Chemo, RFA/MWA, Leberresektion bei CRLM

Meta-Analyse, kolorektale Lebermets, 3.530 Zitationen, 48 Studien eingeschlossen.

  1. RFA + Chemo besser als Chemo alleine (z.B. CLOCC trial)
  2. Leberresektion der RFA überlegen
  3. Leberresektion gleichwertig zu Leberresektion + RFA

RFA verglichen zur Leberresektion mit weniger po. Komplikationen. Interessanterweise war dies bei der MWA nicht der Fall.

Meijerink MR et al. Radiofrequency and Microwave Ablation Compared to Systemic Chemotherapy and to Partial Hepatectomy in the Treatment of Colorectal Liver Metastases: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovascular and Interventional Radiology 2018

Pankreatojejunostomie

CRT, N=224, 103 mit Einzelknopf, 107 mit Matratzennähten
Grade B/C POPF: 7 (6,8%, Einzelknopf) vs 11 (10.3%, Matratzennähte), nicht signifikant. Legalität: 0%

Japanische Arbeiten: niedrige POPF, keine Letalität. Übertragbarkeit? z.B: Dtsch RCT single-center trial comparing pancreatogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after partial pancreatoduodenectomy. PG vs PJ: 10 % vs 12 %, und Letalität <2% ODER multizentrisch: RECOPANC  B/C Fisteln PG vs PJ: 20% vs 22%!

Hirono S et al. Modified Blumgart Mattress Suture Versus Conventional Interrupted Suture in Pancreaticojejunostomy During Pancreaticoduodenectomy: Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery 2018

Diagnose nekrotisierende Weichteilinfektion

Meta-Analyse: 2.290 Zitationen –> 23 Studien mit 5.982 Pat. in Analyse

Sensitivität / Spezifität von:
Fieber: 46.0% / 77.0%
Hämorrhagische Bulle:  25.2% / 95.8%
Hypotension 21.0% / 97.7%.
CT: 88.5% / 93.3%
planners RÖ: 48.9% / 94.0%
LRINEC* score ≥ 6: 68.2% / 84.8%
LRINEC score ≥ 8: 40.8% / 94.9%.

*https://www.mdcalc.com/lrinec-score-necrotizing-soft-tissue-infection. Bei uns kaum verbreitet

CT wohl unersetzlich in der Diagnose der nekrotisierenden Weichteilinfektion, klinische Zeichen nicht immer so vorhanden. Score nicht brauchbar

Fernando SM et al. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of Surgery 2018 (ahead of print)

Bei Karzinomen in der Mitte des Transversums langt die Transversumresektion

Obwohl in dieser retrospektiven Studie eine laparoskopisch durchgeführt Transversumresektion (N=34) mit einer erweiterten Hemikolektomie (N=38) rechts vergliche wurde, bei der beide OP Methoden dieseleben Ergebnisse bezüglich Anzahl der Lkn und Überleben zeigte, lässt sich schliessen, dass die Ergebnisse auch auf die konventionelle (offenen) Methode übertragbar sind. Unterschiedlich war – eigentlich unerwartet, dass die Transversumresektion in 29,4% gegenüber der erw. HKR 10,5% höhere po. Komplikationsrate aufwies. Bei genauerer Betrachtung lässt sich dies auf 2 gegenüber 0 Anastomosendehiszenzen und 3 gegenüber einem Fall von nicht näher beschriebenen Komplikationen zurückführen. Auffallend, dass lediglich 6 resp. 8 Lymphknoten pro Fall im Mittel aufgearbeitet wurden.

Wir führen an der VTT bei Lokalisation genau über dem Lymphabflussgebiet der mesokoloshcen Gefäße nur eine Transversumresektion durch. Das sind lediglich 1,7% der fast 4.000 Fälle in der Datenbank. Die mittlere Anzahl der LKN beträgt bei uns 10,6, die po. Morbidität 19,7% (schwere Kompl. Dindo ≥3b: 5,2%), das median OS 70,5 das mediane DFS 55 Monate. Also deutlich andere Ergebnisse, aber oben angeführte Studie habe ich ausgesucht, um zu zeigen, dass die Strategie an der VTT richtig erscheint.

