Daten über schlechtere Surrogatparameter bei der lap. Rektumresektion verdichten sich

Meta-Analyse, 1995-2016, 369 Publikationen „gescreened“—> 14 RCT mit 4.034 Pts. und pathologischen Outcomedaten (CRM+ = 1mm, Qualität der TME = „complete“ /  „nearly complete“ / „incomplete“) analysiert.

CRM+ 135 (7,9%) der 1.697 Pts. mit lap. und 79 (6,1%) der 1.292 Pts. mit konventioneller Rektumresektion (RR: 1,17; 95% CI: 0,89-1,53; P = 0,26). „Noncomplete“ (=“nearly complete“ und „incomplete“) TME in 179 (13,2%) der 1.354 Pts. vs. 104 (10,4%) der 998 Pts. (lap. vs. konv. OP. RR: 1,31; 95%CI: 1,05-1.,64; P = 0,02). Distaler (longitudinaler Resektionsrand; RR: 1,12; 95%CI, 0,34-3,67; P = 0,86), mittlere Lymphknotenanzahl (mean difference: 0,05; 95%CI: −0,77 bis 0,86; P = 0,91), mittlerer Abstand von der anokutanen Grenze (mean difference: 0,01 cm; 95%CI: −0,12 bis 0,15 cm; P = 0,87) waren nicht unterschiedlich.
Es sind zwar bislang keine Langzeitergebnisse und damit Auswirkungen dieser schlechten Surrogatparameter in den Studien bekannt. Trotzdem wird zur Vorsicht geraten. Die Ergebnisse lassen mich schon nachdenken (13% inkomplette TME !), vor allem auch nach den 2 letzten RCT ACOSOG Z6051 und ALaCaRT (2015).

Martínez-Pérez A et al. Pathologic Outcomes of Laparoscopic vs Open Mesorectal Excision for Rectal Cancer A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg. Published online February 8, 2017

Cancer Statistics, 2017

Wie jedes Jahr von der American Cancer Society: Krebsinzidenz insgesamt bei Männern 20% und Mortalität 40% häher als bei Frauen. Über die letzte Dekade sank die Inzidenz bei Männern um 2%/Jahr und bleib bei Frauen stabil, während die Mortalität bei beiden um 1,5% pro Jahr. Von 1991 bis 2014 sank die Gesamtkrebstodesrate um 25%. Nach wie vor ist die „cancer death rate“ bei Schwarzen im Vergleich zu Weißen um 15% höher.

CA Cancer J Clin 2017. © 2017 American Cancer Society.

Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017 CA Cancer J Clin. 2017 Jan 5

Wichtige Studien in der Gastroenterologie 2016

Kelly CR, Khoruts A, Staley C, Sadowsky MJ, Abd M, Alani M, Bakow B, Curran P, McKenney J, Tisch A, Reinert SE, Machan JT, Brandt LJ. Effect of Fecal Microbiota Transplantation on Recurrence in Multiply Recurrent Clostridium difficile Infection: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2016 Nov 1;165(9):609-616
pubmed

Stand der Behandlung der akuten Pankreatitis

Die wichitigsten Prädiktoren: Hämatokrit (> 44%), Harnstoff (> 20 mg/dL) und Krea (> 1.8 mg/dL), ehemalige SIRS: < 36°C or > 38°C, HF > 90, Atemfrequenz > 20 artCO2 < 32 mm Hg, Leuco < 4000 or > 12,000 cells/mm3) zum Zeitpunkt der Aufnhame bis 24-48 H danach. Diese Pat. bedürfen einer dichteren Betreuung (high-intensity nursing unit). Besonders wichtig die Flüssigkeitsuzufuhr in den ersten 12-24 H, danach nicht merh so entscheidend. Enterale Ernährung über Sonden ab 5 Tag. Eine frühenterale nach 24H ist einer oralen Ernährung ab der 72H nicht überlegen.

Guthikonda A, Cotton CC, Madanick RD, Spacek MB, Moist SE, Ferrell K, Dellon ES, Shaheen NJ. Clinical Outcomes Following Recurrence of Intestinal Metaplasia After Successful Treatment of Barrett’s Esophagus With Radiofrequency Ablation. Am J Gastroenterol. 2016 Oct 11
Dyspeptischer Barrett beliebt lebenslange nach RFA und bedarf einer entsprechenden Kontrolle. Vor allem auf die Dysplasie im der Karia wurd ehingewiesen, deren Routinekontrolle in den Leitlinien nicht berücksichtigt wird.

