Resektion nach Langzeitchemotherapie beim Pankreaskarzinom

Neoadjuvante Chemotherapie über eine relativ lange Zeit kann bei Pat. mit einem Pankreaskarzinom, die primär nicht oder marginal operabel waren, doch zu einer Resektabilität führen. Dies zeigt eine Studie von Kadera et al. Es werden in diesem Zusammenhang 49 Patienten beschrieben, bei denen nach 7,1 Monaten (5,4 bis 9,6 Monaten) Chemo, 75% einer pyloruserhaltenden Duodenocephalopankreatektomie unterzogen werden konnten. Bei nur 3 Patienten musste die Pfortader reseziert werden. 75,5% waren Lymphknoten negativ (ypN0), 85% konnten R0 reseziert werden und etwas mehr als die Hälfte hatten einen kompletten pathologische Response (pCR). Das mediane Gesamtüberleben betrug 40,1 Monate (22,7-65,9). Unabhängige Prognosefaktoren waren pCR und SMAD4 Status.

Wir haben ähnliche Erfahrungen gemacht und in letzter Zeit Patienten, vor allem Frauen unter FOLFIRINOX, schlussendlich nach relativ langer neoadjuvanter Chemo R0 resezieren können. Unsere Erfahrungen sind noch prämatur, es zeichnet sich aber hier ein Paradigmenwechsel ab.

Kadera BE et al. Locally Advanced Pancreatic Cancer – Association Between Prolonged Preoperative Treatment and Lymph-Node Negativity and Overall Survival. JAMA Surg. 2014;149(2):145-153

Hohla, F et al. Female gender may predict response to FOLFIRINOX in patients with unresectable pancreatic cancer: A single institution retrospective review. Int J Oncol. 2014; 44(1):319-326

Qualitätssicherung in der Chirurgie

Wir beschäftigen uns an der UK für Chirurgie in Salzburg besonders mit dem Qualitätsmanagement in der Chirurgie. Ein besonders interessanter Parameter in diesem Zusammenhang ist der vom NSQIP eingeführt Begriff des „rescue to failure“. Darunter versteht man das Outcome nach po. Komplikationen. Dies ist ja die wahre Kunst in der Chirurgie. Zahlreiche Parameter, besonders aber die Pflegedichte, die Infrastruktur, v.a. die Intensivstation und die zeitlich und fachlich inadäquate chirurgische Behandlung, die hauptsächlich mit dem Mindestmengen korrelieren, wurden dafür verantwortlich gemacht. Ein besonders lesenswertes Editorial ist im JAMA Surgery erschienen, das ich inklusive der zitierten Literatur sehr empfehlen möchte.

Lillian S. Kao Rescuing Failures – Can Large Data Sets Provide the Answer? JAMA Surg. 2014;149(2):124

Die zentrale Pankreasresektion hat ihren Wert

Arbeit aus Frankreich mit einer relativ großen Erfahrung (100 Patienten in 12 Jahren) mit dieser Operation hauptsächlich bei neuroendokrinen Neoplasien (NEN 35%), intraduktaler papillärer muzinöser Neoplasie (IPMN; 33%), solid-pseudopapillärer Neoplasie (12%, Frantz-Tumor) und muzinösen Zystadenomen (6%). Postop. Letalität: 3%, schwere Komplikationen (Clavien-Dino 3-4) 15%, hauptsächlich klassischerweise Fisteln mit 6 Re-Operationen (6%). Langzeitkomplikationen (mediane Beobachtung 36 Monate) exokrine Insuffizienz 6%, endokrin 2%. Interessant dabei war der Umstand, dass unter den NENs 4 Fälle von positiven Lymphknoten vorhanden waren (ein Pat. hat Lebermetastasen entwickelt)

Diese Form der Operation führen wir an der UK für Chirurgie selten auch durch. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie decken sich mit unseren Erfahrungen. Die po. Morbidität und Letalität unterschiedet sich nicht von der Pankreaskopf- oder Linksresektion. Die endokrinen Langzeitergebnisse sind offensichtlich günstig.

