD/Jahr) zurücklegten (long travel/high volume). Gruppen waren vergleichbar, außer dass in der letzteren Gruppe höher Tumorstadien (P < 0,001) zu verzeichnen waren. Trotzdem war diese Gruppe signifikant besser was den R-Status nach Resektion betraf (20,5% vs 25,9%, P = 0,01), hatten eine höhere Resektionsrate an Lymphknoten (16 vs 11 Lkn, P < 0,01), eine kürzere Aufenthaltsdauer (9 vs 12 Tage, P < 0,01) sowie eine niedrigere 30-Tage Letalität (2,0% vs 6,3%, P < 0,01). Dementsprechend war das Überleben verlängert (20,3 vs 15,7 Monate), was auch unter Risikoadjustierung erhalten blieb (Risikoreduktion von 25% in einem KH mit hoher Frequenz und mehr als 75km vom Wohnort entfernt, P < 0,01).

Interessanten Daten. Die Wegstrecke 75km bedeutet für Nordtirol 1 Zentrum für Pankreaskopfresektionen, was wieder der geforderten Mindestmenge von >10 PD/Jahr entspricht. Die VTT (Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie, Innsbruck) entspricht auch nach diesen Publikationskriterien bei weitem einem high-volume Krankenhaus.

Lidsky ME et al. Going the Extra Mile: Improved Survival for Pancreatic Cancer Patients Traveling to High-volume Centers. Ann Surg 2017;266:333-8
 

 

nab-Paclitaxel + Gemcitabin bewährt sich beim Pankreaskarzinom

Zulassungsstudie MPACT – signifikanten medianen Überlebensvorteil vs Gemcitabin-Monotherapie (ITT-Population: 8,7 vs. 6,6 Monate) plus Reduktion relative Sterberisiko um 28% (HR=0,72; p<0,001).
Leitlinien Empfehlung (NCCN): Kombination in der First-Line-Therapie, auch bei älteren und bis ECOG-PS 2 Pat. Beim ASCO-GI auch Post-hoc-Analyse Daten von MPACT-Studie in der Second-Line nach First-Line-Therapie mit nab-Paclitaxel + Gemcitabin (N=347) vs. Gemcitabin-Monotherapie. Das mediane OS dieser Patienten war nach einer First-Line-Therapie mit nab-Paclitaxel + Gemcitabin signifikant länger als nach einer First-Line-Therapie mit Gemcitabin alleine (median 12,8 vs. 9,9 Monate; p=0,015).
nab-Pacli vs. FOLFIRINOX: Retrospektive Kohortenstudie, First-Line nab-Paclitaxel + Gemcitabin vs FOLFIRINOX, Baseline-Charakteristik gleich außer signifikant höheres Alter in nab-Paclitaxel + Gemcitabin Gruppe (67 vs. 61,4 Jahre, p<0,001). Die Zeit bis zu einem Therapieabbruch (3,4 vs. 3,8 Monate) und das OS (jeweils 8,6 Monate) waren in beiden Gruppen ähnlich. Tox aller Grade nab-Paclitaxel + Gemcitabin 84%  vs FOLFIRINOX (95%).

Goldstein D et al. ASCO-GI 2016; Poster #333
Braiteh FS et a. ASCO-GI 2016; Poster #433
von Hoff DD et al. N Engl J Med 2013;369:1691–1703
Goldstein D et al. J Natl Cancer Inst. 2015; 107(2) pii: dju413
Ducreux M et al. Ann Oncol 2015; 26 (suppl 5): v56–v68
Giordano G et al. ECC 2015;poster #2334
Giordano G et al. ECC 2015;poster #2335