Neandertalgene und Diabetes Typ-2

Es gibt 5 Varianten (single nucleotide polymorphisms [SNPs]) des Lipidtransportergens, das mit erhöhten Risiko an Typ-2 Diabetes zu erkranken assoziiert sind. Die Prävalenz von Typ-2 D.m. ist bei Mexikanern und Indianern doppelt so hoch wie bei US  non-hispanic Weißen. Die Studie fand 5 SNP Haplotypen (alle Mutationen in SLC16A11), die homzygot vorkommend das Risiko an Typ-2 D.m. zu erkranken auf 40% erhöht. Die 5 SNP Haplotypen kommen in 50% bei den Ureinwohnern Amerikas vor, seltener bei Asiaten (~10%) und ganz selten bei Europäern und Afrikanern. Die meisten Europäer haben zwischen 1% to 4% an Neandertal-DNA, Menschen unterhalb der Sahara keine.  Im Neandertal-Genom wurden die selben 5 SNP Haplotypen gefunden. Das Protein verursacht einen gestörten Lipidmetabolismus.

The SIGMA Type 2 Diabetes Consortium. Sequence variants in SLC16A11 are a common risk factor for type 2 diabetes in Mexico. Nature (2013)

Fortschritte in der Tumortherapie 2013

Lang wirksames Octreotid (Sandostatin LA) verlängert Überleben bei mid-gut NETs (PROMID-Studie) v.a. bei wenigen Lebermetastasen (Arnold R et al. J Clin Oncol 2013;31:250s,#4030)

Capecitabine und Bevacizumab sind Standard in der Erhaltungstherapie beim KRK. Ergebnis der CAIRO-3 Studie: Überlebensvorteil gegenüber Placebo bei inop. Lebermets., die unter der initialen Behandlung mit Capecitabine, Oxaliplatin, und Bevacizumab (Koopman M et al. J Clin Oncol 2013;31:205s;#3502) nicht progredient waren.

Neben der Mutationsanalyse von k-ras muss auch n-ras in Zukunft vor dem Einsatz von Anti-EGFR-AK analysiert werden. Wenn k-ras wt vorherrscht (in ca. 60% der Fälle) muss auch n-ras getestet werden (mutiert in 10%). Das zeigten die PRIME Studiendaten (Douillard J-Y et al. N Eng J Med 2013;369:1691-1703).

Nab-Paclitaxel (nanoparticle albumin-bound) wurde für die Behandlung des Pankreaskarzinoms zugelassen und in Kombination mit Gemcitabine wird beim metastasierten Stadium als Standard angewandt (von Hoff DD et al. N Eng J Med 2013;369:1691-1703). Daten basieren auf dem Metastatic Pancreatic Adenocarcinoma Clinical Trial (MPACT): Medianes Gesamtüberleben war 2 Monate mit der Kombination Nab-Paclitaxel + Gemcitabine gegenüber Gemcitabine alleine verbessert (8.5 vs 6.7 months; hazard ratio [HR], 0.72; P < .0001).  Derzeit wird Nab-Paclitaxel für das Mamma- und NSCLC geprüft.

Eine asiatische Phase-3 Studie mit S-1 (Tegafur als Prodrug für 5-FU) zeigt in Kombination mit Gemcitabine einen Überlebensvorteil beim Pankreaskarzinom (Fukutomi A et al. J Clin Oncol 2013;31:244s; #4008). Von S-1 ist bekannt, dass es bei Kaukasiern zu sehr toxischen Reaktionen führt, fdaher beleibt abzuwarten ob sich S-1, wie damals beim Magenkarzinom überhaupt in Europa und Nordamerika durchsetzt. 

Zu letzt eine sehr interessante Studie. 70% der Patienten mit Lungenkarzinom und 80% mit einem kolorektalen Karzinom glaubten in kurativer Absicht therapiert worden zu sein, obwohl sie über die Inkurabilität ihrer Tumorerkrankung aufgeklärt wurden. (Weeks JC et al.  N Engl J Med. 2012;367:1616-1625). Das gibt zu denken.

Individuelle Risikoevaluierung vor einer Operation – Qualitätsmanagement

2013 wurde in der Öffentlichkeit die Entscheidung des NHS Chirurgenspezifische Komplikationsrate zu publizieren heftig diskutiert. Den Anfang einer transparenten risikoadaptierten Komplikationsrate machte die Society of Cardiothoracic Surgeons vor 10 Jahren (Grant SW, Hickey GL, Cosgriff R, et al. Creating transparency in UK adult cardiac surgery data. 2013;99:1067-8). Nun ziehen 8 weitere chirurgische Disziplinen nach. Das wird als wichtiger Schritt in der Qualitätssicherung bewertet, obwohl einige Dinge zu beachten sind: Die Anzahl der Operation scheint meist nicht groß genug zu sein um einen gut „gepowerten“ Vergleich zwischen Chirurgen darzustellen (Walker K, Neuburger J, Groene O, et al. Public reporting of surgeon outcomes: low numbers of procedures lead to false complacency. Lancet. Published Online First: 5 Jul 2013. doi:10.1016/S0140-6736(13)61491-9). Weiters, nur Kurzzeitergebnisse (stationäre Daten, 30- oder 90-Tage Mortalität) werden analysiert, was nur einen Teil einer chirurgischen Qualität darstellt. Es gibt genügend Hinweise, dass postop. Komplikationen das Langzeitüberleben auch nach Risikoadjustierung (Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, et al. Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Ann Surg 2005;242:326-41) beeinflussen. Komplikationen sind mit längeren stationäre Aufenthalten verbunden (Grocott MP, Browne JP, Van der Meulen J, et al. The Postoperative Morbidity Survey was validated and used to describe morbidity after major surgery. J Clin Epidemiol 2007;60:919-28) und die Wiedereingliederung in den täglichen Alltag und Beruf ist gestört. Beide bewirken beträchtlichen volkswirtschaftlichen Schaden. Die Lebensqualität ist ebenfalls bei diesen Pat. eingeschränkt (Derogar M, Orsini N, Sadr-Azodi O, et al. Influence of major postoperative complications on health-related quality of life among long-term survivors of esophageal cancer surgery. J Clin Oncol 2012;30:1615-19). Drittens sind Chirurgen alleine nicht für Komplikationen verantwortlich. Interdisziplinäre Faktoren spielen eine große Rolle, die der Anästhesisten (Grocott MP, Dushianthan A, Hamilton MA, et al. Perioperative increase in global blood flow to explicit defined goals and outcomes following surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012;(11):CD004082) und der Intensivmediziner (Simpson JC, Moonesinghe SR. Introduction to the Post Anaesthetic Care Unit. Perioper Med2013; 2:5) ist gut untersucht und die Rolle des Krankenhauses selbst, nämlich dessen Infrastruktur (Pflegedichte, Universitätskrankenhaus, Intensivbetten, etc.), ist ein kritischer Faktor (Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med 2009;361:1368-75. Ghaferi AA, Osborne NH, Birkmeyer JD, et al. Hospital characteristics associated with failure to rescue from complications after pancreatectomy. J Am Coll Surg 2010;211:325-30). Daher wurde auch von NSQIP ein neuer Indikator für Qualität eingeführt, nämlich „failure to rescue“. Dieser Parameter gibt das Outcome nach einer Komplikation wider. Schlussendlich gibt es noch das patientenbezogene Risiko. Ein rezentes Review (Moonesinghe SR, Mythen MG, Das P, et al. Risk stratification tools for predicting morbidity and mortality in adult patients undergoing major surgery: qualitative systematic review. Anesthesiology2013;119:959-81) bestätigt, dass es 2 Risikoanalyse Werkzeuge gibt, die wiederholt in einer sehr heterogenen Gruppe von chirurgischen Patienten gute Prädiktoren waren. Zum einen ist das das P-POSSUM [P-Portsmouth Physiological and Operative Severity Score for enUmeration of Mortality] und das Surgical Risk Scale. Für weitere besondere Eingriffe, wie kolorektale gibt es ebenfalls spezifische Werkzeuge das postoperative Risiko zu objektivieren (Tez M, Yoldas O, Gocmen E, et al. Evaluation of P-POSSUM and CR-POSSUM scores in patients with colorectal cancer undergoing resection. World J Surg 2006;30:2266-9). Den USA kommt mit ihrem 1990 vom American College of Surgeons eingeführten National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) so was wie ein Führungsrolle im Qualitätmanagement (= Qualitätssicherung mit stetiger Verbesserung) zu. Das NSQIP wurde 1990 von Dr Shukri Khuri mit der Zielsetzung postop. risikoadjustierte Mortalität und Morbidität zu erfassen und zu berichten eingeführt. Dabei ist das Audit = Kontrolle der Daten von Dritter unabhängiger Stelle im Programm obligat integriert. Es konnte in der Folge gezeigt werden, dass zwischen 1991 und 2006 die Operationen an den teilnehmenden Krankenhäusern sicherer geworden sind. Die postop. Mortalität fiel um 47% und postop. Morbidität um 43% (Khuri SF, Henderson WG, Daley J, et al. The patient safety in surgery study: background, study design, and patient populations. J Am Coll Surg 2007;204:1089-102).  Heute, 20 Jahre später ist auf diesen Daten basierend eine im Internet verfügbare Berechnung individueller Risikoabschätzung für eine  Operation für jedermann zugänglich (http://www.riskcalculator.facs.org). Dies ist ein enormer Schritt in Richtung Transparenz.

