Meta-Analyse Leistenhernien

Minimalinvasive OP-Techniken, TAPP- und TEP, scheinen im Vergleich zur spannungsfreien Reparatur nach Lichtenstein mit signifikant reduzierten frühen postoperativen Schmerzen, Rückkehr zur Arbeit/Aktivitäten, chronischen Schmerzen, Hämatomen und Wundinfektionen verbunden zu sein. Hernienrezidiv, Serom und Krankenhausverweildauer scheinen bei allen Behandlungen ähnlich zu sein. 35 RCTs (N=7.777)
Po. Schmerz: TAPP vs. Lichtenstein (RR = 0,36; 95%CI: 0,15-0,81) und TEP vs. Lichtenstein (RR = 0,36; 95%CI: 0,21-0,54)]
Rückkehr zur Arbeit/Aktivitäten [TAPP vs. Lichtenstein (WMD = -3,3; 95%CI: -4,9; -1,8) und TEP vs. Lichtenstein (WMD = -3,6; 95%CI: -4,9; -2,4)]

Aiolfi A. et al. Treatment of Inguinal Hernia: Systematic Review and Updated Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Annals of Surgery 2021 

Lapsk. AE

Kein Unterschied zwischen Endostapler und Endoloop. N=504, retrospektiv. Keine Unterschiede in Alter, Geschlecht oder BMI, noch Dauer des Eingriffs, den Wiederaufnahmen, den Komplikationsraten (einschließlich intra-abdominaler Abszesse) oder den Krankenhauskosten. Es gab eine etwas kürzere Aufenthaltsdauer in der Endoloop-Verschluss-Gruppe (1,22 Tage) gegenüber der Endostapler-Gruppe (1,38 Tage), p = 0,002.

Endoloop ist wohl dem arritierbaren Clips vergleichbar, die wir an der VTT bei unauffälliger Appendixbasis verwenden. Ist die Appendixbasis entzündlich verändert verwenden wir den Endoptapler und resezieren mit einem schmalen Saum das Coekum mit.

White C et al. Endostapler vs Endoloop closure of the appendiceal stump in laparoscopic appendectomy: Which has better outcomes? American Journal of Surgery 2020

Metastasierungsverhalten KRK

N=21.671 Patienten mit Kolonkarzinom im Stadium I-III; Retrospektiv japanischen Studiengruppe Datenbank.
Prävalenz @5 Jahre:
Leber 6,3% (rechts:links = 5,5%:7,0%, p = .0067)
Lunge 6,0% (rechts:links:Rektum = 3,7%:4,4%:8,8%, p = 7,05E-45)
Peritoneum 2,0% (rechts:links:Rektum = 3,1%:2,0%:1,2%, p = 1,29E-12).
Hazardrate (HR) Leber (0,67 Jahre) war früher und höher als die der anderen Metastasen und abhängig vom Tumorstadium (0,91, 0,76 und 0,52 Jahre; jeweils für die Stadien I, II und III). Lungenmetastasen bei Rektumkarzinomen doppelt so hoch wie bei Kolonkarzinomen, und Peritonealmetastasen hatten eine hohe HR bei rechtsseitigen Kolonkarzinomen.

Ishimaru K et al. Hazard function analysis of metastatic recurrence after colorectal cancer surgery-A nationwide retrospective study. Journal of Surgical Oncology 2021

Vorschlag Klassifikation der PPPD nach chir. Vorgehen

Der Vorschlag kommt aus Heidelberg. Ihre Analyse anhand von 3.953 PPPD Unterwelt in Typ 1 (74,1%): klassische PPPD; Typ 2 (14,4%): mit Portalevenenkonstruktion, Typ 3 (10,5%) mit Multiviszeralrsektion und Typ 4 (1%): mit arterieller Rekonstruktion zeigen gegenüber Letalität und po Morbidität deutliche signifikante Unterschiede.
90-Tage Letalität: 2,9%, 4,2%, 6,3% 10,3%)
po Morbidität: 41,7%, 40,8%, 52,5%, 59,0% (P<0,0001)
– POPF B/C: 11,9%, 7,7%, 14,7%, 15,4% (P<0,003)
– DGE: 19,4%, 22,5%, 22,0%, 25,6% (n.s.)
– Relap.: 10,4%, 12,0%, 20,6%, 20,5% (P<0,0001)
– ICU-Tage ≥ 2: 18,6%, 27,1%, 25,7%, 48,7% (P<0,0001)

Mihaljevic AL et al. Not all Whipple procedures are equal: Proposal for a classification of pancreatoduodenectomies. Surgery 2020

