Appendizitis

Ich habe schon seit langer Zeit die Meinung vertreten, dass es eine selbstheilende Appendizitis gibt, eine die antibiotisch behandelt werden kann und eine die operiert werden muss. Leider habe wir noch kein Werkzeug in der Hand, die uns die drei Gruppen unterscheiden lässt.

Die Möglichkeit eine unkomplizierte Appendizitis antibiotisch zu behandeln steht nach mehrfachen RCT (letzte Meta-Analyse Yang Z et al. BMC Surg. 2019;19:110) auch bei Kindern (letzte Meta-Analyse Podda M et al. Ann Surg 2019;270:e122-e123) außer Zweifel. Die These, dass es eine selbstheilende Appendizitis gibt, ergibt sich aus der Historie und aus 2 RCT. Die erste wurde von Park HC et al. BJS 2017;104:1785-90 bereits 2017 publiziert die jüngsten Ergebnisse der APPAC III Studie gerade eben. Man kann viel hin und her bei der Studie diskutieren, die geringe Fallzahl (N=72), auch wenn keine statistische Signifikanz zwischen ABX und Placebo zu finden war, so mussten in der Placebo Gruppe doch 2 von 27 Pat. wegen komplizierter Appendizitis innert von 10 Tagen appendektomiert werden, zeigt sie doch, dass es eben diese „Selbstheilung“ gibt.

Die Studie ist sauber durchgeführt, unkomplizierte Appendizitis mittels (low-dose) CT verifiziert. ABX: i.v. Ertapenem, gefolgt von oralem Levofloxacin und Metronidazol (optimale Therapie nach dem APPAC II trial, Sippola S et al. JAMA 2021;6;325:353-62). Primäre Endpunkt: Behandlungserfolg = Abheilung, die innerhalb von 10 Tagen zur Entlassung ohne Appendektomie führt; sekundäre Endpunkte waren Schmerzwerte, Komplikationen, Krankenhausaufenthalt und Rückkehr zur Arbeit.
Mai 2017 bis September 2020, N=72; Durchschnittsalter: 37,5 (11,1)a, fünf Krankenhäuser. Die 10-Tage-Behandlungserfolgsrate betrug 87% (95%CI: 75 – 99) für Placebo- und 97% (92 – 100) für die ABX-Gruppe. Dieser klinische Unterschied von 10 (90 Prozent c.i. -0,9 bis 21) Prozent war für den primären Endpunkt statistisch nicht unterschiedlich (1-seitiger P = 0,142), und die sekundären Endpunkte waren ähnlich.

Salminen P et al. Antibiotics versus placebo in adults with CT-confirmed uncomplicated acute appendicitis (APPAC III): randomized double-blind superiority trial. BJS 2022 ahead of print

Gastrografin beim „subileus“

Gastrografin oder ähnliche osmotisch wirksame Kontrastmittel werden gerne bei Syptomenbeginn eines (Sub-)Ileus verabreicht, um die Verteilung des KM zu erfassen und u.U. eine unnötige Laparotomie, -skopie zu vermeiden. Eine Gruppe aus Philadelphia ist dem besten Zeitpunkt zur Verabreichung nachgegangen. Dieser Zeitpunkt wurde mit innerhalb von 12H nach Symptomenbeginn definiert.

Cohen RB et al. Timing of Gastrografin administration in the management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): Does it matter? Surgery 2021;170:596-602

CRP als Prognoseparameter für Anastomosendehiszenzen beim KRK

Multizentrisch, prospektiv, konsekutiv, N=2501, 2015-2017. KRK Resektion ohne perotektive Stoma. Po. Morbidität des Kollektivs: 30,1%, Letalität: 1,6%, Anastomosendehiszenzrate: 8,6% CRP am 4. po Tag als beste Diskrimination mit 11,9mg%. Diese ergibt eine 70% Sensitivität bei 81% Spezifität und 97% negative predictive value. Nach laparoskopischer Resektion stieg die Genauigkeit noch an.

Pat. nach kolorektaler Resektion und einem CRP um 10g% am 4.POD können ohne Bedenken entlassen werden. Eine ähnliche Studie habe ich vor kurzem bei großen allgemein- und viszeralchir. Eingriffen vorgestellt.