Wir sind an der UK für Chirurgie sehr um Transparenz und Qualitätssicherung bemüht und beschreiten auf diesem Gebiet neue und mutige Wege. Die dargestellte Entwicklung der letzten Jahre, vor allem in den USA und im UK sowie die Anerkennung, die wir diesbezüglich international erzielt haben, bestärken uns diesen Weg weiter zum Wohl unserer unvertrauten Patienten zu gehen. Zuletzt haben wir die Leistungsdaten, sowie die postoperative Mortalität und Morbidität (Komplikationsraten) im Internet (http.://www.salburg-chirurgie.at) öffentlich gemacht. Jeder Patient, jeder Politiker, jeder der Interesse hat, kann sich ein Bild machen und die Daten sind wie die des NSQIP jederzeit von Dritter Stelle kontrollierbar. Dies macht ein einmaliges proprietäres Dokumentationssystem möglich, das in drei Jahren harter Entwicklung und basierend auf 15 Jahre Erfahrung auf diesem Gebiet erstellt wurde.

Kolonresektion – konventionell, laparoskopisch, mit dem Roboter

244 .129 Kolonresektionen: konventionell 51.7%, 47.6% laparoskopisch und 0.6%mit dem Roboter.  Die laparokopische Resektion zeigte gegenüber der konventionellen eine geringere Letalität (0,4% vs 2,0%), geringere postop. Morbidität (19,8% vs 33,2%), eine geringere Kolostomierate (3,5 vs 13,0%), eine kürzere Aufenthaltsdauer  (4 vs 6 Tage) und geringere Kosten ($11. 742 vs $13. 666) (für alle P < .05). Die Verwendung des Roboters erzielt vergleichbare Ergebnisse wie die Laparoskopie, ist aber um vieles teuerer ($14. 847 vs $11. 966, P < .001).

Auch bei uns wird die laparoskopische Kolonresektion des linken Hemikolons und vor allem des Rektums zunehmend mehr durchgeführt. 50% allerdings erreichen wird nicht. Der Roboter (DaVinci) wird bei uns nicht verwendet.

Yen-Yi Juo et al. Is Minimally Invasive Colon Resection Better Than Traditional Approaches? First Comprehensive National Examination With Propensity Score Matching. JAMA Surg. Published online December 18, 2013

Immuntherapie – Durchbruch in der Krebsbehandlung?

In Science wird 2013 das Jahrs des Durchbruchs in der Krebsbehandlung durch Immuntherapie bezeichnet. Dabei wird nicht der Tumor sonder das Immunsystem beeinflusst. Es scheint zwar etwas übertrieben, aber es sind ein paar wirklich erstaunliche Ergebnisse von Studien 2013 bekannt geworden. So bewirkte beim metastasierten Melanom die Kombination von Ipilimumab (Bristol-Myers Squibb) und dem neuen Agens Nivolumab (ebenfalls von Bristol-Myers Squibb) eine objektive Responsrate von noch nie da gewesenen 53%. Die selben Ergebnisse wurden in einer Phase 1 Studie mit  dem Anti-PD-1 Antikörper MK-3475 (Merck) erreicht. Bei metastasierten oder inkurablen NSCLC, RCC und Melanom erreichte der Anti-PD-L1 Antikörper MPDL3280A (Genentech) Responseraten von 21%.  Diese Phase-1 Ergebnisse sind vergleichbar mit einer früheren mit Nivolumab an mehreren Karzinomen. Ein weiterer Ansatz, der vor allem bei hämatologischen Malignomen verfolgt wird, ist die Veränderung der T-Zellen durch so genanntes „chimeric-antigen receptor (CAR) cell engineering“, wobei die T-Zellen den Patienten wieder rücktransfundiert werden. 1987 wurde in Frankreich der T-Zellrezeptor CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen 4) entdeckt,  James Allison (University of California, Berkeley) zeigte dann, dass die Blockade von CTLA-4 „would set the immune system free to destroy cancer.“ 20 Jahre später wurde der Anti-CTLA-4-Antikörper Ipilimumab getestet und 2010 wurde währen der Jahrestagung des American Society of Clinical Oncology berichtet, dass zum ersten Mal eine signifikanter Überlebensvorteil beim metastasierten Melanom durch den Einsatz von Ipilimumab erreicht wurde. Einige der Patienten heute sind noch am Leben. Das Ziel die Krebserkrankung in eine chronische Erkrankung überzuführen rückt damit immer näher. Abschliessend bemerkt die Autorin, dass die Immuntherapie nicht bei allen Patienten und nicht bei allen Krebsarten wirkt, trotzdem es wird große Hoffnung in diese Richtung gesetzt.

Jennifer Couzin-Frankel. Cancer Immunotherapy (This year marks a turning point in cancer, as long-sought efforts to unleash the immune system against tumors are paying off—even if the future remains a question mark). Science. 2013:342:1432-1433

Postoperative Komplikationen gehen an ChirurgInnen nicht spurlos vorüber

Wesentliche Einflussfaktoren der Verarbeitung der psychischen Belastung waren in dieser Umfrage unter ChirurgInnen in England, in wieweit die Komplikationen verhindert hätte werden können, die Erfahrung der ChirurgInnen, die Reaktion der betroffenen Patienten und die Unternehmenskultur im Sinne einer offenen Fehlerkultur. Alleine über Komplikationen mit anderen erfahrenen ChirurgInnen reden und die ganze Sache auf eine rationale Ebene verlagern zu können sind die wichtigsten Mechanismen des „copings“. Um Fehler zu vermeiden wünschen sich die Mehrheit der Befragten ein verbessertes Monitoring, Teamwork, die Möglichkeit über Komplikationen sprechen zu können ohne sich dafür schämen zu müssen.

An der UK für Chirurgie wird großes Augenmerk auf eine Fehlerkultur gelegt, die mit Hilfe einer ganzen Reihe von qualitätssichernden Maßnahmen, wie transparente Komplikationsstatistiken, in der alle (inkl. Vorstand) Operateure inkludiert sind, Morbidität & Mortality Besprechungen mit rationaler, umemotioneller Darlegung aller Fakten vor allen Mitarbeitern der UK für Chirurgie, etc. begleitet wird. Wir haben die Erfahrung gemacht, dass dieses Qualitätsmanagement für das Teamwork und die psychische Stabilität der Mitarbeiter hohen Einfluss hat.

