Nebennierenteilresektion bei Phäochromozytom

Eine mulitizertrische Studie (multinational observational retrospective population-based study) an 1.210 Patienten in 30 Kliniken (EU, Asien und Amerika) zeigt, dass die Nebennierenteilresktion (druchgeführt bei 21% der Patienten) beim MEN2-Syndrom (multiple endokrine neoplasie: medulläres Schilddrüsenkarzinom und Phäochromozytom; germline pathogenic mutations of the RET gene) sicher ist und im Verlauf von 6-13 Jahren nur in 3% ein Rezidiv auftrat was nicht unterscheidlich zur Adrenalektomie war (2%). Postoperative adrenale Insuffizienz oder Steroidabhängigkeit trat in 86% mit bilateralem Phäochromozytom auf. Hingegen bei Nebennierenteilresektion auch mit bilaterralem Phäochromozytom nur in 57%.

Castinetti F et al. Outcomes of adrenal-sparing surgery or total adrenalectomy in phaeochromocytoma associated with multiple endocrine neoplasia type 2: an international retrospective population-based study. Lancet Oncology 2014;15:648-55

Insgesamt geht der Trend zur Nebennierenteilresketion auch bei allen anderen Läsionen der Nebennieren.

Periop. ß-Blocker

Von perioperativ verabreichten ß-Blockern ist bekannt, dass sie bei cardiochirurgsichen EIngriffen mit einer verringerten 30 Tage Mortalität einhergehen. In einer recenten Studie wird gezeigt, dass dies auch für Patieten mit 3-4 cardialen Risikofaktoeren gilt, die keinen Herzeingriffen unterzogen werden. Bei Pat. mit ein bis zwei cardialen Risikofaktoren ergibt sich weder ein Vor- noch ein Nachteil, bei Pat. ohne carialen Riskofkatoren wirkt sich eine ß-Blockade (zwischen 8H vor und 24H perioperartiv verabreicht) allerdings negativ auf das Überleben aus. Limitierend ist das retrospektive Kohortenstudiendesign, obwohl 326.489 Pat. untersucht wurden.

Friedell ML et al. β-Blockade and Operative Mortality in Noncardiac Surgery. Harmful or Helpful? JAMA Surg. Published online May 27, 2015 FREE

Interessant in diesem Zusammenhang ist ein „scientific fraud“, bekannt unter den Namen DECREAS Studien I-VI, wo der führende Autor und PI, Don Poldermans von der Erasmusuniversität Rotterdam gefeuert wurde. Die Studien sollten eine positiven Zusammenhang zwischen perioperartive ß-Blockerfabe (Bisoprolol) und günstigen postoperativen outcome bei nichtcardialen Eingriffen beweisen, waren aber nicht nur nicht nach den Kirterien des „Good Clinical Practice“ geplant sondern in mehreren Punkten gefälscht.

Chopra V, Eagle KA. Perioperative mischief: the price of academic misconduct. Am J Med. 2012;125:953-5

Laserablation benigner Knoten der Schilddrüse

Daten von 1531 konsekutive behandleten Patienten aus neun italienischen Zentren wurden während des American Association of Clinical Endocrinologists‘ 2015 Annual Scientific and Clinical Congress präsentiert. Einschlusskriterien waren solide oder teils zystische Knoten mit benigner Zytologie und normaler Schildrüsenfunktion. 1-3 Behandlungen (3W in der pullback Technik). Neben der Verkleinerung um die 70% wurde eine Verringerung der Symptome von initial 49% auf 10% und eine kosmetische Beeinträchtigung war intial in 86% vorhanden und nach der Behandlung nur mehr in 8%. Major Nebenwirkungen traten in 0,9% auf: wobei je zur Hälfte kleinere Verbrennungen der Haut oder Hämatome und Dysphonie auftraten. Leichte Schmerzen wurden in 1,9% und starke in 0,2% berichtet. Die Dysphonie verschwand spontan nach 2 bis 85 Tagen. Kein Pat. mußte stationäre aufgenommen werden. Es traten keine Änderung der Schilddrüsenfunktion und keine autoimmune Reaktionen auf.

Dazu gibt es auch Review über interventionelle Behandlung (Laser-Ablation, perkutane Ethanol-Injektion und Radiofrequenzablation) symptomatischer Schilddrüsenknoten [Gharib H et al. Nonsurgical, Image-Guided, Minimally Invasive Therapy for Thyroid Nodules. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:3949-57]. Trotzdem ist diese Form der Behandlung kritisch zu hinterfragen, vor allem in Bezug auf die Indikation und weitere Ergebnisse sind abzuwarten.

American Association of Clinical Endocrinologists‘ 2015 Annual Scientific and Clinical Congress; May 15, 2015; Nashville, Tennessee. Abstract 1260

