Mückenstiche und Genetik

Es gibt sie also doch, die Menschen, die bevorzugt von Mücken gestochen werden (im Volksmund Menschen mit „süßem Blut“). Der Grund der die Stechmücken so magisch anzieht, ist bis heute nicht eindeutig geklärt. Hinweise sind eine leicht wärmere Haut, aber auch der Körpergeruch (zumindest bestimmte Komponenten davon, ob von der Haut selbst oder von Hautbakterien produziert ist unklar). Das Experiment an Zwillingen berichtet, dass bei zweieiigen Zwillingen es häufiger vor kam, dass die Mücken den Duft eines Zwillings dem des anderen vorzogen. Ganz im Gegensatz zum Durftstoff von eineiignen Zwillinge, wo sich für den Duftstoff immer gleich viele Mücken für beide Geschwister entschieden. Dies könnte für eine erbliche Komponente der Mückenanziehung sprechen. Die Autoren beziffern diesen Anteil auf 60 – 80 %.

Fernández-Grandon MG et al. Heritability of Attractiveness to Mosquitoes. PLOS one 2015

2. Leitlinien zur laparoskopischen Leberresektion

Die ersten Leitlinien, sog. Louisville Kriterien sind 2008 erschienen [1], das sind nun die 2. Leitlinien einer Konferenz in Morioka* (Japan). Das Expertenpanel arbeitete nach den „Zurich-Danish consensus conference model“ [2] (eine 9-köpfige Expertengruppe gewichtet nach Literatur und Meinung) und nach GRADE [3] und IDEAL [4]. „MINOR“ laparoskopische Leberresektion (LLR) ist etabliert (IDEAL 3), die Ergebnisse sind zum Teil etwas besser wie im konventionellen Verfahren und nirgends schlechter. „MAJOR LLR“ sind nach wie vor experimentell (IDEAL 2b), das heisst in Evaluation und in der Lernkurve. Studien werden gefordert, da Qualität der bisherigen Studien gering. Wie immer ist der Stat. Aufenthalt kürzer, der Blutverlust geringer. Ebenfalls experimentell wird die Leberlebendspende eingestuft. Gefordert wird die Angabe der 90-Tage Letalität und die Klassifikation der Komplikationen nach akzeptieren Schemata, sowie die standardisierte Erhebung des Blutverlustes. Einsatz des Roboters ist auf Grund dünner Datenlage nicht beurteilbar. Auf den Wert der Ausbildung und des Trainings in hepato-biliären Zentren wird explizit verwiesen.

[1] Buell JF et al. The international position on laparoscopic liver surgery: the Louisville Statement, 2008. Ann Surg. 2009;250:825-30
[2] Lesurtel M et al. An independent jury-based consensus conference model for the development of recommendations in medico-surgical practice. Surgery 2014;155:390–397.
[3] Guyatt GH et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924-6
[4] McCulloch P et al. No surgical innovation without evaluation: the IDEAL recommendations. Lancet 2009;374:1105-12.
*Wakabayashi G et al. Recommendations for Laparoscopic Liver Resection. Annals of Surgery. 2015;261:619-29

Nachlese EFR-Kongress 2015

Wie immer sehr guter Kongress veranstaltet von den Professoren Irene Kührer und Béla Teleky von der Universitätsklinik für Allgemeinchirurgie der Medizinischen Universität Wien (MUW). An 2,5 Tagen die neuesten Informationen von den führenden Persönlichkeiten auf dem Gebiet des kolorektalen Karzinoms, wie Phil Quirke, Gina Brown, Bill Heald, Brendan Moran, Vincenzo Valentini, Iris Nagtegaal, Norihiro Kokudo, Yuman Fong, Antonio Lacy…

Was mir nachträglich in Erinnerung bleibt und was ich für die Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie mitnehme sind folgende Punkte:

  • Lebermetastasen beim kolorektalen Karzinom (mKRK, Vortrag Fong): Wir werden unser Spektrum erweitern müssen. Nicht nur mehrzeitiges und mehrfaches Vorgehen, sondern
    • bei synchronem mKRK Strategie in Richtung einzeitiges Vorgehen1 (Lebermets und Primum) durch Kombination der Resektion mit Mikrowellenablation (MWA, OS: ~35%@5y2), die mehrere Vorteile (schneller, größeres Areal, weniger Wärmeverlust) hat.
    • Einführung der intrarteriellen Chemo mit FUDR. Die Ergebnisse des MSKCC verdichten sich.
    • Weiters sollten wir die SIRT (Radioembolisation mit Y90 Partikeln)3 etablieren.
    • Bei dem „liver first“ Konzept oder der „reversed strategy“ haben wir keinen Aufholbedarf
    • Insgesamt muss die Anzahl der Patienten mit Leberresektion weiter erhöht werden, das zeigen die Daten beeindruckend, denn mit neoadj. Therapie sind „nur“ 15% der Fälle in ein resektablen Zustand zu bringen, oder anders rum gesagt die Rate an erfolgreicher Konversionschemo beträgt derzeit 15%.
  • MRT beim Rektumkarzinom und die entsprechenden dazugehörigen Parametern, inklusive der extraruralen Gefäßinfiltration (Vortrag Gina Brown): Standardisierung mit Checkliste muss eingeführt werden und bei der IGIT als Dokument vorliegen.
  • Complete mesocolic excision (CME; Vorträge Brendan Moran von North Hampshire und Phil Quirke aus Leeds)
    • Standardvorgehen, das allerdings nicht bei allen Patienten zur Anwendung kommen muss. Vorteil in allen Tumorstadien, aber besonders bei den frühen (pT1-2N0).
    • Überzeugende Daten der Dänischen Studie vorgestellt4.
    • Auf das Problem der Fragilität des „gastrocolic trunk“ hingewiesen (ich dachte nur ich hätte da ein Problem).
    • „Mesocolic Grading“ (Grad 1 -3 [mesorectal oder mesocolic = „the good“; intramesorectal oder intramesocolic = „the bad“; muscularis propria = „the ugly“]5) sollte in Analogie zur TME im Pathobefund aufscheinen.
  • Beim Lynch-Syndrom sind wir gut aufgestellt. Da sendet auch die MUW die Blutproben zur Genanalyse nach Innsbruck.
  • TAMIS: Nichts Neues. Reduced port surgery: kaum Zuhörer. Keine Neuigkeiten.

1Silberheimer et al. Am J Surg 2014
2Evrard (und Stättner) et al. PLosOne 2014; Leung et al. BJS 2014; Stättner (und Öfner) et al. Surg Today 2015
3Gray et al. Ann Oncol 2001; van Hazel et al. J Surg Oncol 2004; Sharma et al. J Clin Oncol 2007
4Bertelsen et al. Lancet Oncol. 2015

5Quirke et al. Lancet 2009

Erneut: Übung macht den Meister

Review über eine gigantische Anzahl von brauchbaren, qualitätsvollen Studien (N=57) zum Zusammenhang zwischen Volumen und Outcome in der Chirurgie. Der Zusammenhang ist bei mehr als einer Million Patienten nicht weg zu diskutieren! Zudem ist es so, dass abhängig von der Art der OP die Lernkurve nach unterschiedlich vielen Operationen ein Plateau erreicht. Die Anzahl bewegt sich zwischen 25 und 750! Ein weiterer Aspekt sind die Jahre einer(s) ChirurgIn im Beruf, der sich mehrheitlich positiv auf das Outcome auswirkt.

Ich hoffe, dass der Zusammenhang neben dem Hospital-Volumen nun nie mehr wieder zu irgend einer dilettantischen Diskussion führt.

Mahiben M et al. The Influence of Volume and Experience on Individual Surgical Performance: A Systematic Review. Ann Surg 2015 (ePub)

Hintergrundgeräusche beeinflussen SSI

Witzige Beobachtung, von Studie kann keine Rede sein (weder statistisch „powered“ und kleine Fallzahl N=64) bei anteriorer Leistenhernienversorgung (nur Männer). Aber trotzdem 1 Ergebnisse und ein Interpretation: SSI – 1 (oberflächliche Wundinfektion) höher als erwartet, nämlich 7,8% (alle Patienten wurden über einen längeren Zeitraum nachkontrolliert) und die Interpretation als Epiphänomen oder Surrogatparemter, dass der erhöhte Hintergrundlärm beim Wundverschluß auf eine mangelnde Konzentration am Ende der OP hinweisen könnte. Im Sinn „die OP ist eh schon fertig, die Assistenzen und die OP-Instrumentarien treten ab oder räumen zusammen … da kann was umsteril werden etc.

