Konservatives Management bei biliärer Pankreatitis OHNE Cholangitis

Konservativer Therapie bei fehlender Cholangitis der sofortigen ERCP überlegen. Multizentrisch, CRT, NL, 2013-2017, N=232 mit sofortiger ERCP vs N=114 mit konservativer Therapie. Endpunkt: Letalität und Majorkompl. („new onset of“ Cholangitis, MOF, Bakteriämie, Pneumonie, nekrotisierende Pankreatitis, Pankreasinsiffizienz).
Notfall-ERCP mit EPT vs Konservativ
primäres Studienziel: 38% vs 44% (RR:0,87 95%CI: 0,64-1,18)
Adverse events: 74% vs 80%
Majorkomplikation Cholangitis: 2% vs 10% (RR: 0,18; 95%CI: 0,04-0,78)

Das Vorgehen entspricht dem seit Jahren an der VTT praktizierten

Schepers NJ et al. Lancet 2020;396:167-76

European Society of Coloproctology: guidelines for the management of diverticular disease of the colon

STATEMENTS
1.4.1 Die Entstehung der Divertikulose ist multifaktoriell und Risikofaktoren sind u. a. Alter, genetische Veranlagung und Übergewicht. Die Pathogenese von der Divertikulose zur Divertikulitis und deren Komplikationen kann durch Lebensstil und Medikamente beeinflusst werden.
Evidenzgrad 2. Übereinstimmung 100 % (Konsenssitzung)
1.4.2 Die akute komplizierte Divertikulitis ist mit einer erheblichen Kurz- und Langzeitmortalität verbunden. Das Risiko für schwere Komplikationen ist bei der ersten Divertikulitis-Episode am höchsten und nimmt mit der Anzahl der Rezidive ab.
Evidenzgrad 2. Übereinstimmung 100% (Zweitstimme)
1.5.1 Endoskopische Nachsorge: Bei Patienten mit symp- tomfreier Genesung nach einer einzelnen Episode einer CT-verifizierten unkomplizierten Divertikulitis bleibt die endoskopische Nachsorge umstritten und ist möglicherweise nicht notwendig. Bei allen anderen Patienten, die wegen einer akuten Divertikulitis ohne Resektion behandelt wurden, sollte mindestens 6 Wochen nach der akuten Episode
Evidenzgrad 3. Übereinstimmung 100% (dritte Abstimmung)
2.1.1 Es besteht eine schlechte Korrelation zwischen klinischem Befund und Schweregrad der Erkrankung.
Evidenzgrad 2. Konsens 100% (Konsenssitzung)
2.2.1 Eine Bildgebung ist erforderlich, um die Diagnose einer akuten Divertikulitis zu bestätigen, wenn es keine vorherigen diagnostischen Informationen gibt.
Evidenzgrad 2, starke Empfehlung. Konsens- sus 100% (Konsenssitzung)
2.3.1 Die CT wird als First-Line-Untersuchung bei Verdacht auf Divertikulitis empfohlen. Ultraschall und MRT sind Alternativen.
Evidenzgrad 2, starke Empfehlung. Konsensus 100% (Konsenssitzung)
2.4.1 Alle gängigen CT-Klassifikation sind in ihrer diagnostischen Aussagekraft gleichwertig. Jedes Zentrum sollte seine bevorzugte Klassifikation in Absprache mit den verfügbaren Radiologen wählen.
Evidenzgrad 5, bedingte Empfehlung. Konsens 100% (dritte Abstimmung)
3.1.1 Patienten mit akuter unkomplizierter Divertikulitis benötigen KEINE routinemäßige Antibiose. Ausnahme immungeschwächten Patienten.
Evidenzgrad 1, starke Empfehlung. Konsen- sus 100%, Konsenssitzung
3.2.1 Patienten mit radiologischen Zeichen einer komplizierten Divertikulitis sollten normalerweise mit Antibiotika behandelt werden.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 100%, Konsenssitzung
3.2.2 Bei Patienten mit einem adäquaten sozialen Netzwerk, die eine orale Einnahme tolerieren, scheint die ambulante Behandlung einer unkomplizierten Divertikulitis sicher zu sein, wenn keine Sepsis, signifikante Komorbidität und Immunsuppression vorliegt.
Evidenzgrad 2, Bedingte Empfehlung. Konsens 97%, Konsenssitzung

