FOLFIRINOX und RCTX bei borderline resectable pancreatic cancer

22 Pat. wurden so behandelt, 15 schlussendlich reseziert, mit 80% Gefäßrekonstruktion. Nur ein Pat mit R1 Resektion, 2 Pat. mit pCR aber 33% weniger als 5% „residual cancer cells“. Medianes Überleben aller Pat. ab Einschluß in Studie: 21,7 Mo (untere CI95%: 15,7 Mo). Höher als Grad 3 Tox während neoadj. Therapie in 64% [95% CI, 41%-83%] der Pat.
Mod. FOLFIRINOX in der Studie hieß: 85 mg/m2 oxaliplatin, 180 mg/m2 irinotecan, 400 mg/m2 of leucovorin calcium, 2400 mg/m2 5-fluorouracil für 4 cycles gefolgt von 5,5 Wochen 50,4 Gy RTx fraktioniert an 28 Tagen mit 2x tgl. 825 mg/m2 Capecitabine.

An und für sich gute Ergebnisse aber nicht für jeden Pat. wegen der hohen Toxizität.

Katz MHG et al. Preoperative Modified FOLFIRINOX Treatment Followed by Capecitabine-Based Chemoradiation for Borderline Resectable Pancreatic Cancer Alliance for Clinical Trials in Oncology Trial A021101. JAMA Surg. 2016;151(8):e161137

Ewige Debatte um Drainagen bei der Pankreaskopfresektion

Bislang geht der Trend zur frühen Drainageentfernung und einzelne Studien unter diesem Management geringere Fistelraten nach ISGPF zeigen. Die klinisch relevante po. Pankreas-Fistel (CR-POPF) ist eine der führenden Morbiditäten und Ursache für die Letalität nach Pankreaskopfresektion. Eine prospektive Studie an 260 konsekutiven Patienten an 2 Kliniken (University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, Philadelphia, University of Verona, Verona) geht nun einen Schritt weiter und hat mit zu Hilfenahme des Fistula Risk Score (FRS) intraop. entschieden, ob ein Drain verwendet wird. Falls ein Drain gelegt wurde (mittlere und hohe Risikohruppe: FRS 3-10, 70,1% aller Patienten), wurde dieses bei einer Drainamylase von ≤ 5.000U/L am 1. POD am 3. POD gezogen, bei > 5.000 U/L am 1. POD wurde nach dem klinischen Verlauf entschieden.
In der Gruppe mit vernachlässigbarem oder niedrigem Risiko nach dem FRS (FRS 0-2), bei der kein Drain gelegt wurde (27,9% der Fälle), wurde kein einziger Fall einer CR-POPF berichtet, obwohl bei 22 Patienten (immerhin ein Drittel in dieser Gruppe) ein Drain gelegt wurde (Protokollabweichungen im Ermessen des Operateurs waren in der Studie vorgesehen). In der Drainagegruppe traten 15.3% CR-POPF auf. In der Subgruppe bei der das Drain am 3. POD entfernt wurde, wurden 1,7% aber 38,2% CR-POPF in der Subruppe in der das Drain länger liegen gelassen wurde, obwohl es nach Protokoll gezogen hätte werden können (auch hier waren in der Studie Protokollabweichungen vorgesehen), beobachtet. Damit war die CR-POPF Rate vergleichbar mit der Gruppe mit > 5.000 U/L Amylase im Drain am 1. POD (35,9%), bei der das Drain diesmal nach Protokoll über den 3. POD liegen gelassen wurde. Insgesamt zeigte die Implementation des oben beschriebenen Procedere, verglichen mit einer historischen Kontrollgruppe beider Kliniken (N=557), eine sign. reduzierte CR-POPF Ratw (11,2 vs 20,6%, P = 0,001).

Der Fistula Risk Score (FRS) ist zu finden unter: http://pancreasclub.com/calculators/fistula-risk-score-calculator/
Callery MP et al. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg 2013;216:1-14
Miller BC et al. A multi-institutional external validation of the fistula risk score for pancreatoduodenectomy. J Gastrointest Surg 2014;18:172-9

Die Ergebnisse müssen erst validiert werden. Sie stehen im Gegensatz zu einer 2014 erschienen CRT (https://wordpress.com/post/dietmaroefner.wordpress.com/2023, obwohl die differenzeirte Haltung zur Drainagelegung, nach einem validierten Risikoscore der richitgere Ansatz ist. An der VTT halten wir derzeit am Procerede fest, ähnlich wie bei der rezenten Studie nach Darianamylasewerten am 3.POD das Drain zu ziehen, wir plazieren allerdings immer ein einziges (Robinson-) Drain, bei hohem Risiko einen zusätzlichen Foley-Katheter ohne Ballon.


