DREAMS Trial: Dexamethason reduziert PONV

CRT, N=1.350, Dexamethason (N=674); PONV in 25,5% vs 33% im Statdardarm ohne Dexamethason (number needed to treat (NNT) 13; 95% CI 5 bis 22; P=0,003).

Dexamethason (Einmalgabe 8 mg i.v.) sollte heute Standardtherapie bei allen größeren viszeralchirurgischen Eingriffen nicht nur gegen PONV sein.

DREAMS Trial Collaborators and West Midlands Research Collaborative. Dexamethasone versus standard treatment for postoperative nausea and vomiting in gastrointestinal surgery: randomised controlled trial (DREAMS Trial). BMJ. 2017;18:357

Drainage bei Pankreasresektionen

In einer Meta-Analyse werden 3 CRT zusammengefasst, die in den USA und in Deutschland durchgeführt wurden. Jeweils 358 und 353 Patienten wurden in den high volume Zentren randomisiert und in Bezug auf 30 Tage Letalität (2% vs 3,4%), po Morbidität (65,6% vs 62%) sowie stationärer Aufentahltsdauer untersucht und kein Unterschied gefunden. Lediglich in der po. Fistelrate schnitt die Grupep mit Drainage signifikant schlechter ab (15,9% vs 7,1% in der Nichtdrainagegruppe; P = 0,03).

Wir haben einen Mittelweg eingeschlagen und drainieren nach wie vor mit einer Robinsondrainage bei der Pankreatogastrostomie und einer zusätzliche Foley Drainage zur kontinuierlichen Spülung bei Auftreten einer Fistel bei der Pankreatojejunstomie, beobachten aber das CRP und die Amylse im Drain unmittelbar po. und ziehen die Drainagen am 2.POD, wenn die Werte nur bis zu einer bestimmte Grenze erhöht sind, nämlich CRP <14g% und Amylse im Drain < 500U/L. Dies basiert auf Daten, dass klinisch relevante Anastomosendehiszenzen (Fisteln Grad B und C) vor allem durch das CRP >14mg% und durch die Drainamylase >500U/L schon am 1 POD Tag „vorhersehbar“ sind Partelli S. et al. Early Postoperative Prediction of Clinically Relevant Pancreatic Fistula after Pancreaticoduodenectomy: usefulness of C-reactive Protein. HPB (Oxford). 2017 (ahead of pub). Eine weitere letztes Jahr erschienen Arbeit legt das CRP am 1. POD mit >8,4mg% am 1. POD und >12,7mg% am 3. POD als mit erhöhter signifikanter Fistelrate assoziiert fest. Giardino A. et al. C-Reactive Protein and Procalcitonin as Predictors of Postoperative Inflammatory Complications After Pancreatic Surgery. J Gastrointest Surg. 2016 Aug;20(8):1482-92

Hüttner FJ et al. Meta‐analysis of prophylactic abdominal drainage in pancreatic surgery. BJS 2017;104:660-8

Netzaugmentation definitiver endständiger Kolostomata

Parakolostomiehernien sind schwer zu sanieren, 20% Rezidive trotz Verwendung von Kunstoffnetzen. Daher liegt der Fokus auf der Prävention.

CRT, retro-muskulär leichtgewichtiges polypropylene Mesh vs konventionelle Anlage eines Kolostoma. N=150. 4,5% (3/67) in der Augmentationsgruppe vs 24,2% (18/66) in der konventionellen Gruppe entwickelten innert eines Jahres eine Parakolostomiehernie (P=0,001). Keine Unterschiede in SSI, konkomittanten Hernien, Schmerzen und Kosten-Effektivität.

Augmentation durch Kunstoffnetze (wir verwenden das 3D Netz) bei definitiven, endständigen Kolostomata ist an der VTT Standard.

Brandsma H-T et al. Prophylactic Mesh Placement During Formation of an Endcolostomy Reduces the Rate of Parastomal Hernia. Annals of Surgery. 2017;265:663-9

ESRD Risiko nach Lebendspende

Gute Zusammenfassung in Bezug auf ein lebenslanges ESRD-Risiko (end stage renal disease) des Spenders nach Nierenlebendspende mit kritischer Betrachtung der letzten 2 großen „matched pair“ Analysen aus Norwegen (Mjøen et al. N=1901) und US (Muzaale et al. N=96.217!).

„The reference absolute lifetime risk for ESRD in controls was in fact very small in both studies (0.06% and 0.04% in the Norwegian and US studies, respectively). Indeed, 11 times or 8 times a close-to-zero reference hazards yields only minor increases in the absolute risk: the difference between donors and controls in the average absolute risk was in fact <0.3% after 15 years in the US studies (i.e. >300 living donations need to occur to have one donor develop nephrectomy-related ESRD after 15 years)“.

