Wert des präop. CEA beim KRK

SEER Analyse an 16.619 Pat. mit KRK und präop erhobenen CEA Wert. Dies wir C-Status ggenannt (C0 normales CEA , C1 erhöhtes CEA). Median Follow-Up 71 Monate.
Ungefähr die Hälfte hatten normales präop CEA (C0) und die Pat. mit erhöhten CEA (C1) hatten ein schlechteres Gesamt- als auch Tumorspezifisches Überleben (50% höheres Risiko; HR: 1,51; 95%CI: 1,44-1,59; P < 0,001) und das auch innerhalb der AJCC Stadien. Auch im Stadium I:
AJCC I C0: 82.8% (95% CI: 81,1-84,3) OS nach 5 Jahren / 96,7% (95,8-97,4) DFS nach 5 Jahren
AJCC I C1: 68,3 (95% CI: 63,9-72,2) OS@5y, doppeltes Risiko zu sterben und ein Rezidiv zu bekommen

Das ist höchst interessant, denn so könnte Asuwirkungen auf die adjuvante Therapie haben und vielleicht bringt das etwas Licht in die umstrittene adjuvante Therapie im Stadium II der Erkankung

Thirunavukarasu P et al. Effect of Incorporation of Pretreatment Serum Carcinoembryonic Antigen Levels Into AJCC Staging for Colon Cancer on 5-Year Survival JAMA Surg. 2015;150:747-55

KRAS Codon 12 Mutation beim mKRK

Retrospektove Studie aus Johns Hopkins an 331 Patienten. 27, 5% hatten mtKRAS. NAch 27,4 Monaten hatten beide Gruppen ähnlcihe Raten an Lebermets (52,7% vs 54,2%). Allerdings hatten Pat. mit KRAS codon 12 Mutationen ein schlechteres Gesamtüberleben (HR: 1,54; 95%CI: 1,05-2,27; P = 0,03). Für die häufigsten Mutationen im Codon 12 war nur G12V (HR: 1,78; 95%CI: 1,00-3,17; P = 0,05) and G12S (HR: 3,33; 95%CI: 1,22-9,10; P = 0,02) mit diesem schlechteren Überleben assoziiert. Nach chir. Resektion waren wiederum beide, nämlich G12V (HR: 2,96; 95%CI: 1,32-6,61; P = 0,01), G12S (HR: 4,91; 95%CI: 1,52-15,8; P = 0,01) aber auch G12C (HR: 6,74; 95%CI: 2,05-22,2; P = 0,002) mit schlechterem Überleben verbunden. Für Codon 13 konnte in allen Belangen kein Zusammenhang nachgewiesen werden.
Interessant ist, dass an der VTT lediglich in 28% der Patienten Lebermets auftreten. Unterschiedliche adjuvante Chemo oder Adherence der Patienten?

Margonis GA et al. Association Between Specific Mutations in KRAS Codon 12
and Colorectal Liver Metastasis. JAMA Surg. 2015;150:722-9

n.b.
Kirsten rat sarcoma viral oncogene homologue family (=KRAS, am kurzen Arm des Chromosomes 12) kodiert für Zellteilung über guanosin-triphosphat und mitogen-activated proteinkinase Pathway. Interaktionen mit anderen zellulären Mechanismen, wie Glukosemetabolismus (glucose transporter 1), microribonucleic acids (let-7), protein kinases (protein kinase c) und Apoptoseregulatoren (Bclxl).

Bei mtKRAS (whole RAS, nicht nur Codon 12) Tumoren sind EGFR Inhibitoren (Cetuximab, Panitumumab) wirkungslos.