Viel Diskussionsstoff hat diese Studie geliefert, die den Zusammenhang von PPIs mit Demenz herstellt.
Gomm W, von Holt K, Thomé F, Broich K, Maier W, Fink A, Doblhammer G, Haenisch B. Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia: A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis. JAMA Neurol. 2016;73:410-416

POEM ist in der Behandlung der Achalasie I und II sicher und effektiv im Langzeitverlauf (6% Rezidive innert 2 Jahren)
Ngamruengphong S, Inoue H, Chiu PW, Yip HC, Bapaye A, Ujiki M, Patel L, Desai PN, Hayee B, Haji A, Wong VW, Perretta S, Dorwat S, Pioche M, Roman S, Rivory J, Mion F, Ponchon T, Garros A, Nakamura J, Hata Y, Balassone V, Onimaru M, Hajiyeva G, Ismail A, Chen YI, Bukhari M, Haito-Chavez Y, Kumbhari V, Maselli R, Repici A, Khashab MA.Long-term outcomes of per-oral endoscopic myotomy in patients with achalasia with a minimum follow-up of 2 years: an international multicenter study. Gastrointest Endosc. 2016 Sep 20

Obeticholsäure (halbsynthetische Gallensäure, selektiver Farnesoid X Receptor Agonist) von der EMA zugelassen bei primär biliären Cholangitis (Autoimmunerkrankung der Gallenwege).
Nevens F, Andreone P, Mazzella G, Strasser SI, Bowlus C, Invernizzi P, Drenth JP, Pockros PJ, Regula J, Beuers U, Trauner M, Jones DE, Floreani A, Hohenester S, Luketic V, Shiffman M, van Erpecum KJ, Vargas V, Vincent C, Hirschfield GM, Shah H, Hansen B, Lindor KD, Marschall HU, Kowdley KV, Hooshmand-Rad R, Marmon T, Sheeron S, Pencek R, MacConell L, Pruzanski M, Shapiro D; POISE Study Group. A Placebo-Controlled Trial of Obeticholic Acid in Primary Biliary Cholangitis. N Engl J Med. 2016 Aug 18;375(7):631-43

US Leitlinein zur Nachsorge bei Kolonkarzinomresektion in kurtativem Ansatz.
Kahi CJ, Boland CR, Dominitz JA, Giardiello FM, Johnson DA, Kaltenbach T, Lieberman D, Levin TR, Robertson DJ, Rex DK; United States Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Surveillance After Colorectal Cancer Resection: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2016;150:758-768.e11

Schlußendlich:
Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, Fischbach L, Gisbert JP, Hunt RH, Jones NL, Render C, Leontiadis GI, Moayyedi P, Marshall JK. The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults. Gastroenterology. 2016 Jul;151(1):51-69.e14

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Intraop. Komplikationen wirken sich negativ auf die 30 Tage Letalität und Morbidität aus

NSQIP Daten, N=9.288, 2007-2012. Davon hatten 183 (~2%) intraop. schwere Kompl.: Darm- (44%) oder Gefäßverletzungen (29%). Diese Pat. Gruppe hatte 3,19-fach höheres Risiko (95% CI: 1,52-6,71; P = 0,002) für postop Letalität und 2,68-fach höheres Risiko für po. Morbidität (95% CI: 1,89-3,81; P < 0,001) und längeren Krankkenhausaufenthalt (OR = 1,85, 95% CI: 1,27-2,70; P = 0,001). Postop Kompl. v.a. SSI fast 2-fach erhöht, ebenso Sepsis, Pneumonie udn verzögertes Weaning von der Beatmung. Die intraop. Kompl. ist ein unabhängiger Faktor.

Bohnen JD et al. Intraoperative Adverse Events in Abdominal Surgery: What Happens in the Operating Room Does Not Stay in the Operating Room. Ann Surg 2016 (ahead of pub)

Und wieder belegt …

Kaugummi kauen postop. nach abdominellen Eingriffen ist ein approbates und billiges Mittel gegen die po. Paralyse. Eine neuerliche RCT bestätigt das wiederholt v.a. nach Kolonresektionen. Keine Nebenbwirkungen von Kaugummi bislang bekannt!

Shum NF et al. Randomized clinical trial of chewing gum after laparoscopic colorectal resection.

Br J Surg 2016;103:1447-52

Weitere Publikationen zum Thema

van den Heijkant TC et al. Randomized clinical trial of the effect of gum chewing on postoperative ileus and inflammation in colorectal surgery Br J Surg 2015;102:202–11

Atkinson C et al. Randomized clinical trial of postoperative chewing gum versus standard care after colorectal resection. Br J Surg 2016;103:962–70

Yuan L et al. Prospective comparison of return of bowel function after left versus right colectomy. Anz J Surg 2016 (ahead of Pub)

Wallström Å et al. Facilitating early recovery of bowel motility after colorectal surgery: a systematic review. J Clin Nurs 2014;23:24–44

Craciunas L et al. Chewing gum in preventing postoperative ileus in women undergoing caesarean section: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BJOG 2014;121:793–800

Restriktive Flüssigkeitszufuhr periop.