3.4.1 Es gibt keine Beweise für die diätetische Beschränkungen. Eine uneingeschränkte Ernährung (wenn toleriert) ist vorzuziehen.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 93% (zweite Abstimmung)
3.4.2. Es gibt keine Evidenz für Bettruhe, und da erzwungene körperliche Inaktivität den Allgemeinzustand der Patienten beeinträchtigen kann, wird Bettruhe nicht empfohlen.
Evidenzgrad 4, bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
3.5.1. Von den verfügbaren Medikamenten können weder Mesalazin, Rifaximin noch Probiotika zur Vorbeugung einer rezidivierenden Divertikulitis oder persistierender Beschwerden nach einer akuten Divertikulitis empfohlen werden.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 96% (zweite Abstimmung)
3.6.1 Ballaststoffreiche Ernährung weder verhindert weder Rezidive noch anhaltende Symptome.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 93% (zweite Abstimmung)
3.7.1 Obwohl die Rolle der perkutanen Drainage von Abszessen bei akuter Divertikulitis nicht ganz klar ist, kann sie bei Patienten mit einem Abszess größer als 3 cm in Betracht gezogen werden. Eine Notoperation sollte als letzter Ausweg für Patienten beibehalten werden, bei denen andere nicht-chirurgische Behandlungen versagen.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 100 % (Konsenssitzung)
4.1.1 Immunokompetent hämodynamisch stabile Patienten können beobachten werden, auch wenn es radiologische Anzeichen von extraluminaler Luft gibt. Bei hämodynamisch instabilen oder septischen Patienten sollte eine sofortige Operation erwogen werden.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
4.2.1 Das chirurgische Vorgehen bei Patienten mit sternoraler Peritonitis sollte sich nach der Erfahrung des Chirurgen richten; es gibt keine Belege, die eine laparoskopische oder offene Operation unterstützen. Die Resektion ist die Behandlung der Wahl.
Evidenzgrad 4, starke Empfehlung. Konsens 97% (Zweitstimme)
4.3.1 Eine laparoskopische Lavage ist bei ausgewählten Patienten mit Hinchey-III-Peritonitis durchführbar. Alternativ wird eine Resektion empfohlen. (siehe https://dietmaroefner.wordpress.com/2019/05/04/divertikulitis/)
Evidenzgrad 2, bedingte Empfehlung. Konsens 93% (zweite Abstimmung)
4.4.1 Die primäre Anastomose mit oder ohne divertierende Ileostomie kann bei hämodynamisch stabilen und immunkompetenten Patienten mit Hinchey III oder IV Divertikulitis durchgeführt werden.
Evidenzgrad 2, Bedingte Empfehlung. Konsens 97% (zweite Abstimmung)
5.1.1 Eine elektive Operation zur Verhinderung einer komplizierten Erkrankung ist nicht gerechtfertigt, unabhängig von der Anzahl der vorangegangenen Anfälle.
Evidenzgrad 2, starke Empfehlung, Konsens: 97% (Zweitstimme)
5.1.2 Es gibt keine Evidenz, die eine Resektion bei symptomatischen Patienten unterstützt ohne dass radiologische oder endoskopische Anzeichen einer anhaltenden Entzündung, oder einer Stenose oder einer Fistel vorliegen.
Evidenzgrad 3, starke Empfehlung. Konsens 97% (Zweitabstimmung)
5.1.3 Das Ziel einer elektiven Operation nach einer oder mehreren Episoden einer Divertikulitis ist die Verbesserung der Lebensqualität. Die Indikation sollte individuell gestellt werden und sich an der Häufigkeit von Rezidiven, Dauer und Schwere der Symptome nach den Schüben und der Komorbidität des Patienten orientieren.
Evidenzgrad 3, starke Empfehlung. Konsens97% (Zweitstimme)
5.2.1 Die Entscheidung, Patienten nach einer konservativ behandelten Episode einer akuten komplizierten Divertikulitis zu operieren, sollte den gleichen Prinzipien folgen wie bei Patienten mit unkomplizierter Divertikulitis, eine Resektion wird nicht routinemäßig empfohlen.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
5.3.1 Fisteln oder persistierende Abszesse sollten normalerweise mit einer laparoskopischen oder offenen Resektion des erkrankten Darms mit oder ohne Anastomose behandelt werden.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
5.4.1 Die elektive Kolonresektion bei Divertikulitis sollte vorzugsweise laparoskopisch durchgeführt werden.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
5.5.1 Die Entscheidung für eine elektive Resektion nach einer akuten Divertikulitis-Episode bei immungeschwächten und jüngeren Patienten sollte den gleichen Prinzipien folgen wie bei anderen Patienten und wird nicht routinemäßig empfohlen.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 100 % (Konsenssitzung)
6.1.1. Eine intraop. Dichtigkeitsprüfung der kolorektalen Anastomose bei der Operation einer Sigmadivertikulitis wird empfohlen.
Evidenzgrad 2, Bedingte Empfehlung. Konsens 93% (zweite Abstimmung)
6.2.1 In der Notfallsituation liegt der Fokus auf der Kontrolle der Sepsis und der Resektion des perforierten Segments (damage control)
Evidenzgrad 4, Bedingte Empfehlung. Konsens 100% (Konsenssitzung)
6.2.2 Bei Resektion und primärer Anastomose sollte eine Sigmaresektion bis zum Rektum mit kolorektaler Anastomose durchgeführt werden, wobei der proximale Rand im möglichst gesunden Kolon liegen sollte. (Anmerkung: distal der Hochdruckzone = distal des rektosigmoidalen Übergangs)
Evidenzgrad 3, starke Empfehlung. Konsen- sus 100% (Konsenssitzung)
6.3.1 In Fällen, in denen kein Krebsverdacht besteht, kann eine Art. mesent. inf. erhaltende Operation (Anmerkung: tubuläre Resektion) durchgeführt werden, um den Erhalt der Vaskularisation und der autonomen Nerven zu optimieren.
Evidenzgrad 2, starke Empfehlung. Konsens 97% (Zweitstimme)
6.4.1 Die Stentimplantation des Ureters wird aufgrund der erhöhten Kosten und des erhöhten operativen Zeitaufwands nicht routinemäßig empfohlen, kann aber in ausgewählten Fällen mit schwerer komplizierter Erkrankung sinnvoll sein.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
6.5.1 Eine teilweise oder vollständige Mobilisierung der linken Flexur kann die Anastomose des weichen und nachgiebigen Colon descendens erleichtern, indem er bis zum Beckenrand heruntergeführt und ohne Spannung mit dem Rektum anastomosiert wird. Es liegt im Ermessen des Operateurs, ob dies notwendig ist.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)

