Zenker´sches Divertikel

Es gibt 3 etablierte Arten der OP

1. konventionelle Resektion
2. Transoral rigide: Endostapler (Dohlman Technik¹)
3. Endoskopisch felxibel: Laser (CO2-Laser)
4. neuerdings auch mit Ultrascission

Outcome der Durchtrennung des Steges mittels Endostapler oder endoskopischen Laser sind ident. 8% mittlere Komplikationsrate, 2% Mediastinitis oder Perforation. Einzelne Studien bis 18% Komplikationen. In 93% Verbesserung der Symptome, Rezidiv in 10%.
Outcome durch Resektion: 11% Komplikationen, inkl. 3% Rekurrensparesen, 3% Leack/Perforation, 2% Infektionsrate. In 90%-95% Verbesserung der Symptome.
Insgesamt scheint die endoskopische Durchtrennung des Steges mittels Laser in Händen erfahrener Endoskopeure die eleganteste Methode zu sein, die bei fast allen Patienten, egal ob adipös mit kurzem rigiden Nacken oder eingeaschränkter Bewegungsfreiheiten mit zumindest dem selben Ergebnis wie bei der transoralen Methode durchgeführt werden kann.

In Salzburg wird es mittels Laser in Innsbruck nach der Dohlman Technik gemacht.

Review: Yuan Y et al. Surgical treatment of Zenker’s diverticulum. Dig Surg 2013;30:214–225

¹Dohlman G, Mattsson O. The endoscopic operation for hypopharyngeal diverticula: a roentgen cinematographic study. AMA Arch Otolaryngol 1960;71:744–752.

Nekrotisierende Pankreatitis

Zusammen mit der PANTHER Studie sind diese beiden Arbeiten als „Landmark“ Studien zur Therapie der akuten nekrotisierenden Pankreatitis einzureihen.

Eine chirurgische Intervention vor 6 Wochen ist bei der akuten nekrotisierenden Pankreatitis (Diagnose mittels CT >24H nach den ersten Symptomen) nicht angezeigt. Ein Ausnahme bildet bei uns an der UK für Visceral- Transplantations- und Thoraxchirurgie (VTT) das Vorliegen eines abdominellen Kompartmentsyndroms (die Definition finden Sie hier). Bei diesem Eingriff wird das Abdomen längs, vom Xyphoid bis zur Symphyse eröffnet und die Bauchdecke dynamisch (Gummizügel kombiniert mit Unterdrucksystem) verschlossen. Im Verlauf beim Nachweis infizierter, liquider Nekrosen erfolgt vorerst eine perkutaner Drainagen, transgastrische Nekrosektomie und wenn Abrinnspuren parakolisch vorhanden auch ein retroperitoneales Eröffnen der Nekrosen (eventuelle entlang von liegenden Drainagen auch minimal invasiv) mit Nekrosektomie, Drainage u/o Fistuloskopie. Die Strategie der Etappenlavage wurde längste verlassen. In Diskussion steht immer noch die antibiotische Prophylaxe und der Plasmaaustausch bei Lipidämie als Ursache der Pankreatitis, die früh enterale Ernährung über eine Duodenalsonde bringt hingegen Vorteile.

van Santvoort HC et al. A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis. N Engl J Med 2010;362:1491-502 free download

Bakker OJ et al. Endoscopic Transgastric vs Surgical Necrosectomy for Infected Necrotizing Pancreatitis, JAMA  2012;307(10):1053-61 free download

Postoperative Hypothermie

Postoperative Hypothermie tritt in ungefähr 7% aller operierten Pat., in einem Drittel der Fälle bei Pat., die postoperativ an der Intensivstation betreut werden müssen auf. Es ist bekannt, dass die Funktion der Monozyten durch die Hypothermie beeinträchtigt wird. Eine Studie zeigt nun, dass es möglicherweise nicht genügt den Pat. auf normale Körpertemperatur zu bringen, um die Funktion der Monozyten wiederherzustellen, sondern es müssen febrile Temperaturen erreicht werden. Im Zellexperiment zeigten Monozyten bei Wiederaufwärmung auf 37 Grad C keine Normalisierung der Zytokinexpression innert 36 Stunden. Bei 39 Grad C trat eine deutliche Verminderung der TNF-a Sekretion (proinflammatorisch) und der Unterschied war zwischen 3 und 6 Stunden Hypothermie unterschiedlich. IL-10 (antiinflammatorisch) wurde von 37 auf 29 Grad C deutlich hinauf reguliert. Die proinflammatorischen microRNA-155 und microRNA-101 wurden zwar schon bei 37 Grad C hinunter reguliert, aber der Effekt war stärker bei 39 Grad C.

