Einige Meta-Analysen, CRT und Reviews 2019

van den Boom AL et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Postoperative Antibiotics for Patients with a Complex Appendicitis. Dig Surg 2019 (ahead of print)
8 Studien 138 intraabdominelle Abszesse (IAA) bei 1.596 Pat. (8,6%) nach perforierter Appendizitis. >5 Tage ABX mit mehr IAA verbunden (5% vs 13%; 95%CI: 0,23 bis 0,57; p < 0,0001). Bei 3 Tagen kein Unterschied (= Empfehlung).

Kim S et al. Ileostomy versus fecal diversion device to protect anastomosis after rectal surgery: a randomized clinical trial. International Journal of Colorectal Disease 2019;34: 811-9
Fecal diversion device (FDD) effektiv und sicher und Alternative zu protektiven Stoma. Interessant aber 22% Anastomosendehiszenzen bei 54 Pat.

Podda M et al. Antibiotic Treatment and Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery 2019 (ahead of print)
ABX praktikable Behandlungsoption für die unkomplizierte Appendizitis die mit Bildgebung verifiziert ist. Es gibt auch Hinweise darauf, dass NOM bei unkomplizierter Appendizitis die Perforationsrate bei Erwachsenen und Kindern statistisch nicht erhöht ist. ABX Versagen 8%; 20% der Patienten benötigen einen zweiten Krankenhausaufenthalt wegen rezidivierender Appendizitis.

Jaynes M und Kumar AB. The risks of long-term use of proton pump inhibitors: a critical review. Therapeutic Advances in Drug Safety 2019 (ahead of print)
PPIs werden oft über längere Zeiträume „off label“ verwendet. Zusammenhang zwischen der Verwendung von PPI:
– Infektion, insbesondere von Clostridium difficile und Lungenentzündung
– Veränderung der gastrointestinalen Mikroflora
– Risiko einer Demenz
– Wechselwirkungen Thrombozytenaggregationshemmern
– chronischen Nierenerkrankung
– Mikronährstoffdefizite
Caveat: Der Großteil der Literatur, die sich mit den möglichen negativen Auswirkungen der PPI-Verwendung befasst, besteht aus retrospektiven Beobachtungsstudien.

Podda M et al. Prophylactic intra-abdominal drainage following colorectal anastomoses. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Surgery 2020;219:164-74
Keinerlei Vorteile für die prophylaktische Drainage (D). Radiologisch verifizierte Anastomosendehiszent (D: 4,2% vs UD: 5,6%; P = 0,42), Letalität (D: 3,6% vs UD: 4,4%; P = 0,63), Gesamtmorbidität (D: 16,6% vs UD: 18,6%, P = 0,38), Wundinfektion (D: 5,4% vs UD: 5,3%, P = 0,95), pelvine Selsis (D: 9,7% vs UD: 10,5%, P = 0,75), po. Darmverschluss (D: 9,9% vs UD: 6,9%, P = 0,07) und Reintervention bei abdominellen Komplikationen (D: 9,1% vs UD: 7,9%, P = 0,48).

Acher AW et al. Advances in surgery for pancreatic cancer. Journal of Gastrointestinal Oncology 2018;9:1037-43
Die chirurgische Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebses ist nach wie vor die einzige Chance auf Heilung, und eine R0-Resektion ist mit einem verbesserten Gesamtüberleben und einem krankheitsfreien Überleben verbunden. Die vaskuläre Rekonstruktion ist ein vielversprechendes Mittel, um die vollständige Tumorresektion zu erhöhen. Aber es fehlen gut konzipierten Studien zur Inzidenz von Gefäßinvasionen und zu den perioperativen und onkologischen Auswirkungen der Gefäßresektion und -rekonstruktion.

COLD trial

Kurzzeitergebnisse D2 vs D3 (CME) Lymphadenektomie (LA) bei der Kolonresektion, multizentrisch N=100 99 ITT, 92 PP (per Protokoll 39 von 43 in der D2-Gruppe und 53 von 56 in der D3-Gruppe). Po. Letalität = 0%; po. Morbidität 47% in der D2-Gruppe und 48% in der D3-Gruppe. 5% (N=2) Anastomosendehiszenzrate in der D2-Gruppe und keine in der D3-Gruppe. Die mittlere Lymphknotenausbeute erwartungsgemäß in D3 höher: 27.8 vs 26,6 und die gute Qualität der vollständigen mesokolischen Exzision wurde häufiger in der D3-Gruppe festgestellt (P = 0,048). Drei Patienten in der D3-Gruppe (5 Prozent) hatten Metastasen in D3-Lymphknoten. D3 war nie die einzige betroffene Lymphknotenebene. pN+ war in der D3-Gruppe häufiger (46% vs 26% in D2). Das Risiko für eine „understaging“ im LKN-Status beträgt 80%, wenn keine D3 LA durchgeführt wird (95%CI: 1,01 bis 3,24; P = 0,044).

