Mindestmengen gelten auch in der geriatrischen Akutchirurgie

retrospektiv, USA, N~42.000
Jede standardisierten Volumenzunahme (d.h. +1 natürlicher Logarithmus des Volumens) zeigt eine Reduktion der Sterblichkeit zwischen 14% bei der Kolektomie und 61% bei der Appendektomie.

Becher RD et al. Hospital Operative Volume Is an Essential Quality Indicator for General Surgery Operations Performed Emergently in Geriatric Patients. Journal of the American College of Surgeons 2019 

Klare Flüssigkeit bis 2H vor AN

Obwohl eine Studie (retrospektiv, N= 11.500, same day surgery Patienten, ausgeschlossen Schwangerschaft und zahnärztliche Eingriffe, Eingriffe in Sedierung, lokaler dun allgemeiner Narkose) mit liberaler Flüssigkeitszufuhr keine riesen Unterschiede (innerhalb von 24 H postop. 3,8% im Fall der unbeschränkten oralen Flüssigkeitszufuhr vs 5,2%) in Bezug auf den Endpunkt der Studie, nämlich postoperativem Erbrechen (PONV) zeigt und die Studie offensichtlich mehrere Probleme aufweist, wird allgemein in einem Kommentar vom Erstautor der Studie als auch von führenden Anästhesisten und Intensivmediziner aus UK, Norwegen und Deutschland diskutiert, dass das Risiko der Aspiration bei unrestriktierter Flüssigkeitszufuhr präop. praktisch Null ist. Nicht eingeschränkt heißt, soviel die Pat. trinken wollen bis sie in den OP-Saal abgeholt werden.

Bei bislang 30.000 Patienten traten nur 2 Fälle von Aspiration auf, wobei beide Risikofaktoren hatten wie z.B. einen BMI > 35. Bei einer Aspirationsrate von 1 zu 8.000 bei nüchternen Pat. besteht also kein höheres Risiko. Zudem zeigt die Physiologie des Magens, dass sich dieser alle 12 bis 15 Minuten zur Hälfte entleert.
Wir lassen an der VTT schon seit Jahren die Patienten klare Flüssigkeit bis 2H vor der AN trinken. Nach der Studie könnte man dieses Vorgehen ohne zusätzliches Risiko noch lockern.

McCracken, Graham, C. and Montgomery, Jane Postoperative nausea and vomiting after unrestricted clear fluids before day surgery: A retrospective analysis
European Journal of Anaesthesiology: May 2018 – Volume 35 – Issue 5 – p 337–342

RCT enterokutale Fistel Vorbereitung

Enteral 4,5 g Arginin und 10 g Glutamine / d, 7 Tage vor OP (N=20) vs Kontrollgruppe ohne definitive Vorbereitung (N=20).
Fistelrezidiv 10% vs 45%. IL-6 und CRP deutlich niedriger in der experimentellen Gruppe

Martinez JL et al. Effect of Preoperative Administration of Oral Arginine and Glutamine in Patients with Enterocutaneous Fistula Submitted to Definitive Surgery: a Prospective Randomized Trial Journal of Gastrointestinal Surgery; 2019 [ahead of print]

Prophylaktisches epikutanes Unterdrucksystem

Meta-Analyse von 9 Studien (3 RCT, 2 prospektiv, 4 retrospektiv) mit schlussendlich 1.187 Pat.. Niedrigere SSI Rate beim Unterdrucksystem (OR 0,25, 95%CI: 0,12-0,52 P<0.001) ohne Auswirkungen auf Seromrate oder „blande“ Wunddehiszenz. Bei nur den kolorektalen Eingriffen noch stärker ausgeprägt (OR 0,16, 95%CI: 0,07-0,36 P<0.001)

Dies ist eine interessante Info, der nachgegangen werden sollte, zu Mal das Ergebnis trotz hoher methodologischer Heterogenität der eingeschlossenen Studien so deutlich ausgefallen ist. Wir verwenden an der VTT das epikutane Unterdrucksystem mit Kerlix (kostengünstige Variante) prophylaktisch routinemäßig bislang bei der Sekundärnaht und beim Sinus pilonidalis Primär- und Sekundärverschluss mit gutem Erfolg.

Sahebally SM et al. Negative Pressure Wound Therapy for Closed Laparotomy Incisions in General and Colorectal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surgery 2018 September 26, : e183467

periop. Transfusionen und Outcome

NSQIP Daten 2014: knapp 50.000 Pat., davon erhielten 10% eine periop. Transfusion. Nach Risikostrafizierung zeigten konventionelle Methoden ein zweifach höheres M&M Risiko, wenn EKs verabreicht wurden. Bei den ein einzelnen Operationen wie folgt: Ösophagusresektion (OR = 2,80) Pankreasresektion (OR=1,88) Leberresektionen (OR=2,82) und alle laparoskopischen Operationen im GIT (OR=2,73)

Dass Transfusion mit schlechteren Outcome assoziiert sind wird hier nochmals an einem sehr großen Patientenkollektiv nachgewiesen. Wieder wird nicht auf das präop Hb  eingegangen. Dieses beeinflusst ja massgeblich den periop. Blutbedarf.

Elwood NR et al. The negative effect of perioperative red blood cell transfusion on morbidity and mortality after major abdominal operations. American Journal of Surgery 2018 February 17

DREAMS Trial: Dexamethason reduziert PONV

CRT, N=1.350, Dexamethason (N=674); PONV in 25,5% vs 33% im Statdardarm ohne Dexamethason (number needed to treat (NNT) 13; 95% CI 5 bis 22; P=0,003).

Dexamethason (Einmalgabe 8 mg i.v.) sollte heute Standardtherapie bei allen größeren viszeralchirurgischen Eingriffen nicht nur gegen PONV sein.

DREAMS Trial Collaborators and West Midlands Research Collaborative. Dexamethasone versus standard treatment for postoperative nausea and vomiting in gastrointestinal surgery: randomised controlled trial (DREAMS Trial). BMJ. 2017;18:357