Pinto A et al. Surgical complications and their implications for surgeons’ well-being. British Journal of Surgery 2013; 100: 1748–1755

Lokale Exzision früher kolorektaler Karzinome

Eine SEER Datenbankanalyse (1998 – 2009), lokale Exzision (N=7.378), Resektion (N=36.116). Die onkologischen Ergebnisse lokal exzidiert (limitierte onkologische Therapie) der pTis und T1 Rektumkarzinome sind mit der radikalen onkologischen Resektion vergleichbar. Dies gilt nicht für pT1 Kolon- und pT2 Rektumkarzinome. Vorläufige Ergebnisse zeigen zudem, dass die lokale Exzision von ypT1-2 Rektumkarzinome sicher sein könnte.

Wir unterscheiden an der UK für Chirurgie Salzburg beim frühen kolorektalen Karzinom der T1 Klassifikation Subtypen nach der Infiltrationstiefe in die Submukosa (sm1-3). pT1(sm1)NxM0, G1-2, R0, die mittels EMR oder ESD (bei großflächigen Läsionen) abgetragen wurden, werden bei uns verlaufskontrolliert. Auf dieses Prozedere haben die Innsbrucker Ergebnisse (Kogler et al.) nicht unwesentlichen Einfluss gehabt.

Bhangu A et al.  Survival outcome of local excision versus radical resection of colon or rectal carcinoma: a Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) population-based study. Ann Surg. 2013 Oct;258(4):563-9

Kogler P et al. Is limited surgery justified in the treatment of T1 colorectal cancer? Surg Endosc. 2013 Mar;27(3):817-25

Beiträge Journalclub 2013, die unser Procedere beeinflusst haben – Part 3

Dusch N et al. Randomized controlled trial: comparison of two surgical techniques for closing the wound following ileostomy closure: purse string vs direct suture. Colorectal Dis 2013;15:1033-40
Hintergrund: Protektives Ileostoma häufig verwendet in der Therapie von Rektumkarzinomen, CED, Darmperforationen oder Analen Fistel. Schutzileostoma Standard bei der TME – geringere AI, Re-Operationsraten (statistisch signifikant). Postoperative Morbidität ist nicht vernachlässigbar – Surgical site infection die häufigste. SSI Raten variieren zwischen 0 und 40%. SSI´s führen zu höheren Kosten verursacht durch verlängerte KH Aufenthalte, stationäres oder ambulantes Wundmanagement. Für Patienten – Rückkehr ins “normale Leben” verzögert. Bisher: Direkter Wundverschluss (DS). 1997: subcutane Tabaksbeutelnaht (PSS – pursestring sture).
Vergleich beider Wundverschlusstechniken (DS vs. PSS) in einer prospektiv randomisierten kontrollierten Studie. Primäres Ziel: SSI Raten. Sekundäres Ziel: Wundkosmetik, OP Dauer, KH Aufenthalt. Standardisierte OP: 20´ präop single shot ABX, Allgemeinnarkose, Randomisierung vor Schnitt, OP Schritte Standard: kreisrunder Hautschnitt, vorsichtige Dissektion; Ilostoma – Resektion falls nötig; händische Anastomose (PDS 4.0); Faszie Einzelknopf 2.0 Vicryl; Wundvershluss Haut: PSS group: 2.0 Prolene + NaCl getränkter Tupfer vs DS group: Einzelknopfnähte Seralon 3.0 Ergebnis: SSI signifikant niedriger nach PSS (0%) verglichen mit DS (24%). Kein signifikanter Unterschied in der Wahrnehmung der Wundkosmetik durch den Patienten. Die Studie konkludiert, dass PSS als Standard zum Wundverschluss der Ileostoma Rückoperation verwendet werden sollte

Wir verwenden die Tabaksbeutelnaht zum Hautverschluss nach Ileostomierückop. als Standard seit Jahren. Sieht im ersten Eindruck introp. nicht sehr schön aus, aber die Wunde verheilt ohne Retention und Wundinfekt, da sie ja etwas offen ist und nach einigen Monaten ist überraschenderweise nur mehr eine meist zarte sternförmige Narbe zu sehen.
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Fortbildung Doz. Fritsch von der Anästhesie: Neue orale Antikoagulantien (NOACs) – Orale Faktor X Inhibitoren: –Rivaroxapan „Xarelto®“ •Direkte Thrombin-Inhibitoren –Dabigatran „Pradaxa®“ •Neue Thrombozytenaggregationshemmer –Abixatan „Eliquis®“
Die Halbwertszeit von Rivaroxaban wird mit 9-13, die von Apixaban mit 9-14 und die von Dabigatran mit 14-17 Stunden angegeben. Ein Monitoring der NOAC ist nur sehr eingeschränkt möglich, die Höhe des Blutungsrisikos kann daher nur basierend auf der Pharmakokinetik der Substanzen eingeschätzt werden. In Abwesenheit von Organdysfunktionen reduziert eine Therapiepause über die Dauer von 2 Halbwertszeiten die pharmakodynamische Aktivität <25%, was z.B. bei der Anlage einer rückenmarksnahen Regionalanästhesie als ausreichend erachtet wird. Geplante Operation mit Bridging (s. Abbildung 1) 5 Tage vor der geplanten OP erfolgt die letzte NOAC Einnahme, dann erfolgt einen Tag keinerlei antithrombotische Therapie, dann wird 3 Tage lang ein low-molecular-weight Heparin (LMWH) verabreicht. Die Dosis ist abhängig von der der NOAC-Einnahme zugrundeliegenden Erkrankung, je nach internistischer Risikobeurteilung wird eine prophylaktische oder therapeutische LMWH-Dosis gewählt. Die letzte Gabe der prophylaktischen Dosis des LMWH soll 12 Stunden, die der therapeutischen Dosis 24 Stunden vor OP erfolgen. Am OP-Tag soll die LMWH-Gabe frühestens 6 Stunden nach OP-Ende wieder aufgenommen werden. Die postoperative LMWH-Dosis ist wiederum von der internistischen Risikobeurteilung (s.v.) aber auch dem Blutungsrisiko abhängig. Bei unkompliziertem postoperativen Verlauf und weiter bestehender Indikation für NOACs kann ab dem 4. postoperativen Tag wieder auf NOAC umgestellt werden. Eine überlappende Gabe von LMWH und NOAC ist dabei nicht erforderlich.
Abb 1

Geplante OP ohne Bridging (s Abbildung 2) Bei niedrigem Thromboserisiko (CHADS2 0-2, VTE>12 Monate [5]) kann die Antikoagulation für die OP ohne Bridging unterbrochen werden. In diesen Fällen soll die letzte Dabigatran- Einnahme 3 Tage, die letzte Rivaroxaban- oder Apixaban- Einnahme 2 Tage vor dem Eingriff erfolgen. Dann erfolgt einen Tag keinerlei antithrombotische Therapie. Die postoperative Thromboseprophylaxe erfolgt bei bestehender Indikation/Zulassung mit NOAC entsprechend der Empfehlungen der Hersteller (prophylaktische Dosis nach OP-Ende: Dabigatran 1-4 h, Rivaroxaban 4-6 h, Apixaban 12-24 h) oder mit LMWH (prophylaktische Dosis frühestens 6 Stunden nach OP-Ende). Ab Konsolidierung des postoperativen Blutungsrisikos (z.B. ab dem 4. postoperativen Tag) kann die Antikoagulation mit NOAC in therapeutischer Dosis weitergeführt werden.