0,2ml/kg/H Urin ist dem bisherigen Ziel von 0,5 ml/kg/H bei normaler Nierenfunktion nicht unterlegen. Z.B. bei einem 70Kg schweren Patienten sind das knapp ein halber Liter Urin am Tag! Dadurch kann deutlich weniger periop. Flüssigkeit verabreicht werden.
Ich kann mich an den Physiologie Unterricht erinnern. Dies entspricht der Menge an Urin, bei der eine gesunde Niere die harnpflichtigen Substanzen ausscheiden kann.

Puckett JR et al. Low Versus Standard Urine Output Targets in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery: A Randomized Noninferiority Trial. Ann Surg 2016

Patienten mit einem mechanischen (Sub-)Ileus sollten von ChirurgInnen betreut werden

107.603 Pat. (78% nicht-operativ, 22% operativ behandelt) wurden in 43% von Internisten und in 57% von ChirurgInnen betreut. Die Pat. Gruppe die von InternistInnen betreut wurde war länger stationär (IRR: 1,39; 95% CI: 1,24 – 1,56), verurstache höhere Kosten (IRR: 1,38; 95% CI: 1,21 – 1,57) und wurden öfter stationär ungeplant wiederaufgenommen (IRR: 1,32; 95% CI: 1,22 – 1,42). Die Pat. die einer Operation bedurften und an einer Internen Bettenstation stationär waren wurden verzögert operiert (IRR: 1,84; 95% CI: 1,69 – 2,01), waren dann auch längeer stationär (IRR: 1,36; 95% CI: 1,25 – 1,49), verursachten höhere Kosten (IRR: 1,38; 95% CI: 1,11 – 1,71), hatten eine höhere 30-Tage Letalität (IRR: 1,92; 95% CI: 1,50 – 2,47) und eine höhere 30-Tage Wiederaufnahmerate (IRR: 1,13; 95% CI: 0,97 – 1,32)

Aquina C et al. Patients With Adhesive Small Bowel Obstruction Should Be Primarily Managed by a Surgical Team. Ann Surg 2016;264:437-47

Hydrokortison reduziert schwere Komplikationen nach Pankreaskopfresektion

Die Gruppe wies kürzlich nach, dass >40 Acini an der Pankreasresektionsfläche einen hohen Risikofaktor für Komplikationen darstellt. (Möglicherweise korreliert das mit dem sog. weichen Pankreas – Anm. Öfner). Bei Einleitung der Anästhesie wurde 100mg Hydrokortison verabreicht und am Schnellschnitt die Risikogruppe (n = 62) randomisiert in 8Mal alle 8H Hydrokortison vs Placebo.
In der Verumgruppe traten weniger Majorkomplikationen auf (18% vs 41%; P < 0.05; Clavien-Dindo III-IV). Des weitere war statistisch signifikant die Rate an Fisteln (POPF: 11% vs 27%), Blutungen (PPH: 14% vs 24%) und Magenentleerungsstörungen (DGE: 29% vs 44%) niedriger. Kein Pat. ist innert 90 Tagen verstorben.

Laaninen M et al. Perioperative Hydrocortisone Reduces Major Complications After Pancreaticoduodenectomy: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2016

Malignitätsrisiko muzinöser zystischer Pankreastumoren MCN

Multizenterstudie – bislang größte dieser Art, an 349 Pat. aus einer Serie von 1667 resezieren Pat.mit zystischen Pankreastumoren, die eine MCN hatten. Insgesamt fanden sich in 14,9% Adenokarzinome oder hochgradei Dysplasie. Unabhängige proäop. Risikofaktoren für Malignität waren: Männer, Lokalisation Pankreaskopf, Größe, solide Anteile, erweiterter Gang. Keine einfluß hatten die präop. Flüssigkeitsaspiration mit Bestimmung CEA, Amylase oder Muzin. CA19-9 war präop im Serum bei den Karzinomen signifikant erhöht. 43,1% der Karzinome waren Lymphknoten postiv. Das DFS lag bei 64%, das OS@3y bei 59%. Die Autoren schleißen, dass die Indikaiton zur Resektion überdacht werden sollte.

Dazu gibt es eine lesenswerten Artikel von Prof. M.W. Büchler und Mitarbeitern, dem man sich nur anschließen kann, der derzeit keinen Anlass sieht die europäische Vorgehensweise – Resektion muzinöser Läsionen zum Zeitpunkt der Diagnose, zu verlassen. Schärfster Kritikpunkt der Studie und vieler anderer derselben Art ist, dass ja alle Pat. reseziert wurden und man damit den klinischen weiteren Verlauf ja nicht untersuchen kann und es ist derzeit darüber sehr wenig Wissen vorhanden.

Postlewait LM et al. Association of Preoperative Risk Factors With Malignancy in Pancreatic Mucinous Cystic Neoplasms. JAMA Surg 2016

Hackert T. et al. Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas. JAMA Surg 2016