Goudard Y et al. Reappraisal of Central Pancreatectomy – A 12-Year Single-Center Experience. JAMA Surg. Published online February 26, 2014

Zunahme der Schilddrüsenkarzinome ins rechte Licht gerückt

Epidemiologische Arbeit aus den Daten des SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results). Seit 1975 hat sich die Inzidenz der Schilddrüsenkarzinome verdreifacht (4,9 auf 14,3 pro 100.000 Einwohner pro Jahr; absolut 9,4; relativ (RR) 2,9 [95% CI: 2,7-3,1]). Dies ging hauptsächlich zu Lasten der papillären Karzinome (3,4 auf 12,5%; absolut 9,1; RR 3,7 [95% CI: 3,4-4,0]). Der absolute Anstieg war bei Frauen 4-fach höher als bei Männern. Die Mortalität war allerdings im beobachteten Zeitraum zwischen 1975 und 2009 konstant (0,5 pro 100.000).

Diese Daten bestätigen wiederholt das Problem der Mikrokarzinome der Schilddrüse (sind immer papilläre Karzinome – habe schon mehrfach in diesem Blog berichtet), deren klinischer Wert umstritten ist und Experten, wie Prof. K.W. Schmid, Direktor der Pathologie und Neuropathologie der Universität Essen, haben immer wieder auf Diskrepanzen hingewiesen. Interessant werden in diesem Zusammenhang die Ergebnisse der Wiener Gruppe sein, die der desmoplastischen Reaktion des Stroma beim Mikrokarzinom Bedeutung für die Aggressivität beimessen.

Davies L et al. Current Thyroid Cancer Trends in the United States. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Published online February 20, 2014

Meta-Analyse über Mesh-Repair ventraler Hernien

Bekannt ist die verbesserte Rezidivrate nach Versorgung ventraler Hernien mit einem Kunststoffnetz. 9 Studien sind in die Meta-Analyse eingegangen, wobei 637 mit Mesh-Repair und 1145 Patienten mit primärer Naht analysiert wurden. Rezidive: Mesh-Repair 2,7%, primäre Naht 8,2%; Serome: 7,7% vs. 3,8%; Infektionen (SSI): 7,3% vs 6,6%. In der mulitvariaten Analyse zeigte sich für die Mesh-Repair Gruppe eine Reduktion für Rezidive, aber ein erhöhtes Risiko für Serome und SSIs.

Das Auftreten von Seromen war an der UK für Chirurgie Salzburg ein bekanntes Phänomen und wir haben dies mit der sublay-Technik weitestgehend behoben. Eine Netzinfektion ist ein seltenes Ereignis und in unserem Patientenkollektiv nicht erhöht.

Nguyen MT et al. Comparison of Outcomes of Synthetic Mesh vs Suture Repair of Elective Primary Ventral Herniorrhaphy – A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg. Published online February 19, 2014

Ileus bei Peritonealkarzinose – ein Dilemma

Eine systematische Übersicht von 17 aus 2.347 Studien. Palliative Operation war in 32-100% möglich mit Wiederaufnahme einer oralen Ernährung in 45% bis 75% und Entlassung in 34% bis 87%. Die po. Letalität (6%-32%) und schwere Komplikationen (7%-44%) waren hoch. Wiederauftreten eines Ileus (6%-47%), ungeplante Wiederaufnahme (38%-74%) und Reoperation (2%-15%) traten in einem hohen Prozentsatz auf. Das mediale Überleben war auf 26-273 Tage limitiert. Vor allem war der prozentuale Anteil eines stationäre Aufenthaltes für den Rerst des Lebens zwischen 11% und 61%. Es gibt keine Alternative zur Operation, obwohl diese mit einem substantiellen Anteil an Hospitalisation und hoher postoperativer Letalität und Morbidität erkauft werden muss. Dessen müssen sich ChirurgInnen und PatientInnen bewusst sein.

