Frühenterale Ernährung

Metaanalyse (früh vs konventionell) OP oberer GIT: 15 RCT mit gesamt N= 2.112. Pat. verweilen kürzen im Krankenhaus ( -1,44 d, 95% CI: 0,68 bis -2,20, P < 0,01). Kein Unetrschied in po Komplikationen speziell Anastomosendehiszenz, Pneumonie, Bedarf an nasogastraler Sonde, Reoperation, Wiederaufnahme und Letalität in diesen RCTs.

Studie bestätigt unser Vorgehen an der VTT

Willcutts KF et al. Early Oral Feeding as Compared With Traditional Timing of Oral Feeding After Upper Gastrointestinal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2016;264:54-63

Antibiotikaprophylaxe bei lap. Kolonresektionen

RCT (Japan) mit 2 Gruppen: Tag vor der OP 2x oral 1 g Kanamycin (z.B. bei uns Tobramycin) und 750 mg Metronidazol und am OP Tag 1 g Cefmetazol vor Hautschnitt und alle 3 Stunden (i.v./orale Gruppe) vs 1 g Cefmetazol vor Hautschnitt und alle 3 Stunden (i.v. Gruppe). Von November 2007 bis Dezember 2012; N= 579. SSIs 7,26% (21/289) in i.v./orale Gruppe vs 12,8% (37/290) in der i.v. Gruppe, Odds: 0,536 (95% CI: 0,305–0,940; P = 0,028).

Hata H et al. Oral and Parenteral Versus Parenteral Antibiotic Prophylaxis in Elective Laparoscopic Colorectal Surgery (JMTO PREV 07–01) Annals of Surgery. 2016;263:1085-91

PPI und Microbiom

Protonenpumpeninhibitoren (PPIs9 sidn mit einem erhöhten Risiko an Enteritiden vergesellschaftet. 2 arerbietn zeigen die Veränderungen der Darmflora bei PPIs. Es wird angenommen, dass bei erhöhtem pH Wert des Magens Mikroorganismen aus der Mundhöhle in das Darmlumen gelangen können.

Imhann F et al. Proton pump inhibitors affect the gut microbiome. Gut 2016;65:740-8
Jackson MA et al. Proton pump inhibitors alter the composition of the gut microbiota. Gut 2016;65:749-56

Endoskopische Polypektomie größerer Polypen

Die endoskopische Polypektomie von größeren Darmpolypen ist technisch anspruchsvoller. Die Metaanalyse (50 Studien, > 6.400 Pat.) zeigt, dass die endoskopische Polypenentfernung (26% EMR, 56% ESD, 18% Schlingenpolypektomie) von Dickdarmpolypen > 2cm ist effektiv und sicher. Allerdings war der Prozentsatz an piecemeal-Technik war mit 62% hoch. In 92% der Fälle konnte auf eine chirurgische Resektion verzichtet werden. Gründe für eine OP waren hauptsächlich unvollständige Abtragung, weniger häufig Karzinome und am seltensten wegen komplikaiotnen nach endoskopischer Abtragung. Polypenrezidive traten bei jedem 7. Pat. auf, ohne dass das Karzinomrisiko wesentlich erhöht wäre (0,3%). Die mit großen Polypen in Zusammenhang stehende Mortalität wurde mit 0,08% beziffert.

Hassan C et al. Efficacy and safety of endoscopic resection of large colorectal polyps: a systematic review and meta-analysis. Gut 2016;65:806-20

Zirkulierende Tumor-DNA

Die Nachsorge von Patienten mit erfolgreich (R0) operiertem kolorektalen Karzinom (KRK) konzentriert sich derzeit auf die Bestimmung des CEA und bildgebender Verfahren. In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass bei 6 von 11 untersuchten Patieten, die ein Rezidiv entwickelten, durch zirkulierende Tumor-DNA (ct-DNA) 2-15 Monate früher als mit den konventionellen Methoden das Rezidiv angezeigt wurde. Auch eine der darauffolgenden antitumorösen Therapien spiegelten sich in der ct-DNA wider. Die 5 Pat. ohne Rezidiv zeigten nie ct-DNA im Blut.

Reinert T et al. Analysis of circulating tumour DNA to monitor disease burden following colorectal cancer surgery. Gut 2016;65:625-34.

Barrett – Länge bestimmt Entartungsrisiko

Daten aus einem deutsches Zentrum von 2003 bis 2010, dem dtsch. Krebsregister und aus Publikationen wurden herangezogen. Die Länge des Barrett wurde in sehr kurz (<1cm), kurz (1-<3cm) und lang (≥3cm) unterteilt. An 1017 Pat. mit neu diagostiziertem Barrett-Karzinom (pT1) wurde gezeigt, dass diese in 20% bei sehr kurzem Barrett, 24% mit kurzem und 56% mit langem Barrett auftraten. Die Berechung der jährliche Transitionsrate von Barrett-Läsionen zum Ösopaguskarzinom von 0,01%, 0,03% und 0,22% (sehr kurz bis lang). Die Anzahl der zu endoskopierenden Pat. um ein KArzinom zu verhindern wurde mit 12.364, 3.440 und 450 berechnet. Der Nutzen von Routineendoskopien scheint also nur beim „long segment“ Barrett sinnvoll.

