synchron metastasiertes KRK (IVA): liver-first oder bowel-first?

2 retrospektive Studien aus Frankreich und UK. Nur ca. 10%-14% kommen beim UICC Stadium IVA (Oligometastasierung, liver limited disease) für das liver-first Konzept in Frage. Grundsätzlich zeigen beide Verfahren keinen Unterschied in Bezug auf OS und DFS, auch im paarweisen Gruppenvergleich. Allerdings zeigt sich doch ein Trend beim OS für das liver-first Konzept in der französischen Arbeit und in der anderen Studie wurde noch der Vergleich mit dem selben Ergebnis zwischen liver-first und der  synchronen Resektion gezogen, die über die Jahre immer mehr angeboten wird.

Unsere Daten an der VTT zeigen ein ähnliches Bild; 8% liver-first. Der Trend zum Überlebensvorteil lässt sich vielleicht durch eine der Überlegungen erklären, die rational das liver-first Konzept untermauert, nämlich dass kumulativ mehr medikamentöse Antitumortherapie verabreicht werden kann. Dass der Trend sich statistisch nicht widerspiegeln lässt kann auch der geringen Fallzahl angelastet werden.

Esposito E et al. Primary Tumor Versus Liver-First Approach for Synchronous Colorectal Liver Metastases: An Association Franc ̧aise de Chirurgie (AFC) Multicenter-Based Study with Propensity Score Analysis World J Surg 2018 ahead of pub

Vallance AE et al. The timing of liver resection in patients with colorectal cancer and synchronous liver metastases: a population-based study of current practice and survival Colorectal Disease 2018;20:486-95

 

Hohe Ligatur der AMI

Die hohe Ligatur der AMI ist bei Sigma und Rektumresektion mit erhöhter Anastomosendehiszenzrate verbunden. Meta-Analyse 18 Artikel (14 nicht RCT, 4 RCT) mit  N=5.917. Bei den 3.652 Pat. mit hoher Ligatur war die Anastomosendehiszenzrate 9,8% (vs. 7%) das entspricht einem erhöhten Risiko von 1,33 (95%CI: 1,10-1,62; P = 0,004). Postoperative Morbidität und Letalität, Anzahl der Lymphknoten, DFS und OS@5y waren nicht unterschiedlich.

Es bleibt zu bedenken, was unter der hohen Ligatur bei 18 Publikationen verstanden wird? Das handhabt doch jeder unterschiedlich. Seit 2003 setzen wird die AMI bei der Sigma und anterioren Sigma-Rektumresektion (AR) mit partieller mesorektaler Exzision 1 bis max 2cm nach dem Ursprung aus der Aorta ab, bei der tiefen anterioren Resektion (LAR) mit TME trachten wir, die Art. kolika sinistra (resp. die Art. sigmoidea {Sudeck´scher Punkt}, oder den Ramus ascendens, eine anatomische Variabilität ist erfahrungsgemäß meist vorhanden)  zu erhalten und ligieren am Ursprung der A. rektalis superior mit LKN Dissektion entlang der restlichen AMI. Unsere Dehiszenzrate aus der prospektiven, auditfähigen Datenbank (N=3.714; 1987 bis 2017) beträgt ab 2003 8,1% (gesamter Zeitraum: 12,8%) bei den AR´s, aber 14% (gesamter Zeitraum: 16,7%) bei den LAR´s. Dabei verstehen wir unter den LAR´s die TME mit der Anastomose ≤ 2cm vor der Linda dentata und 49,5% erhielten eine kombinierte Langzeitradiochemotherapie. Alle diese Fakten wurde in oben beschriebener Arbeit nicht untersucht.

Jinshui Zeng, Guoqiang Su High ligation of the inferior mesenteric artery during sigmoid colon and rectal cancer surgery increases the risk of anastomotic leakage: a meta-analysis World Journal of Surgical Oncology 2018 August 2, 16 (1): 157

 

 

Kolloide oder Kristallode zur Flüssigkeitssubstitution bei kritisch Kranken

Nach einer Chochrane Meta-Analyse macht es keinen Unterschied hinsichtlich des Überlebens. Allerdings wurde unter den Kolloiden Stärke, Albumin, Dextrane und Gelatine zusammengefasst. Gerade für letzteres, das wir hauptsächlich verwenden (siehe Journal Club Prof. Dietmar Fries) besteht aber auf Grund der fehlenden Vergleiche keine bindende Aussage („low-certainty evidence“). Allerdings: 69 Studien (65 RCTs, 4 quasi-RCTs) mit N= 30.020

Lewis SR et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018 August 3, 8: CD000567

Zirkulierende Tumorzellen

Beim duktalen Adenokarzinom des Pankreas spiegeln zirkulierende Tumorzellen die Progression und Ansprechen auf Therapie wider. Ergebnisse der CLUSTER Studie N= 200, konsekutiv prospektiv.

Ähnliches haben wir beim vorbehandelten Rektumkarzinom gezeigt (Zitt M et al. Circulating cell-free DNA in plasma of locally advanced rectal cancer patients undergoing preoperative chemoradiation: a potential diagnostic tool for therapy monitoring. Dis Markers. 2008;25(3):159-65)

Gemenetzis G et al. Circulating Tumor Cells Dynamics in Pancreatic Adenocarcinoma Correlate With Disease Status: Results of the Prospective CLUSTER Study Annals of Surgery 2018

Ausbildung geht weiter in Richtung Subspezialisierung

Wie bei uns wird auch in den Staaten die Breite der Ausbildung in der Chirurgie immer schmäler. Diesen Trend berichtet das American Board of Surgery in seinem jüngsten Bericht, der auch anlässlich des  Academic Surgical Congress, Jacksonville, FL, in Jänner diesen Jahres gezeigt wurde.