Matsuda T et al. Optimal Surgery for Mid-Transverse Colon Cancer: Laparoscopic Extended Right Hemicolectomy Versus Laparoscopic Transverse Colectomy. World Journal of Surgery 2018; ahead of print

Abwarten bei älteren Pat. mit IMPN

Metaanlyse, 6 Studien, N=556, f-up 25-60 Monate. Untersucht wurden Pat. mit „worrisome features“ oder „high-risk Stigmata“, die nicht operiert sondern beobachtet wurden.
Gesamtüberleben unter Beobachtung war deutlich kürzer: Todesursachen nicht den Folgen einer IPMN zuschreibbar 30,9% (95%CI: 19,6-45,1) gegenüber der Todesursache wegen IPMN: 11,6% (95%CI: 6,0-21,2). Pro 1.000 Patientenjahre kam man auf dieselben Ergebnisse. Krankheitsüberleben der Seitenast-IPMN war deutlich niedriger als für mixed/Hauptast IPMN. Die Autoren schliessen, dass vor allem bei Pat. mit Komorbidät und Alter (65-76) ein abwartendes Vorgehen gerechtfertigt erschient,

Nach einer Zeit der aggressiven operativen Strategie scheint nun mehr und mehr sich eine restriktivere OP-Indikation basierend auf „worrisome features“ oder „high-risk Stigmata“ unter Berücksichtigung des AZ der Pat. durchzusetzen.

Vanella G et al. Meta-analysis of mortality in patients with high-risk intraductal papillary mucinous neoplasms under observation. Br J Surg. 2018 Mar;105(4):328-338.

 

LARS: ein häufiges Symptom nicht nur nach Rektumresektion

Low anterior resection Syndrom (LARS; funktionellen Einbußen der Beckenbodenfunktion) ist ein bekanntes Problem nach tiefer Rektumresekiton, aber es fehlen normative Daten. In einer dänische Umfrage (Alter 20-89, 50% Frauen, Rücklaufquote knapp 55%, in der für das Rektumkarzinom relevante Altersgruppe zwischen 50 und 79 waren es sogar 70,5%) wurde dies mit einem validierter Fragebogen nachgeholt. In der relevanten Altersgruppe haben 18,8% der Frauen und 9,6% der Männer einen LARS Score >30 (major LARS).

In den LARS score gehen die 5  wichtigsten Parameter: Inkontinenz für Gase, Inkontinenz für flüssige Stühle, Anzahl der täglichen Stuhlgänge, fraktionierte Entleerungen und imperativer Stuhldrang ein. Ich habe bereits 1998 beim Österr. Chirurgenkongress auf diese postop. Morbidität nach TME hingewiesen. Nach dem Patientenkollejktiv der VTT leiden mehr als 90% aller Pat. mit neoadj. RCTx und tiefer Anastomose mit TME an einem LARS, ca. 50% an einem major LARS zumindest 6, manchmal bis zu 12 Monaten.

Juul T et al. Normative Data for the Low Anterior Resection Syndrome Score (LARS Score). Ann Surg 2018 (ahead of print)

Neoadjuvante Therapie des Pankreaskarzinoms

Singel Center ITT N= 415, 2013- 2017 Studie an Pat. mit Pankreaskarzinom mit neoadjuvanter Therapie, entweder FOLFIRINOX, gemcitabine-based oder Kombination beider ± stereotaktische Radiotherapie. 20% der Pat. mit neodj. Therapie waren nach einem Median von 5 Monaten resektabel, FOLFIRINOX + RTx zeigte die höchste sekundäre Resektablilitätsrate (P=0,006). Resezierte hatten einen besseren PS und niedrigere CA19-9 Werte. Das OS betrug 35.3 vs 16.3 Monate (nicht resezierter; P < 0,001).