Abb 2 
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van Nood E et al. Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013 Jan 31;368(5):407-15
Hintergrund: Rezidivierende C.difficile Infektionen sind schwer zu behandeln. Antibiot. Therapie bei erstmaliger C.diff.-Infektion bringt keine dauerhafte Heilung bei bis zu 25% der Pat.. Eine effektive Therapie bei rez. Infektion nicht erhältlich. Erfolg bei erstem Rezidiv nur 60%, Bei weiteren Rezidiven stetig abnehmend. Ursache: verbleibende Sporen von C.diff., unterdrückte Antikörperantwort gegen C.-Toxin, reduzierte natürliche Darmflora. RCT, Primärer Endpunkt = Heilung innerhalb 10 Wochen nach Therapiestart. Heilung definiert: keine Diarrhoe, 3 neg. C.diff.Stuhlteste. 3 Behandlungsarme: Vancomycin oral(4x500mg für 4d),dann Darmlavage(4l KleanPrep) + Stuhlinfusion; Vanco oral (4x500mg für 14d) alleine; Vanco für 14 d + Lavage anTag 4-5; Pool von „Stuhl-Spendern.Ergebnis: Stuhltransplantation in der Behandlung der rez. C.dif..-Infektion ein vielfaches effektiver als Vancomycintherapie.

Wird bei uns als Versagen konventioneller ABTx durchgeführt.
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Dayal S et al. Complete Cytoreduction for Pseudomyxoma Peritonei Is Optimal but Maximal Tumor Debulking May Be Beneficial in Patients in  Whom Complete Tumor Removal Cannot Be Achieved. Dis Colon Rectum. 2013 Dec;56(12):1366-72
Hintergrund; „Pseudomyxoma peritonei“ ist ein klinischer Begriff. Ursprung für diese schleimigen Absiedelungen ist eine muzinösen Neoplasie meist innerhalb der Appendix vermiformis, 4 Fälle pro jahr pro 1 mill Einwohner. Therapie:optimal surgical resection (complete cytoreduction if possible) combined with HIPEC is the most fundamentally based strategy for PMP [Consensus Statement on the Loco-Regional Treatment of Appendiceal Mucinous Neoplasms with Peritoneal Dissemination (Pseudomyxoma Peritonei; JCO 2008)].  Retrospektiv, 1994 – 2012; 748 Patienten mit PMP, davon 205 (27%) MTD (maximal tumor debulking also CSS≥2). Ergebnis: Pat. mit MTD waren symptomatischer und hatten einen biologisch aggressiveren Verlauf. Aber 50% der PAt. nach 3 Jahren am Leben: Ein erhöhter CA 125 Spiegel ist ein negativer Prognostikator.

Die Studie unterstütz uns in unserem Vorgehen.
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Laparoskopische Appendektomie (lapsk. AE) – unsere Standards
Hintergrund: Die lapsk.AE wird in Krankenhäusern , in denen das nötige Equipment und die Expertise der Chirurgen zur Verfügung steht, als Routineverfahren wegen des besseren Outcomes empfohlen [Li et.al. Laparoscopic versus conventional appendectomy – a meta-analysis of randomized controlled trial. BMC Gastroenterology 2010, 10:129].  Die Verwendung von Endoloops dauert länger als die Verwendung von Ende GIA, aber es bestehen keine Unterschiede in der Dauer des Krankenhausaufenthaltes, in der postoperativen Komplikationsrate und bei intra-abdominal Abszessen [Sajid et.al. Use of endo-GIA versus endo-loop for securing the appendicular stump in laparoscopic appendicectomy: a systematic review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009;19:11-5].

Seit 2008 nimmt die konventionelle Appendektomie bei uns zunehmend bei gleich bleibenden Gesamtzahlen ab. Heuer wurden nur mehr 10% (N=27) der AEs konventionell durchgeführt. Wir haben durchwegs positive Erfahrungen mit dem Endoloop, dessen Verwendung die Kosten der lapsk. AE halbiert (siehe unten).

1. Standard der 3-Port AE: Trokare: 1 x 12 mm umbilical, 2 x 5 mm Arbeitstrokare. Koagulation der Arteria appendicularis mit dem Dissektor, Verwendung von Endoclips nur bei besonders kaliberstarker Arterie. Bei blander Appendixbasis Verschluss durch 2 Endoloops. Appendixstumpflänge max. 5 mm (cave: Stumpfappendizitis!). Nur bei entzündeter, verdickter Appendixbasis: Absetzen der Appendixbasis durch einen Endo-GIA. Extraktion der Appendix mittels 10 mm Endobag oder durch die 16 mm Trokarhülse (cave: Infektion der umbilicalen Inzision!).
2. Standard der MILS AE: Trokare: 1 x 5 mm oder 8 mm, 2 x 3,5 mm MILS-Trokare, Koagulation der Arteria appendicularis mit dem Dissektor, Endoclip (5 mm) nur bei besonders kaliberstarker Arterie, Verschluss der Appendixbasis durch 2 Röderschlingen (5 mm), Appendixstumpflänge max. 5 mm (Stumpfappendizitis!), Extraktion der Appendix mittels 5 mm Endobag oder durch die 5 mm oder 8 mm Trokarhülse.
3. Kosten: Die Verwendung eines Staplers statt dem Endoloop verdoppelt die Kosten: 3-Port AE mit Endoloop und Bergebeutel  € 283.-; mit Stapler: € 641.-; Wird die A. appendikularis geslippt –> + € 180.- für Endoclip, (-€ 49.- ohne Bergebeutel)
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Gutt CN et al. Acute Cholecystitis: Early Versus Delayed Cholecystectomy, A Multicenter Randomized Trial. Ann Surg. 2013 Sep;258(3):385-93.
Hintergrund: Akute Cholezystitis: idealer Zeitpunkt der OP kontrovers diskutiert: frühe OP oder konservativ mit ABTx, anschließend OP. Meta-Analyse: kein Unterschied in Gallenwegsverletzungsrate, OP Zeit, Konversionsrate. Wir operieren seit Jahren bei der akuten Cholezystitits innert 24H nach stat. Aufnahme.
Multicenter, RCT. Endpoints: Morbidity über 75 und innerhalb 75 Tagen. Konversionsrate. Aufenthaltsdauer. Kosten
Po. Morbidität hoch signifikant besser in der Gruppe mit Cholezystektomie innert 24H (12 vs 34%). Ebenso der Krankenhausaufenthalt (5,4 Tage vs 10 Tage; P < 0.001) und die Kosten (€ 2.919.- vs € 4.262.-; P < 0.001).

Die Studie unterstütz uns in unserem Vorgehen.
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Chua TC et al. Summary of current therapeutic options for peritoneal metastases from colorectal cancer. J Surg Oncol. 2013;107:566-73
Hintergrund: Bis zu 40% der Patienten mit einem kolorektalen Karzinom entwickeln eine Peritonealkarzinose. Subphrenisch, Bursa omentalis, Darmserosa, Mesenterium, Becken. Durch Chemotherapie ± monoklonale Antikörper median survival bis zu 20 Monaten Einleitung
Review der aktuellen medikamentösen und chirurgischen Therapie: 1995 – 2009 1. komplette zytoreduktive Chirurgie + HIPEC 2. inkomplette zytoreduktive Chirurgie ± HIPEC 3. palliative Chirurgie ± systemische Chemotherapie
Ergebnisse: Komplette zytoreduktive Chirurgie + HIPEC 663 Patienten (9 Studien); medianes Überleben: 33 Monate (range 20 – 63); 3-Jahresüberleben: median 50% •5-Jahresüberleben: median 43%. Inkomplette zytoreduktive Chirurgie + HIPEC 284 Patienten (7 Studien) •medianes Überleben: 8 Monate (range 8 – 17) •3-Jahresüberleben: median 0%. Palliative Chirurgie ± systemische Chemotherapie •medianes Überleben: 12,5 Monate (range 5 – 24) •3-Jahresüberleben: median 16% •5-Jahresüberleben: median 13%