Schultz JK et al. Colorectal Disease 2020

Minimal invasive Pankreasresektion

5 RCT MIC vs konventionell (2 distale Pankreasresektion, 3 Panlreaskopfresektion, 7 derzeit laufend.
Für distale Pankreasresektion: kürzerer stat. Aufenthalt, weniger Blutverlust für das minimal invasive Vorgehen mit vergleichbare Morbidität und Letalität
Für Pankreaskopfresektion: die dritte CRT wurde vorzeitig wegen hoher po. Morbidität und sonst keine vergleichbaren Vorteilen für die lapsk. Vorgehen
Keien CRT für Roboter assistierte Pankreasresektionen

Facit: lapsk. distale Pankreasresektion sicher und durchführbar, obwohl die onkologische Sicherheit noch weiter untersucht werden sollte. Die lapsk. Pankreaskopfresektion ist nach wie vor experimentell.

van Hilst J et al. The Landmark Series: Minimally Invasive Pancreatic Resection. Annals of Surgical Oncology 2020

Langzeiterebnisse der SCANDIV RCT

Im Grund genommen Bestätigung der schlechten Ergebnisse der laparoskopischen Lavage (N=74) gegenüber der Sigmaresektion (N=71) bei Hinchey III Peritionitis, auf Grund einer Sigmadiverrtikultitis. 21 Spitäler in Schweden and Norwegen, 2010 bis 2014, CRT, lost to f-up=3

Lapsk. vs Resektion:
– Schwere Komplikationen: 36% (n = 26) vs 35%
– Gesamtmortalität: 32% vs 25% (n = 17)
– Stomaprävalenz: 8% vs. 33% (n = 17; P = .002)
– Rezidiv der Divertikulitis: 21%vs. 4 % (P = .004)
– In der laparoskopischen Lavage-Gruppe wurde bei 30% eine Sigmaresektion durchgeführt
– EuroQoL-5D-Fragebogen oder Cleveland Global Quality of Life-Scores: keine signifikanten Unterschiede

Auf Grund der hohen nicht vertretbaren Rezidivhäufigkeit und der Tatsache, dass ein Drittel trotzdem eine Sigmaresektion erhält und eines fehlenden QL Vorteils der Lapsk., bleibt es bei unserem Vorgehen an der VTT. Lapsk. Lavage ist selten indiziert und zwar vor allem dann, wenn ein Abszess perkutan interventionelle nicht drainiert werden kann.