Interessant ist, dass trotz geringer Anzahl (im Mittel plus ein Lkn) zusätzlich entfernter Lymphknoten, die D3 LA eindeutig bei einzelnen Pat, zu einem upstaging (von pN0 auf pN+) geführt hat. Das hat insofern Konsequenzen, denn dies könnten die Pat. sein, die bei einem durch die D2 LA klassifiziertes UICC II Stadium von einer Adjutanten Chemo profitieren könnten.

Karachun A et al. Short-term outcomes of a multicentre randomized clinical trial comparing D2 versus D3 lymph node dissection for colonic cancer (COLD trial). British Journal of Surgery 2019 (ahead of pub)

Risikofaktoren bei Rezidiv nach Leber-Reresektion wegen mKRK

PETCAM trial: Rezidive nach Leberresektion. N=368, 72% Rezidive (51% Lunge, 41% Leber). 
Nach Leberresektion DFS 17 Mo (95%CI: 14 bis 19), OS 57 Mo (95%CI: 56 bis 70). Bei Rezidiv erhielten (N=120) 45% pall. Chemo und 42% Re-Resektion. Hohes Risiko = mehr als 2 Organe betroffen, Intervall bis Auftreten des Rezidivs <5Mo, pN+ –> OS 19 Mo (95%CI: 15-23Mo) vs 35 Mo (95%CI: 30-48Mo) in der low-risk Gruppe (HR = 2,9, 95%CI: 2,2 bis 3,9)

Serrano PE et al. Risk factors for survival following recurrence after first liver resection for colorectal cancer liver metastases. Journal of Surgical Oncology 2019 (ahead of pub)

watch and wait auch beim Ösophaguskarzinom?

Hintergrund: CROSS Studie mit fast ⅓ cCR nach nRCTx.
In dieser retrospektiven Studie von 2011 bis 2018 wurden 98 Pat. mit cCR diagnostiziert, 31 wurde beobachtet. cCR wurde an Hand von Endoskopie mit PE und Ultraschall und FNA definiert. Primärer Endpunkt: OS, sekundärer: PFS, Rate und Lokalisation von Fernmets und po. outcome. Median f-u: 27,7 und 34,8 Monate.

Mit paarweisem Vergleich nur mehr 29 Pat in jeder Gruppe: OS@3y: Beobachtungsgruppe 77%, OP-Gruppe 55% (HR 0,41; 95% CI 0,14 bis 1,20, P = 0.104). PFS@3y 60% vs. 54% (HR 1,08; 95% CI 0,44 bis 2,67, n.s.). Beide Gruppen mit 28% Fernmets.

van der Wilk BJ et al. Active Surveillance Versus Immediate Surgery in Clinically Complete Responders After Neoadjuvant Chemoradiotherapy for Esophageal Cancer: A Multicenter Propensity Matched Study Annals of Surgery 2019 (ahead of Pub)

LQ nach Pankreatektomie (PANORAMA)

Die Schwelle zur Durchführung einer totalen Pankreatektomie, v.a. bei IPNM den gesamten Hauptgang betreffend, oder bei nicht beherrschbarer POPF ist entgegen früher deutlich niedriger geworden.
17 niederländischen Zentren (2006-2016), N= 148, langfristige Lebensqualität wurde anhand generischer und krankheitsspezifischer Fragebögen querschnittsweise.
Im Jahr 2006 waren es 5 Patienten, 32 im Jahr 2015:
Die 30-tägige und 90-tägige Mortalität betrug 5% bzw. 8%. Die größte Komplikationsrate betrug 32%. 85% Rücklauf, mediane Nachbeobachtung von 36 Monate. Niedrigeren globalen (73 vs. 78, P = 0,03) und täglichen Gesundheitszustand (0,83 vs. 0,87, P < 0,01) im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung. Die Lebensqualität unterschied sich nicht aufgrund der Zeit nach der totalen Pankreatektomie (<3, 3-5 oder >5 Jahre).

Die relativ hohe 90-Tage-Mortalität ist verständlich in Berzug auf die Indikation und nachvollziehbar. Die langfristige Lebensqualität war im Vergleich zur Gesamtbevölkerung geringer, wenn auch die Unterschiede gering waren. Im Allgemeinen waren die Patienten mit ihrer Diabetestherapie zufrieden und erlebten ähnliche diabetesbedingte Leiden wie Patienten mit Typ-1-Diabetes und daher ist die Pankreatektomie in der entsprechenden Indikation vertretbar und kein no-go mehr. An der VTT wurden 2006 eine und 2017 bereits 3 (2018: 7) Pankreatiektomien druchgeführt.

