Vorschlag Klassifikation der PPPD nach chir. Vorgehen

Der Vorschlag kommt aus Heidelberg. Ihre Analyse anhand von 3.953 PPPD Unterwelt in Typ 1 (74,1%): klassische PPPD; Typ 2 (14,4%): mit Portalevenenkonstruktion, Typ 3 (10,5%) mit Multiviszeralrsektion und Typ 4 (1%): mit arterieller Rekonstruktion zeigen gegenüber Letalität und po Morbidität deutliche signifikante Unterschiede.
90-Tage Letalität: 2,9%, 4,2%, 6,3% 10,3%)
po Morbidität: 41,7%, 40,8%, 52,5%, 59,0% (P<0,0001)
– POPF B/C: 11,9%, 7,7%, 14,7%, 15,4% (P<0,003)
– DGE: 19,4%, 22,5%, 22,0%, 25,6% (n.s.)
– Relap.: 10,4%, 12,0%, 20,6%, 20,5% (P<0,0001)
– ICU-Tage ≥ 2: 18,6%, 27,1%, 25,7%, 48,7% (P<0,0001)

Mihaljevic AL et al. Not all Whipple procedures are equal: Proposal for a classification of pancreatoduodenectomies. Surgery 2020

Reperitonealisierung nach Rektumresektion

Reperitonealisierung verhindert nicht Komplikationen, aber reduzierte die Reoperationsrate und senkte die Krankenhauskosten. Daher ist die Reperitonisierung im kleinen Becken auch bei der endoskopischen Resektion gerechtfertigt.
Retrospektiv2013 – 2018, laparoskopische LAR, propensity score matching, N=292 mit und 292 ohne Reperitonealisierung. Anastomosendehiszenzrate: 11,3% vs. 9,2%, p = .414. Reoperationsrate: 36,4% vs. 11,1%, p = 0,025) zu Gunsten der Reperitonealisierung. Die Krankenhauskosten waren in der Untergruppe der Anastomosendehiszenzen ohne intraop. Reperitonealisierung höher (p = .001). CRP an den PODs 1, 3 und 5 war niedriger.

Ergebnisse im Einklang mit der Erfahrung an der VTT und ist rational erklärbar (Lokalisierung der Entzündung ist ein Prinzip in der Chirurgie). Insbesondere wird das in die Sakralhöhle gelegte Drain zumindest beim konventionellen Vorgehen komplett extraperitoneal platziert.

Chuan L et al. Short-term outcomes of pelvic floor peritoneum closure in endoscopic low anterior resection of rectal cancer: A propensity score matching analysis. Journal of Surgical Oncology 2020 

Kaffee und mKRK

Prospektive Kohortenstudie an 1.171 Patienten (694 Männer [59%]; mittleres Alter, 59 [interquartiler Bereich, 51-67] Jahre). Die mediane Nachbeobachtungszeit (lebenden Patienten): 5,4 Jahre (10. Perzentil, 1,3 Jahre; IQR, 3,2-6,3 Jahre). Ein erhöhter Kaffeekonsum ist mit einem verringerten Risiko für eine Progression (Hazard Ratio [HR] pro einer Tasse: 0,95; 95% KI, 0,91-1,00; P = 0,04) und Tod (HR pro Tasse: 0,93; 95% KI, 0,89-0,98; P = 0,004) vergesellschaftet. Mit 2 bis 3 Tassen Kaffee pro Tag rund 20% Risikominimierung für Progression und Tod. Für 4 Tassen 40% resp. 20% Risikoreduktion. Sowohl bei koffeinhaltigem als auch bei koffeinfreiem Kaffee wurden signifikante Assoziationen festgestellt.

Mackintosh C et al. Association of Coffee Intake With Survival in Patients With Advanced or Metastatic Colorectal Cancer. JAMA oncol 2020 (ahead of pub)

onkologische Viszeralchirurgie bei über 80 jährigen

Die onkologische Resektion der meisten abdominalen viszeralen Tumoren ist bei Patienten, die älter als 80 Jahre sind, mit erhöhter Morbidität und Letalität assoziiert.

