watch and wait auch beim Ösophaguskarzinom?

Hintergrund: CROSS Studie mit fast ⅓ cCR nach nRCTx.
In dieser retrospektiven Studie von 2011 bis 2018 wurden 98 Pat. mit cCR diagnostiziert, 31 wurde beobachtet. cCR wurde an Hand von Endoskopie mit PE und Ultraschall und FNA definiert. Primärer Endpunkt: OS, sekundärer: PFS, Rate und Lokalisation von Fernmets und po. outcome. Median f-u: 27,7 und 34,8 Monate.

Mit paarweisem Vergleich nur mehr 29 Pat in jeder Gruppe: OS@3y: Beobachtungsgruppe 77%, OP-Gruppe 55% (HR 0,41; 95% CI 0,14 bis 1,20, P = 0.104). PFS@3y 60% vs. 54% (HR 1,08; 95% CI 0,44 bis 2,67, n.s.). Beide Gruppen mit 28% Fernmets.

van der Wilk BJ et al. Active Surveillance Versus Immediate Surgery in Clinically Complete Responders After Neoadjuvant Chemoradiotherapy for Esophageal Cancer: A Multicenter Propensity Matched Study Annals of Surgery 2019 (ahead of Pub)

Epikutanes Unterdrucksystem reduziert SSI

Meta-Analyse, 28 RCTs, n = 4.398, 40% Risikoreduktion von SSI´s durch ein epikutanes Unterdrucksystem; 95%CI: 0,49 bis 0,76, P < 0,0001, I = 27%; number needed to treat of 19
Geringere Evidence besteht in der Verhinderung von Seromen (RR 0,43, 95% CI: 0,32 bis 0,59) und kürzerem KH-Aufenthalts (pooled mean difference -2.01, 95% CI: -2,99 bis 1,14).

Wir verwenden an der VTT seit Jahren mit guten Erfolg bei Sekundärnaht und bei primärem Verschluss eines Sinus pilonidalis ein Unterdrucksystem mit Kerlix. Dies ist gegenüber den „fertigen“ epikutanen Unterdrucksysteme signifikant billiger. Leider wird Kerlix nicht mehr geliefert, daher suchen wir derzeit um Alternativen. Auf Grund der Meta-Analayse wäre bei Risikopatienten die Anlage eines epikutanes Unterdrucksystems überlegenswert.

Zwanenburg PR et al. Meta-analysis, Meta-regression, and GRADE Assessment of Randomized and Nonrandomized Studies of Incisional Negative Pressure Wound Therapy Versus Control Dressings for the Prevention of Postoperative Wound Complications. Annals of Surgery 2019 (ahead of pub)

LQ nach Pankreatektomie (PANORAMA)

Die Schwelle zur Durchführung einer totalen Pankreatektomie, v.a. bei IPNM den gesamten Hauptgang betreffend, oder bei nicht beherrschbarer POPF ist entgegen früher deutlich niedriger geworden.
17 niederländischen Zentren (2006-2016), N= 148, langfristige Lebensqualität wurde anhand generischer und krankheitsspezifischer Fragebögen querschnittsweise.
Im Jahr 2006 waren es 5 Patienten, 32 im Jahr 2015:
Die 30-tägige und 90-tägige Mortalität betrug 5% bzw. 8%. Die größte Komplikationsrate betrug 32%. 85% Rücklauf, mediane Nachbeobachtung von 36 Monate. Niedrigeren globalen (73 vs. 78, P = 0,03) und täglichen Gesundheitszustand (0,83 vs. 0,87, P < 0,01) im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung. Die Lebensqualität unterschied sich nicht aufgrund der Zeit nach der totalen Pankreatektomie (<3, 3-5 oder >5 Jahre).

Die relativ hohe 90-Tage-Mortalität ist verständlich in Berzug auf die Indikation und nachvollziehbar. Die langfristige Lebensqualität war im Vergleich zur Gesamtbevölkerung geringer, wenn auch die Unterschiede gering waren. Im Allgemeinen waren die Patienten mit ihrer Diabetestherapie zufrieden und erlebten ähnliche diabetesbedingte Leiden wie Patienten mit Typ-1-Diabetes und daher ist die Pankreatektomie in der entsprechenden Indikation vertretbar und kein no-go mehr. An der VTT wurden 2006 eine und 2017 bereits 3 (2018: 7) Pankreatiektomien druchgeführt.