Die selben Erfahrungen werden in der Klinik gemacht. Allerdings geht uns in dieser Analyse die Peritonektomie mit HIPEC ab, der auch eine gewisse Bedeutung in der Palliation beigemessen wird.

Olson TJB et al. Palliative Surgery for Malignant Bowel Obstruction From Carcinomatosis – A Systematic Review. JAMA Surg. Published online January 29, 2014

Expertenmeinung über die Standardtherapie des Magenkarzinoms

Patienten mit einem Magenkarzinom (GC) sollten multimodal behandelt werden, wenn ein kurativer Ansatz gewählt wird. Dies gilt für alle fortgeschrittenen Tumoren, nur bei einem Frühstadium (pT1) kann eine alleinige Resektion in Erwägung gezogen werden. Eine chirurgische Therapie kommt im palliativen Ansatz nur bei einer Blutung oder Stenose in Frage.

Im Einzelnen:

• perioperative Chemotherapie gerechtfertigt bei T1-2N2-3 oder T3-4 ohne prätherapeutische gröbere Symptome
• adjuvante Radiochemotherapie gerechtfertigt bei pT1-2N1-3 oder pT3-4 für proximale und pT1-2N2-3 oder pT3-4 distale GC
• kein Konsens über endoskopische und bildgebende Verlaufskontrolle
• endoskopische Verlaufsskontrolle nach endoskopischer Resektion (EMR oder ESD)
• im metastasoerten Stadium ist eine Resektion nur bei gröberen Symptomen (Blututng und Stenose) gerechtfertigt
• über den Wert einer intraabdominellen positiven Zytologie besteht kein Konsens

An der UK für Chirurgie wird in Zusammenarbeit mit der UK für Medizin III in weiten Bereichen diese Meinung vertreten. Eine wesentliche Abweichung von diesen Vorgabe sehen wir im Problem einer präoperativen Entscheidungsfindung an Hand des Lymphknotenstatus.  Da es kein appropriates bildgebendes Verfahren gibt, das verlässlich eine Lymphknotenbefall  voraussagen kann, ist für uns dieses Vorgehen nicht nachvollziehbar. Daher werden bei uns alle Karzinome ab der Klassifikation uT2 prioperativ mit einer Chemotherapie neoadjuvant behandelt.

Brar SS et al. Processes of Care in the Multidisciplinary Treatment of Gastric Cancer. Results of a RAND/UCLA Expert Panel. JAMA Surg. 2014;149(1):18-25

Innovation und Patientensicherheit in der Chirurgie

Die Modern Chirurgie basiert auf Innovation, die die Patientensicherheit dramatisch verbessert haben. Dabei waren es Innovationen im rein technischen Bereich bis hin zu einfachen Paradigmenwechseln, die zu einer Verbesserung des chirurgischen Ergebnisses führten. In der öffentlichen Wahrnehmung werden ChirurgInnen heute nicht mehr als experimentelle Anatomen angesehen. Die Chirurgie ist heute integraler Bestandteil einer modernen Medizin, sie ist eine effektive, heilende, hoch technische Methode, die entsprechende Geschicklichkeit voraussetzt.

Eisenberg D. et al. Innovation in Safety, and Safety in Innovation. JAMA Surg. 2014;149(1):7-9

Reduktion der po. Morbidität bei Hochrisiko Patienten

Metanalayse bestätigt den Wert der sogenannten „goal-directed therapy“ auf der Intensivstation. Darunter versteht man die Unterstützung des so genannten Sauerstoffindex (DO₂I) mit i.v. Flüssigkeit und inotrop wirksamen Medikamenten. Voraussetzung ist ein entsprechendes hämodynamisches Monitoring.

Arulkumaran N et al. Cardiac complications associated with goal-directed therapy in high-risk surgical patients: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2014 Jan 10. [Epub ahead of print]