negative PREOPANC Studie

RCT, NL, April 2013 bis Juli 2017 N= 246. Resektables und boarderlien Res. PAC. Studienarm: präoperative Chemoradiotherapie mit 3 Zyklen Gemcitabin, wobei der zweite Zyklus mit einer 15 × 2,4 Gy-Strahlentherapie kombiniert wurde, gefolgt von einer Operation und 4 adjuvanten Zyklen Gemcitabin. Kontrollarm: sofortigen Operation und 6 Zyklen Gemcitabin adjuvant. Primäre Endpunkt: Gesamtüberleben.

Medianes Gesamtüberleben: 16,0 Monate mit präoperativer Chemoradiotherapie und 14,3 Monate mit sofortiger Operation (HR: 0,78; 95%CI: 0,58 bis 1,05; P = 0,096). Sekundäre Stdienziele: Die R0-Resektionsrate betrug 71% (51 von 72, präop RCTx), 40% (37 von 92) bei Patienten mit sofortiger Operation ( P < 0,001). Die präoperative RCTx war mit einem signifikant besseren krankheitsfreien Überleben und einer besseren lokalen Tumorkontrolle, sowie mit einer signifikant geringeren Rate an pathologischen Lymphknoten, perineuraler Invasion und venöser Invasion verbunden. In der Gruppe mit adjuvanter Chemo profitierten die PAt. in der preop RCTx Gruppe in Bezug auf das Gesamtüberleben (35,2 vs 19,8 Monate; P = 0,029). Der Anteil der Patienten, die schwere Nebenwirkungen erlitten, betrug 52% (RCTx Gruppe) gegenüber 41% ( P = 0,096).

Auch wenn bei sekundären Studienzeilen Vorteile (aber auch Nachteilen: höhere Nebenwirkungen) für die Vorverhandlung vorhanden waren, ist diese Studie eine negative.

Versteijne E. et al. Preoperative Chemoradiotherapy Versus Immediate Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Results of the Dutch Randomized Phase III PREOPANC Trial. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology 2020: JCO1902274

PPPD robotisch vs konventionell

Nach der Lernkurve, 1:1 matching, á N=187. Vorteile der roboter-assitierten PPPD in der Operationszeit (Mittelwert [SD]: 279,7 [76,3] Minuten gegenüber 298,2 [78,3] Minuten in der konventionellen PPPD; P = .02) und dem geschätzten Blutverlust (Mittelwert [SD], 297.3 [246,8] mL vs. 415,2 [497,9] mL; P = .002), sowie für die postoperative Dauer des Krankenhausaufenthalts (Mittelwert [SD], 22,4 [16,7] Tage vs. 26,1 [16,3] Tage; P = .03). Keinen signifikanten Unterschied in der R0-Resektionsrate und Rate postoperativer Komplikationen (postoperative Pankreasfistel, Gallenaustritt und verzögerte Magenentleerung, postoperativen Blutungen und Reoperationen)

In Wirklichkeit also keine klinisch relevanten Unterschiede: OP-Zeit Differenz 19 Min! und geschätzter Blutverlust Differenz 118 mL!. LOS ist Gummiparameter, wie wir alle wissen

Shi Y et al. Short-term Outcomes After Robot-Assisted vs Open Pancreaticoduodenectomy After the Learning Curve JAMA Surgery 2020 (ahead of pub)

HIPEC und nicht metastasiertes Magenkarzinom

Retrospektive Studie, N=269 Pat., von denen 241 mit Chemotherapie und Operation und 28 mit zusätzlicher „prophylaktischer“ HIPEC behandelt. Das Durchschnittsalter: 59 Jahre (Standardabweichung: 12,2). Männlich: 60%. Gastrektomie N=137, distale Resektion bei N=132, 97,4% mit D2-Lymphadenektomie. Die Gesamtmorbidität und Letalität nach 60 Tagen betrug 35,3% bzw. 3,3%. In der HIPEC-Gruppe waren die Patienten jünger und hatten häufiger ASA 1 bis 2, Tumore im Magenkörper, ein diffuses Magenkarzinom und ypN+. OS in der mit HIPEC- und ohne HIPEC-Gruppe: 59,5% vs 68,7% (P = 0,453), DFS: 49,5% bzw. 65,8% (P = 0,060). Cox-Regressionsmodell: ypT und ypN unabhängig Prognoseparamter; ASA 3 bis 4-Klassifikation und diffuses Magenkarzinom mit einem schlechteren OS assoziiert. In der Matched-Analyse verbesserte weder die HIPEC das OS noch das DFS (53,5% vs 59,5%; P = 0,517; 50,0% vs. 49,5%; P = 0,993). Also kein Effekt der prophylaktischen HIPEC.