Scholten L et al. Outcome and long-term quality of life after total pancreatectomy (PANORAMA): a nationwide cohort study Surgery 2019 (ahead of print)


Rezidive nach OP beim Pankreaskarzinom

Meta-Analyse, 89 Studien mit 17.313 Patienten. Rezidive: 20,8% lokoregionär, 26,5% Leber, 11,4% Lunge und 13,5 Peritonealkarzinose mit OS 19,8 Mo, 15Mo, 30,4 und und 14,1 Monate. Die Meta-Analyse ergab, dass R1 Resektion (OR 2,21; 95%CI: 1,12 bis 4,35), perineurale Invasion (pN1, OR: 5,19; 2,79 bis 9,64) und positive peritoneale Lavage-Zytologie (OR: 5,29; 3,03 bis 9,25) signifikant mit einer Peritonealkarzinose verbunden waren. Ein niedriger Grad der Tumordifferenzierung war signifikant mit einem Leberrezidiv assoziiert (OR: 4;15; 1,71 bis 10,07).

Tanaka M et al. Meta-analysis of recurrence pattern after resection for pancreatic cancer BJS 2019 (ahead of pub)

Umfrage zum lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom

Insgesamt gingen 153 teilnahmeberechtigte Antworten von 4 Kontinenten (77% Universitäten) ein. Die meisten (86%) operieren >10 PPPD pro Jahr, 33% bieten einen minimal-invasiven Ansatz an und 50% eine arterielle Resektion bei ausgewählten Patienten. 72% neoadj. Chemo mit 65% FOLFIRINOX. Je 40% Chemo mit einer Dauer von 2 Mo, resp. ≥4 Mo, resp. in Kombination mit RTx. 31% operieren auch bei Oligometastasierung in der Leber.

Reames BM et al. Management of Locally Advanced Pancreatic Cancer: Results of an International Survey of Current Practice. Ann Surg 2019 (ahead of pub)

Und schon wieder wird´s nichts mit der Verhinderung von Adhäsionen

CRT, Kolonresektionen bei Karzinomen, N=345, ± Seprafilm bei medianer Laparotomie. Die mediane Nachbeobachtung betrug 61,9 Monate. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Häufigkeit von Darmosbtruktionen und Reoperationen zwischen der Seprafilm-Gruppe (7,8%) und der Kontrollgruppe (10,6%) (P = 0,46).

Saito G et al. Preventive effects of a synthetic absorbable antiadhesive film (seprafilm) on small bowel obstruction in patients who underwent elective surgery for colon cancer: A randomized controlled trial. JSO 2019 (ahead of print)

Lungemets, LA zur Tumorektomie bringt nichts

N=180, 86 mit LA. Kein Unterschied im Überleben, kein Unterschied im Auftreten von Rezidiven. DFS < 29 Monate (P < 0,001) und Koborbiditäten der Lunge (P = 0,003) sind Prädiktoren für Letalität, unabhängige Prognoseparameter sind multiple Mets und interessanterweise ein Alter unter 67 Jahren.

Londero F et al. Lymphadenectomy during pulmonary metastasectomy: Impact on survival and recurrence. Journal of Surgical Oncology 2019 (ahead of Pub)

Elster´sche Drüsenkörperzysten

Von Kurt Elster – deutscher Pathologe, erstmals beschrieben. 50 Prozent aller Patienten mit familiärer Adenomatosis coli haben diese Drüsenkörperzysten im Magen, obwohl diese insgesamt sehr häufig anzutreffen sind. Drüsenkörperzysten wurden lange vor der Ära der PPI beschrieben und stehen im Gegensatz zur Parietalzellhypertrophie nicht in Zusammenhang mit Langzeit-PPI. Der Zusammenhang der Drüsenkörperzysten mit kolorektalen Neoplasien gerade bei familiärer adenomatöser Polyposis (FAP), aber auch bei sporadischen kolorektalen Neoplasien wurde ebenfalls durch Kurt Elster angegeben, kann aber ein Confounder Effekt sein – Drüsenkörperzysten sind grundsätzlich häufig anzutreffen. Diese Assoziation wird daher heute kontrovers diskutiert. Anhand der aktuellen Literatur wird die leitliniengerechte Vorsorgekoloskopie unabhängig von dem Vorliegen von Drüsenkörperzysten empfohlen.

Die molekularen Unterschiede der Drüsenkörperzysten selbst zwischen Pat. mit sporadischen und FAP-assoziierten KRK sind immer noch nicht geklärt. Die Entartungswahrscheinlichkeit der Drüsenkörperzysten ist selbst bei Patienten mit FAP und Adenomen sehr gering. Bei sporadischen Drüsenkörperzysten ist das Risiko noch kleiner. So können routinemäßige Biopsien aus Drüsenkörperzysten nicht empfohlen werden.

Vieth M, Stolte M: Fundic gland polyps are not induced by proton pump inhibitor therapy. Am J Clin Pathol 2001; 116: 716–720

Venerito M, et al. Parietalzellhypertrophie und Drüsenkörperzysten Der Gastroenterologe 2018;2