Die Studie unterstütz uns in unserem Vorgehen.
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Aktuelle Entwicklungen in der bariatrischen Chirurgie Bericht vom 114è CongrèsFrancaisde Chirurgie.
Zunahme der Anzahl bariatrischer Ops in Frankreich 2007: 15.700 im Jahr 2011 bereits 31.000. Sleeve steiler Anstieg, derzeit gut 40%. Bypass erreicht Plateau bei ca. 1/3 der OPs. Band stetige Abnahme, derzeit ca. 25% bisher 7.000 Bandentfernungen.
Sleeve: immer mehr Operation der ersten Wahl, bes. junge Pat, postoperatives Magenvolumen 60-100cc, wird weiter, bis 250cc Erfolg. Vorteil: gegenüber GBP – Speisenpassage bleibt, kaum Mangelerscheinungen. gegenüber Band – Resektion der Ghrelinproduktion, Appetit nimmt stark ab. Nachteil – Reflux (dorsale Hiatusplastik, wenn HH). Hauptkomplikation: Fistel, meist Bereich His‘scherWinkel2% wenn Klammernaht verstärkt, sonst 4%.
Bei Bandversagern (bis 50%): Umoperation, Komplikationsrate doppelt so hoch. Sleeve zweizeitig mit 3 Monaten Intervall, bei Band ex Bandlager öffnen. Bypass (BMI > 50 mit Band) einzeitig, Bandlager öffnen, Gastro-jejunostomie unterhalb Bandlager, bei Pouchdilatation oberhalbzweizeitig bei Bandreosion.

Unser Vorgehen: ausführliche Vorgespräche, individuelle Beratung, psychologischer Test, Diärberatung, chefärztliche Genehmigung. Band: jüngere Pat., BMI < 45, gute Compliance. Bandversager zweizeitig auf Sleeve. Sleeve: erste Wahl BMI bis 50, bes. jüngere Pat, hyperphag, Sleeve vor Bypass: BMI >50, multimorbid. : BMI > 50, schwerer Diabetes
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Chabok A et al. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2012;99:532-9
Hintergrund: Die Kolondivertikulose ist eine an Häufigkeit zunehmende benigne Erkrankung in der westl. Welt. 1/3 der Bevölkerung über 45 Jahre – 2/3 über 85 Jahre. 10-25 % erleiden im Laufe des Lebens einen akuten Schub. bis 70% unkomplizierte Divertikulitis häufigste Manifestation : UB-Schmerzen, Fieber, CRP/Leukos. Antibiose weil Vermutung der bakteriellen Infektion/Mikroperf. KEINE EVIDEN. Art „inflammatory bowel disease“ ? Resistenzentwicklung gegen Antibiotika ! RCT 2003- 2010. 10 chirurgische Abteilungen in Schweden und Island.  Intravenös Flüssigkeit mit/ohne Antibiose:Cefuroxim/Metro oder Pip/Taz. Antibiose insgesamt 7 Tage. Entlassung bei: CRP/Leukos rückläufig, kein Fieber, AZ-Verbesserung. Komplikationen definiert als Perforation mit freier Luft, Abszeß oder Fistel. 6-8 Wo Koloskopie/Irrigoskopie/CT-Kolonoskopie (wenn nicht in letzten 12 Mo durchgeführt). 12 Monate später schriftlich/telef. Befragung über Zustand. Ergebnis: Kein signifikanter Unterschied in Komplikationsrate (Perforation und Abszeß), Frequenz der Chirurgie, Aufenthaltsdauer, Rezidivdivertikulitis, Schmerzen, Stuhlgewohnheiten nach 12 Monaten, Antibiotika bewahren nicht vor Komplikationen, beschleunigen nicht die Heilung, schützen nicht vor dem Rezidiv.

Unser Procedere: Antibiose sollte der Therapie der komplizierten Divertikulitis vorbehalten bleiben. Trotzdem hat es sich i klinischen Alltag noch(?) nicht durchgesetzt auf die ABTx Gabe zu verzichten.

Beiträge Journalclub 2013, die unser Procedere beeinflusst haben – Part 2

Morks AN et al. Late anastomotic leakage in colorectal surgery: a signifikant problem. Colorectal Dis 2013;15:e271-5
Hintergrund: Anastomosendehiszenz zwischen 2 und 20%. Spätdehiszenz (>30 Tage postop.) selten und kaum bekannt. Retrospektiv, 2004-2009. Groningen. 141 Rektumresektionen, Anastomosendehiszenz 20%. 6% Spätdehiszenz. Seltener operationspflichtig (44% vs 89%)
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Johns S et al. Clinical effectiveness of transversus abdominal plane (TAP) block in abdominal surgery:systematic review and meta-analysis. Colorectal Disease 2012;14:e635-42
Prinzip: Infiltration von Lokalanästhetikum zwischen M.obliquus int. und M.transversus abd. Sensorische afferente Fasern der unteren thorakalen und oberen lumbalen Nerven. Subkostale Punktion: “fascial clicks” bei Durchdringen der Aponeurosen. Offene Applikation: im Rahmen der Operation unter Sicht.
Ergebnis: Signifikanter Effekt auf po. Opioid Verbrauch und PONV.

Einfache und gute Methode, die neben der Infiltration der Wunde mit Lokalanästhetikum, die wir sehr häufig anwenden, in de Routine Platz haben sollte.
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Villanueva C et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013;368:11-21
Hintergrund: Restriktive Gabe von Erykonzentraten (EK) im intensivmedizinischen setting zeigte zumindest ein gleich gutes outcome wie liberale Regime. Hinweise über schlechteres outcome bei hypovolämen Anämien (inklusive GI-Blutungen) wenn substituiert. Tierstudien zeigen Erhöhung des portalvenösen Druckes nach Transfusionen mit konsekutiv erhöhten Raten von Rezidivblutungen. Bisher keine größeren Studien bei akuten GI-Blutungen.
RCT, 2003-2009. Restriktive Gruppe: EK wenn Hb < 7 g/dl, Zielbereich 7-9 g/dl, n=444; Liberale Gruppe: EK wenn Hb 7-9 g/dl, Zielbereich 9-11 g/dl, n=445. Ergebnis: Eine restriktive Substitutionspolitik verminderte die 45d Mortalität, weniger Rezidivblutungen, weniger Rescue-Operationen, weniger Nebenwirkungen, verkürzte den Krankenhausaufenthalt, vermindert die Anzahl der verbrauchten EKs (Resourcenschonung).

An der UK für Chirurgie werden im Jahr zwischen 10.000 und 11.000 endoskopische Leistungen erbracht, Die Notfallendoskopie wird komplett über die UK für Chirurgie abgehandelt. Daher ist diese Arbeit eine äußerst wichtige für uns. Derr Hb-Trigger zur Transfusion war vor dieser Arbeit 8 g/dl (10g% bei KHK) und wurde auf 7 g/dl bei oberen GI-Blutungen gesenkt.
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Mullen JT et al. The obesity paradox: body mass index and outcomes in patients undergoing nonbariatric general surgery. Ann Surg. 2009;250:166-72.
Hintergrund: in den USA 1/3 Erwachsener adipös (BMI >30 kg/m2); 1/20 Erwachsener morbid adipös (BMI >40 kg/m2); Assoziation mit diversen Erkrankungen (DM2, Hypertonie, KHK, etc.). Höheres OP-Risiko? Studienlage unklar. Bisher nur Zusammenhang mit Wundinfektionsrate eindeutig nachgewiesen.
Daten aus dem NSQIP des American College of Surgeons. 121 Krankenhäuser (2005 – 2006) Exkludiert: Gefäßchirurgische und bariatrische OPs. Analyse von 118.707 Patienten hinsichtlich: 30d-Mortalität und -Morbidität, OP-Dauer, LoS, Wundinfektion, Sepsis, zerebralem Insult, … u.v.a.m. Ergebnis: leichtes bis mäßiges Übergewicht reduziert die 30d-Mortalität. Untergewicht und starkes Übergewicht erhöhen sie. Mögliche Erklärungen: Unterernährung = Proteinmangelernährung => Beeinträchtigung des Immunsystems, Perioperative Nahrungsergänzung! Moderates Übergewicht geringgradige chronische Entzündungsreaktion => Makrophagen sezernieren Adipokine und Zytokine (TNF-α, IL-1, IL-6) => aktivieren selbe Signalwege wie bei der Wundheilung. Damit ausreichende Reserve protektiv gegen operativen Stress. Unterernährung/starkes Übergewicht => Ineffektiver Energiehaushalt, inadäquate Immunantwort.