Konservatives Management bei biliärer Pankreatitis OHNE Cholangitis

Konservativer Therapie bei fehlender Cholangitis der sofortigen ERCP überlegen. Multizentrisch, CRT, NL, 2013-2017, N=232 mit sofortiger ERCP vs N=114 mit konservativer Therapie. Endpunkt: Letalität und Majorkompl. („new onset of“ Cholangitis, MOF, Bakteriämie, Pneumonie, nekrotisierende Pankreatitis, Pankreasinsiffizienz).
Notfall-ERCP mit EPT vs Konservativ
primäres Studienziel: 38% vs 44% (RR:0,87 95%CI: 0,64-1,18)
Adverse events: 74% vs 80%
Majorkomplikation Cholangitis: 2% vs 10% (RR: 0,18; 95%CI: 0,04-0,78)

Das Vorgehen entspricht dem seit Jahren an der VTT praktizierten

Schepers NJ et al. Lancet 2020;396:167-76

European Society of Coloproctology: guidelines for the management of diverticular disease of the colon

STATEMENTS
1.4.1 Die Entstehung der Divertikulose ist multifaktoriell und Risikofaktoren sind u. a. Alter, genetische Veranlagung und Übergewicht. Die Pathogenese von der Divertikulose zur Divertikulitis und deren Komplikationen kann durch Lebensstil und Medikamente beeinflusst werden.
Evidenzgrad 2. Übereinstimmung 100 % (Konsenssitzung)
1.4.2 Die akute komplizierte Divertikulitis ist mit einer erheblichen Kurz- und Langzeitmortalität verbunden. Das Risiko für schwere Komplikationen ist bei der ersten Divertikulitis-Episode am höchsten und nimmt mit der Anzahl der Rezidive ab.
Evidenzgrad 2. Übereinstimmung 100% (Zweitstimme)
1.5.1 Endoskopische Nachsorge: Bei Patienten mit symp- tomfreier Genesung nach einer einzelnen Episode einer CT-verifizierten unkomplizierten Divertikulitis bleibt die endoskopische Nachsorge umstritten und ist möglicherweise nicht notwendig. Bei allen anderen Patienten, die wegen einer akuten Divertikulitis ohne Resektion behandelt wurden, sollte mindestens 6 Wochen nach der akuten Episode
Evidenzgrad 3. Übereinstimmung 100% (dritte Abstimmung)
2.1.1 Es besteht eine schlechte Korrelation zwischen klinischem Befund und Schweregrad der Erkrankung.
Evidenzgrad 2. Konsens 100% (Konsenssitzung)
2.2.1 Eine Bildgebung ist erforderlich, um die Diagnose einer akuten Divertikulitis zu bestätigen, wenn es keine vorherigen diagnostischen Informationen gibt.
Evidenzgrad 2, starke Empfehlung. Konsens- sus 100% (Konsenssitzung)
2.3.1 Die CT wird als First-Line-Untersuchung bei Verdacht auf Divertikulitis empfohlen. Ultraschall und MRT sind Alternativen.
Evidenzgrad 2, starke Empfehlung. Konsensus 100% (Konsenssitzung)
2.4.1 Alle gängigen CT-Klassifikation sind in ihrer diagnostischen Aussagekraft gleichwertig. Jedes Zentrum sollte seine bevorzugte Klassifikation in Absprache mit den verfügbaren Radiologen wählen.
Evidenzgrad 5, bedingte Empfehlung. Konsens 100% (dritte Abstimmung)
3.1.1 Patienten mit akuter unkomplizierter Divertikulitis benötigen KEINE routinemäßige Antibiose. Ausnahme immungeschwächten Patienten.
Evidenzgrad 1, starke Empfehlung. Konsen- sus 100%, Konsenssitzung
3.2.1 Patienten mit radiologischen Zeichen einer komplizierten Divertikulitis sollten normalerweise mit Antibiotika behandelt werden.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 100%, Konsenssitzung
3.2.2 Bei Patienten mit einem adäquaten sozialen Netzwerk, die eine orale Einnahme tolerieren, scheint die ambulante Behandlung einer unkomplizierten Divertikulitis sicher zu sein, wenn keine Sepsis, signifikante Komorbidität und Immunsuppression vorliegt.
Evidenzgrad 2, Bedingte Empfehlung. Konsens 97%, Konsenssitzung