Scholten L et al. Outcome and long-term quality of life after total pancreatectomy (PANORAMA): a nationwide cohort study Surgery 2019 (ahead of print)


Komplikationen mit verminderter QL bei kolorektalen Eingriffen verbunden

Elektiven kolorektalen Operation von 2005 bis 2013. N=420. Lebensqualität wurde mit dem SF-36 präoperativ und nach 4 Wochen und 8 Wochen postoperativ gemessen. Gesamtmorbidität betrug 46%. Patienten mit Komplikationen hatten niedrigere physische und mentale LQ-Werte nach 4 Wochen und 8 Wochen postoperativ im Vergleich zu Patienten ohne Komplikationen (P < .05). Bei der multivariaten Regression gab es keine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen Clavien-Dindo-Grad und „postoperative physical summary scores“ und „mental summary scores“. Es besteht ein konsistenterer Zusammenhang zwischen dem Comprehensive Complication Index und der postoperativen gesundheitsbezogenen Lebensqualität im Vergleich zur Clavien-Dindo-Klassifikation.

Auditfähiges Register VTT: Gesamtmorbidität: 40% , schwere Kompl. (Clavien-Dindo ≥3a): 14%

Dumitra TC et al. The relationship of two postoperative complication grading schemas with postoperative quality of life after elective colorectal surgery Surgery 2019 (ahead of pub)

lap. distale Pankreasresektion

Retrospectiv, multizentrisch. Lapsk. N=570 (39%), offen Resektion N=888. Operationsdauer bei lapsk. Vorgehen 240 Min mit 200 ml Blutverlust. Konversionsrate 12,1%. Neuroendokrine Tumore (26,7%) und mukinöse zystische Neoplasmen (19,7%) waren die häufigsten Indikationen. Der Anteil der lapsk. stieg von 24,4% im Zeitraum 2006-2009 (P1) auf 46,0% im Zeitraum 2014-2016 (P3) (P < 0-001). Lapsk. wurde zunehmend bei Patienten ab 70 Jahren, bei Karzinomen insgesamt und bei fortgeschrittenen bösartigen Tumoren durchgeführt. Mit zunehmender Erfahrung zeigte sich ein Trend zu einem Rückgang der Transfusionsrate, der ICU-Aufnahmen und der medianen Verweildauer im Krankenhaus. Nach 30 Verfahren wurde ein Rückgang sowohl der Gesamtmorbidität (57,7 gegenüber 42,2%) als auch der schweren Morbidität (18,8 gegenüber 9,7%; P = 0,031) festgestellt.

Aus der auditfähigen Register der VTT 2018: 21±2 Pankreaslinksresektion in den letzten 3 Jahren, davon 52% lapsk. Morbidität: 58%, schwere Morbidität (Dindo ≥3a): 24%; In Hospital-Letalität: 0% FTR 0%

Lof S et al. Multicentre observational cohort study of implementation and outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy BJS 2019 (ahead of pub)

Rezidive nach OP beim Pankreaskarzinom

Meta-Analyse, 89 Studien mit 17.313 Patienten. Rezidive: 20,8% lokoregionär, 26,5% Leber, 11,4% Lunge und 13,5 Peritonealkarzinose mit OS 19,8 Mo, 15Mo, 30,4 und und 14,1 Monate. Die Meta-Analyse ergab, dass R1 Resektion (OR 2,21; 95%CI: 1,12 bis 4,35), perineurale Invasion (pN1, OR: 5,19; 2,79 bis 9,64) und positive peritoneale Lavage-Zytologie (OR: 5,29; 3,03 bis 9,25) signifikant mit einer Peritonealkarzinose verbunden waren. Ein niedriger Grad der Tumordifferenzierung war signifikant mit einem Leberrezidiv assoziiert (OR: 4;15; 1,71 bis 10,07).

Tanaka M et al. Meta-analysis of recurrence pattern after resection for pancreatic cancer BJS 2019 (ahead of pub)

intestinal failure (IF, früher Kurzdarmsyndrom)

