LQ der konservativen Therapie der unkomplizierten Appendizitis

CRT, 1.551 Pat. (776 ABX), 25 US Zentren, in AE Gruppe 96% lapsk. ABX Therapie war nicht schlechter (non-inferiority Test) als AE in Bezug auf LQ.
gemessen mit EQ-5D: (European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D) questionnaire (scores range from 0-1, higher scores indicating better health status; noninferiority margin, 0.05 points) 

ABER in der ABX Gruppe:
– 29% Therapieversager (AE innert 90 Tagen) = fast jeder 3.
– davon 41% der AE wegen Appendikolith
– höhere Komplikationsrate (8,1 vs 3.5%, 1,05; 95%CI: 0,45-2,43)
– SAE 4,0% vs 3,0% (1,29; 95%CI: 0,67-2,50)

Im wesentlichen wurden bislang kontrolliert erhobene Daten bestätigt inkl. der bekannten Therapieversagerrate im kurzfristigen Verlauf der ABX Therapie der unkomplizierten Appendizitis, die jeden 3. Pat. betrifft. Neu ist die Lebensqualität die bislang noch nicht kontrolliert erhoben wurde. Am grundsätzlichen Prozedere halten wir an der VTT fest. Pat. werden über die Alternative zur AE und über die Vor-und Nachteile im kurzfristigen, aber auch langfristigen Verlauf einer ABX Therapie aufgeklärt. Falls ein Appendikolith nachgewiesen wurde, stellt die konservative Therapie keine Alternative zur AE dar. Zudem legen alle vorliegenden Daten nahe, dass eine unkomplizierte Appendizitis unter ABX nicht sofort optiert werden muss.

Flum DR et al. A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis. New England Journal of Medicine 2020

lapsk. HKL und Rektumresektion – ICG Fluoreszenz

Es traten keine Komplikationen im Zusammenhang mit den Fluoreszenznavigationstechniken auf. In 9% wurde der ehemalige OP-Plan geändert und es traten in dieser Gruppe keine Anastomosendehiszenzen auf. Daher innovativ, erhöht die Sicherheit, indem Gefäße und der Ureter visuell dargestellt werden.

Ryu S et al. Laparoscopic fluorescence navigation for left-sided colon and rectal cancer: Blood flow evaluation, vessel and ureteral navigation, clip marking and trans-anal tube insertion. Surgical Oncology 2020;35:434-40

Reperitonealisierung nach Rektumresektion

Reperitonealisierung verhindert nicht Komplikationen, aber reduzierte die Reoperationsrate und senkte die Krankenhauskosten. Daher ist die Reperitonisierung im kleinen Becken auch bei der endoskopischen Resektion gerechtfertigt.
Retrospektiv2013 – 2018, laparoskopische LAR, propensity score matching, N=292 mit und 292 ohne Reperitonealisierung. Anastomosendehiszenzrate: 11,3% vs. 9,2%, p = .414. Reoperationsrate: 36,4% vs. 11,1%, p = 0,025) zu Gunsten der Reperitonealisierung. Die Krankenhauskosten waren in der Untergruppe der Anastomosendehiszenzen ohne intraop. Reperitonealisierung höher (p = .001). CRP an den PODs 1, 3 und 5 war niedriger.

Ergebnisse im Einklang mit der Erfahrung an der VTT und ist rational erklärbar (Lokalisierung der Entzündung ist ein Prinzip in der Chirurgie). Insbesondere wird das in die Sakralhöhle gelegte Drain zumindest beim konventionellen Vorgehen komplett extraperitoneal platziert.

Chuan L et al. Short-term outcomes of pelvic floor peritoneum closure in endoscopic low anterior resection of rectal cancer: A propensity score matching analysis. Journal of Surgical Oncology 2020 

Peritonektomie, HIPEC und Leberresektion

Retrospektiv, multizentrisch, USA, 658 Patienten, 83 (15%) mit simultaner Leberresektion. Patienten mit Leberresektion: mehr Komplikationen (81% vs. 60%; p = .001), mehr Reoperationen (22% vs. 11%; p = .007) und Wiederaufnahmen (39% vs. 25%; p = .014). OS@2-Jahres-OS 62% vs. 79% ohne Leberresektion, p < 0,001). Multivariabler Analyse: Alter < 60 Jahre (HR, 3,61; 95%CI: 1,10-11,81), Kolonkarzinom (HR, 3,84; 95%CI: 1,69-12,65) und multiple Lebertumoren (HR, 3,45; 95%CI: 1,21-9,85) (alle p < 0,05). Je ein Punkte für jeden Faktor –> inkrementelle Abnahme der 2-Jahres-Überlebensrate