Daher gehört nicht nur am Anfang der OP ein „time out“, sondern die OP ist mit einem 2. „time out“ nach der Wundversorgung, und wirklich wenn diese mit einem Verband beendet ist, fertig. Das muss Unternehmenskultur sein und das sind wir den uns anvertrauten Patienten schuldig.

Dholakia S et al. The association of noise and surgical-site infection in day-case hernia repairs. Surgery 2015 (ePub)

am. Ernährungsleitlinie 2015

Nicht das Cholesterin der Nahrung ist das Problem (”Cholesterol is not considered a nutrient of concern for overconsumption”), sondern das aus Fetten produzierte Cholesterin, das die üblichen Wirkungen v.a. auf das Gefäßsystem hat. Daneben wird vom DGAC (Dietary Guidelines Advisory Committee, staatliches amerikanisches Beratergremium für Ernährungsrichtlinien) erstmals empfohlen, dass nicht mehr als 10% der zugeführten Kalorien aus Zucker bestehen sollte.

Frohe Ostern! Passt gut dazu.

http://www.health.gov/dietaryguidelines/2015.asp#overview

„Der Schurke von gestern. Das lange verteufelte Cholesterin wird in den USA rehabilitiert VON HARRO ALBRECHT „DIE ZEIT – Nr. 15, 08.04.2015.“

Tumorlokalisation als Prognosenfaktor beim mKRK

Drei Studien [PROVETTA (n = 200), AVF2107g (n = 559), and NO16966 (n = 1268)] mit dem design ± bevazicumab beim in die Leber metastasierten kolorektalen Karzinom (mKRK) wurden ausgewertet. Linksseitiger Sitz wurde ab der Flexura lineals definiert und betrug bei den Studien 72%, 63% und 74%. In allen drei Studien hatten linksseitige Tumoren eine bessere Prognose: PROVETTA OS: hazard ratio [HR] = 0,44; 95% confidence interval [CI] = 0,28 – 0,70; P < 0,001; AVF2107g: HR = 0,55; 95% CI = 0,43 – 0,70) NO16966 (HR = 0,71; 95% CI = 0,62 – 0,82 beide P < 0,001). Die Multivarianzanalyse bestätigte die univariate und es zeigte sich zudem eine Unabhängigkeit von der Histologie (muzinöse Variante) und BRAF Mutation. Wirksamkeit von Bevcizumab war unabhängig vom Tumorsitz.

Loupakis F. et al. Primary Tumor Location as a Prognostic Factor in Metastatic Colorectal Cancer. J Natl Cancer Inst. 2015;107 [ahead of print]

po. Überleben bei intrahepatischem CCC

Die Arbeit inkludiert nicht nur eine übliche Überlebensanalyse (actuarial OS) an einem recht großen Patientenkollektiv (N=535), sondern berichtet auch über einen interessanten Einblick den selektionierten Verlauf im Untersuchungskollektiv, die über eine besondere Art der Statistik, nämlich der Berechnung des „bedingtes Überlebens“ (conditional survival) zum Ausdruck kommt. Damit wird die Zeit, die die Patienten eines Kollektivs bereits überlebt haben mit berücksichtigt. Zum Beispiel wird berechnet wie wahrscheinlich es ist, dass Patienten 8 Jahre nach Resektion erleben, wenn das betreffende Kollektiv bereits 5 Jahre überlebt hat. Aber zuerst zur üblichen Überlebensanalyse: 39% nach 3 und 16% nach 8 Jahren [@8y] (P = 0,002). Prognosefaktoren waren: Tumorgröße (hazard ratio [HR]: 1,02; 95% CI: 1,00-1,05; P = 0,05), multifokaler Tumor (HR: 1,49; 95% CI: 1,19-1,86; P = 0,01), Lymphknotenmetastasen (HR: 2,21; 95% CI: 1,67-2,93; P <o,.01) und Gefäßinvasion (HR: 1,39; 95% CI: 1,10-1,75; P = 0,006). Das „conditional survival“ (CS) steigt im Gegensatz zum Gesamtüberleben. So war das CS3 bei einem 5 Jahresüberleben 8 Jahre zu erleben 65%, das OS dagegen beträgt 16%@8y. Diese deutliche besseren CS Daten hatten auch für die Prognosefaktoren durchgängig Gültigkeit. So hatten Patienten mit Lymphknotenmetastasen ein CS3 von 49% @ 6y vs. actuarial OS von 11%@6y (Δ38%). Nochmals übersetzt heißt das, dass Pat. die bereits 3 Jahre überlebten eine 49% Wahrscheinlichkeit haben nochmals 3 Jahre zu überleben. Ähnlich für V1 (Gefäßinvasion): CS3 von 30%@6y gegen actuarial OS von 15%@6y (Δ35%). Danke an Prof. Schneeberger, der mich auch diese Arbeit aufmerksam gemacht hat.