Zirkumferenzieller Resektionsrand beim Kolonkarzinom

Wie beim Rektumkarzinom wird auch dem lateralen, oder radiären oder zirkumferenziellen resektionsrand (CRM) höchtse Bedeutung beigemessen.
Beim Kolonkarzinom ist der CRM als R1 selten positiv*, in dieser Studie an 984 Fällen in 5,3%, aber ein unabhängiger Progosefaktor und mit einer höheren Rate an Multiviszeralresektionen (40,4% vs 12,8%; RR 3,16 {95%CI, 2,18-4,58}; P < 0,001) und Konversionen nach lapsk. Resektion (50,0% vs 13,7%; RR 3,78 {95%CI: 1,56-9,18}; P = 0,01) verbunden.

Amri, R et al. Association of Radial Margin Positivity With Colon Cancer JAMA Surg. 2015;150(9):890-8

*ACHTUNG nicht gleich zu setzen mit CRM+ (=R0 narrow); Tumor <1mm zum RR, etabliert beim Pankreaskarzinom
Seufferlein T et al. Duktales Pankreaskarzinom. Dtsch Arztebl Int 2014;111:396-402

Bi- oder Unilaterale Incidentalome der Nebenniere

Bilaterale sind eher mit subklinischen Cushing Adenomen (21,7%{5 of 23} vs 6,2%{7 of 112} P = 0,009) und weniger mit Phäochromozytomen (4,3% {1 of 23} vs 19,6% {22 of 112} P = 0,003) assoziiert. Rate des rates Hyperaldosteronismus in beiden Gruppen gleich (4,3%{1 of
23} vs 5,4%{6 of 112} n.s.).
N=112 Incidentalome, Häufigkeit 1-5%, Größe 2-3cm, Alter 58 Jahre

Pasternak JD et al. Differences Between Bilateral Adrenal Incidentalomas
and Unilateral Lesions. JAMA Surg. 2015;150:974-8

n.b. Unilaterale Incidentalome:
Chirurgische Resektion für alle großen (>{4-}6cm) u/o wachsenden u/o hormonell aktiven Läsionen. Unter 4cm und <10HU nicht-operative vertretbar.
NIH state-of-the-science statement on management of the clinically inapparent adrenal mass („incidentaloma“) NIH Consens State Sci Statements. 2002 Feb 4-6;19(2):1-25.

SSI nach Pankreaskopfresektion

In Wundinfektionen (9%) nach Pankreaskopfresektionen finden sich Keime des Gallenwegssystems v.a. ach vorheriger ERCP -> Kulturen aus der Galle sollten Routine sein und bei Auftreten von SSI sollte nach dieen Antibiogramm therpaiert werden.
3 Zentren in den Staaten, N=1623, von den SSI waren 67% tiefe SSI. 29% aller ungeplanten Wiederaufnahmen waren wegen SSI.

Wir nehem an der VTT immer eine Kultur aus der Galle, allerdings ahben wir ncoh nie gezielt bei SSI (v.a. tiefer) darauf Rücksicht genommen.

Fong ZV et al. Discordance Between Perioperative Antibiotic Prophylaxis andWound Infection Cultures in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy. JAMA Surg 2015 (ahead of Print)

Lapsk. Entfernung von kleinen Magen GISTs

Retropsektive Studie an 1413 GISTs des Magens (gGIST), wobei 282 laparoskopisch entfernt wurden. Alle GISTs kleiner als 2cm. KH-Letalität und Mortalität waren in der lapsk. Gruppe geringer (1,4% vs 2,1% respektibve 11,3% vs 19,5%. Die lapsk. Die R0 Resektionsrate war fast ident (95,7% vs 92,7%). Vorgehen war unabhängig Faktor in der Multivarianzanaylse und die Risikoreduktion betrug fast die Hälfte (dds ratio 0,54; P = 0,014) und in der Propensity Score Analysis (224 Fälle „gemached“ auf Alter, Geschlecht, Tumorlokalisation, Größe, Mitoseindex, American Society of Anesthesiology score und Ausmaß der Resektion) war die Gesamtmorbidität (10,3% vs 19,6%; P = 0,005), chirurgische Morbidität (4,9% vs 9,8%; P = 0,048), und allgemein internistische Morbidität (6.2% vs 13.4%; P = 0.01) in der lapsk. Gruppe geringer signifikant ausgeprägt. 5-Jahres tumorfreies Überleben war in der laps. Gruppe besser (91.7% bs 85,2%; P=0,01).