Dass Unterernährung eine wesentlich schwerwiegendere Rolle bzgl postoperativer Morbidität und Mortalität als leichtes bis mittleres Übergewicht spielt ist nicht ganz verwunderlich. siehe
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Mulsow JJW et al. Beyond consent – improving understanding in surgical patients. Am J Surg. 2012;203:112-20.
Aufklärungsgespräche sollten umfassen: Natur der Erkrankung. Diskussion der Therapieoptionen mit ihren Vor- und Nachteilen und Risiken. Rolle des Patienten in der Entscheidung. Information, wie die Entscheidung den weiteren Verlauf beeinflussen wird. Kontrolle, ob der Patient die Informationen verstanden hat. Wenig Daten verfügbar, was und wie viel Patienten bei Aufklärungsgesprächen verstehen.
5 Tage nach Cholezystektomie: nur 51% konnten ausreichende Angaben zu dem erfolgten Eingriff machen; nur 30% konnten eine mögliche Komplikation nennen; 84% fanden die Aufklärung ausreichend
48% der Patienten nach elektiven Gefäßoperationen konnten Angaben zu den Risiken und mögl. Komplikationen machen
Nur 25% von Patienten nach Varizen-Operation konnten zumindest eine mögl. Komplikation nennen
60% der Patienten nach Gelenkersatz konnten 6 Monate postoperativ keine Angaben zu den Risiken ihrer OP machen.
Ursachen: Ärztliche Aufklärungsgespräche finden oft unter Zeitdruck statt, erfüllen oft nicht alle Kriterien für eine umfassende Entscheidungsgrundlage, vernachlässigen oft die postoperative Periode. Patienten lesen nur selten die Aufklärungsbögen, verstehen oft den Inhalt der angebotenen Informationen nicht, wollen manchmal nichts über die Risiken hören, stellen etwaige Fragen oft nicht, stehen u.U noch unter dem Eindruck einer schwerwiegenden Diagnose. Schriftliche Aufklärungsbögen sind am meisten verbreitetes Hilfsmittel, gleichzeitig Nachweis der erfolgten Aufklärung (Unterschrift), verbessern das nötige Wissen im Vergleich zu einer rein mündlichen Aufklärung in den meisten, aber nicht allen Studien, Abbildungen brachten keine Verbesserung, „Repeat back“ kann das Verständnis erhöhen. Ca 1/3 der Patienten informiert sich selbstständig im Internet, 1/3 davon fühlte sich durch die so gewonnenen Informationen eher verunsichert oder verwirrt. Die meisten verfügbaren Informationen sind von schlechter Qualität, unvollständig oder für Laien nicht verständlich. Insgesamt gibt es noch zu wenig Daten über den Einfluss des Internet auf das Patientenwissen. Fazit: Schriftliche Bögen tragen wenig zur Informationsweitergabe bei, „Repeat back“ kann das Verständnis verbessern, Videos/MM konnte das Wissen der Patienten vor allem über die Operation selbst verbessern, sie haben den Vorteil, wiederholt konsumiert zu werden. Selbstständige Internetrecherche ist derzeit noch mehr Quell der Verunsicherung ABER: Effektive Patientenaufklärung führt nicht zwangsläufig zu einer höheren Patientenzufriedenheit. >80% waren mit dem Umfang der Aufklärung zufrieden, obwohl ihr tatsächliches Wissen mangelhaft war.

Diese Zusammenfassung hat natürlich zu heftigen Diskussionen geführt. Wir sind uns einig, großen wert auf die Aufklärung zu legen, sie aber nicht über zu strapazieren.  Vor allem das leere Feld der schriftlichen Aufklärungsbögen wollen wir verstärkt verwenden um die individuelle Situation und die Wünsche des Patienten festzuhalten. Allem voran steht das Vertrauen des Patienten das uns entgegengebracht wird, dessen wir uns in voller Tiefe bewusst sind und dem wir uns verpflichtet fühlen. Erst durch Vertrauen kann die Arzt-Patient Beziehung eingegangen werden.
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Bischof  DA et al. Surgical management of disappearing colorectal liver metastases. Br J Surg. 2013;100:1414-20
Hintergrund: Bislang galt die Arbeit von Benoist, dass >80% der bildgebend nicht mehr nachweisbaren Lebermets rezidiveren. Die Abriet stammt aber aus einer Zeit, in der neuere antitumoröse Medikamente noch nicht verwendet wurde. Verbesserte Chemotherapie + AK führt zu verbessertem OS (median 22-26 Mo), Response Raten 50%, Erhöhung der Leberresektionsraten (>20%), neoadjuvant vs. Konversion therapy, komplette radiologische Remission (DLM) bei 5-25%, Rate korreliert mit Größe und Anzahl der Zyklen, CT Sensitivität 70-90%, nach Chemo 70%, PET Sensitivität schlecht bei LM <1cm, nach Chemo 50%, MRI + Primovist > 90%, nach Chemo 86% (Fettsuppression). Das zeigen auch neuere Arbeiten von van Vledder et al. J Gastrointest Surg 2010. Diese Abriet ist ein Review. Daumenregel 50% der Mets können intraop entdeckt werden und nur 50%rezidivieren wenn sie in situ verbleiben. Resektion dieser Rezidive zeigen keinen Überlebensnachteil. MRI mit leberspezifischen Kontrastmittel ist die sensitivste Methode.

Unser Vorgehen ist daher: Alle Pat. werden mit MRT und  leberspezifischen Kontrastmittel untersucht. Wenn alle bildgebend Lebermets nicht mehr nachweisbar sind und diese vor allem oberflächlich gelegen sind wird laparoskopiert/laparotomiert. Wenn sie nicht entdeckt werden muss nicht blind reseziert werden. In der interdisziplinären Zusammenarbeit legen wir die Dauer und Art präop. Chemotherapiezyklen festgelegt. Unsere explorative Laparotomierate liegt mit diesem Prozedere bei 5%.
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Eine Zusammenfassung mehrerer Arbeiten über die Messung des „hepatic venous pressure gradient“ (HVPG)
HVPG ist einfaches und sicheres Werkzeug; HVPG korreliert mit der Prognose bei end-stage liver disease und der Rezidivblutungsrate;  HVPG ist verlässlciher zur Beurteilung der Leberfunkiton als der CP score, allerdings muss der Cut off noch prospektiv evaluiert werden; die portal Hypertension erhöht postop. Morbidität und Letalität; Damit könnten Pat. besser zur Resektion an der Leber selektioniert werden.

Trotz der gegeben Notwendigkeit bei fehlenden Alternativen, die uns Aussage v.a. über die Leberfunktion und das po. Risiko gegen, haben wir noch nicht routinemäßig mit den Messungen begonnen.
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Beiträge Journalclub 2013, die unser Procedere beeinflusst haben – Part 1

Die Morgenbesprechung der UK für Chirurgie fängt immer mit einem Journalclub an, in dem eine wissenschaftliche Arbeit mit 3-4 Folien vorgestellt wird. Die letzte Folie zeigt die Schlüsse, die wir aus dieser Arbeit ziehen, wie diese in die Klinik Eingang finden, oder wie sich der Vergleich mit unseren Daten zeigt und uns unter Umständen in unserem bereits etablierten Vorgehen bestätigen. Besten Dank an alle MitarbeiterInnen der UK für Chirurgie, die mit diesem Vorgehen die Abläufe in der Klinik beeinflussen und gestalten !
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Suchomel M et al. Surgical hand disinfection using alcohol: the effects of alcohol type, mode and duration of application. J Hosp Infect. 2009;71:228-33
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van Hagen P et al. Recurrence pattern in Patients with pathologically complete response after neoadjuvant chemoradiotherapy and surgery for oesophageal cancer. British Journal of Surgery 2013; 100: 267-273

pCR in 1/3 der Patienten, Rezidiv-Rate nach pCR signifikant niedriger als nach non-pCR, ABER: 13% nach pCR entwickeln lokoregionäres Rezidiv +/- Fernmetastasen. pCR: bessere Überlebensrate, JEDOCH: pCR steht NICHT synonym für Heilung oder komplette lokoregionäre Tumor – Kontrolle. Unbefriedigend: Hoher Prozentsatz an Rezidiven durch Fernmetastasierung in beiden Gruppen!