Die Ergebnisse unterstreichen zum wiederholten Mal den bedeutenden Effekt der Hypothermie, der bei OPs vermieden werden sollte. Auf immunologischer Ebene wurde der unkontrollierte und nicht ausbalancierte Effekt auf immunologische Abläufe mehrfach bewiesen. Die SSI Rate als auch kardiovaskuläre Komplikationen werden ausgelöst oder zumindest begünstigt. Auf Grund der experimentellen Ergebnisse der hier diskutierten Studie müssen klinische Studien folgen, indem Pat. auf febrile Temperaturen postop. gebracht werden, aber auch bei Sepsis oder Infektionen febrile Temperaturen zugelassen werden sollten. Jedenfalls gilt es durch Abdecken der Patienten prä- und postoperativ, entsprechenden intraop. Massnahmen (z.B. Bair-Hugger, u.a. forced-air warming bankets, Wärmematten), angewärmten Infusionen, etc. eine Hypothermie zu verhindern.

Billeter AT et al. Warming to 39[degrees]C But Not to 37[degrees]C Ameliorates the Effects on the Monocyte Response by Hypothermia. Ann Surg 2015 [ahead of print]

Durchbruch in der Behandlung des Mb Crohn?

RCT (Phase II) im NEJM publiziert zeigt, dass die Therapie mit Mongersen, einem oralen SMAD7 Antisense Oligopeptid, in verschiedenen Dosierung gegenüber doppelblind kontrollierter Placebokontrollgruppe, einen entsprechend den Dosierungen 37%, 58% und 72% klinischen Response aufweist (Placebo von lediglich 17%). Hintergrund: Bei Entzündungen beim Crohn findet sich eine erniedrige Aktivität des immunosuppressiven Zytokins TGF-ß1 (ransforming growth factor β1), die auf hohe Spiegel von SMAD7, dem TGF-β1 signaling Inhibitor beruht.

Monteleone G. et al. Mongersen, an Oral SMAD7 Antisense Oligonucleotide, and Crohn’s Disease. N Engl J Med 2015; 372:1104-13

Bariumeinlauf bei Divertikelblutung

Ein altbewährte, in der Ära der Endoskopie fast vergessene Möglichkeit wird neu evaluiert. In dieser RCT wurden je 27 Pat. mit Bariumeinlauf vs. ohne verglichen. Rezidivblutungen nach 1 Jahr war in der Bariumgruppe 14,8% vs 42,5% (log-rank test, P = 0,04). Zudem zeigte die Bariumgruppe weniger weitere stat. Aufenthalte, (1,2 vs 1,7), weniger Bluttransfusionen (0,7 vs. 1,9), Koloskopien (1,1 vs 1,4) und geringere stat. Aufenthaltsdauer (11 vs 15 Tage). Der Beobachtungszeitraum betrug 2 Jahre.