Lee RM et al. A novel preoperative risk score to optimize patient selection for performing concomitant liver resection with cytoreductive surgery/HIPEC. Journal of Surgical Oncology 2020

QS in der Pankreaschirurgie

In einer retrospektiven und mit propensity score vergleichen Studie aus Pisa werden bei insgesamt 415 PPPD in 7,5 Jahren (=55 PPPD/a, zwar high volume aber auch nicht sehr berauschend) nach 2 OP-Methoden (nach Ausschluss von Roboter-PPPDs und nicht geeigneten Paaren) der Pankreatikojejunostomie (PJ) nach Cattel-Warren mit einer modification nach Blumgart bei nur mehr 109 (= die Hälfte der Fallzahl) verglichen. Der Vergleich ist nicht besonders interessant. Vielmehr ist es die Anzahl der POPF nach PJ: 0 vs 4% Grad C Fisteln! Die selbe 0% Fistelrate gaben sie bei der robotisch angelegten PJ an. Ist das glaubhaft?

Die Arbeit wirft die Frage auf, ob Journale nicht die Rohdaten der Studie verlange sollten. In der vorliegenden Arbeit kein einziger Satz über die Nachvollziehbarkeit mit zum Beispiel einem Audit (Kontrolle von dritter, unabhängiger Seite, wie es zum Beispiel das NSQIP QS Programm in den Staaten fordert). Desweiteren könnte ein Problem in der klinischen Beurteilung der Komplikation selbst liegen, auch wenn sie nach den Definitionen er International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) durchgeführt wird. Überspitz gesagt, wenn jeder Pat. unmittelbar nach der OP sterben würde, würde auch eine POF Rate von 0% resultieren, oder wenn die Indikation zur Re-OP nicht gestellt oder sehr restriktiv gestellt wird wirkt sich das auch auf die POPF C Rate aus. Und schlussendlich könnte auch die Selektion im Rahmen der geeigneten Suche nach Paaren ein Rolle spielen. Diesbezüglich sind zwar Daten aufgelistet. Auffällt ist bei einer POPF Rate von 0% aber schon eine Re-OP Rate um 10% in beiden Gruppen, Grad IIIb CD Komplikationen 4-10% etc. Das wirkt sich auch mit der po Letalität von 5 und 8%. Verstecken sich dahinter Grad C Fisteln?
Dass es keine überlegene Anastomosentechnik gibt, ist eine Binsenweisheit. Die letzten Meta-Analysen zeigen eine klinisch relevante POPF Rate immer über 10%.

Menonna F et al. Additional modifications to the Blumgart pancreaticojejunostomy: Results of a propensity score-matched analysis versus Cattel-Warren pancreaticojejunostomy. Surgery 2020 DOI: 10.1016/j.surg.2020.08.013

lokale Exzision früher Rektumkarzinome

Metaanalyse, 73 Studien mit 4.674 Patienten, lokale Exzision mit und ohne additiver Behandlung. Unter additiver Behandlung verstand man Komplettierung mit TME (cTME), oder adj Radio-Chemo (aRCTx)

Lokalrezidivrate (LRR) für lokale Exzision:
– pT1 mit niedrigen Risiko ohne additive Behandlung: 6-7% (95%CI: 4,8 bis 9,3)
– pT1 mit niedrigen Risiko und nach cTME oder aCRTx: 0%
– pT1-Tumoren mit hohem Risiko ohne additive Behandlung: 13,6% (95%CI: 8,0 bis 22,0)
– pT1-Tumoren mit hohem Risiko und cTME: 4,1% (95%CI: 1,7 bis 9,4) und für aRCTx 3,9% (95%CI: 2,0 bis 7,5)
– pT2-Tumoren ohne additiver Behandlung: 28,9% (95%CI: 22,3 bis 36,4)
– pT2-Tumoren mit cTME: 4% (95%CI: 1 bis 13)
– pT2-Tumoren mit aRCTx: 14,7% (95%CI: 11,2 bis 19,0).
Schlussfolgerung: hohes Risiko der lokalen Exzision v.a. bei Hochrisiko-Konstellation, wobei die cTME noch die besten Ergebnisse bringt. Zu beachten dies äußerst schlechten und damit nicht akzeptablen Ergebnisse der aRCTx bei pT2 Tumoren. Die Problematik der Selektion von Pat., die für eine lokale Exzison in Frage kommen und deren Outcome wurde von uns publiziert und dei Daten sind mit dieser Studie übereinstimmend.

