Langzeitfolgen nach Resektion eines Klatskin Tumors

90 Tage Morbidität spiegelt nicht die kompletten Probleme nach einer Resektion des pCCA wider.

In dieser Studie (retrospektiv einer prospektiven Datenbank) aus Liverpool an 85 Patienten: medianen Gesamtüberlebenszeit von 36,3 Monaten. Die postoperative 90-Tage Morbidität: 46 % CDC Grad 3-4. Letalität po.: 13 %.
Aber nach 90 Tagen po. traten bei 38 % (28/74) der Patienten mindestens eine weitere Komplikation auf. In erster Linie eine Obstruktion der Gallenwege, wobei die meisten einen radiologischen Eingriff erforderten (Clavien-Dindo-Grad 3). Die Entwicklung einer Langzeitmorbidität war mit einer erhöhten Rezidivrate verbunden und korrelierte mit einem schlechteren OS (27,6 Monate vs. 65,7 Monate HR:2,2; 95%CI: 1,63-2,77).

Gilbert TM et al. Long-term morbidity after surgery for perihilar cholangiocarcinoma: A cohort study Surg Oncol. 2022 Oct 26;45:101875 ahead of print.

1. Welle COVID – kurzfristiger Outcome chir. Onko doch nicht so signifikant schlechter

Systematische Übersichtsarbeit, 24 Studien mit 6.762 Patienten, chirurgisch onkologischer Eingriff während der ersten COVID Welle. Rückgang onkologsicher Operationen während der Pandemie: -26,4 %. Bei Brustkrebs stabil (+0,3 %). Kein Unterschied in der Anzahl von ≥T2 (OR 1,00, P = 0,989), ≥T3 (OR 0,95, P = 0,778), ≥N1 (OR 1,01, P = 0,964) und größeren postoperativen Komplikationen (OR 1,55, P = 0,134).
Die Autoren schlußfolgern, dass die während der ersten Welle der COVID-19 Pandemie geübte Praxis auch bei weiteren Pandemien für kurzfristige Ergebnisse geeignet zu sein scheint.

de Bock E et al. Systematic review and meta-analysis determining the effect of implemented COVID-19 guidelines on surgical oncology volumes and clinical outcomes. Surgical Oncology 2022;45:101859

„Alter schützt nicht vor Leberresektion“

Bei ausgewählten Pat. höheren Alters (N ist fast 30.000; ≥65, ≥70, ≥75, ≥80) ist auch eine Leberresektion sicher durchführbar. Ergebnis einer systematischen Übersicht und Meta-Analyse, die wiederum bestätigt, dass das kalendarische Alter in der Indikationsstellung zur OP nicht ausschlaggebend ist („no ageism“). Alle Gruppen unter 5% Letalitätsrate.

Ghanie A. et al. Systematic review and meta-analysis of 90-day and 30-day mortality after liver resection in the elderly. Surgery, 2022, August

Debatte um Resektion des mKRK-Primärtumors reißt nicht ab

Auch wenn differente Ergebnisse zur Frage, ob ein Primärtumor im Stadium der inop. Lebermetastasierung noch reseziert werden muss/soll, hat sich in der Praxis vor allem bei den internistischen Onkologen ein NOM etabliert. Eine neue Meta-Analyse befeuert nun erneut die Debatte, indem gezeigt wird, dass die Resektion des Primums dann, wenn eine aggressive palliative Therapie durchgeführt wird, mit Vorteilen („reduced risk of progression after first-line CHT among patients receiving PTR [Anmerkung: primary tumor resection] (HR 0.72, CI 0.66-0.79)„) behaftet ist. „Among moderating variables, female sex and low percentage of patients with liver metastases were related with a stronger effect size of PTR on PFS, whereas a longer OS and a trend to better PFS was evident after poly-chemotherapy regimens.„

Colloca GA et al. Primary tumor resection in patients with unresectable colorectal cancer with synchronous metastases could improve the activity of poly-chemotherapy: A trial-level meta-analysis. Surgical Oncology 2022;44:101820

Bislang gibt es nur 2 CRT zu diesem Thema. Beide mit großen Defiziten – lange Rekrutierung, geringe Fallzahlen, aber ohne Einfluss der PTR auf Überlebenszeiten:

Kanemitsu Y et al. J. Clin. Oncol. 39 (2021) 1098–1107, https://doi.org/10.1200/JCO.20.02447
Park EJ et al. Cancers 12 (2020) 2306 https://doi.org/10.3390/cancers12082306

Auf die Ergebnisse der SYNCHRONOUS Studie (Heidelberg) wird schon seit Rekrutierungsende 2017 gewartet.

Prognoseparameter Zeitpunkt der OP beim Ösophaguskarzinom

Verzögert heißt OP ab 21 Wochen (fast halber Jahr) nach Diagnose, im fortgeschrittenen Stadium ein Nachteil           

Bajaj SS et al. Early vs Delayed Surgery for Esophageal Cancer During the COVID-19 Pandemic Journal of the American College of Surgeons 2022; 235:174-184

Vorschlag Klassifikation der PPPD nach chir. Vorgehen

Der Vorschlag kommt aus Heidelberg. Ihre Analyse anhand von 3.953 PPPD Unterwelt in Typ 1 (74,1%): klassische PPPD; Typ 2 (14,4%): mit Portalevenenkonstruktion, Typ 3 (10,5%) mit Multiviszeralrsektion und Typ 4 (1%): mit arterieller Rekonstruktion zeigen gegenüber Letalität und po Morbidität deutliche signifikante Unterschiede.
90-Tage Letalität: 2,9%, 4,2%, 6,3% 10,3%)
po Morbidität: 41,7%, 40,8%, 52,5%, 59,0% (P<0,0001)
– POPF B/C: 11,9%, 7,7%, 14,7%, 15,4% (P<0,003)
– DGE: 19,4%, 22,5%, 22,0%, 25,6% (n.s.)
– Relap.: 10,4%, 12,0%, 20,6%, 20,5% (P<0,0001)
– ICU-Tage ≥ 2: 18,6%, 27,1%, 25,7%, 48,7% (P<0,0001)