79 Studien eingeschlossen: Speiseröhre (7), Magen (26), Leber (4), Bauchspeicheldrüse (19) und Kolorektalkarzinom (23).
Ösophagusmorbidität ungefähr gleich, Letalität erhöht (RR 2,51, 1,50 bis 4,21; P = 0,0005)
Magenmorbidität (RR 1,25, 1,09 bis 1,43; P = 0,001) & Letalität erhöht (RR 2,51, 1,81 bis 3,49; P = 0,0001)
Lebermorbidität und -Letalität: ohne Unterschied
Pankreasmorbidität (RR 1,17, 1,03 bis 1,33; P = 0,02) und -Letalität (RR 2,37, 1,86 bis 3,03; P < 0,00001) höher
kolorektale Morbidität ähnlich aber höherer Letalität (RR 4,44, 1,91 bis 10,32; P = 0,005).

Achtung in der Interpretation. Betrifft die letzten 25 Jahre und vor 20 Jahren ist die Chirurgie mit der heutigen ± Intensiv, ERAS, etc. nicht vergleichbar

Lopez-Lopez V et al. Surgical oncology in patients aged 80 years and older is associated with increased postoperative morbidity and mortality: A systematic review and meta-analysis of literature over 25 years. Surgical Oncology 2020

HCC beyond Milan

Nach kurativ-intensiver Resektion des HCC sagt ein tumor burden score (TBS) basiertes Modell ein Rezidiv über die Milan Kriterien hinaus voraus. 2000 und 2017, bei 718 Pat. mit kurativer Intention zur R0-Resektion. Patienten mit einem niedrigen, mittleren und hohen TBS-basierten Risikoscore hatten eine 5-Jahres-Inzidenz für ein Rezidiv von 16,2%, 28,6% bzw. 47,2% (P < 0,001). Die Einbeziehung des TBS ermöglicht daher eine bessere Risikostratifizierung.

Tsilimigras DI et al. Recurrence beyond the Milan criteria after curative-intent resection of hepatocellular carcinoma: A novel tumor-burden based prediction model. Journal of Surgical Oncology 2020

n.b. Tumor burden score, Metro ticket: https://www.mdcalc.com/metroticket-calculator-hepatocellular-carcinoma-survival

Anastomoseninsuffizienz nach anteriorer Rektumresektion

Review und Meta-Analyse von 35 Studien N= 44.698 Patienten. Anastomoseninsuffizienz beeinflusst lokoregionäre Rezidivrate (OR = 1,93; 95%CI: 1,57 bis 2,38; P < 0,0001), das Gesamtüberleben (OR = 1,64; 95%CI: 1,37 bis 1,95; P < 0,00001), das krankheitsfreie (OR = 2. 07; 95%CI: 1,50 bis 2,87; P < 0,00001) und das krebsspezifische Überleben (OR = 1,32; 95%CI: 1,02 bis 1,70; P = 0,012), jedoch nicht die Fernmetastasierung.

Ein Ergebnis das wir schon vor längerer Zeit publiziert haben.

Yang J et al. The influence of anastomotic leakage for rectal cancer oncologic outcome: A systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Oncology 2020 (ahead of pub)

10% lokoregionäre Rezidive bei Einführung der TaTME

Bei 120! Pat. mit TaTME (transanaler totaler messrektaler Exzision) unglaubliche 10% lokoregionäre Rezidive! bei kurzer mittlerer Nachbeobachtungszeit von 21,9 Monaten und mittleren Intervall bis zum Rezidiv von 15,2(7,0) Monaten. Bei acht von 12 Patienten lag ein multifokales Lokalrezidiv vor. 5% CRM+, Anastomosenleck 17%.

Komplikationsraten, die für mich nicht vertretbar erscheinen. Und keine Zahlen, weil kurze Beobachtung der funktionellen Ergebnisse.

van Oostendorp SE et al. Locoregional recurrences after transanal total mesorectal excision of rectal cancer during implementation. British Journal of Surgery 2020 (ahead of Pub)

negative PREOPANC Studie

RCT, NL, April 2013 bis Juli 2017 N= 246. Resektables und boarderlien Res. PAC. Studienarm: präoperative Chemoradiotherapie mit 3 Zyklen Gemcitabin, wobei der zweite Zyklus mit einer 15 × 2,4 Gy-Strahlentherapie kombiniert wurde, gefolgt von einer Operation und 4 adjuvanten Zyklen Gemcitabin. Kontrollarm: sofortigen Operation und 6 Zyklen Gemcitabin adjuvant. Primäre Endpunkt: Gesamtüberleben.