Diniz TP et al. Does hipec improve outcomes in gastric cancer patients treated with perioperative chemotherapy and radical surgery? A propensity-score matched analysis. Journal of Surgical Oncology 2020 (ahead of print)

Einige Meta-Analysen, CRT und Reviews 2019

van den Boom AL et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Postoperative Antibiotics for Patients with a Complex Appendicitis. Dig Surg 2019 (ahead of print)
8 Studien 138 intraabdominelle Abszesse (IAA) bei 1.596 Pat. (8,6%) nach perforierter Appendizitis. >5 Tage ABX mit mehr IAA verbunden (5% vs 13%; 95%CI: 0,23 bis 0,57; p < 0,0001). Bei 3 Tagen kein Unterschied (= Empfehlung).

Kim S et al. Ileostomy versus fecal diversion device to protect anastomosis after rectal surgery: a randomized clinical trial. International Journal of Colorectal Disease 2019;34: 811-9
Fecal diversion device (FDD) effektiv und sicher und Alternative zu protektiven Stoma. Interessant aber 22% Anastomosendehiszenzen bei 54 Pat.

Podda M et al. Antibiotic Treatment and Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery 2019 (ahead of print)
ABX praktikable Behandlungsoption für die unkomplizierte Appendizitis die mit Bildgebung verifiziert ist. Es gibt auch Hinweise darauf, dass NOM bei unkomplizierter Appendizitis die Perforationsrate bei Erwachsenen und Kindern statistisch nicht erhöht ist. ABX Versagen 8%; 20% der Patienten benötigen einen zweiten Krankenhausaufenthalt wegen rezidivierender Appendizitis.

Jaynes M und Kumar AB. The risks of long-term use of proton pump inhibitors: a critical review. Therapeutic Advances in Drug Safety 2019 (ahead of print)
PPIs werden oft über längere Zeiträume „off label“ verwendet. Zusammenhang zwischen der Verwendung von PPI:
– Infektion, insbesondere von Clostridium difficile und Lungenentzündung
– Veränderung der gastrointestinalen Mikroflora
– Risiko einer Demenz
– Wechselwirkungen Thrombozytenaggregationshemmern
– chronischen Nierenerkrankung
– Mikronährstoffdefizite
Caveat: Der Großteil der Literatur, die sich mit den möglichen negativen Auswirkungen der PPI-Verwendung befasst, besteht aus retrospektiven Beobachtungsstudien.

Podda M et al. Prophylactic intra-abdominal drainage following colorectal anastomoses. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Surgery 2020;219:164-74
Keinerlei Vorteile für die prophylaktische Drainage (D). Radiologisch verifizierte Anastomosendehiszent (D: 4,2% vs UD: 5,6%; P = 0,42), Letalität (D: 3,6% vs UD: 4,4%; P = 0,63), Gesamtmorbidität (D: 16,6% vs UD: 18,6%, P = 0,38), Wundinfektion (D: 5,4% vs UD: 5,3%, P = 0,95), pelvine Selsis (D: 9,7% vs UD: 10,5%, P = 0,75), po. Darmverschluss (D: 9,9% vs UD: 6,9%, P = 0,07) und Reintervention bei abdominellen Komplikationen (D: 9,1% vs UD: 7,9%, P = 0,48).