3.4.1 Es gibt keine Beweise für die diätetische Beschränkungen. Eine uneingeschränkte Ernährung (wenn toleriert) ist vorzuziehen.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 93% (zweite Abstimmung)
3.4.2. Es gibt keine Evidenz für Bettruhe, und da erzwungene körperliche Inaktivität den Allgemeinzustand der Patienten beeinträchtigen kann, wird Bettruhe nicht empfohlen.
Evidenzgrad 4, bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
3.5.1. Von den verfügbaren Medikamenten können weder Mesalazin, Rifaximin noch Probiotika zur Vorbeugung einer rezidivierenden Divertikulitis oder persistierender Beschwerden nach einer akuten Divertikulitis empfohlen werden.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 96% (zweite Abstimmung)
3.6.1 Ballaststoffreiche Ernährung weder verhindert weder Rezidive noch anhaltende Symptome.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 93% (zweite Abstimmung)
3.7.1 Obwohl die Rolle der perkutanen Drainage von Abszessen bei akuter Divertikulitis nicht ganz klar ist, kann sie bei Patienten mit einem Abszess größer als 3 cm in Betracht gezogen werden. Eine Notoperation sollte als letzter Ausweg für Patienten beibehalten werden, bei denen andere nicht-chirurgische Behandlungen versagen.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 100 % (Konsenssitzung)
4.1.1 Immunokompetent hämodynamisch stabile Patienten können beobachten werden, auch wenn es radiologische Anzeichen von extraluminaler Luft gibt. Bei hämodynamisch instabilen oder septischen Patienten sollte eine sofortige Operation erwogen werden.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
4.2.1 Das chirurgische Vorgehen bei Patienten mit sternoraler Peritonitis sollte sich nach der Erfahrung des Chirurgen richten; es gibt keine Belege, die eine laparoskopische oder offene Operation unterstützen. Die Resektion ist die Behandlung der Wahl.
Evidenzgrad 4, starke Empfehlung. Konsens 97% (Zweitstimme)
4.3.1 Eine laparoskopische Lavage ist bei ausgewählten Patienten mit Hinchey-III-Peritonitis durchführbar. Alternativ wird eine Resektion empfohlen. (siehe https://dietmaroefner.wordpress.com/2019/05/04/divertikulitis/)
Evidenzgrad 2, bedingte Empfehlung. Konsens 93% (zweite Abstimmung)
4.4.1 Die primäre Anastomose mit oder ohne divertierende Ileostomie kann bei hämodynamisch stabilen und immunkompetenten Patienten mit Hinchey III oder IV Divertikulitis durchgeführt werden.
Evidenzgrad 2, Bedingte Empfehlung. Konsens 97% (zweite Abstimmung)
5.1.1 Eine elektive Operation zur Verhinderung einer komplizierten Erkrankung ist nicht gerechtfertigt, unabhängig von der Anzahl der vorangegangenen Anfälle.
Evidenzgrad 2, starke Empfehlung, Konsens: 97% (Zweitstimme)
5.1.2 Es gibt keine Evidenz, die eine Resektion bei symptomatischen Patienten unterstützt ohne dass radiologische oder endoskopische Anzeichen einer anhaltenden Entzündung, oder einer Stenose oder einer Fistel vorliegen.
Evidenzgrad 3, starke Empfehlung. Konsens 97% (Zweitabstimmung)
5.1.3 Das Ziel einer elektiven Operation nach einer oder mehreren Episoden einer Divertikulitis ist die Verbesserung der Lebensqualität. Die Indikation sollte individuell gestellt werden und sich an der Häufigkeit von Rezidiven, Dauer und Schwere der Symptome nach den Schüben und der Komorbidität des Patienten orientieren.
Evidenzgrad 3, starke Empfehlung. Konsens97% (Zweitstimme)
5.2.1 Die Entscheidung, Patienten nach einer konservativ behandelten Episode einer akuten komplizierten Divertikulitis zu operieren, sollte den gleichen Prinzipien folgen wie bei Patienten mit unkomplizierter Divertikulitis, eine Resektion wird nicht routinemäßig empfohlen.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
5.3.1 Fisteln oder persistierende Abszesse sollten normalerweise mit einer laparoskopischen oder offenen Resektion des erkrankten Darms mit oder ohne Anastomose behandelt werden.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
5.4.1 Die elektive Kolonresektion bei Divertikulitis sollte vorzugsweise laparoskopisch durchgeführt werden.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
5.5.1 Die Entscheidung für eine elektive Resektion nach einer akuten Divertikulitis-Episode bei immungeschwächten und jüngeren Patienten sollte den gleichen Prinzipien folgen wie bei anderen Patienten und wird nicht routinemäßig empfohlen.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 100 % (Konsenssitzung)
6.1.1. Eine intraop. Dichtigkeitsprüfung der kolorektalen Anastomose bei der Operation einer Sigmadivertikulitis wird empfohlen.
Evidenzgrad 2, Bedingte Empfehlung. Konsens 93% (zweite Abstimmung)
6.2.1 In der Notfallsituation liegt der Fokus auf der Kontrolle der Sepsis und der Resektion des perforierten Segments (damage control)
Evidenzgrad 4, Bedingte Empfehlung. Konsens 100% (Konsenssitzung)
6.2.2 Bei Resektion und primärer Anastomose sollte eine Sigmaresektion bis zum Rektum mit kolorektaler Anastomose durchgeführt werden, wobei der proximale Rand im möglichst gesunden Kolon liegen sollte. (Anmerkung: distal der Hochdruckzone = distal des rektosigmoidalen Übergangs)
Evidenzgrad 3, starke Empfehlung. Konsen- sus 100% (Konsenssitzung)
6.3.1 In Fällen, in denen kein Krebsverdacht besteht, kann eine Art. mesent. inf. erhaltende Operation (Anmerkung: tubuläre Resektion) durchgeführt werden, um den Erhalt der Vaskularisation und der autonomen Nerven zu optimieren.
Evidenzgrad 2, starke Empfehlung. Konsens 97% (Zweitstimme)
6.4.1 Die Stentimplantation des Ureters wird aufgrund der erhöhten Kosten und des erhöhten operativen Zeitaufwands nicht routinemäßig empfohlen, kann aber in ausgewählten Fällen mit schwerer komplizierter Erkrankung sinnvoll sein.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
6.5.1 Eine teilweise oder vollständige Mobilisierung der linken Flexur kann die Anastomose des weichen und nachgiebigen Colon descendens erleichtern, indem er bis zum Beckenrand heruntergeführt und ohne Spannung mit dem Rektum anastomosiert wird. Es liegt im Ermessen des Operateurs, ob dies notwendig ist.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)