Hernandez AS et al. Diagnostic accuracy of C-reactive protein, procalcitonin and neutrophils for the early detection of anastomotic leakage after colorectal resection. A multicentric, prospective study. Colorectal Disease 2021 

Intervallappendektomie

Vielfach wird die Meinung vertreten, dass eine Intervallappendektomie nach gedeckt perforierter Appendizitis mit Drainage des Abszesses nicht notwendig wäre, oder eine ABX Therapie erfolgreich war. Mehrere Arbeiten zeigen aber eine hohe Rate an verschleppter Diagnose einer Malignoms.

Carpenter et al., Furman et al.: 5 von 18 (28%), 5 von 17 (29%) Malignome bei Intervall-AE
Wright et al., Mä llinen et al., Al-Kurd et al.: 11 von 89 (12%); 3 von 25 (12%); 6 von 106 (3,7%)
Mima et al., Son et al.: 4 von 47 (9%) 14 von 111 (12,6%)
de Jonge et al., Hayes et al.: 7 of 64 (11%) 36 of 402 (8,9%)

Carpenter SG et al. Am Surg 2012;3:339–343
Furman MJ et al. JAMA Surg 2013;8:703–706
Wright GP et al. Am J Surg 2015;3:442–446
Mällinen J et al. JAMA Surg 2019;154:200–207 10
Al-Kurd A et al. J Surg Res 2018;225:90–94
Mima K et al. Asian J Endosc Surg 2020;13:311–318
Son J et al. Ann Coloproctol 2020;36:311–315
de Jonge J et al. Int J Colorectal Dis 2020;34:1325–1332
Hayes D, Reiter S, Hagen E et al. Surg Endosc 2020

Polypendetektionsrate (PDR) als Qualitätsindikator

Wie wichtig die Übung und damit die Beherrschung von Untersuchungsmethoden oder Operationen ist – Stichwort Quantität macht Qualität, zeigt die Untersuchung an Hand von 16.610 Koloskopien. Bei Patient*innen bei denen die Untersucher*innen im unteren Quartal der Detektionsrate von kolorektalen Polypen gelegen waren (im Mittel 35,2%, Q1: 21,2 bis 26,7%), wurde nach einem Beobachtungszeitraum von 72 Monaten bei 12,7 von 100.000 Patienten ein kolorektales Karzinome diagnostiziert, was ein doppelt erhöhtes Risiko darstellt vergleichen mit den restlichen Untersucher*innen mit 27,8% bis 42,0% Detektionsrate.

Gingold-Belfer R et al. Association between Polyp Detection Rate and Post-Colonoscopy Cancer Amon Patients Undergoing Diagnostic Colonoscopy. Hepatol 2021;19:202-4

Mindestmenge für PPPD ist 30/a

Prospektiv ein Jahr erhoben, national (Spanien) durchgeführt. N=877, 75 KH, NICHT arbiträre Methode. 31 PPPD pro Jahr sind die Mindestmenge um 9 Qualitätsindikatoren zu erfüllen.

Zur Erinnerung, die Mindestmenge im ÖSG für alle PAnkreAseingriffe ist mit 10 beziffert. Angesichts der vorgelegten Daten aus dieser Studie sind das MINI-Mindestmengen, die noch dazu nicht von allen KH in Ö tatsächlich auch erreicht werden (siehe Cardini B et al. Eur Surg 2019) Auch in dieser Arbeit konnten wir die Mindestmenge mit 30 Resektionen festmachen.

Moya-Herraiz AA et al. Non-arbitrary minimum threshold of yearly performed pancreatoduodenectomies: National multicentric study. Surgery 2021

Nasogastrale Sonde nach PPPD nicht notwendig

N=365 Patienten: keine nasogastrale Sonde, n = 99; nasogastrale Sonde <24 h entfernt, n = 266. Keine Unterschiede in 30-Tage-Letalität sowie in infektiöser, renaler, kardiovaskulärer und pulmonale Morbidität. Die verzögerten Magenentleerung 11,1 versus 13,2 %. Patienten ohne nasogastrale Sonde benötigten seltener eine Reinsertion der nasogastralen Sonde (n = 4, 4 % vs 39, 15 %; OR = 3,83, 95 % CI [1,39-10,58]; P = 0,009).

