RCT enterokutale Fistel Vorbereitung

Enteral 4,5 g Arginin und 10 g Glutamine / d, 7 Tage vor OP (N=20) vs Kontrollgruppe ohne definitive Vorbereitung (N=20).
Fistelrezidiv 10% vs 45%. IL-6 und CRP deutlich niedriger in der experimentellen Gruppe

Martinez JL et al. Effect of Preoperative Administration of Oral Arginine and Glutamine in Patients with Enterocutaneous Fistula Submitted to Definitive Surgery: a Prospective Randomized Trial Journal of Gastrointestinal Surgery; 2019 [ahead of print]

NOM bei unkompliziert Appendizitis

Neue Meta-Analyse zur ABx Therapie der unkompl. Appendizitis. N= 3.618 Erwachsene und Kinder. Erfolgsrate AE vs ABx: 82,3% vs 67,2%; P < 0,00001; nach eine Jahr: 93,1% vs 72,6%; P < 0,00001
Versagen der ABx Therapie initial 8,5% und nach einem Jahr 19,2%. Kein Unterschied in der Rate an komplizierter Appendizitis (Perforation) zum Zeitpunkt der AE und po Komplikationen.

Podda M et al. Antibiotic Treatment and Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg 2019 [Epub ahead of print]

konventionelle TME = laTME = roTME = taTME

Metaanalyse, nur RCT, N=6.237 Keine Unterschiede in Bezug auf schwere po. und intraop. Morbidität, Konversionsrate,  Re-OP-Rate, Anastomosendehiszenz, Lkn-Anzahl, CRM+ Rate, OS@5y und lokoregionärer Rezidivrate.

Simillis C et al. Open Versus Laparoscopic Versus Robotic Versus Transanal Mesorectal Excision for Rectal Cancer: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Surg. 2019 [Epub ahead of print]

Gastrektomie mit Pouch

Die Hinweise verdichten sich, dass eine Gastrektomie mit Pouch deutliche Vorteile in Bezug auf Symptome und damit Lebensqualität bringt.
Dies wird nun durch eine Meta-Analyse von 20 Studien (inkl. 17 CRT) mit 1.621 Pat. bestätigt. Eine Pouch Anlage war zwar mit einer längeren OP-Zeit, aber nicht mit der Länge des stat. Aufenthaltes oder weiteren gängigen po. Komplikationen assoziiert. Die funktionellen Verbesserungen (63% relative Risikoreduktion für Ösophagitis und retrosternalem Schmerz, 73% für Dumping Syndrom, 50% für Probleme beim Essen/Schlucken) hielten 1-2 Jahre po. an, ab dem 1-2 Jahr po. war der BMI und das Serumalbumin signifikant höher.

V.a.b. Pat. mit akzeptabler Prognose sollte es wohl ein Umdenken durch die vorliegenden Daten erfolgen und eine Gastrektomie mit einem Pouch kombiniert werden. Wir stellen zur Zeit an der VTT beim distalen Magenkarzinom die subtotale Resektion, gerade wegen der besseren funktionellen Ergebnisse relativ liberal und machen aber immer zusätzlich einen intraop. Schnellschnitt vom oralen Resektionsrand.

Syn NL et al. Pouch Versus No Pouch Following Total gastrectomy: Meta-analysis of Randomized and Non-randomized Studies. Annals of Surgery 2018 (ahead of pub)

Gebrechlichkeit: ein signifikanter Faktor für po. Morbidität

Prospektive Evaluation von 269 Patienten, älter als 65 Jahre nach dem Clinical Frailty Score vor Eingriffen am Kolorektum. Ein Score von ≥4, als klinische Gebrechlichkeit definiert war statistisch signifikant mit dem Alter (P=0,0001), po. schweren Komplikationen (P=0,001) und Krankenhausaufenthalt (0,0001) assoziiert.

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Okabe H et al. Frailty predicts severe postoperative complications after elective colorectal surgery. American Journal of Surgery 2018 (ahead of pub)

Risiko po. Morbidität bei Pat. mit Leberzirrhose

Pat. mit Leberzirrhose haben bei allen abdominellen Eingriffen ein erhöhtes po. Komplikationsrisiko und sind daher gefürchtet. Diese Studie zeigt erneut, dass ab einem MELD von >12 das Risiko erhöht, aber vertretbar ist, bei >20 übersteigt die po. Morbidität 40%.

Hickman L et al. Non-Hepatic Abdominal Surgery in Patients with Cirrhotic Liver Disease. J Gastrointest Surg. 2018 (ahead of pub)

The Good, The Bad and The Ugly

Prospektiv, single center, N=689, mittleres und unteres Drittel, Rektumkarzinome, 2009- 2016. 62% konventionell, 25% laparoskopisch und 13% robotic. 90,3% komplette Resektion bei konventioneller, 90,7% bei laparoskopischer und 88,9% bei Roboter assistiertem Vorgehen. Pat. mit inkompletter messrektaler Exzision, egal on Grad 2 oder 3 hatten 2-fach erhöhtes   Risiko für Tod. OS@5y: unversehrte mesorektale Faszie: 80%; alle anderen 49%

Wertigkeit der unversehrten mesorektalen Schicht als Surrogat der chirurgisch sauberen Radikalität erneut unterstrichen.

