Zufallsbefund von Gallenblasenpolypen. Risiko in sehr gering, gering und mittelmäßig ein geteilt.
Prognoseparameter Zeitpunkt der OP beim Ösophaguskarzinom
Verzögert heißt OP ab 21 Wochen (fast halber Jahr) nach Diagnose, im fortgeschrittenen Stadium ein Nachteil
Bajaj SS et al. Early vs Delayed Surgery for Esophageal Cancer During the COVID-19 Pandemic Journal of the American College of Surgeons 2022; 235:174-184
SSI verhindern
Dass eine Wundinfektion nicht nur durch direkten Kontakt von Darmkeimen zustande kommt, sondern über Makrophagen so zu sagen „stille und heimlich“ in die Wunde gelangen (Trojan Horse Hypothesis) wird schon lange diskutiert. Diese Hypothese wird nun unterstütz und was auch neu ist kann – zumindest im Tiermodel, durch orale Zugabe eines phosphatreichen Polymers verhindert werden. Wäre ein substantieller Fortschritt, wenn sich das auch beim Menschen bewahrheiten würde.
Sanjiv K Hyoj, Robert Keskey, Gerardo Castilo, Kaylie Machhuta, Alexander Zaborin, Olga Zaborina, John C Alverdy. A Novel Non-Antibiotic Gut-Directed Strategy to Prevent Surgical Site Infections. Annals of Surgery 2022 June 22
Trojan Horse Hypothesis: https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Abstract/2018/04000/Can_Methicillin_resistant_Staphylococcus_aureus.23.aspx
frühe lapCHE vs perk. transhep. Drainage
Meta-Analalyse RCTs und Beobachtungsstudien. Parameter: Sterblichkeit, Umwandlung in eine offene Operation, Komplikationen und die Dauer des Krankenhausaufenthalts.
14 Studien. N=205.361 (94,7 %) mit lap. CHE, N=11.565 (5,3 %) mit perkutaner, transhepatischer Gallenblasendrainage (PTGBD) als erster Eingriff bei akuter Cholezystitis. Die Sterblichkeit war bei PTGBD höher HR: 3,68 [2,13 bis 6,38]. Komplikationsrate bei Patienten, die auf die Intensivstation aufgenommen wurden, in der EC-Gruppe signifikant höher (47 %) als in der PTGBD-Gruppe (8,7 %); P = 0,011. Patienten mit früher lapCHE hatten im Vergleich zum späteren Vorgehen ein höheres Risiko für postoperative Komplikationen; RR: 2,88 [1,78-4,65]. Das Risiko einer Gallengangsverletzung war bei frühen lapCHE sechsmal höher; RR: 6,07 [1,67 bis 21,99].
Frühe lapCHE bevorzugte Behandlungsoption gegenüber der PTGBD bei akuter Cholezystitis.
Ahmed Nassar A et al. Outcome of early cholecystectomy compared to percutaneous drainage of gallbladder and delayed cholecystectomy for patients with acute cholecystitis: systematic review and meta-analysis. HPB 2022 May 6
IPMB, Hauptgangdurchmesser
Unterschiedliche Schwellenwerte zur OP Indikation bei fitten Patienten mit „high risk stigmata“ des Pankreashauptganges (PMD) je nach Lokalisation wurden neu definiert. Beim PMD im Kopfbereich werden ≥9mm und im Korpus/Schwanzbereich ≥7mm Durchmesser als Schwellenwert angegeben.
Crippa S et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2022;20:390-9
Appendizitis
Ich habe schon seit langer Zeit die Meinung vertreten, dass es eine selbstheilende Appendizitis gibt, eine die antibiotisch behandelt werden kann und eine die operiert werden muss. Leider habe wir noch kein Werkzeug in der Hand, die uns die drei Gruppen unterscheiden lässt.
Die Möglichkeit eine unkomplizierte Appendizitis antibiotisch zu behandeln steht nach mehrfachen RCT (letzte Meta-Analyse Yang Z et al. BMC Surg. 2019;19:110) auch bei Kindern (letzte Meta-Analyse Podda M et al. Ann Surg 2019;270:e122-e123) außer Zweifel. Die These, dass es eine selbstheilende Appendizitis gibt, ergibt sich aus der Historie und aus 2 RCT. Die erste wurde von Park HC et al. BJS 2017;104:1785-90 bereits 2017 publiziert die jüngsten Ergebnisse der APPAC III Studie gerade eben. Man kann viel hin und her bei der Studie diskutieren, die geringe Fallzahl (N=72), auch wenn keine statistische Signifikanz zwischen ABX und Placebo zu finden war, so mussten in der Placebo Gruppe doch 2 von 27 Pat. wegen komplizierter Appendizitis innert von 10 Tagen appendektomiert werden, zeigt sie doch, dass es eben diese „Selbstheilung“ gibt.
Die Studie ist sauber durchgeführt, unkomplizierte Appendizitis mittels (low-dose) CT verifiziert. ABX: i.v. Ertapenem, gefolgt von oralem Levofloxacin und Metronidazol (optimale Therapie nach dem APPAC II trial, Sippola S et al. JAMA 2021;6;325:353-62). Primäre Endpunkt: Behandlungserfolg = Abheilung, die innerhalb von 10 Tagen zur Entlassung ohne Appendektomie führt; sekundäre Endpunkte waren Schmerzwerte, Komplikationen, Krankenhausaufenthalt und Rückkehr zur Arbeit.