McMillan MT et al. Multicenter, Prospective Trial of Selective Drain Management for Pancreatoduodenectomy Using Risk Stratification. Ann Surg. 2016 Jun 24. [Epub ahead of print]

Wie ChirurgInnen unverhofft Gutes tun

Eine Placebo kontrollierte RCT deckt auf, dass Methylenblau Gehirnregionen für Kurzzeitgedächtnis und Aufmerksamkeit (bilateral insular and prefrontal cortex, parietal and occipital Lobes) „boosten“. Untersucht wurde dies mit funktionellem MRT. Methylenblau wird in der Chirurgie sehr häufig in allen möglichen Situationen verwendet und ist sehr sicher in der Anwendung (praktisch ohne Nebenwirkungen, bis auf die positive bislang nicht entdeckte).

Da sieht man wieder einmal wie viel Gutes Chirurgie bewirkt, auch manchmal ohne es zu wissen😉

Rodriguez P et al. Multimodal Randomized Functional MR Imaging of the Effects of Methylene Blue in the Human Brain. Radiology. Published online June 28, 2016

Stent bei stenosierendem, linksseitigem Kolonkarzinom

Stents bei stenosierendem linksseitigen Kolonkarzinom reduziert die Rate an Stomata. ⅕ aller Kolonkarzinome fallen als Notfall wegen der Stenose auf, zeigt eine randomisierte Phase III Studie. Eine Notfall-op endet sehr häufig mit einem Stoma. Die Studie aus UK zeigt, dass in diesen Fällen eine Überbrückung mit einem Stent zur Entlastung des Kolons nur mehr in einem ¼ der Pat. mit einem Stoma assoziiert war. In 80% der Fälle funktionierte dieses Vorgehen problemlos und der Ileus konnte behoben werden. Die OP erfolge  1-4 Wochen danach. Diese Pat. hatten keine erhöhte po. Mortalität und hatte keinen Einfluss auf die 1-Jahresüberlebensrate.

Unsere Erfahrungen mit der „Stentung“ einer akuten Stenose beim Dickdarmileus decken sich im wesentlichen mit denen der Studie, allerdings warten wir nicht so lange zu. Wir haben Probleme mit dem Stent nach eine paar Tagen beobachtet und wir sehen keinen Grund für ein langes Zuwarten. Der Pat., als auch die Durchblutung des Darm erholt sich nach einem oder 2 Tage, sodass eine Anastomosierung gut vertretbar ist.

Hill J et al. CREST: Randomised phase III study of stenting as a bridge to surgery in obstructing colorectal cancer—Results of the UK ColoRectal Endoscopic Stenting Trial (CREST). J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr 3507)

Vollkorn!

Eine Meta-Analyse zeigt, dass „dosisabhängig“ das Risiko an koronarer Herzerkrankung, Schlaganfall, kardiovaskulärer Erkrankungen, Krebsmortalität und Mortalität insgesamt mit Vollkornernährung reduziert wird.

 

Aune F. et al. Whole grain consumption and risk of cardiovascular disease, cancer, and all cause and cause specific mortality: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ 2016;353:i2716

Verzicht auf Resektion beim Rektumkarzinom

Basierend auf eine nationales Register (National Cancer Data Base; NCDB) in den Staaten zeigt, dass das nicht-operative Management (NOM, „watch-and-wait“ approach) des teifen Rektumkarzinoms nach kombinierter Radiochemotherapie in den Jahren 1998 bsi 2010 von 2,4% auf 5% angestiegen ist. Weiße, Pat. mit privater Versicherung und in Zentren mit hohem Volumen wurde bevorzugt eine operativ Therapie als ein NOM durchgeführt. Dies kommt gut in einem Schlussatz der Arbeit zum Ausdruck, wo es heißt, „… raising concern that increased NOM use may actually represent increasing disparities in rectal cancer care rather than innovation.“ Es liegen keine Verlaufsdaten vor.