Damit wird die OP-Indikation, vor allem bei fehlenden Alternativen in eine anderes Licht gerückt, denn angesichts der schlechten Gesamtüberlebensdaten (actuarial OS) könnte man ja so seine Zweifel in Bezug auf die Sinnhaftigkeit einer chir. Intervention bekommen, vor allem wenn man sehr selbstkritisch ist. Der Hintergrund oder die mögliche Erklärung für dieses Ergebnis der höheren CS Wahrscheinlichkeit gegenüber der bislang üblichen Berechnung ist, dass wir mit Hilfe der Chirurgie eine Patientengruppe selektionieren, die ein anderes biologisches Verhalten hat und von einem lokalen Verfahren, nämlich der chir. Leberresektion profitiert. Sehr anschaulich konnte dies bereits bei Lebermetastasen des kolorektalen Karzinoms (KRK) gezeigt werden, wo die Überlebensdaten ja unvergleichbar besser sind und wo in der Vorära der medikamentösen antitumorösen Therapie mit der Leberresektion alleine ein Langzeitüberleben (20%@10y) erreicht werden konnte. Und das bei einer nach unserem heutigen Verständnis allgemein akzeptierten Definition einer systematischen Erkrankung (metastasiertes KRK). Um in der Ära der medikamentösen Therapie den Nachweis zu führen, dass die Chirurgie additiv einen Effekt auf das Überleben besitzt, wurde die sogenannte „Landmark survival analysis“ in der statistischen Überlebensanalyse verwendet. Es wurde die Analyse erst nach 1 Jahr bei 1005 Wahrscheinlichkeit gestartet, denn verlängertes Überleben birgt die Gefahr einer Verzerrung indem die Wahrscheinlichkeit einer Resektion zunehmend mit der Zeit steigt und daher die Resektion gegenüber einer reinen medikamentösen antitumorösen Therapie besser abschneiden könnte.

Spolverato G et al. Conditional Probability of Long-term Survival After Liver Resection for Intrahepatic Cholangiocarcinoma: A Multi-institutional Analysis of 535 Patients. JAMA Surg. 2015 [ahead of print]

COLOR II

Die Ergebnisse der COLOR II Studie (ClinicalTrials.gov number, NCT00297791) im NEJM erschienen. Wie bereits berichtet zeigen die 3 Jahres Ergebnisse keine Unterschiede zwischen laparoskopisch oder konventionell operierten Rektumkarzinom. Lokalrezidivrate 5,0% in beiden Gruppen, DFS 74,8% vs 70,8% (lap. vs konventionell), sowie OS 86,7% vs 83,6%.

Details: N= 1044, CRT im Verhältnis 2:1 (699 lap., 345 konventionell). 30 Kliniken in 8 Ländern. 1/2004 bis 5/2010. Adenocarcinom bis 15cm ab anal. Keine Infiltration benachbarter Strukturen oder Fernmets.

Achtung auf die Selektion der Rektumkarzinome in dieser Studie: Große Tumoren wurde exkludiert, also alle cT4 UND cT3, die im MRT  deren Tumorausläufer  2mm zur mesorektalen reichten!

Bonjer HJ et al. A Randomized Trial of Laparoscopic versus Open Surgery for Rectal Cancer. N Engl J Med. 2015;372:1324-1332