Maggiore U et al. Long-term risks of kidney living donation: review and position paper by the ERA-EDTA DESCARTES working group. Nephrol Dial Transplant 2017;32:216-23 (open access)

Antibiotische Prophylaxe unmittelbar vor Hautschnitt

Eine weitere RCT an 5.580 Pat. die zeigt, dass die ABx Prophylaxe auch unmittelbar vor Hautschnitt wirkt. Es zeigten sich in dieser Schweizer Studie keine Unetrschiede in den SSI Raten zwischen den Gruppen (Median 42 oder 16 Minuten vor Hautschnitt: SSI Rate (30-Tage f-up) 4,9% vs 5,3% p=0,601).

An der VTT ist es schon seit langer Zeit Usus die ABx Prophylaxe kurz vor dem Hautschnitt zu verabreichen

Weber WP et al. Timing of surgical antimicrobial prophylaxis: a phase 3 randomised controlled trial. The Lancet Infectious Disease 2017 (ahead of print)

Kein Vorteil für Drains bei der LAR

„Pelvic sepsis“ ist einer der Majorkomplikationen nach anteriorer tiefer Rektumresektion (LAR). In einer RCT an 494 Pat. mit LAR (Anastomosenhöhe 3,5 ± 1,9cm ab ano) wurde nun nachgewiesen, das ein Drain keinen Vorteil in Bezug auf die Sepsis ausgehend vom kleinen Becken (Drain vs kein Drain: 16,1% versus 18,0% P = 0,58), chir. Komplikationsrate (18,7% vs 25,3%; P = 0,83), Rate an Reoperation (16,6% vs 21,0%; P = 0,22), stationärer Aufenthaltsdauer (12,2 vs 12,2 Tage; P = 0,99) oder Rate der Stomarückoperation (80,1% vs 77,3%; P = 0,53).

Die Daten gegen Drains im Bauchraum nach OPs verdichten sich zunehmend. Unser Prozedere möglichst keine Drains zu verwenden und wenn man aus indivisueller Entscheidung doch zu einem Drain entschließt, dann nur kurzzeitig, max. 3 Tage, scheint sich zu bewähren. Wir legen bei der LAR meistens ein Drain ins kleine Becken, möglichst lange extraperitoneal verlaufend und im linken Unterbauch ausleitend, zeihen es aber am 3. POD.

Denost Q et al. To Drain or Not to Drain Infraperitoneal Anastomosis After Rectal Excision for Cancer The GRECCAR Randomized Trial. Annals of Surgery. 2017;265:474-80

Keine Fixation des Mesh bei Leistenhernien

Grundsätzlich sind nichtfixierte Meshes bei der Leistenhernien-OP mit weniger Schmerzen assoziiert. Die Onstep-Methode (Open New Simplified Totally Extraperitoneal, erstmals beschrieben von den Portugiesen Augusto Lourenço and Rui Soares da Costa 2012) ist salopp gesagt eine „halbe TEP“ und ein „halber Liechtenstein“ über einen anterioren Zugang, indem der medial Netzanteil extraperitoneal und der lateral wie beim Lichtenstein auf dem M. obliqus internus, resp. seiner Aponeurose liegt. Eine RCT (ONLI trial NCT01753219) aus Dänemark zeigt, dass die Onstep-Methode (N=130) gegenüber der Lichtenstein-Methode (N=129) weniger Schmerzen (17 aus 130) bei sexueller Aktivität aufweist als bei der Lichtenstein-Methode (30/129, P = 0,034).

Grundsätzlich scheint mir die Onstep-Methode technisch nicht so einfach zu sein, als publiziert. Ein schönes Video der Fa. Bord, die auch das Mesh bereitstellt ist unter https://www.youtube.com/watch?v=lSBmIZ4rD-I zu sehen. Die TEP ist da überzeugender. Andererseits weist die Studie auf ein Problem hin, das einige Pts. nach Leistenhernien-OP betrifft und selten abgefragt wird. Bei dieser Studie, und das ist ein Nachteil wurden offensichtlich Fixationsnähte beim Lichtenstein verwendet und kein selbsthaftendes Netz. In diesem Zusammenhang möchte ich auf unser Arbeit hinweisen: Lechner MN, Jäger T, Buchner S, Köhler G, Öfner D, Mayer F. Rail or roll: a new, convenient and safe way to position self-gripping meshes in open inguinal hernia repair. Hernia. 2016;20:417-22

Andresen K et al. Sexual dysfunction after inguinal hernia repair with the Onstep versus Lichtenstein technique: A randomized clinical trial. Surgery 2017 ahead of print

Keine Splenektomie beim proximalen Magenkarzinom

Die bekannte holländische Studie zum Magenkarzininom mit D2 Lympahdenektomie, die viel diskutiert wurde hat gezeigt, dass die Splenektomie, verbunden mit Pankreaslinksresektion durch die dadurch hervorgerufene Morbidität und Letalität die Vorteile einer D2 Lymphadenektomie aufhebt. Daher wird die Splenektomie nur bei proximalen Sitz an der großen Kurvatur empfohlen.