Eigene Daten (1/2005 – 12/2012): 69 Ösophaguskarzinome und Karzinome des ösophagogastralen Überganges, 53.6%Plattenepithelkarzinome, 40% neoadjuvante CTX/RTX; uT2N+ bis uT3N+; Männer 85%; Frauen 15%; Mediane Alter = 57 Jahre (32 – 70); CTX: meistens Cisplatin/5-FU (56%), Carboplatin/5-FU (11%), Docetaxel,+/- Cetuximab (11%), Cisplatin/Capezitabine (7%); RTX: meistens 45 Gy – 54 Gy; 20 non-pCR (74%) versus 7 pCR (26%). Überlebensdaten etwas besser aber im Grund vergleichbar.

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Boesen K et al. Perioperative  fluid  infusion  and its influence on anastomotic leakage after rectal cancer surgery. Colorectal Disease 2013;15:e522-7.
Ewiges (Streit-)Thema! Zwar retrospektive Studie aber standardisiertes postop. Management: Fast-track, PDA, Analgesie, Mobilisierung, Flüssigkeitsmanagment. Risiko für Dehiszenz steigt mit dem verabreichten Volumen –> signifikant und unabhängig (von bekannten Risikofaktoren) ab 8000ml in 72H perioperativ (d.h. bis 2.POD = 2,6L/d).

Allgemein gilt für uns, belegt durch viele Studien: restriktive Flüssigkeitsmanagement günstiger als liberales. Vor allem dann, wenn liberales Management ohne Rücksicht und Notwendigkeit Anwendung findet. Restriktiv heisst <12 ml/kg/H intraop. In diesem Zug wurde von Doz. Dünser in einer Fortbildung bei uns Stellung genommen: Fazit: bei septischen Pat. gelten natürlich andere Regeln. Hier ist häufig wesentlich mehr Flüssigkeit notwendig. Kristalloide, keine Kolloide! Und nach Stabilisierung permanenter Versuch Flüssigkeit wieder rückzugewinnen.Es gibt einen Zusammenhang zwischen postop. Morbidität und Körpergewichtszunahme [Lowell JA et al. Postoperative fluid overload: not a benign problem. Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33], die schon relativ alt ist: bei mehr als 20% Zunahme des Körpergewichtes periop. bedingt einen signifikanten und dramatischen Anstieg der po Morbidität von 10-20% auf fast 100% (Abb 1)

Abb 1        Abb 2 

oder: Stewart RM et al. Less is more: improved outcomes in surgical patients with conservative fluid administration and central venous catheter monitoring. J Am Coll Surg. 2009 May;208(5):725-35 (Abb 2). Weitere Studien die nachweisen, dass ein restriktives v.a. auch intraop. Flüssigkeitsmanagement unter 10ml/kg/H signifikant weniger po Morbidität bedingt sind im Textbuch für Chirurgie © D. Öfner angegeben. Dieses ist von der Homepage der UK für Chirurgie als pdf oder ePub File herunter zu laden.

Unser Procedere: Kritisch kranker Patient in der Frühphase: Aggressive Volumentherapie; in der Spätphase: Restriktive Volumentherapie Periperativer Patient: Restriktive Volumentherapie (=Zufuhr Grundbedarf) = Flüssigkeitszufuhr pro Tag max. 20-30 ml/kg! (1,5 bis 2L bei 70kg)
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Tandan M et al. Long-term clinical outcomes of extracorporeal shockwave lithotripsy in painful chronic calcific pancreatitis. Gastrointest Endosc. 2013;78:726-33
Hintergrund: Chronisch kalzifizierende Pankreatitis : Fortschreitende entzündliche Erkrankung des Pankreas mit Ausbildung von Parenchymfibrose, Pankreasgangsteinen und Parenchymverkalkungen, Exokriner und endokriner Pankreasinsuffizienz. Die Obstruktion des Pankreashauptganges durch Stenosen und/oder Steine ist möglicherweise eine der Hauptursachen für chronischen oder rezidivierenden Schmerz. Daher ist die Dekompression des Pankreasganges eine Möglichkeit Schmerzen zu bessern. Folgende Arten der Behandlung stehen zur Verfügung ERCP mit dilettierender Drainagentherapie, ERCP mit EPT und Steinextraktion (<5 mm), Extrakorporale Stosswellen Lithotripsie (ESWL) +/- ERCP +/- Drainagentherapie +/- Steinfragmentextraktion (> 5 mm), chirurgische Dekompression, Resektion. Langzeitergbnisse nach ESWL bislang fehlend und in der Studie untersucht. Retrospektive Single Center Studie aus prospektiver Datenbank (2/2004 – 7/2009) an 1006 Patienten mit ESWL wegen Pankreaticolithiasis > 5 mm. Die Ergebnisse nicht nicht schlecht (75% Steinfreiheit und 60% Schmerzfrei auch nach 5 Jahren).

Unser Prozedere: ESWL ± endoskopische Therapie ist eine gute Methode bei idiopathischer Pankreatitis, bei der die okkludierende Pankreaticolithiasis im Vordergrund steht und bei Patienten, die für eine Resektion nicht geeignet sind oder diese ablehnen.
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Kirihara Y et al. Prediction of Pancreatic Anastomotic Failure After Pancreatoduodenectomy. Ann Surg 2013;257:512-9
Hintergrund: Die Mortalität nach Pankreatikoduodenektomie (Kausch-Whipple, oder PPPD) konnte in den letzten Jahren auf Raten unter 5% gesenkt werden. Die Morbidität bleibt jedoch mit 30-50% selbst in High-Volume-Zentren hoch, insbesondere die Pankreasfistel (PAF) ist eine ernstzunehmende Komplikation. Gesicherte Risikofaktoren für eine PAF sind u.a. hoher BMI, weiches Pankreasgewebe, Pankreasgang <3mm. Sarkopenie (=verringerte Skelettmuskelmasse) bzw. Sarkopenische Adipositas (Obesity + wenig Muskelmasse) sind zunehmend bekannte prognostische Faktoren für Karzinomerkrankungen, Verringerung der ATL’s, etc. Ziel der Studie: Untersuchung der Relation von subkutanem Fettgewebe (SAT), viszeralem Fettgewebe (VAT) und Subkutanen Muskelmasse (SM) sowie des Pankreasrestgewebsvolumens als Risikofaktoren für eine PAF an Hand eines präoperativ  Thin-Slice Abdomen CT. Besonders jene Patienten mit wenig subkutaner Muskelmasse, ausgeprägtem viszeralen Fettgewebe und voluminösem post-op. Pankreasrestgewebe haben ein hohes Risiko eine P-Fistel zu entwickeln.