Eine weitere retrospektiven Studie N=186, Johns Hopkins, an borderline resectable, locally advanced ductal adenocarcima (BR/LA-DPC) des Pankreas, die alle alle sekundär reseziert wurden. 10% hatten eine pCR, 16% einen fast kompletten pathologischen Response (nCR). Das  DFS war in der Gruppe der pCR im Median 26 Monate, bei den nCR und denen praktisch ohne Response 12 Monate. Das mediane OS war aber überraschend hoch bei den pCR, nämlich mehr als 60 Monate (Rest der Pat. 26 Monate). In der multivariablen Analyse war pCR ein unabhängiger Porgnostikator für  DFS (HR = 0,45; 0,22-0,93, P = 0,030) and OS (HR=0,41; 0,17-0,97, P = 0,044), weiters waren unabhängig eine neoadjuvante Therapie mit FOLFIRINOX (HR=0,47; 0,26-0,87, P = 0,015) and ypN- (HR=0,57; 0,36-0,90, P = 0,018) assoziiert mit besserem Überleben.

In Österreich wird die P02 (FOLFINIRNOX + RTx) Studie, eine CRT der ABCSG durchgeführt, wobei Innsbruck ein Zentrum darstellt.
Grundsätzlich setzen sich die Ergebnisse der neoadjuvanten Therapie und der sekundären Respektabilität die beim Ösophaguskarzinom, Rektumkarzinom, Lebermets, etc. gewonnen wurden durch, offensichtlich auch beim Pankreaskarzinom. Es scheint so zu sein, dass mit dieser „Hammerhterapie“ eine Selektion an Pat. erfolgt, die davon massiv profitieren. Es wird die Herausforderung sein, die Hintergründe, wahrscheinlich molekularbiologischer Art, zu erkennen. Eine ähnliche Situation gab es schon mit der Entdeckung unterschiedlicher Bakterien und deren Resistenz in der Geschichte der Medizin im letzten Jahrhundert .

Gemenetzis G et al. Survival in Locally Advanced Pancreatic Cancer After Neoadjuvant Therapy and Surgical Resection Annals of Surgery 2018 March 28

He J et al. Is a Pathological Complete Response Following Neoadjuvant Chemoradiation Associated With Prolonged Survival in Patients With Pancreatic Cancer? Ann Surg. 2018 Jan 12.

Outcome nach sog. Appleby Prozedur

Die Resektion der coelikalen Achse (Tr. coeliakus) kann eine Alternative bei lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom mit Infiltration der Arterien mit Pankreaslinksresektion oder mesohepatischer Resektion darstellen, v.a. wenn die rechte A. hepatika aus der AMS entspringt.

Diese retrospektive Multizenterstudie der European-African Hepato-Pancreato-Biliary-Association hat lange rekrutiert (2000 bis 2016) und es wurden 68 Pat. von 20 KH in 12 Ländern eingebracht. 82% erhielten ein (neo-)adjuvante Chemo. 53% hatte eine R0 Resektion, 25% schwere Komplikationen, 21% eine ISGPS Grad B/C Fistel, aber 16% 90-Tage Letalität.  Das mediale OS war 18 Monate (95%CI: 10 bis 37). Es wurden keine ischämische Komplikationen beobachtet. Das Überleben ist akzeptabel, die postop Letalität zu hoch.

Klompmaker S (Claudia Bassi, Helmut Friess, Jörg Kleeff, Marc G Besselink) et al. Outcomes After Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection for Pancreatic Cancer: A Pan-European Retrospective Cohort Study. Ann Surg Oncol 2018; ahead of Pub

Keine ABx Prophylaxe elektiver unkomplizierter CHE

Meta-Analyse, 18 Studien, kein Unterschied zu Placebo oder keiner Antibiotika (ABx) Prophylaxe in Bezug if SSI inkl Grad 3 und distanter Infektionen.

Gomez-Ospina JC et al. Antibiotic Prophylaxis in Elective Laparoscopic Cholecystectomy: a Systematic Review and Network Meta-Analysis J Gastrointest Surg 2018; ahead of Pub