Acher AW et al. Advances in surgery for pancreatic cancer. Journal of Gastrointestinal Oncology 2018;9:1037-43
Die chirurgische Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebses ist nach wie vor die einzige Chance auf Heilung, und eine R0-Resektion ist mit einem verbesserten Gesamtüberleben und einem krankheitsfreien Überleben verbunden. Die vaskuläre Rekonstruktion ist ein vielversprechendes Mittel, um die vollständige Tumorresektion zu erhöhen. Aber es fehlen gut konzipierten Studien zur Inzidenz von Gefäßinvasionen und zu den perioperativen und onkologischen Auswirkungen der Gefäßresektion und -rekonstruktion.

COLD trial

Kurzzeitergebnisse D2 vs D3 (CME) Lymphadenektomie (LA) bei der Kolonresektion, multizentrisch N=100 99 ITT, 92 PP (per Protokoll 39 von 43 in der D2-Gruppe und 53 von 56 in der D3-Gruppe). Po. Letalität = 0%; po. Morbidität 47% in der D2-Gruppe und 48% in der D3-Gruppe. 5% (N=2) Anastomosendehiszenzrate in der D2-Gruppe und keine in der D3-Gruppe. Die mittlere Lymphknotenausbeute erwartungsgemäß in D3 höher: 27.8 vs 26,6 und die gute Qualität der vollständigen mesokolischen Exzision wurde häufiger in der D3-Gruppe festgestellt (P = 0,048). Drei Patienten in der D3-Gruppe (5 Prozent) hatten Metastasen in D3-Lymphknoten. D3 war nie die einzige betroffene Lymphknotenebene. pN+ war in der D3-Gruppe häufiger (46% vs 26% in D2). Das Risiko für eine „understaging“ im LKN-Status beträgt 80%, wenn keine D3 LA durchgeführt wird (95%CI: 1,01 bis 3,24; P = 0,044).

Interessant ist, dass trotz geringer Anzahl (im Mittel plus ein Lkn) zusätzlich entfernter Lymphknoten, die D3 LA eindeutig bei einzelnen Pat, zu einem upstaging (von pN0 auf pN+) geführt hat. Das hat insofern Konsequenzen, denn dies könnten die Pat. sein, die bei einem durch die D2 LA klassifiziertes UICC II Stadium von einer Adjutanten Chemo profitieren könnten.

Karachun A et al. Short-term outcomes of a multicentre randomized clinical trial comparing D2 versus D3 lymph node dissection for colonic cancer (COLD trial). British Journal of Surgery 2019 (ahead of pub)

Risikofaktoren bei Rezidiv nach Leber-Reresektion wegen mKRK

PETCAM trial: Rezidive nach Leberresektion. N=368, 72% Rezidive (51% Lunge, 41% Leber). 
Nach Leberresektion DFS 17 Mo (95%CI: 14 bis 19), OS 57 Mo (95%CI: 56 bis 70). Bei Rezidiv erhielten (N=120) 45% pall. Chemo und 42% Re-Resektion. Hohes Risiko = mehr als 2 Organe betroffen, Intervall bis Auftreten des Rezidivs <5Mo, pN+ –> OS 19 Mo (95%CI: 15-23Mo) vs 35 Mo (95%CI: 30-48Mo) in der low-risk Gruppe (HR = 2,9, 95%CI: 2,2 bis 3,9)

Serrano PE et al. Risk factors for survival following recurrence after first liver resection for colorectal cancer liver metastases. Journal of Surgical Oncology 2019 (ahead of pub)

watch and wait auch beim Ösophaguskarzinom?

Hintergrund: CROSS Studie mit fast ⅓ cCR nach nRCTx.
In dieser retrospektiven Studie von 2011 bis 2018 wurden 98 Pat. mit cCR diagnostiziert, 31 wurde beobachtet. cCR wurde an Hand von Endoskopie mit PE und Ultraschall und FNA definiert. Primärer Endpunkt: OS, sekundärer: PFS, Rate und Lokalisation von Fernmets und po. outcome. Median f-u: 27,7 und 34,8 Monate.