Schultz JK et al. Colorectal Disease 2020

Minimal invasive Pankreasresektion

5 RCT MIC vs konventionell (2 distale Pankreasresektion, 3 Panlreaskopfresektion, 7 derzeit laufend.
Für distale Pankreasresektion: kürzerer stat. Aufenthalt, weniger Blutverlust für das minimal invasive Vorgehen mit vergleichbare Morbidität und Letalität
Für Pankreaskopfresektion: die dritte CRT wurde vorzeitig wegen hoher po. Morbidität und sonst keine vergleichbaren Vorteilen für die lapsk. Vorgehen
Keien CRT für Roboter assistierte Pankreasresektionen

Facit: lapsk. distale Pankreasresektion sicher und durchführbar, obwohl die onkologische Sicherheit noch weiter untersucht werden sollte. Die lapsk. Pankreaskopfresektion ist nach wie vor experimentell.

van Hilst J et al. The Landmark Series: Minimally Invasive Pancreatic Resection. Annals of Surgical Oncology 2020

Langzeiterebnisse der SCANDIV RCT

Im Grund genommen Bestätigung der schlechten Ergebnisse der laparoskopischen Lavage (N=74) gegenüber der Sigmaresektion (N=71) bei Hinchey III Peritionitis, auf Grund einer Sigmadiverrtikultitis. 21 Spitäler in Schweden and Norwegen, 2010 bis 2014, CRT, lost to f-up=3

Lapsk. vs Resektion:
– Schwere Komplikationen: 36% (n = 26) vs 35%
– Gesamtmortalität: 32% vs 25% (n = 17)
– Stomaprävalenz: 8% vs. 33% (n = 17; P = .002)
– Rezidiv der Divertikulitis: 21%vs. 4 % (P = .004)
– In der laparoskopischen Lavage-Gruppe wurde bei 30% eine Sigmaresektion durchgeführt
– EuroQoL-5D-Fragebogen oder Cleveland Global Quality of Life-Scores: keine signifikanten Unterschiede

Auf Grund der hohen nicht vertretbaren Rezidivhäufigkeit und der Tatsache, dass ein Drittel trotzdem eine Sigmaresektion erhält und eines fehlenden QL Vorteils der Lapsk., bleibt es bei unserem Vorgehen an der VTT. Lapsk. Lavage ist selten indiziert und zwar vor allem dann, wenn ein Abszess perkutan interventionelle nicht drainiert werden kann.

Azhar N et al. Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute Perforated Diverticulitis: Long-term Outcomes From the Scandinavian Diverticulitis (SCANDIV) Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery 2020