Medianes Gesamtüberleben: 16,0 Monate mit präoperativer Chemoradiotherapie und 14,3 Monate mit sofortiger Operation (HR: 0,78; 95%CI: 0,58 bis 1,05; P = 0,096). Sekundäre Stdienziele: Die R0-Resektionsrate betrug 71% (51 von 72, präop RCTx), 40% (37 von 92) bei Patienten mit sofortiger Operation ( P < 0,001). Die präoperative RCTx war mit einem signifikant besseren krankheitsfreien Überleben und einer besseren lokalen Tumorkontrolle, sowie mit einer signifikant geringeren Rate an pathologischen Lymphknoten, perineuraler Invasion und venöser Invasion verbunden. In der Gruppe mit adjuvanter Chemo profitierten die PAt. in der preop RCTx Gruppe in Bezug auf das Gesamtüberleben (35,2 vs 19,8 Monate; P = 0,029). Der Anteil der Patienten, die schwere Nebenwirkungen erlitten, betrug 52% (RCTx Gruppe) gegenüber 41% ( P = 0,096).

Auch wenn bei sekundären Studienzeilen Vorteile (aber auch Nachteilen: höhere Nebenwirkungen) für die Vorverhandlung vorhanden waren, ist diese Studie eine negative.

Versteijne E. et al. Preoperative Chemoradiotherapy Versus Immediate Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Results of the Dutch Randomized Phase III PREOPANC Trial. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology 2020: JCO1902274

PPPD robotisch vs konventionell

Nach der Lernkurve, 1:1 matching, á N=187. Vorteile der roboter-assitierten PPPD in der Operationszeit (Mittelwert [SD]: 279,7 [76,3] Minuten gegenüber 298,2 [78,3] Minuten in der konventionellen PPPD; P = .02) und dem geschätzten Blutverlust (Mittelwert [SD], 297.3 [246,8] mL vs. 415,2 [497,9] mL; P = .002), sowie für die postoperative Dauer des Krankenhausaufenthalts (Mittelwert [SD], 22,4 [16,7] Tage vs. 26,1 [16,3] Tage; P = .03). Keinen signifikanten Unterschied in der R0-Resektionsrate und Rate postoperativer Komplikationen (postoperative Pankreasfistel, Gallenaustritt und verzögerte Magenentleerung, postoperativen Blutungen und Reoperationen)

In Wirklichkeit also keine klinisch relevanten Unterschiede: OP-Zeit Differenz 19 Min! und geschätzter Blutverlust Differenz 118 mL!. LOS ist Gummiparameter, wie wir alle wissen

Shi Y et al. Short-term Outcomes After Robot-Assisted vs Open Pancreaticoduodenectomy After the Learning Curve JAMA Surgery 2020 (ahead of pub)

HIPEC und nicht metastasiertes Magenkarzinom

Retrospektive Studie, N=269 Pat., von denen 241 mit Chemotherapie und Operation und 28 mit zusätzlicher „prophylaktischer“ HIPEC behandelt. Das Durchschnittsalter: 59 Jahre (Standardabweichung: 12,2). Männlich: 60%. Gastrektomie N=137, distale Resektion bei N=132, 97,4% mit D2-Lymphadenektomie. Die Gesamtmorbidität und Letalität nach 60 Tagen betrug 35,3% bzw. 3,3%. In der HIPEC-Gruppe waren die Patienten jünger und hatten häufiger ASA 1 bis 2, Tumore im Magenkörper, ein diffuses Magenkarzinom und ypN+. OS in der mit HIPEC- und ohne HIPEC-Gruppe: 59,5% vs 68,7% (P = 0,453), DFS: 49,5% bzw. 65,8% (P = 0,060). Cox-Regressionsmodell: ypT und ypN unabhängig Prognoseparamter; ASA 3 bis 4-Klassifikation und diffuses Magenkarzinom mit einem schlechteren OS assoziiert. In der Matched-Analyse verbesserte weder die HIPEC das OS noch das DFS (53,5% vs 59,5%; P = 0,517; 50,0% vs. 49,5%; P = 0,993). Also kein Effekt der prophylaktischen HIPEC.

Diniz TP et al. Does hipec improve outcomes in gastric cancer patients treated with perioperative chemotherapy and radical surgery? A propensity-score matched analysis. Journal of Surgical Oncology 2020 (ahead of print)