Mit paarweisem Vergleich nur mehr 29 Pat in jeder Gruppe: OS@3y: Beobachtungsgruppe 77%, OP-Gruppe 55% (HR 0,41; 95% CI 0,14 bis 1,20, P = 0.104). PFS@3y 60% vs. 54% (HR 1,08; 95% CI 0,44 bis 2,67, n.s.). Beide Gruppen mit 28% Fernmets.

van der Wilk BJ et al. Active Surveillance Versus Immediate Surgery in Clinically Complete Responders After Neoadjuvant Chemoradiotherapy for Esophageal Cancer: A Multicenter Propensity Matched Study Annals of Surgery 2019 (ahead of Pub)

LQ nach Pankreatektomie (PANORAMA)

Die Schwelle zur Durchführung einer totalen Pankreatektomie, v.a. bei IPNM den gesamten Hauptgang betreffend, oder bei nicht beherrschbarer POPF ist entgegen früher deutlich niedriger geworden.
17 niederländischen Zentren (2006-2016), N= 148, langfristige Lebensqualität wurde anhand generischer und krankheitsspezifischer Fragebögen querschnittsweise.
Im Jahr 2006 waren es 5 Patienten, 32 im Jahr 2015:
Die 30-tägige und 90-tägige Mortalität betrug 5% bzw. 8%. Die größte Komplikationsrate betrug 32%. 85% Rücklauf, mediane Nachbeobachtung von 36 Monate. Niedrigeren globalen (73 vs. 78, P = 0,03) und täglichen Gesundheitszustand (0,83 vs. 0,87, P < 0,01) im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung. Die Lebensqualität unterschied sich nicht aufgrund der Zeit nach der totalen Pankreatektomie (<3, 3-5 oder >5 Jahre).

Die relativ hohe 90-Tage-Mortalität ist verständlich in Berzug auf die Indikation und nachvollziehbar. Die langfristige Lebensqualität war im Vergleich zur Gesamtbevölkerung geringer, wenn auch die Unterschiede gering waren. Im Allgemeinen waren die Patienten mit ihrer Diabetestherapie zufrieden und erlebten ähnliche diabetesbedingte Leiden wie Patienten mit Typ-1-Diabetes und daher ist die Pankreatektomie in der entsprechenden Indikation vertretbar und kein no-go mehr. An der VTT wurden 2006 eine und 2017 bereits 3 (2018: 7) Pankreatiektomien druchgeführt.

Scholten L et al. Outcome and long-term quality of life after total pancreatectomy (PANORAMA): a nationwide cohort study Surgery 2019 (ahead of print)


Rezidive nach OP beim Pankreaskarzinom

Meta-Analyse, 89 Studien mit 17.313 Patienten. Rezidive: 20,8% lokoregionär, 26,5% Leber, 11,4% Lunge und 13,5 Peritonealkarzinose mit OS 19,8 Mo, 15Mo, 30,4 und und 14,1 Monate. Die Meta-Analyse ergab, dass R1 Resektion (OR 2,21; 95%CI: 1,12 bis 4,35), perineurale Invasion (pN1, OR: 5,19; 2,79 bis 9,64) und positive peritoneale Lavage-Zytologie (OR: 5,29; 3,03 bis 9,25) signifikant mit einer Peritonealkarzinose verbunden waren. Ein niedriger Grad der Tumordifferenzierung war signifikant mit einem Leberrezidiv assoziiert (OR: 4;15; 1,71 bis 10,07).

Tanaka M et al. Meta-analysis of recurrence pattern after resection for pancreatic cancer BJS 2019 (ahead of pub)

Umfrage zum lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom

Insgesamt gingen 153 teilnahmeberechtigte Antworten von 4 Kontinenten (77% Universitäten) ein. Die meisten (86%) operieren >10 PPPD pro Jahr, 33% bieten einen minimal-invasiven Ansatz an und 50% eine arterielle Resektion bei ausgewählten Patienten. 72% neoadj. Chemo mit 65% FOLFIRINOX. Je 40% Chemo mit einer Dauer von 2 Mo, resp. ≥4 Mo, resp. in Kombination mit RTx. 31% operieren auch bei Oligometastasierung in der Leber.

Reames BM et al. Management of Locally Advanced Pancreatic Cancer: Results of an International Survey of Current Practice. Ann Surg 2019 (ahead of pub)