Dies wird zukünftig genutzt werden, um anhand einer Risikogruppierung z.B. veränderte OP-Techniken anzuwenden (Pankreatikogstrostomie [die bei uns favorisiert wird] vs. Pankreatikojejunostomie,  +/- Drain, +/- Versiegelungstechniken etc.). Weitere Einsatzgebiete dieser Messmethode z.B. Anastomoseninsuffizienz bei kolorektalen Eingriffen. Insgesamt ist unsere Meinung, dass die Komplikationsraten vom Allgemein- und Ernährungszustand (auch ein adipöser Pat.kann mangelernährt sein) der Patienten stark beeinflusst wird- Dies kann als präop. Anämie, Sarkopenie, u.a. auffallen und oft täuscht der subjektive Eindruck. Ganz interessant ist eine Untersuchung aus Spanien, die vor einem Jahr im Journalclub vorgestellt wurde in der gezeigt wurde, dass Patienten, die aus einer sitzenden Stellung auf dem Boden beide Hände benötigen um sich aufzurichten ein signifikant höheres Risiko für eine postoperative Morbidität aufweisen. Dazu passen auf viele einfache geriatrisches Assessments.
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Saad S et al. Randomised clinical trial of single-port, minilaparoscopic and conventional laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2013;100:339-49
Weitere RCT, die zeigt, dass die SIL-Cholezystektomie  in Bezug auf den postop. Schmerz keinerlei Vorteile bringt. Alle Komplikationen traten in der SILS Gruppe auf. Das kosmetische Ergebnis war nach 6 Monaten in der SILS und MILS Gruppe signifikant besser als in der 4 -Port Cholezystektomie, der Unterschied war aber nach einem Jahr nicht mehr nachweisbar. Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass die MILS Cholezystektomie leicht zu erlernen und sicher anzuwenden ist, weil sie der CL-Technik ähnlich ist.

An der UK für Chirurgie wird schon seit drei Jahren die SILS Technik nicht mehr angewandt. Wir favorisieren die MILS Technik, wenn das kosmetische Ergebnis relevant sein sollte. siehe
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Kurmann A et al. Implantation of Prophylactic Nonabsorbable Intraperitoneal Mesh in Patients With Peritonitis Is Safe and Feasible. World J Surg. 2013;37:1656-60
Hintergrund: Notfalllaparotomie bei Peritonitis Inzidenz einer Narbenhernie von über 50%. Prophylaktische Netzimplantation in Bariatrischer und Gefäßchirurgie Narbenhernieninzidenz senkt; aber: Implantation eines nicht resorbierbaren Netzes in infizierten Bauch ? Risiko eines chronischen Netzinfektes od. enterokutaner Fisteln ?
2 Gruppen retrospektiv verglichen: konv. Bauchdeckenverschluss (fortlaufend „big bites“ PDS Schlinge) vs. Polypropylennetze intraperitoneal: Parietene, Parietex, Dynamesh, Prolene-Einzelknopf, Protack, oder beides Netzüberlappung von 5 cm mit allen Faszienränder, Faszienverschluß darüber wie in Kontroll-Gruppe. Statt fast 30% Narbenhernien nur 3% in der Netzaugmentation. Implantation nicht resorbierbarer Netze intraperitoneal ist möglich und sicher, niedrige Rate an Narbenhernien, Fisteln und Meshinfekten. RCT notwendig.

Wir behandeln relativ viele Patienten mit einem intraabdominellen Unterdrucksystem mit u.U. zahlreichen Wechsel mit sekundärem Bauchdeckenverschluss. Wir kennen die Narbenhernierate nicht genau, aber es ist zu erwarten, dass sie so hoch wie an der Uni Klinik Innsbruck  sein wird, da sich das Prozedere dort von der unsrigen kaum unterscheidet. Unsere Innsbrucker KollegInnen (Brandl A. et al. Incisional hernia rate after open abdomen treatment with negative pressure and delayed fascia closure. Hernia. 2013 [Epub ahead of print])  haben in einer Langzeitbeobachtung in 35% Nerbenhernien nachgewiesen, wobei nur 2 (5%) Patienten asymptomatisch waren und bei 2 Patienten kam es zur Inkarzeration mit kompliziertem posop. Verlauf. Elektive Herniensanierung wurde in 57% durchgeführt. Risikofaktoren: BMI, Einzelknopfnaht. Bislang haben wir uns noch nicht durchringen können den Bauchdeckenverschluss mit einer Netzaugmentation zu verstärken.
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D‘Journo XB et al. Prognostic impact of weight loss in 1-year survivors after transthoracic Esophagectomy for cancer. Dis Esophagus 2012;25:527-34
Hintergrund: Malnutrition = häufig nach Ösophagektomie. Malnutrition: Folge der Reduktion des Magenvolumens, verzögerte Nahrungsaufnahme, verzögerte Magenentleerung, Dysphagie, Reflux. Beeinflussung des Immunsystems – negativer Einfluss auf das onkologisches Ergebnis (mögliche Folge: frühes Tumorrezidiv). Klinischer Marker: postoperative body weight (BW) Veränderung. Weight loss (WL) ≥ 10% des präoperativen BW = substantieller WL: bei ca. 50% der Patienten nach Ösophagektomie innerhalb des 1. postoperativen Jahres. Unklar: Prognostische Einfluss der Mangelernährung auf das Langzeit-Überleben: WL könnte einen negativen Einfluss auf das Überleben in Rezidiv-freien Patienten haben. Ziel dieser Studie: Bestimmung des Langzeit-Einflusses des 1-Jahres-WL (1-YWL) nach kurativer Ösophagektomie in Patienten, welche nach einem Jahr Rezidiv-frei waren.
Retrospektive Studie einer prospektiven Datenbank (1996 – 2008) 304 Patienten nach kurativer transthorakaler Ösophagektomie mit 2-Feld-Lymphadenektomie und Schlauchmagenhochzug (Hals oder intrathorakale Anastomose). 99 Patienten ausgeschlossen: In-Hospital Mortalität (24), Tumor assoz. Tod ≤ des 1. Jahres (12), Frührezidiv ≤ des 1. Jahres (20), Follow-up < 1. Jahr (21), Inkomlettes Follow-up (22): 205 Patienten (1 Jahr-Rezidiv-frei). Intitiales BW, preoperatives BW, 1-Jahres BW.
1-YWL ≥ 10% vom initialen BW betrifft ca. 55% der 1-Jahres Rezidiv-freien Patienten und verdoppelt das Risiko für ein Tumorrezidiv im Langzeit-Verlauf. 1-YWL ≥ 10% vom initialen BW: unabhängiger negativer prognostischer Faktor. Strenge Assoziation: postop WL – Langzeit DFS: Bestimmung des Gewichtes könnte als klinischer Marker für die Prognose des Patienten nach operiertem Ösophaguskarzinom dienen.

Wir machen ein intensives Follow-up mit Hilfe von Ernährungsexperten. Jeder Pat. erhält eine Jejunalsonden-Anlage (Jejunokat) im Rahmen der Ösophagektomie und Fortsetzen der enteralen Ernährung während der ersten Monate. Erfassung einer Malnutrition und Behandlung bereits präoperativ (Baseline-Risiko: Bestimmung des Serum-Albumin nach Gupta D et al., Nutr J 2010; 9: 69)
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Birolini C et al. Mesh Cancer: Long term infection leading to squamous-cell carcinoma of the abdominal wall. Hernia. 2013 Apr 19. [Epub ahead of print]
Hintergrund: Chronische Entzündungsreaktionen sind inverschiedenen Formen als Präkanzerosen seit langem bekannt. Netze selbst gelten als nicht kanzerogen. Chronische Mesh Infektion (CMI) und Entzündungresultieren aus : 1)bakterieller Besiedelung 2)Fehlpositionierung 3),flascher‘ Materialwahl 4)‚falscher‘ Fixierung. Fallbeschreibung: Chronische Netzinfekte haben aufgrund der Entzündung Potential zur Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen (PLECA) an Netzen zeigten sie sehr aggressive Verläufe.

Als Konsequenz bei uns: engmaschige Verlaufsbeobachtung infizierter Meshes, frühzeitiger Ausbau der Netze wenn diese Fremskörperreaktion zeigen und chronisch infiziert sind.