Kogler P, Kafka-Ritsch R, Öfner et al. Is limited surgery justified in the treatment of T1 colorectal cancer? Surg Endosc. 2013;27:817-25.

van Oostendorp SE et al. Local recurrence after local excision of early rectal cancer: a meta-analysis of completion TME, adjuvant (chemo)radiation, or no additional treatment. British Journal of Surgery 2020

entero-kutane Fistel

NSQIP, 4.197 Patienten mit OP einer enterokutenen Fistel.
mittlere Alter: 55,9 Jahre (SD 15,3)
Komorbidität: ⅔ ASA-Klasse III
In-Hospital Letalität: 2,3%; Morbiditätsrate: 47,3%
35,6% postoperative infektiöse Komplikationen (SSI1-3, Lungenentzündung, Sepsis der Harnwege (Harnwegsinfektion) oder septischer Schock).
häufigste infektiöse Komplikation: Sepsis (13,1%)
30-Tage Wiederaufnahmerate: 15,3%
30-Tage-Reoperationsrate: 11,0%.
Notfall-OP 7-fach erhöhte Kompl. Rate (11,9% vs. 1,8%, P < 0,001)

Christensen MA et al. Thirty-day outcomes in the operative management of intestinal-cutaneous fistulas: A NSQIP analysis. American Journal of Surgery 2020

Therapie der Pankreatitis

Diagnose sollte so bald wie möglich gestellt werden, großvolumig intravenös Flüssigkeit und Sauerstoff per Maske als sofortige Therapie. Die meisten Todesfälle innerhalb der ersten Woche sind auf Multiorganversagen zurückzuführen; daher intensivmedizinische Betreuung. Zweiten Phase: Tod auf lokale Komplikationen zurückzuführen. Akute peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen entstehen < 4 Wochen nach Ausbruch der interstitiellen ödematösen Pankreatitis und erfordern meist zumindest akut keine Behandlung. Die meisten Pankreaspseudozysten entstehen > 4 Wochen und lassen sich weitgehend konservativ behandeln. Eine nekrotisierende Pankreatitis, die eine akute nekrotische Ansammlung und später eine abgemauerte Nekrose (walledoff pancreatic necrosis [WOPN]) verursacht, muss wenn sie symptomatisch oder infiziert ist am besten durch den step-up approach behandelt werden. Anfängliche endoskopische transgastrische oder perkutane Drainage, dann erst eine Nekrosektomie mit minimal-invasiven (retroperitoneale) Verfahren. Prophylaxe ursächlicher Faktoren: Cholezystektomie indiziert, Absetzen von Alkohol.

Zusatz: An der VTT verfolgen wir zusätzlich zu dem oben beschrieben Vorgeben das Konzept bei der Behandlung von parakolischen Nekrosen, dass wir vorerst CT-gezielt über die Flanken ein Drain legen, das wir aufbougieren und über diesen Zugang endoskopisch „fistuloskopieren“ und die Nekrosen ausräumen. Wenn das nicht langt, gehen wir über diesen Zugang minimal invasiv retroperitoneoskopisch vor.

Ergänzung zu: Bellotti R. Mini-Journal bei der Morgenbesprechung Sept. 2020

Heckler M et al. Severe acute pancreatitis: surgical indications and treatment. Langenbeck’s Archives of Surgery 2020 

Kaffee und mKRK

Prospektive Kohortenstudie an 1.171 Patienten (694 Männer [59%]; mittleres Alter, 59 [interquartiler Bereich, 51-67] Jahre). Die mediane Nachbeobachtungszeit (lebenden Patienten): 5,4 Jahre (10. Perzentil, 1,3 Jahre; IQR, 3,2-6,3 Jahre). Ein erhöhter Kaffeekonsum ist mit einem verringerten Risiko für eine Progression (Hazard Ratio [HR] pro einer Tasse: 0,95; 95% KI, 0,91-1,00; P = 0,04) und Tod (HR pro Tasse: 0,93; 95% KI, 0,89-0,98; P = 0,004) vergesellschaftet. Mit 2 bis 3 Tassen Kaffee pro Tag rund 20% Risikominimierung für Progression und Tod. Für 4 Tassen 40% resp. 20% Risikoreduktion. Sowohl bei koffeinhaltigem als auch bei koffeinfreiem Kaffee wurden signifikante Assoziationen festgestellt.

Mackintosh C et al. Association of Coffee Intake With Survival in Patients With Advanced or Metastatic Colorectal Cancer. JAMA oncol 2020 (ahead of pub)