Azhar N et al. Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute Perforated Diverticulitis: Long-term Outcomes From the Scandinavian Diverticulitis (SCANDIV) Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery 2020

Empfehlung des ACS zur Impfung

„The ACS has reviewed the safety and efficacy data submitted by Pfizer/BioNTech and strongly encourages surgeons to take the vaccine when available to them. Mild systemic side effects are very common with this two-dose vaccine (fatigue, injection site reactions, and fever) but serious adverse side effects were very rare. Doses will be dispensed to individual states, which will control local distribution.“

Dem ist nichts hinzuzufügen und wir alle stehen in der Pflicht

po Unterdruckwundverband

CRT; aus Italien, Verona 2018-2019. N=50:50 Pat. mit Unterdruckwundverband (epikutan) vs konventionellem sterilen Verband auch Pankreaseingriff verhindert SSI 1-2 NICHT (10,9 vs 12,2%; RR: 1,144, 95%CI: 0,324-4,040, P = 1). Das selbe gilt für Hämatome (4,3 vs 2%, RR 1,565, 95%CI: 0,312-7,848, P = 0,609) und organ-space infections (SSI III: 46,7 vs 43,8%, RR 1,059, 95%CI 0,711-1,576, P = 0,836)).

Andrianello S et al. Negative pressure wound therapy for prevention of surgical site infection in patients at high risk after clean-contaminated major pancreatic resections: A single-center, phase 3, randomized clinical trial. Surgery 2020

Guidelines zur Therapie der akuten Cholezystitis

Die Rolle der Chirurgie bestärkt, auch bei Hochrisikopatienten. Interessant ist, dass die perkutane Drainage trotz verbesserter Möglichkeiten, zunehmend an Bedeutung verliert.

Pisano M et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery 2020;15: 61

1. Meta-Analyse zur CME

Die konventionelle Kolektomie mit D2-Lymphadenektomie nach der Japanischen Gesellschaft für Dickdarm- und Enddarmkrebs (JSCCR*) ist in vielen Institutionen noch Standard. Kolektomie mit vollständiger mesokolischer Exzision (CME), die der JSCCR D3-Lymphadenektomie (LND3) entspricht sind in Analogie zur totalen mes0rektalen Exzision entwickelt worden und haben in Publikationen bessere onkologische Ergebnisse gezeigt. Dabei ist die zentrale Gefäßligatur der CME NICHT mit „high tie“ zu verwechseln (siehe meinen Vortrag bei Chirurgie Compact 2018). Es besteht jedoch immer noch eine Kontroverse über die langfristigen Vorteile von CME/LND3 gegenüber Nicht-CME-Kolektomien (NCME)/LND2. N= 21.695, 11.625 CME/LND3. Keine signifikanten Unterschiede bei postoperativen Morbidität und Mortalität. OS@5y: signifikante Vorteile für CME (OR = 1,29; 95% KI 1,02 bis 1,64, p = 0,03); DFS noch ausgeprägter (OR = 1,61; 95% KI 1,14 bis 2,28; p = 0,007)

Die Erfahrungen an der VTT mit der CME sind gut. Vor allem aber sei auf die Gefäßvariationen hingewiesen (Lit. am Ende der Auflistung mit ** gekennzeichnet) und aus eigener Erfahrung würde wir das jedem vor der OP empfehlen – Mehrphasen-CT gehört ja zur Standardabklärung von Lebermets und Angio-CT damit vorhanden. Daher sehen wir uns am Angio-CT die Gefäßsituation vor jeder CME genau an (Zitat aus der Arbeit Sun et al.: „In summary, detailed information on the vascular anatomical variations occurring on the right-side of the colon is vital“). Zudem läuft eine retrospektive Studie zu den Rezidiven am Henle-Trunkus nach konventioneller CME aus der auditfähigen Datenbank der Abteilung.

Ow ZGW et al. Comparing complete mesocolic excision versus conventional colectomy for colon cancer: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology 2020
*Y. Hashiguchi et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer Int J Clin Oncol, 25 (1) (2020), pp. 1-42

Ausgewählte Literatur zum Thema:

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