MIC Ösophagektomie

Eine multicenter Phase II Studie (Zentren der ECOG, CALGB, and ACOSOG
koordiniert durch die Eastern Cooperative Oncology Group) zeigt die sichere Durchführbarkeit der MIC-Ösophagektomie (MIE; „completely minimally invasive approach in the chest video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), and abdomen (laparoscopy)“). Eckdaten aus der Studie: Auswertung aller PApremater (30 Tage Letalität war primäres Studienziel, adverse events (AE), Aufenthaltsdauer (LOS) und 3 Jahresüberleben waren sekundäre Ziele) an 95 von insgesamt 105 (intention to treat: ITT-Gruppe) Patienten. Chirurgie: entweder 3-stage MIE oder Ivor Lewis MIE. 30-Tage Letalität 2,1%, der ITT-Gruppe 2,9%. Median 2 Tage Intensiv und 9 Tage stationär. ≥ Grad 3 AEs warebn Anastomsoenleckage 8,6%, acute respiratory distress syndrome 5,7%, pneumonitis 3,8% und atrial fibrillation 2,9%. Medianer follow-up 35,8 Monate, 3 Jahresüberleben 58,4% (CI: 47,7-67,6). Lokalrezidiv 6,7%.
Man kann sich dem Schluss der Autoren anschließen, dass die MIE sicher durchführbar ist und – für mich überraschend, gute onkologische Ergebnisse zeigt. Dies ist sicher auch darauf zurückzuführen, dass hochgradige Dysplasien (fast 10%) miteingeschlossen und 60% der Tumoren nodal negativ waren. Trotzdem, ich denke die Pat. profitieren vor allem im Thorax durch den minimal invasiven Zugang (mit dem Vorteil einer v.a. niedrigeren (be-)atmungsassoziierte po Morbidität) und sollte verstärkt in Zentren unter kontrollierten Bedingungen angewandt werden. Wieso in Zentren? Einschlusskriterien für ChirurgInnen waren: (i) Surgeon/surgeon group should have performed at least 5 MIE procedures before enrolling in the study (ii) Surgeon/surgeon group should perform at least 8 esophageal resections per year at their site (iii) Surgeons should perform at least 10 minimally invasive esophageal cases per year at their site.
P.S. ein Drittel neoadjuvant mit RadioChemo vorbehandelt.

Luketich JD et al. Minimally Invasive Esophagectomy Annals of Surgery. 2015;261:702-7

Adhäsionen und Adhäsionsprophylaxe

Adhäsionen und Adhäsionsprophylaxe

op. Management des Dünndarmileus

Bologna Kriterien

• Offener Zugang sollte präferiert (LOE 2c) und der lapaproskopische evaluiert (LOE 2c) werden.
• Bei der Laparoskopie Zugang im linken oberen Quadranten empfohlen (LOE 4, dort fast immer ein Fenster zur freien Bauchhöhle)
• Vor allem bei Briden, die häufiger nach AE und Hysterektomie vorkommen, soll lapaprokopisch begonnen werden (LOE 3B)
• Frühzeitige Konvertierung v.a. bei flächenhaften Adhäsionen, eventuell nur Minilaparotomie, wenn laparsokopisch Problem lokalisiert werden konnte (LOE 2c)

Die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens bei Dünndarmileus liegen in der geringeren  Rate an Wundinfektion (SSI, Sepsis) und in den weniger häufigen Komplikationen im Zusammenhang mit der Atmung (also: Pneumonien,Langzeitbeatmung [6]). Daneben treten noch Thrombosen und Embolien seltener auf. Zudem muss fest gehalten werden, dass beim laparokopischen Vorgehen weniger Re-Adhäsionen im Tiermodel entstehen [2].
Weiters war mir bislang nicht bekannt, dass der Durchmesser gestauter Dünndarmschlingen im CT von >4cm bei der Anlage des Pneumoperitoneum prädiktiv für eine Perforation ist [3].
Die Entscheidung zur Konversion kann früh gestellt werden und stellt niemals eine „Niederlage“ dar, Dünndarmperforationen treten nämlich in 6-22% auf [7]. Flächige Adhäsionen stellen neben der Ischämie, unklarer Pathologie, Verletzungen des Darms, unzureichender Übersicht und dem Vorliegen eines malignen Tumors den häufigsten Grund zur Konvertierung dar [4,5]. Wichtig in diesem Zusammenhang ist auch die gut bekannte Tatsache, dass iatrogene Dünndarmperforationen oft erst spät (~48H) erkannt werden.
Wenig überraschend, in der rezenten systematischen Übersicht und in der letzten Cochrane Analyse wird festegehalten, dass es nur kontrollierte und keine randomisierten (RCT), aber zahlreiche retrospektive Studien zum Thema konventionelles versus laparoskopisches Vorgehen beim Dünndarmileus gibt [8, 9].

Di Saverio S et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2013;10:42

[2] Tittel A et al. Comparison of adhesion reformation after laparoscopic and conventional adhesiolysis in an animal model. Arch Surg. 2001;386:141-5.
[3]Byrne J et al. Laparoscopic versus open surgical management of adhesive small bowel obstruction: a comparison of outcomes. Surg Endosc. 2014.
[4] Levard H et al. Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction: a multicentre retrospective study. Anz J Surg. 2001;71:641-6
[5] O’Connor DB et al. The role of laparoscopy in the management of acute small-bowel obstruction: a review of over 2,000 cases. Surg Endosc. 2012;26:12-7
[6] Lombardo S et al. Should adhesive small bowel obstruction be managed laparoscopically? A National Surgical Quality Improvement Program propensity score analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76:696-703
[7] Wang Q et al. Laparoscopic management of recurrent adhesive small-bowel obstruction: Long-term follow-up. Surg Today. 2009;39:493-9
[8] Wiggins T et al. Laparoscopic adhesiolysis for acute small bowel obstruction: systematic review and pooled analysis. Surg Endosc. 2015 Apr 4. [Epub ahead of print]
[9] Cirocchi R et al. Laparoscopic versus open surgery in small bowel obstruction. Cochrane Database Syst Rev. 2010;2:CD007511