Sapci I et al. Factors associated with noncomplete mesorectal excision following surgery for rectal adenocarcinoma. American Journal of Surgery 2018 (ahead of Pub)

 

Meta-Analyse – perforierte Sigmadivertikulitis

6 CRT mit N=626 Pat. Lap Lavage und Sigmaresektion  mit ähnlichen po. Re-OP Raten  aber mit signifikant schlechteren Komplikationsrate für das laparoskopische Vorgehen (Clavien-Dindo >IIIa: RR = 1,68 (95%CI: 1,10-2,56); 3 Studien; N=305). Hartmann und Resektion mit primärer Anastomosierung mit ähnliche po. Kompl. (RR = 0,88 (95%CI: 0,49-1,55); 3 Studien, N=255). Die primäre Anastomosierung ist mit weniger permanenten  (12MO) Stomata vergesellschaftet (RR = 1,40 (95%CI: 1,18-1,67); 4 Studien, N=283) mit weniger Stomakomplikationen (RR = 0,26 (95%CI: 0,07-0,89); 4 Studien, N=186). Schlussfolgerung der Autoren: primäre Anastomosierung scheint die beste der drei Alternativen zu sein.

Wir verfolgen in Innsbruck das Konzept der Diskontinuitätsresektion unter Belassen der blinden Enden mit abdominellen Unterdrucksystem bei Hinchey IV, intensivmedizinischer Stabilisierung der Pat. und second-look nach 48-32H mit bevorzugter Anastomosierung. Die sehr guten Ergebnisse haben wir mehrfach publiziert:

  1. Kafka-Ritsch R et al. Damage control surgery with abdominal vacuum and delayed bowel reconstruction in patients with perforated diverticulitis Hinchey III/IV. J Gastrointest Surg. 2012;16:1915-22
  2. Kafka-Ritsch R et al. Open abdomen treatment with dynamic sutures and topical negative pressure resulting in a high primary fascia closure rate. World J Surg. 2012;36:1765-71
  3. Perathoner A et al. Damage control with abdominal vacuum therapy (VAC) to manage perforated diverticulitis with advanced generalized peritonitis–a proof of concept. Int J Colorectal Dis. 2010;25:767-74
  4. Perathoner A et al. Surgical treatment of the open abdomen in patients with abdominal sepsis using the vacuum assisted closure system World J Surg. 2009;33:1332-3; author reply 1334
  5. Gasser E. et al. Damage control surgery for perforated diverticulitis: a two center experience with two different abdominal negative pressure therapy devices. Acta Chirurgica Belgica 2018 (ahead of print)

Acuna SA et al. Operative Strategies for Perforated Diverticulitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Diseases of the Colon and Rectum 2018;61:1442-53

komplizierte Divertikulitis mit Abszess

Versorgungsforschungsstudie, N=10.342. Ein Drittel wurde innert 30 Tagen chirurgisch behandelt. Von den Verbliebenen 24% mit elektiver OP innert 6 Monaten. Von den nicht operativ behandelten Pat. hatten 25% ein Rezidiv.

Umgekehrt gesehen geht eine rein konservative Therapie bei perikolischen Abszessen wegen einer komplizierten Divertikulitis nur bei jedem 3. Patienten ohne weiter OPs oder Rezidive. Pendel geht, auch auf Grund der DIRECT Langzeitergebnisse wieder mehr in Richtung OP, auch wenn „case by case“ weiter entschieden werden soll. 

Aquina CT et al. Population-based study of outcomes following an initial acute diverticular abscess British Journal of Surgery 2018 (ahead of print)

Ergebnisse der CARTS-Studie

Niederlande 2011-12, Pat. cT1-3N0M0 Rektumkarzinome –> RCTx, prospektive proof-of-concept Studie. ITT N=55 (2 Pat. verstarben während RCTx, 1 Pat. stoppte RCTx und einer lost to f-up, gesamt 8%). 47 Pat. mit ycT0-1 wurden einer TEM unterzogen. 74% (N=35) erfolgreich, 16 mit Resektion wegen inadäquatem Response (N=4), 8 wegen Risikofaktoren und 4 Pat. als Savage-OP nach Rezidiv. Lokalrezidivrate nach einer medialen Beobachtungszeit von 53 Monaten 7,7% und OS@5y 82,8% (DFS@5y: 81,6%). Trotz der lokalen Exzision traten in 50% ein LARS (Low Anterior Resektion Syndrom) auf, in 28% von höherem Schweregrad und nur 22% waren ohne Symptome.

Studie mit vielen Fragezeichen, da heterogene Einschlusskriterien (z.B. cT1-3, u.v.a. N0), neoadj. RCTx bei cT1 Tumoren („overtreatment“ zumindest eines Teils der Pat.), 2 von 55 = 4% Pat. während RCTx verstorben, das ist ungewöhnlich. LARS in doch einem hohen Prozentsatz fast vergleichbar mit tiefer Resektion.

Stijns RCH et al. Long-term Oncological and Functional Outcomes of Chemoradiotherapy Followed by Organ-Sparing Transanal Endoscopic Microsurgery for Distal Rectal Cancer: The CARTS Study. JAMA Surgery 2018 (ahead of Pub)