Eine japanische RCT (Splenektomie N=254 vs keine Splenektomie N=251) zeigt nun nach einem 5 Jahres f-up, dass der Verzicht auf Splenektomie beim proximalen Magenkarzinom einer Splenektomie nicht unterlegen ist (P = 0,025; 75% vs 76% Überleben). In der Gruppe der splenektomierten war die Pankreasfisterate häufiger (32 pts. vs 6 P < 0,001), als auch die gesamt postoperative Morbidität (77 vs 42 pts.; P < 0,001). Eine Stratifizierung nach dem Sitz an der großen Kurvatur fehlt leider in der Studie.

Sano T et al. Stomach Cancer Study Group of the Japan Clinical Oncology Group. Randomized controlled trial to evaluate splenectomy in total gastrectomy for proximal gastric carcinoma. Ann Surg. 2017;265:277-83

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Hydrieren vor km-CT bringt keine Vorteile

Eine RCT (AMACING trial, NCT02106234) aus den NL zeigt (332 vs 328 Pat.), dass bei Pat. mit einer eGFR von 30-59ml/min pro 1,73m2 KOF eine Hydrierung mit im Mittel 1.637ml NaCl 0,9% keinen Vorteile bringt. Post-CT Nephropathie (CIN) in 2,6% vs 2,7%. Keine Hämodialysen oder gar Todesfälle nach 35 Tagen, aber 5,5% Komplikationen durch die Hydrierung (4% CHF, 1,2% Arrythmien, 0,3% Hypernatriämie). Kosten fallen die Hälfte an (€1.455 vs €792).

Es gibt sicher Kliniken, bei denen in dieser Konsgellation kein Kontrastmittel gegeben wird mit dem Fazit, dass die CT Untersuchung eigentlich für fast jegliche Fargestellung unbrauchbar wird. Wie stets mit den entsprechenden Leitlinien? Wer weiß da mehr? In den ESUR Leitlinien vs 7.0 ist von einer KI keine Rede, nur von Vorsichtsmaßnahmen bei einer eGFR <60ml/min/1,73 m2KOF. Neu ist also, dass die Hydratation keinen Vorteil eher Nachteile birgt.

Nijssen EC et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2017 [Epub ahead of print]

Leberversagen nach Leberresektion

Es wird angenommen, dass der erhöhte portale Blutfluss nach ausgedehnter Leberresektion Schäden in der Architektur der Restleber hinterlässt. Da liegt es auf der Hand, den Blutfluss zu reduzieren. In einem Großtierversuch (mit 75% Leberresektion) wurde der Hypothese mit einem aufblasbaren vaskulären Band (ähnlich dem Magenband in der bariatrischen Chirugie) nachgegangen und gezeigt, dass obwohl nicht statistisch signifikant nur 25% der Schweine gegenüber 40% in der Kontrollgruppe ohne insuffliertem Band innert 3 Tagen starben. Der portale Druckgradient war in der Bandgruppe stat. sig. niedriger, der Ki-67 Proliferationsindex der Restleber am POD 3 höher und Veränderungen der Leberarchitektur geringer. Morphometrische Untersuchungen zeigten geringere „intersection branches“ und „intersection nodes“ der Kanalikuli.

Sehr interessante Erkenntnisse, die möglicherwiese Einfluss auf das chir. Vorgehen haben könnten, aber natürlich noch weiter beforscht werden müssen. Sie passen in das klinische Bild, das wir bei der Leberresektion sehen. Vor allem dann, wenn der Ausfluss aus der Leber zum Beispiel bei Resktion oder LIgatur der mittleren Lebervene gestört ist. Daher streben wir an der VTT an, die aus technischen oder onkologischen Gründen zu resezierende mittlere Lebervene bei in situ zu belassenen Seg 4 – wegen des kritischen Restlebervolumen, stammnahe zu rekonstruieren.

Bucur PO et al. Modulating Portal Hemodynamics With Vascular Ring Allows Efficient Regeneration After Partial Hepatectomy in a Porcine Model. Ann Surg 2017, ahead of print