Interessant sind mehr die Daten im follow-up, unabhängig von der Ramdomisierung. Die Rezdiviblutung trat nach 30 Tagen in 3.7%, nach 80 Tagen in 14,8% nach einem Jahr in 28,5% der Fälle auf. Bislang wurde die Rezidivlutung mit 14-bis 43% angegeben (McGuire HH et al. Ann Surg. 1972;175:847–855; McGuire HH, Jr. Ann Surg. 1994;220:653–656; Poncet G et al. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:466–471; Niikura R et al. Colorectal Dis. 2012;14:302–305; Kaltenbach T et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:131–137; Koperna T et al. Hepatogastroenterology. 2001;48:702–705). Nach 2 Jahren waren fast genau ein Drittel der Patienten mit einer Rezidivblutung belastet. Das ist doch sehr hoch und man müsste fast daraus Konsequenzen ziehen. Aber genau diese werden in dieser Arbeit nicht diskutiert. Insgesamt wird die Inzidenz einer unteren GI Blutung mit 20/100.000 angegeben und die Divertikelblutung ist mit rund 40% die häufigste Ursache (Longstreth GF Am J Gastroenterol. 1997;92:419–424). Zudem ist die untere GI Blutung eine der häufigen Ursachen einer stationären Aufnahme (Chait MM. World J Gastrointest Endosc. 2010;2:147–154; Strate LL et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1004–1010). Die Rezidivblutung nach endoskopischer Therapie tritt immerhin in innert 30 Tagen in 11-38% (Kaltenbach T et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:131–137; Bloomfeld RS et al. Am J Gastroenterol. 2001;96:2367–2372; Ishii N et al. Gastrointest Endosc. 2012;75:382–387.) und nach angiographischer Intervention in 30% (Fiorito JJ et al. Am J Gastroenterol. 1989;84:878–881) auf.

Nagata N et al. High-dose barium impaction therapy for the recurrence of colonic diverticular bleeding: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2015 Feb;261(2):269-75

Ösophagus GIST

Ösophagus GIST unter 6-7 cm kann enukliert werden. Analyse an 8:8 Enukleationen vs Ösophagusresektion. po. M&M = 25% vs 50%, wobei sogar in der Ösophagusresektionsgruppe 2 Todesfälle zu beklagen waren. Medialer Durchmesser des GIST in der Ösophagusresektionsgruppe 85 mm (55–250 mm) und in der Enukleationsgruppe 40 mm (18–65 mm). Nach einem medialen follow-up von 6,4 Jahren traten 2 Rezidive in der Ösophagusresektionsgruppe vergleichen mit 0 Rezidiven ind er Enukleationsgruppe auf.

Ehrlich gesagt, mich wundert die Erfolge der Enukleation, da der GIST von den Cajal-Zellen (Vermittlungsfunktion zwischen den autonomen Nerven und den glatten Muskelzellen des Gastrointestinaltrakts, man findet sie im Auerbach-Plexus [in der Tunica muscularis zwischen der longitudinalen und zirkulären Muskulatur] und in der glatten Muskulatur der Darmwand) ausgeht und die sind in der Muskularis und nicht in der Mukosa! Wie soll dann eine Enukleation einen entsprechenden freien Resektionssaum bilden können? Nichts desto trotz scheint es bis zu einer gewissen Größe zu funktionieren und wir haben in Salzburg auch im Magen mit endoskopischer Resektion bei kleinen GISTs bis 2cm positive Erfahrungen gemacht.

Robb WB, Bruyere E, Amielh D, Vinatier E, Mabrut JY, Perniceni T, Piessen G, Mariette C; FREGAT Working Group–FRENCH. Esophageal gastrointestinal stromal tumor: is tumoral enucleation a viable therapeutic option? Ann Surg. 2015 Jan;261(1):117-24

Literatur zum GIST:

Abraham SC, Krasinskas AM, Hofstetter WL, et al. „Seedling“ mesenchymal tumors (gastrointestinal stromal tumors and leiomyomas) are common incidental tumors of the esophagogastric junction. Am J Surg Pathol. 2007;31:1629–1635

Ji F, Wang ZW, Wang LJ, et al. Clinicopathological characteristics of gastrointestinal mesenchymal tumors and diagnostic value of endoscopic ultrasonography. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23:e318–e324

Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: reviewon morphology, molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis. Arch Pathol Lab Med. 2006;130:1466–1478

Monges G, Bisot-Locard S, Blay JY, et al. The estimated incidence of gastrointestinal stromal tumors in France. Results of PROGIST study conducted among pathologists. Bull Cancer. 2010;97:E16–E22

Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Sobin LH, et al. Esophageal stromal tumors: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 17 cases and comparison with esophageal leiomyomas and leiomyosarcomas. Am J Surg Pathol. 2000;24:211–222

Casali PG, Blay JY. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010;21:v98–102