Pohl H et al. Length of Barrett’s oesophagus and cancer risk: implications from a large sample of patients with early oesophageal adenocarcinoma. Gut 2016;65:196-201

FOLFIRINOX und RCTX bei borderline resectable pancreatic cancer

22 Pat. wurden so behandelt, 15 schlussendlich reseziert, mit 80% Gefäßrekonstruktion. Nur ein Pat mit R1 Resektion, 2 Pat. mit pCR aber 33% weniger als 5% „residual cancer cells“. Medianes Überleben aller Pat. ab Einschluß in Studie: 21,7 Mo (untere CI95%: 15,7 Mo). Höher als Grad 3 Tox während neoadj. Therapie in 64% [95% CI, 41%-83%] der Pat.
Mod. FOLFIRINOX in der Studie hieß: 85 mg/m2 oxaliplatin, 180 mg/m2 irinotecan, 400 mg/m2 of leucovorin calcium, 2400 mg/m2 5-fluorouracil für 4 cycles gefolgt von 5,5 Wochen 50,4 Gy RTx fraktioniert an 28 Tagen mit 2x tgl. 825 mg/m2 Capecitabine.

An und für sich gute Ergebnisse aber nicht für jeden Pat. wegen der hohen Toxizität.

Katz MHG et al. Preoperative Modified FOLFIRINOX Treatment Followed by Capecitabine-Based Chemoradiation for Borderline Resectable Pancreatic Cancer Alliance for Clinical Trials in Oncology Trial A021101. JAMA Surg. 2016;151(8):e161137

Ewige Debatte um Drainagen bei der Pankreaskopfresektion

Bislang geht der Trend zur frühen Drainageentfernung und einzelne Studien unter diesem Management geringere Fistelraten nach ISGPF zeigen. Die klinisch relevante po. Pankreas-Fistel (CR-POPF) ist eine der führenden Morbiditäten und Ursache für die Letalität nach Pankreaskopfresektion. Eine prospektive Studie an 260 konsekutiven Patienten an 2 Kliniken (University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, Philadelphia, University of Verona, Verona) geht nun einen Schritt weiter und hat mit zu Hilfenahme des Fistula Risk Score (FRS) intraop. entschieden, ob ein Drain verwendet wird. Falls ein Drain gelegt wurde (mittlere und hohe Risikohruppe: FRS 3-10, 70,1% aller Patienten), wurde dieses bei einer Drainamylase von ≤ 5.000U/L am 1. POD am 3. POD gezogen, bei > 5.000 U/L am 1. POD wurde nach dem klinischen Verlauf entschieden.
In der Gruppe mit vernachlässigbarem oder niedrigem Risiko nach dem FRS (FRS 0-2), bei der kein Drain gelegt wurde (27,9% der Fälle), wurde kein einziger Fall einer CR-POPF berichtet, obwohl bei 22 Patienten (immerhin ein Drittel in dieser Gruppe) ein Drain gelegt wurde (Protokollabweichungen im Ermessen des Operateurs waren in der Studie vorgesehen). In der Drainagegruppe traten 15.3% CR-POPF auf. In der Subgruppe bei der das Drain am 3. POD entfernt wurde, wurden 1,7% aber 38,2% CR-POPF in der Subruppe in der das Drain länger liegen gelassen wurde, obwohl es nach Protokoll gezogen hätte werden können (auch hier waren in der Studie Protokollabweichungen vorgesehen), beobachtet. Damit war die CR-POPF Rate vergleichbar mit der Gruppe mit > 5.000 U/L Amylase im Drain am 1. POD (35,9%), bei der das Drain diesmal nach Protokoll über den 3. POD liegen gelassen wurde. Insgesamt zeigte die Implementation des oben beschriebenen Procedere, verglichen mit einer historischen Kontrollgruppe beider Kliniken (N=557), eine sign. reduzierte CR-POPF Ratw (11,2 vs 20,6%, P = 0,001).

Der Fistula Risk Score (FRS) ist zu finden unter: http://pancreasclub.com/calculators/fistula-risk-score-calculator/
Callery MP et al. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg 2013;216:1-14
Miller BC et al. A multi-institutional external validation of the fistula risk score for pancreatoduodenectomy. J Gastrointest Surg 2014;18:172-9

Die Ergebnisse müssen erst validiert werden. Sie stehen im Gegensatz zu einer 2014 erschienen CRT (https://wordpress.com/post/dietmaroefner.wordpress.com/2023, obwohl die differenzeirte Haltung zur Drainagelegung, nach einem validierten Risikoscore der richitgere Ansatz ist. An der VTT halten wir derzeit am Procerede fest, ähnlich wie bei der rezenten Studie nach Darianamylasewerten am 3.POD das Drain zu ziehen, wir plazieren allerdings immer ein einziges (Robinson-) Drain, bei hohem Risiko einen zusätzlichen Foley-Katheter ohne Ballon.


McMillan MT et al. Multicenter, Prospective Trial of Selective Drain Management for Pancreatoduodenectomy Using Risk Stratification. Ann Surg. 2016 Jun 24. [Epub ahead of print]

Wie ChirurgInnen unverhofft Gutes tun

Eine Placebo kontrollierte RCT deckt auf, dass Methylenblau Gehirnregionen für Kurzzeitgedächtnis und Aufmerksamkeit (bilateral insular and prefrontal cortex, parietal and occipital Lobes) „boosten“. Untersucht wurde dies mit funktionellem MRT. Methylenblau wird in der Chirurgie sehr häufig in allen möglichen Situationen verwendet und ist sehr sicher in der Anwendung (praktisch ohne Nebenwirkungen, bis auf die positive bislang nicht entdeckte).

Da sieht man wieder einmal wie viel Gutes Chirurgie bewirkt, auch manchmal ohne es zu wissen😉

Rodriguez P et al. Multimodal Randomized Functional MR Imaging of the Effects of Methylene Blue in the Human Brain. Radiology. Published online June 28, 2016