Mihaljevic AL et al. Not all Whipple procedures are equal: Proposal for a classification of pancreatoduodenectomies. Surgery 2020

Reperitonealisierung nach Rektumresektion

Reperitonealisierung verhindert nicht Komplikationen, aber reduzierte die Reoperationsrate und senkte die Krankenhauskosten. Daher ist die Reperitonisierung im kleinen Becken auch bei der endoskopischen Resektion gerechtfertigt.
Retrospektiv2013 – 2018, laparoskopische LAR, propensity score matching, N=292 mit und 292 ohne Reperitonealisierung. Anastomosendehiszenzrate: 11,3% vs. 9,2%, p = .414. Reoperationsrate: 36,4% vs. 11,1%, p = 0,025) zu Gunsten der Reperitonealisierung. Die Krankenhauskosten waren in der Untergruppe der Anastomosendehiszenzen ohne intraop. Reperitonealisierung höher (p = .001). CRP an den PODs 1, 3 und 5 war niedriger.

Ergebnisse im Einklang mit der Erfahrung an der VTT und ist rational erklärbar (Lokalisierung der Entzündung ist ein Prinzip in der Chirurgie). Insbesondere wird das in die Sakralhöhle gelegte Drain zumindest beim konventionellen Vorgehen komplett extraperitoneal platziert.

Chuan L et al. Short-term outcomes of pelvic floor peritoneum closure in endoscopic low anterior resection of rectal cancer: A propensity score matching analysis. Journal of Surgical Oncology 2020 

Kaffee und mKRK

Prospektive Kohortenstudie an 1.171 Patienten (694 Männer [59%]; mittleres Alter, 59 [interquartiler Bereich, 51-67] Jahre). Die mediane Nachbeobachtungszeit (lebenden Patienten): 5,4 Jahre (10. Perzentil, 1,3 Jahre; IQR, 3,2-6,3 Jahre). Ein erhöhter Kaffeekonsum ist mit einem verringerten Risiko für eine Progression (Hazard Ratio [HR] pro einer Tasse: 0,95; 95% KI, 0,91-1,00; P = 0,04) und Tod (HR pro Tasse: 0,93; 95% KI, 0,89-0,98; P = 0,004) vergesellschaftet. Mit 2 bis 3 Tassen Kaffee pro Tag rund 20% Risikominimierung für Progression und Tod. Für 4 Tassen 40% resp. 20% Risikoreduktion. Sowohl bei koffeinhaltigem als auch bei koffeinfreiem Kaffee wurden signifikante Assoziationen festgestellt.

Mackintosh C et al. Association of Coffee Intake With Survival in Patients With Advanced or Metastatic Colorectal Cancer. JAMA oncol 2020 (ahead of pub)

onkologische Viszeralchirurgie bei über 80 jährigen

Die onkologische Resektion der meisten abdominalen viszeralen Tumoren ist bei Patienten, die älter als 80 Jahre sind, mit erhöhter Morbidität und Letalität assoziiert.

79 Studien eingeschlossen: Speiseröhre (7), Magen (26), Leber (4), Bauchspeicheldrüse (19) und Kolorektalkarzinom (23).
Ösophagusmorbidität ungefähr gleich, Letalität erhöht (RR 2,51, 1,50 bis 4,21; P = 0,0005)
Magenmorbidität (RR 1,25, 1,09 bis 1,43; P = 0,001) & Letalität erhöht (RR 2,51, 1,81 bis 3,49; P = 0,0001)
Lebermorbidität und -Letalität: ohne Unterschied
Pankreasmorbidität (RR 1,17, 1,03 bis 1,33; P = 0,02) und -Letalität (RR 2,37, 1,86 bis 3,03; P < 0,00001) höher
kolorektale Morbidität ähnlich aber höherer Letalität (RR 4,44, 1,91 bis 10,32; P = 0,005).

Achtung in der Interpretation. Betrifft die letzten 25 Jahre und vor 20 Jahren ist die Chirurgie mit der heutigen ± Intensiv, ERAS, etc. nicht vergleichbar

Lopez-Lopez V et al. Surgical oncology in patients aged 80 years and older is associated with increased postoperative morbidity and mortality: A systematic review and meta-analysis of literature over 25 years. Surgical Oncology 2020

HCC beyond Milan

Nach kurativ-intensiver Resektion des HCC sagt ein tumor burden score (TBS) basiertes Modell ein Rezidiv über die Milan Kriterien hinaus voraus. 2000 und 2017, bei 718 Pat. mit kurativer Intention zur R0-Resektion. Patienten mit einem niedrigen, mittleren und hohen TBS-basierten Risikoscore hatten eine 5-Jahres-Inzidenz für ein Rezidiv von 16,2%, 28,6% bzw. 47,2% (P < 0,001). Die Einbeziehung des TBS ermöglicht daher eine bessere Risikostratifizierung.

Tsilimigras DI et al. Recurrence beyond the Milan criteria after curative-intent resection of hepatocellular carcinoma: A novel tumor-burden based prediction model. Journal of Surgical Oncology 2020

n.b. Tumor burden score, Metro ticket: https://www.mdcalc.com/metroticket-calculator-hepatocellular-carcinoma-survival