Große Serie aus Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH mit N=500 mit total parenteraler Ernährung wurden zur OP zugewiesen. Mittleres Alter 45 ± 17 Jahre, 5% Kinder. Die Therapiestrategie richtete sich nach dem klinischen Status, der Organfunktion der Eingeweide, der Anatomie des verbliebenen Darms und der Ursache des IF. Chirurgie in 92%, 8% medikamentös weiter. Autologe Darmrekonstruktion in 82%, primäre Tx in 9% und Tx nach autologer Darmrekonstruktion bei weiteren 9%. 84 der Transplantierten erhielten 94 allografts, 71% liver-free und 29% mit Leber. Die 420 Pat. mit autologer Darmrekonstruktion erhielten insgesamt 790 rekonstruktive und „remodeling“ Proceduren (=primäre Rekonstruktion, Interpositionen, Verlängerungen und reduktive/dekompressive Eingriffe). Glucagon-like peptide-2 wurde bei 17 Pat. verwendet. Überleben 86%@1y, 68%@5y; mit wiederhergestellter Ernährungsautonomie 63%@1y und 78%@5y, mit Chirurgie 70% resp. 82%. Autologe Darmrekonstruktion erzielte besseres Langzeitergebniss, die Tx bessere Ernährungsautonomie. Beide Prozeduren waren kosteneffektiv. Anatomie, Bedarf an totaler parenteraler Ernährung, Ursache des IF und Serum Bilirubin waren die Parameter, die ein Vorhersagemodell zur Ernährungsautonomie lieferten.

Abu-Elmagd KM et al. Management of Five Hundred Patients With Gut Failure at a Single Center: Surgical Innovation Versus Transplantation With a Novel Predictive Model An Surg 2019 (ahead of pub)

Umfrage zum lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom

Insgesamt gingen 153 teilnahmeberechtigte Antworten von 4 Kontinenten (77% Universitäten) ein. Die meisten (86%) operieren >10 PPPD pro Jahr, 33% bieten einen minimal-invasiven Ansatz an und 50% eine arterielle Resektion bei ausgewählten Patienten. 72% neoadj. Chemo mit 65% FOLFIRINOX. Je 40% Chemo mit einer Dauer von 2 Mo, resp. ≥4 Mo, resp. in Kombination mit RTx. 31% operieren auch bei Oligometastasierung in der Leber.

Reames BM et al. Management of Locally Advanced Pancreatic Cancer: Results of an International Survey of Current Practice. Ann Surg 2019 (ahead of pub)

Große abdominelle und thorakale Eingriffe werden sicherer

N=516.392 (47.318 Pankreasresektionen, 29.812 Ösophagusresektionen, 116.383 Rektumresektionen und 322.879 Lungenresektionen). Mittleres Patientenalter 73,1 Jahre.
Letalität 2005 –> 2016
> Pankreasresektion: 5,5% –> 4,8%
> Ösophagusresektion: 6,7% –> 5,0%
> Rektumresektionen: 3,6% –> 2,7%
> Lungenresektionen: 4,2% –> 2,7%
Die risikoadjustierte Sterblichkeitsrate bei Pankreasresektionen für Krankenhäuser, die den Leapfrog-Volumenstandard erfüllen lag 2016 bei 3,8% (95% CI, 3,3%-4,3%) gegenüber 5,7% (95% CI, 5,1%-6,5%) für Krankenhäuser, die diesen Standard nicht erfüllen.

Wieder kommen 500.000 Pat. dazu, die die bisherigen Publikationen über die Mindestmengen an hunderttausenden Pat. untermauern.

Sheetz KH et al. Association of Discretionary Hospital Volume Standards for High-risk Cancer Surgery With Patient Outcomes and Access, 2005-2016 JAMA Surg 2019 (ahead of pub)

Mobilisation der linken Flexur im Rahmen einer Hemikolektomie links

Routinemäßige Mobilisation der linken Flexur im Rahmen einer Hemikolektomie links gilt in einigen Schulen als obligat, indem Anastomosendehiszenzen verhindert werden. Diese Daten ( 2005-2016) aus dem NSQIP Programm der Staaten zeigen an 66.068 Patienten, dass die routinemäßige Mobilisation der linken Flexur (sie wurde in 41,6% durchgeführt) keinen Unterschied in der Anastomosenrate zeigt (3,6% vs 3,7%). Unabhängige Risikofaktoren für eine Anastomosenlekage waren fehlende ABX Prophylaxe, Chemotherapie und Gewichtsverlust.

Die Daten haben natürlich einen beträchtlichen Bias, indem man (retrospektiven Analyse) natürlich annehmen muss, dass die Nichtdurchführung der Mobilisation aus welchen Gründen auch immer (z.B. genügend Länge, damit die Anastomose ohne Spannung durchgeführt werden konnte) gerechtfertigt erschien. Daher kann man nur schliessen, dass die obligate Mobilisation der linken Flexur nicht notwendig ist. So wie wir es seit Jahren an der VTT praktizieren.

Dilday JC et al. Examining Utility of Routine Splenic Flexure Mobilization during Colectomy and Impact on Anastomotic Complications. Am J Surg 2019 (ahead of print)