Wir beginnen an der VTT alle GISTs am Magen laparoskopisch. Unsteigsrate ist gering und wir gehen auch GISTs >2cm minimalinvasiv an.

Piessen GM et al. Laparoscopic Versus Open Surgery for Gastric Gastrointestinal Stromal Tumors. Annals of Surgery. 2015;262:831-40.

Frühzeitige Cholezystektomie

Nach RCTx´s, die den Benefit einer frühzeitigen (innerhalb 48H nach EIntreten der Symptomatik) Cholezystektomie (ChE) zeigten erfolgt nun die Bestätigung in der Versorgunsgforschung inkl. Berücksichtigung ökonomischer Gesichtspunkte. Eine Studie aus Canada (Sunnybrook Health Sciences Center, Toronto) untersuchte 3 Behandlungsstrategien: frühzeitge ChE, elektive ChE (8-12 Wochen nach Symptomen) und eine watchful waiting Strategie. Die frühzeitige ChE war mit den höchsten „quality-adjusted life-year gains“ (nach dem Markov Model mit einem 5 Jahres Bereich) assoziiert und zudem die billigste (nach der probabilistischen Sensitivitätsanalyse) aller drei Varianten.

de Mestral C et al. Early Cholecystectomy for Acute Cholecystitis Offers the Best Outcomes at the Least Cost: A Model-Based Cost-Utility Analysis. JACS 2015 (ahead of print)

po. antibiotische Therapie

Wieder ein Mal bestätigt sich, dass oft zu lange eine postoperative Antibiose verabreicht wird. In dieser Studie wurde gezeigt, dass nach lap AE bei komplizierter akuter Appendizitis 3 Tage Antibiotikagabe genauso wirksam ist wie 5 Tage lang (Jede Infektion: odds ratio (OR): 0,93; 95% CI: 0,38-2,32; P = 0,88 oder intraabdominelle Abszesse OR: 0,89; 95% CI: 0,34-2,35; P = 0,81).
1975 Pat. aus 62 KH wurden in den NL vom Juni and July 2014 in diese Studie prospektiv eingeschlossen, 425 wurden lap. appendektomiert und analysiert. Die Dauer der po. Antibiose bei komplizierter Apepndizitis wurde den Behandlern zur Entscheidung frei gestellt und variierte zwischen 2 und 6 Tagen. Die Perforation war der einzige Risikofaktor für Infektiöse Komplikationen (odds ratio: 4,90; 95% CI: 1,41 – 17,06; P = 0.01). Die Ergebisse sind ident mit denen einer kürzlich publizierten RCT mit wenig Fallzahlen.

van Rossem CC et al. Antibiotic Duration After Laparoscopic Appendectomy for Acute Complicated Appendicitis. JAMA Surg. Published online November 18, 2015

Nebenbei hat ja am Anfang des Jahres die Publikaiton des „Appendicitis Acuta trial“, ein groß angelegte mulitzentrische RCT mit CT verifizierter Appendizis mit Antibiotischer Therapie (N=257) vs konventioneller AE (N=273) Aufsehen erregt über die Aussage, dass bei unkomplizierter Appendizitis eine Antibiose ausreichend sei. Über die Presse wurde das so vermittel als sei die unkomplizierte Appendizitis mit Antibiatika alleine therapierter. DAs hat die Wogen hochgehen lassen. In der Zwoschenzeit einigt amn sich, dass es eine „shared medical decision“ benötigt, bei der der Patient definitionsgemäß miteingebunden ist.

Salminen P et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis. The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(23):2340-2348
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