Cortez AR et al. Narrowing of the surgical resident operative experience: A 27-year analysis of national ACGME case logs. Surgery 2018 in press (https://doi.org/10.1016/j.surg.2018.04.037)

HCC ≤3cm

Review der Behandlungsoptionen: konventionelle, laparoskopisch Leber-Resektion und RFA. RFA ist am effektivsten <2cm sowie weder subkapsulär noch perivaskulär. Eine anatomische Leberresektion (nicht wedge-resektion) wird bei HCC 2-3cm, außer bei subkasulären empfohlen. In Bezug auf die konventionelle Leberresektion hat die laparoskopische besser Kurzzeit aber schlechtere Langzeitergebnisse. Die laparoskopische Resektion sollte auf oberflächliche Resektionen und linksseitige beschränkt sein. Die konventionell Leberresektion auf „tiefe“ und rechtsseitige Lokalisation. Die Lebertransplantation sollte auf alle anderen Bereichen begrenzt bleiben.

In Innsbruck haben wir in Bezug auf die RFA, indem eine stereotaktische RFA angeboten werden kann, sowie auf Grund des Profils in der Transplantation glücklicherweise eine andere Situation, wobei die Transplantation die einzige Therapieoption mit Langzeitheilung darstellt.

Viganò L et al. Open Liver Resection, Laparoscopic Liver Resection, and Percutaneous Thermal Ablation for Patients with Solitary Small Hepatocellular Carcinoma (≤30 mm): Review of the Literature and Proposal for a Therapeutic Strategy. Digestive Surgery 2018 June 11, 35 (4): 359-37

 

Empfehlungen zur Versorgung der Leistenhernie

Empfohlene Lektüre: Ferdinand Köckerling, Maarten P Simons Current Concepts of Inguinal Hernia Repair Visceral Medicine 2018, 34 (2): 145-150

Empfohlen wird eine auf den Patienten angepasste Strategie, die neben dem Lichtenstein obligat eine der endoskopischen Verfahren (TAPP oder TEP) beinhalten sollte.

Daten 2017 aus der VTT: Lichtenstein N=135, TEP N= 145, TAPP N=9

Appendizitis und Perforationsgefahr

In Analogie zur Divertikulitis, die Appendizitis perforiert nicht während der stationären Therapie, sondern die Pat. kommen mit der perforierten Appendizitis. Diese Meta-Analyse zeigt an 152.314 Patienten, die mit einer akuten aber nicht perforierten Appendizitis stationär aufgenommen wurden, dass eine verzögert Appendektomie bis 24H weder zur Perforation führt, noch die postoperative Morbidität erhöht. Verzögerte AE 7-12H nach Aufnahme hat ein adjustiertes relatives Risiko für po. Morbidität von 1,07 (95%CI: 0,98 bis 1,17) und für 13-24 H 1,09 (95%CI: 0,95 – 1,24). Unadjustiert findet sich sogar ein fehlendes Risiko bis 48H.

Diese Meta-Analyse bestätigt, dass eine AE von außerhalb der regulären Dienstzeit  aufgenommen Patienten mit Appendizitis sicher ist und geplant werden kann. Nebenbei unterstützen die Daten der ABx Therapie diese Vorgehensweise.

van Dijk ST et al. Meta-analysis of in-hospital delay before surgery as a risk factor for complications in patients with acute appendicitis. British Journal of Surgery 2018, 105 (8): 933-945

Flexible Arbeitszeit in den USA

In den USA besteht eine Restriktion er wöchentlichen Arbeitszeit auf 80 Stunden und nicht wie bei uns auf 48. Ziel war es – und das wird immer (bewusst?) verschwiegen die Behandlungsqualität zu steigern. Dieses Zeil wurde in keiner einzigen Studie erreicht. Was aber auftrat war eine Verdichtung der Arbeit, Probleme an den Schnittstellen und eine verschlechterte Ausbildung. Daher wurde das FIRST Trial gestartet, bei dem eine Flexibilität in der Arbeitszeit angeboten wurde. Auf Grund er Ergebnisse wurde 2017, vom Council die tägliche Arbeitszeit verlängert. Die Befürchtung, die Residents würden zu flexibleren, d.h. nach Bedarf z.B. wegen der Patienten Versorgung, längeren Arbeitszeit an einem Tag gezwungen wurde eindeutig widerlegt. 1.258 nahmen an der Befragung teilt, das waren ca. 70% der FIRST Studienteilnehme. 22% arbeiteten länger und davon nur 7% auf Anordnung des des attending Surgeon und nur 9% auf Anordnung des Senior surgeon. Die meisten 80% bleiben länger, und das auf Grund der Patienten, die sie wieder behandeln wollten.

Blay E et al. Evaluation of Reasons Why Surgical Residents Exceeded 2011 Duty Hour Requirements When Offered Flexibility JAMA Surg. Published online June 13, 2018.