Mai 2017 bis September 2020, N=72; Durchschnittsalter: 37,5 (11,1)a, fünf Krankenhäuser. Die 10-Tage-Behandlungserfolgsrate betrug 87% (95%CI: 75 – 99) für Placebo- und 97% (92 – 100) für die ABX-Gruppe. Dieser klinische Unterschied von 10 (90 Prozent c.i. -0,9 bis 21) Prozent war für den primären Endpunkt statistisch nicht unterschiedlich (1-seitiger P = 0,142), und die sekundären Endpunkte waren ähnlich.
Salminen P et al. Antibiotics versus placebo in adults with CT-confirmed uncomplicated acute appendicitis (APPAC III): randomized double-blind superiority trial. BJS 2022 ahead of print
Gastrografin beim „subileus“
Gastrografin oder ähnliche osmotisch wirksame Kontrastmittel werden gerne bei Syptomenbeginn eines (Sub-)Ileus verabreicht, um die Verteilung des KM zu erfassen und u.U. eine unnötige Laparotomie, -skopie zu vermeiden. Eine Gruppe aus Philadelphia ist dem besten Zeitpunkt zur Verabreichung nachgegangen. Dieser Zeitpunkt wurde mit innerhalb von 12H nach Symptomenbeginn definiert.
Cohen RB et al. Timing of Gastrografin administration in the management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): Does it matter? Surgery 2021;170:596-602
CRP als Prognoseparameter für Anastomosendehiszenzen beim KRK
Multizentrisch, prospektiv, konsekutiv, N=2501, 2015-2017. KRK Resektion ohne perotektive Stoma. Po. Morbidität des Kollektivs: 30,1%, Letalität: 1,6%, Anastomosendehiszenzrate: 8,6% CRP am 4. po Tag als beste Diskrimination mit 11,9mg%. Diese ergibt eine 70% Sensitivität bei 81% Spezifität und 97% negative predictive value. Nach laparoskopischer Resektion stieg die Genauigkeit noch an.
Pat. nach kolorektaler Resektion und einem CRP um 10g% am 4.POD können ohne Bedenken entlassen werden. Eine ähnliche Studie habe ich vor kurzem bei großen allgemein- und viszeralchir. Eingriffen vorgestellt.
Hernandez AS et al. Diagnostic accuracy of C-reactive protein, procalcitonin and neutrophils for the early detection of anastomotic leakage after colorectal resection. A multicentric, prospective study. Colorectal Disease 2021
Intervallappendektomie
Vielfach wird die Meinung vertreten, dass eine Intervallappendektomie nach gedeckt perforierter Appendizitis mit Drainage des Abszesses nicht notwendig wäre, oder eine ABX Therapie erfolgreich war. Mehrere Arbeiten zeigen aber eine hohe Rate an verschleppter Diagnose einer Malignoms.
Carpenter et al., Furman et al.: 5 von 18 (28%), 5 von 17 (29%) Malignome bei Intervall-AE
Wright et al., Mä llinen et al., Al-Kurd et al.: 11 von 89 (12%); 3 von 25 (12%); 6 von 106 (3,7%)
Mima et al., Son et al.: 4 von 47 (9%) 14 von 111 (12,6%)
de Jonge et al., Hayes et al.: 7 of 64 (11%) 36 of 402 (8,9%)
Carpenter SG et al. Am Surg 2012;3:339–343
Furman MJ et al. JAMA Surg 2013;8:703–706
Wright GP et al. Am J Surg 2015;3:442–446
Mällinen J et al. JAMA Surg 2019;154:200–207 10
Al-Kurd A et al. J Surg Res 2018;225:90–94
Mima K et al. Asian J Endosc Surg 2020;13:311–318
Son J et al. Ann Coloproctol 2020;36:311–315
de Jonge J et al. Int J Colorectal Dis 2020;34:1325–1332
Hayes D, Reiter S, Hagen E et al. Surg Endosc 2020
Polypendetektionsrate (PDR) als Qualitätsindikator
Wie wichtig die Übung und damit die Beherrschung von Untersuchungsmethoden oder Operationen ist – Stichwort Quantität macht Qualität, zeigt die Untersuchung an Hand von 16.610 Koloskopien. Bei Patient*innen bei denen die Untersucher*innen im unteren Quartal der Detektionsrate von kolorektalen Polypen gelegen waren (im Mittel 35,2%, Q1: 21,2 bis 26,7%), wurde nach einem Beobachtungszeitraum von 72 Monaten bei 12,7 von 100.000 Patienten ein kolorektales Karzinome diagnostiziert, was ein doppelt erhöhtes Risiko darstellt vergleichen mit den restlichen Untersucher*innen mit 27,8% bis 42,0% Detektionsrate.
Gingold-Belfer R et al. Association between Polyp Detection Rate and Post-Colonoscopy Cancer Amon Patients Undergoing Diagnostic Colonoscopy. Hepatol 2021;19:202-4
Dietmar Öfner-Velano 