Vorsorgekoloskopie vor dem 50. Lj?

Die Anzahl jüngerer Patienten mit KRK steigt. 6.027 Vorsorgekoloskopien in Frankreich 2016 prospektiv betrachtet zeigen, dass einerseits bekannte Daten bestätigt wurden: 470 Sekunden Zurückspiegelung, 55% Frauen, 34% Polypen-Detektionsrate, davon wieder ein Drittel Adenome (32%) und 8% große (>1cm) Polypen, sowie 3,6% Neoplasien. Die wichtige Erkenntnis war aber bei einem mittlere Alter gesamt von 57 Jahren, dass in der Gruppe zwischen 45 und 49 Jahren (N=515) im Vergleich zu den ≤ 44-jährigen die Polypen-Detektionsrate mit 26% (vs 13,5%) deutlich höher und ähnliche den ≥ 50-jährigen und die Neoplasie-Rate mit 5,1% (vs 1,1%) ebenfalls erhöht war. Forderung Vorsorgekoloskopie mit 45.

United European Gastroenterology (UEG) Week 2017. Presented October 30, 2017.

72 km zum High-Volume Krankenhaus für eine Pankreaskopfresektion

1998 bis 2012 National Cancer Data Base T1-3, N0-1, M0 N=7.086 Pankreaskopfresektionen (PD). N=773 Pat. in einem KH mit low-volume (<3,3 PD/Jahr) und mit < 6,3 Meilen (10km) vom Wohnort der Patienten entfernt wurden vergleichen mit N=758 Pat. die mehr als 45 Meilen (72,5km) in ein KH mit hoher Frequenz (>16 PD/Jahr) zurücklegten (long travel/high volume). Gruppen waren vergleichbar, außer dass in der letzteren Gruppe höher Tumorstadien (P < 0,001) zu verzeichnen waren. Trotzdem war diese Gruppe signifikant besser was den R-Status nach Resektion betraf (20,5% vs 25,9%, P = 0,01), hatten eine höhere Resektionsrate an Lymphknoten (16 vs 11 Lkn, P < 0,01), eine kürzere Aufenthaltsdauer (9 vs 12 Tage, P < 0,01) sowie eine niedrigere 30-Tage Letalität (2,0% vs 6,3%, P < 0,01). Dementsprechend war das Überleben verlängert (20,3 vs 15,7 Monate), was auch unter Risikoadjustierung erhalten blieb (Risikoreduktion von 25% in einem KH mit hoher Frequenz und mehr als 75km vom Wohnort entfernt, P < 0,01).

Interessanten Daten. Die Wegstrecke 75km bedeutet für Nordtirol 1 Zentrum für Pankreaskopfresektionen, was wieder der geforderten Mindestmenge von >10 PD/Jahr entspricht. Die VTT (Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie, Innsbruck) entspricht auch nach diesen Publikationskriterien bei weitem einem high-volume Krankenhaus.

Lidsky ME et al. Going the Extra Mile: Improved Survival for Pancreatic Cancer Patients Traveling to High-volume Centers. Ann Surg 2017;266:333-8
 

 

Anatomische Leberresektion verbessert outcome

Anatomische Leberresektion verbessert DFS bei RASmut KRK-Primum, nicht aber bei RASwt. DFS@5y 14,4% RASmut in der nicht-anatomischen Resektionsgruppe versus 46,4% RASmut anatomische Resektionsgruppe.

Margonis GA et al. Anatomical Resections Improve Disease-Free Survival in Patients With KRAS-mutated Colorectal Liver Metastases. Ann Surg 2017; ahead of print

R1 Resektion beim Pankreaskopfkarzinom

In einer Metaanalyse und bestätigt durch Vergleich der eigenen Daten (Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München) spielt die R1 Resektion beim Pankreaskopfkarzinom in Bezug auf DFS und OS eine signifikante Rolle, weniger bei der distalen Resektion oder bei der Pankreatektomie.

Demir IE et al. R0 Versus R1 Resection Matters after Pancreaticoduodenectomy, and Less after Distal or Total Pancreatectomy for Pancreatic Cancer. Ann Surhg 2017; ahead of print

Leberversagen nach Leberresektion

Es wird angenommen, dass der erhöhte portale Blutfluss nach ausgedehnter Leberresektion Schäden in der Architektur der Restleber hinterlässt. Da liegt es auf der Hand, den Blutfluss zu reduzieren. In einem Großtierversuch (mit 75% Leberresektion) wurde der Hypothese mit einem aufblasbaren vaskulären Band (ähnlich dem Magenband in der bariatrischen Chirugie) nachgegangen und gezeigt, dass obwohl nicht statistisch signifikant nur 25% der Schweine gegenüber 40% in der Kontrollgruppe ohne insuffliertem Band innert 3 Tagen starben. Der portale Druckgradient war in der Bandgruppe stat. sig. niedriger, der Ki-67 Proliferationsindex der Restleber am POD 3 höher und Veränderungen der Leberarchitektur geringer. Morphometrische Untersuchungen zeigten geringere „intersection branches“ und „intersection nodes“ der Kanalikuli.