Ellis CT et al. National Trends in Nonoperative Management of Rectal Adenocarcinoma. JCO March 2016 (ahead of pub)

Es häufen sich also die Daten (neben publizierten von Habr-Gama, Smith, Maas und Paty), dass ein kleiner Anteil an Patienten nach einer kombinierten Radiochemo nicht unbedingt, oder zumindest nicht sofort operiert werden müssen, wenn ein Response mit einer blanden, verschieblichen Narbe nach Vortherapie überig bleibt. Jüngst wurde ja die Daten des OnCoRe publiziert. Die neoadjuvante Therpie bestand interessanterwiese aus 45 Gy in 25 Tagesfraktionen mit fluoropyrimidine-based chemo in Manchester, UK, von 2011 bis April 2013.
Von 259 Patienten wurden mit 31 „watch-and-wait“ approach nachbeobachtet und die Kohorte um 98 PAtienten aus einem Register erweitert. Im median follow-up von 33 Monaten (IQR 19–43) entwickelten 34% ein lokoregionäres Rezidiv, davon 88% wurden einer salvage Operation unterzogen. In einer mached-Analyse mit den operierten Fällen fand sich kein Unterschied im „3-year non-regrowth disease-free survival“ (88% (95% CI 75–94) mit „watch and wait“ vs 78% (63–87) mit Resektion) noch im „3-year overall survival“ (96% (88–98) vs 87% (77–93)). Bei der „watch and wait“ Gruppe signifikant weniger Kolostomien.

Renehan AG et al. Watch-and-wait approach versus surgical resection after chemoradiotherapy for patients with rectal cancer (the OnCoRe project): a propensity-score matched cohort analysis. Lancet Oncology December 2015

Frühere Arbeiten zu diesem Thema:
Smith JD et al. Ann Surg 2012;256:965-72
Habr-Gama A et al. J Gastrointest Surg. 2006;10:1319-28
Maas M et al. Lancet Oncol 2010;11:835-44
Paty et al. 2015 Gastrointestinal Cancers Symposium (GICS): Abstract #509

Die häufigsten Akutaufnahmen

Nur 7 Operationen machen die meisten Akut-Aufnahmen aus, die gleichzeitig für die höchsten Morbidität und Letalität verantwortlich sind, sowie dei höchsten Kosten verursachen. Untersucht an 512.079 Notfällen in den USA zwischen 2008 und 2011. Diese 7 Operationen sind: Hemikolektomie, Dünndarmteilresektion, Cholezystektomie, Versorgung peptischer Ulzera ventrikuli oder duodeni, Adhäsiolyse, Appendektomie und (explorative) Laparotomie. Insgesamt betragen die Akutaufnahmen in den Staaten 11% aller Aufnahmen, sind aber zu 50% an der Letalität beteiligt. Insgesamt beträgt die Letalität bei Akutoperationen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie 1,23% (95% CI: 1,18%-1,28%) und die po. Morbidität 15,0% (95% CI: 14,6%-15,3%).

Scott JW et al. Use of National Burden to Define Operative Emergency General Surgery. JAMA Surg. 2016 Published online

Rezidive nach Operation eines Sinus Pilonidalis

Verschiedene OP-Methoden wurden verglichen. 171 Pat. mit chrinischem und 250 mit akuten (abszedierenden) Sinus. Medianer Beobachtungszeotraum war 5,3 Jahre. Weite Exzision auch im akuten Stadium zeigte signifikant weniger Rezidive als Inzision mit p.s. Heilung in beiden Methoden (38,9% vs. 13,3%) und längere Intervalle bis zum Rezidiv (median 3 vs. 7 Monate). Interesant ist, dass auch bei Pat. mit chronischen Sinus  eine weite Exzision mit p.s. Heilung der limitierten Exzision oder dem primären Vershcluss überlegen war (11,3% vs. 27,6% vs. 26,8%). Die Autoren schliesen daher, das eien weite Exzision mit sekondärer Wundheilung das MIttel der Wahl bei akutem und chronischem Sinus pilonidalis sein sollte.

Fahrni GT et al. Five-year Follow-up and Recurrence Rates Following Surgery for Acute and Chronic Pilonidal Disease. Wounds. 2016;28:20-26. 

Die frühe endoskopische Papillotomie erhöht nicht das Risiko nach ERCP

Eien Metaanaylse an 5 CRT mit 523 Pat. zeigt, dass die frühe endoskopische Papillotomie (EPT) bei schwierigen Gallenwegszugang das Risiko für po. ERCP Pankreatitis erhöht. Es wurde angenommen, dass ein frühes precutting einer EPT zu einem späteren Zeitpunkt nachteilig sein könnte. Dies scheint aber nicht der Fall zu sein. Das frühzeitige precutting ergab eine erfolgreichere Kannikulierungsrate (RR: 1,32; 95% CI: 1,04–1,68) und reduzierte das Risiko eine post ERCP Pankreatitis (RR: 0,29; 95% CI: 0,01–0,86).

Sundaralingam P et al. Early Precut Sphincterotomy Does Not Increase Risk During Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Patients With Difficult Biliary Access. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:1722-1729.