Flick KF et al. Routine Gastric Decompression after Pancreatoduodenectomy: Treating the Surgeon? Journal of Gastrointestinal Surgery, 2021

Stent, Diversionskolostoma oder Notfallresektion

Meta-Analyse, N=3.739; Diversionskolostma (DC) 16,3% (N=608), Notfallkolonresektion 67,2% (N=2.515) und Stent 16,5% (N=617) bei Ileus wegen Kolonkarzinom im linken Hemikolon. In der DC-Kohorte wurde eine signifikant größere Anzahl von primären Anastomosen durchgeführt. Die 90-Tage-Mortalitätsrate war in der DC-Kohorte signifikant niedriger. Die lokoregionale Rezidivrate war bei Stenting höher als bei der Notfallresektion. Zwischen den beiden Bridge-to-Surgery-Ansätzen wies die Diversion signifikant mehr primäre Anastomosen und eine signifikant niedrigere Mortalitätsrate auf als das Stenting. Die Diversion als Alternative zur Notfallresektion und Stenting weist einige klinische Vorteile auf.

Gavriilidis P et al. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2021

critical view of safety

In eine prospektiven Beobachtung an etwas über 1.000 CHE – davon etwas mehr als die Hälfte akute Fälle, wurde das Qualitätsmerkmal: critical view of safety (CVS) in nur 84% erreicht. Gallengangsverletzungen traten keine auf.

Bis auf die Bestätigung, dass in mehr als 10% aller CHE das Nichterreichen einer CVS bestätigt wird, eine doch wertlose Studie. Der Punkt ist nicht die Anzahl der akuten Fälle, von denen wir wissen, dass sie – wenn sie unmittelbar optiert werden, noch die geringste po. Morbidität zeigen, sondern die chronischen Cholezystitiden, die über Jahre mit akuten Episoden und damit verbundenen Vernarbungen im Infundibulum das Problem für Gallenwegs- und nicht selten kombiniert mit Gefäßverletzungen darstellen. An der VTT haben wir seit Jahren das obligate Abfotografieren der CVS als Qualitätssicherung eingeführt. Ohne dass nachweislich die CVS dokumentiert ist, darf nicht weiteroperiert werden und es muss in der Hierarchie nach oben eskaliert werden, indem noch erfahreneren Chirurg*innen die OP übernehmen. Trotzdem haben wir bei fast gleich vielen CHE (N=1.048 Patienten/innen; 583 Frauen und 465 Männer, ⅓ akute Cholezystitis, Letalität 0,4%, Re-Operationsrate 2,2%, Reinterventionsrate (ERCP) 2,56%) fünf = 4,8‰ Gallenwegsverletzungen gehabt. Das entspricht wohl eher der Realität. (Anibas J Outcome der Cholelithiasis mit Fokus Choledocholithiasis an der Universitätsklinik Innsbruck, Diplomarbeit 2020, Betreuerin Dr.in Eva Braunwarth).

Nassar AHM et al. Achieving the critical view of safety in the difficult laparoscopic cholecystectomy: a prospective study of predictors of failure. Surgical Endoscopy 2020

Tagesklinische CHE

Meta-Analyse, 14 Studien (4.194 Patienten) Failure Rate: 23,4%.
Risikofaktoren: Alter ≥65 Jahre (Odds Ratio: 2,34; 95%CI:, 1,42-3,86; P = .0009), Body Mass Index ≥30 (Odds Ratio: 1,6; 95%Ci: 1,05-2,45; P = .03), ASA ≥III (Odds Ratio: 2. 89; 95%CI: 1.72-4.87; P < .0001), komplizierte Gallengangspathologie in der Anamnese (Odds Ratio: 2.39; 95%CI: 1.40-4.06; P = .001), Gallenblasenwandverdickung (Odds Ratio: 2.33; 95%CI: 1.34-4.04; P = .003), Operationszeit > 60 Minuten (mittlere Differenz: -16,03; 95%CI:, -21,25 bis -10,81; P < .00001), und Beginn der Operation nach 13:00 Uhr (Odds Ratio: 4,20; 95%CI: 1,97-11,96; P = .007). Kein erhöhtes Risiko für Geschlecht und abdominelle Voroperationen in der Anamnese

Balciscueta I et al. Ambulatory laparoscopic cholecystectomy: Systematic review and meta-analysis of predictors of failure. Surgery 2021