Sehr interessante Erkenntnisse, die möglicherwiese Einfluss auf das chir. Vorgehen haben könnten, aber natürlich noch weiter beforscht werden müssen. Sie passen in das klinische Bild, das wir bei der Leberresektion sehen. Vor allem dann, wenn der Ausfluss aus der Leber zum Beispiel bei Resktion oder LIgatur der mittleren Lebervene gestört ist. Daher streben wir an der VTT an, die aus technischen oder onkologischen Gründen zu resezierende mittlere Lebervene bei in situ zu belassenen Seg 4 – wegen des kritischen Restlebervolumen, stammnahe zu rekonstruieren.

Bucur PO et al. Modulating Portal Hemodynamics With Vascular Ring Allows Efficient Regeneration After Partial Hepatectomy in a Porcine Model. Ann Surg 2017, ahead of print

Frühe oder späte Ileostomarückop?

RCT (EASY; http://www.clinicaltrials.gov, NCT01287637), früh = 8-13 Tage POD (N=55), spät = >12 Wochen (N=57). NAch 1 Jahr f-up: im Mittel 1,2 Komplikation in der frühen vs 2,9 Komplikaiotnen por Patienten in der späten Rückop Gruppe (P<0,001)

Für uns stellt sich diese Frage eher selten, da die Mehrheit der Pat. Eine adjuvante Therapie benötigen, die innert von 3 Wochen nach OP angestrebt wird. Zudem hatten wir bei einzelnen Pat., die wir wie in der frühen Gruppen noch während des stationären Aufentahltes rückoperiert haben, sehr schlechte Erfahrung mit z.T. beträchtlicher po. Morbidität. Dies ist im Widerspruch zur vorliegenden dänisch/schwedischen Studie, trotzdem sind wir vom frühen Ilestomieverschluß abgekommen und operieren meist nach Ende der adjuvanten Chemo zurück.

Danielsen AK, Park J, Jansen JE, et al. Early closure of a temporary ileostomy in patients with rectal cancer: a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg. 2017;265:284-290.

Daten über schlechtere Surrogatparameter bei der lap. Rektumresektion verdichten sich

Meta-Analyse, 1995-2016, 369 Publikationen „gescreened“—> 14 RCT mit 4.034 Pts. und pathologischen Outcomedaten (CRM+ = 1mm, Qualität der TME = „complete“ /  „nearly complete“ / „incomplete“) analysiert.

CRM+ 135 (7,9%) der 1.697 Pts. mit lap. und 79 (6,1%) der 1.292 Pts. mit konventioneller Rektumresektion (RR: 1,17; 95% CI: 0,89-1,53; P = 0,26). „Noncomplete“ (=“nearly complete“ und „incomplete“) TME in 179 (13,2%) der 1.354 Pts. vs. 104 (10,4%) der 998 Pts. (lap. vs. konv. OP. RR: 1,31; 95%CI: 1,05-1.,64; P = 0,02). Distaler (longitudinaler Resektionsrand; RR: 1,12; 95%CI, 0,34-3,67; P = 0,86), mittlere Lymphknotenanzahl (mean difference: 0,05; 95%CI: −0,77 bis 0,86; P = 0,91), mittlerer Abstand von der anokutanen Grenze (mean difference: 0,01 cm; 95%CI: −0,12 bis 0,15 cm; P = 0,87) waren nicht unterschiedlich.
Es sind zwar bislang keine Langzeitergebnisse und damit Auswirkungen dieser schlechten Surrogatparameter in den Studien bekannt. Trotzdem wird zur Vorsicht geraten. Die Ergebnisse lassen mich schon nachdenken (13% inkomplette TME !), vor allem auch nach den 2 letzten RCT ACOSOG Z6051 und ALaCaRT (2015).

Martínez-Pérez A et al. Pathologic Outcomes of Laparoscopic vs Open Mesorectal Excision for Rectal Cancer A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg. Published online February 8, 2017