Clinical Guidelines – Bile Duct Injuries

Konsensempfehlungen: SAGES (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons), Americas Hepato-Pancreato-Biliary Association, International Hepato-Pancreato-Biliary Association, Society for Surgery of the Alimentary Tractary Tract und European Association for Endoscopic Surgery.
In den 30 Jahren seit Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie sind die Verletzungen der Gallenwege zwar zurückgegangen, treten aber immer noch häufiger auf als die für die offene Cholezystektomie dokumentierte Rate von 0,1 Prozent; aktuelle Raten von bis zu 0,36 Prozent wurden berichtet, was die Notwendigkeit von Praxisleitlinien rechtfertigt. Eine wichtige Empfehlung lautete: critical view of safety should be used to identify the anatomic relationships of the cystic duct, common bile duct, and cystic artery. Die Verwendung von Schweregradscores wie die Tokio-Richtlinien 2018 oder die der American Association for the Surgery of Trauma wird empfohlen, um das Risiko einer Gallengangsverletzung zu quantifizieren und die präoperative Beratung der Patienten zu erleichtern. 

Eine weitere Empfehlung lautete, dass bei einer laparoskopischen Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis mit signifikanter Entzündung der Gallenblase und des angrenzenden Gewebes auf den fundus-first- oder top-down-Ansatz verzichtet werden sollte. Es wurde auch eine Anleitung für die Anwendung der subtotalen Cholezystektomie gegeben. Die intraoperative Cholangiographie wurde empfohlen, um die chirurgische Entscheidungsfindung zu unterstützen, wenn die Anatomie unklar ist oder der Verdacht auf eine Gallengangsverletzung besteht. Weitere Empfehlungen betrafen die Verwendung alternativer bildgebender Verfahren (Nah-Infrarot-Bildgebung) und den angemessene Indikation zur Cholezystomie. Schließlich wurde die Überweisung von Patienten mit Gallengangsverletzungen an erfahrene Zentren mit HPB Expertise angeregt.

Ich weise in diesem Zusammenhang darauf hin, dass „critical view of safety“ nicht nur das Calot´sche Dreieck sondern mandatorisch auch die Präparation des hepatischen Dreiecks beinhaltet (siehe Abbildung aus meiner Vorlesung, siehe auch Gallenwegsvariationen), womit erklärt ist, dass dadurch wesentliche Gallenwegsvarianten erkannt werden. Daraus leitet sich auch die Empfehlung ab, auf top-down = fundus-first Präparationen zu verzichten. An der VTT muss „critical view of safety“ dargestellt und fotodokumentiert sein und erst dann darf weiter operiert werden, ansonsten muss in der Expertise nach oben eskaliert werden.

Brunt LM et al. Safe Cholecystectomy Multi-society Practice Guideline and State of the Art Consensus Conference on Prevention of Bile Duct Injury During Cholecystectomy. Ann Surg 2020;272:3-23.

Endoskopische Gallenwegsdrainage – ESGE Leitlinien

  • 10-mm Durchmesser self-expandable metal stent (SEMS) für präop. und pall. bösartige Stenosen – strong recommendation, moderate quality evidence für pall. high qual.
  • keine SEMS bei unklarer Ätiologie – strong recommendation, moderate quality
  • keine biliäre Drainage präop. bei malignen Gallenwegsstenosen, aber für Drainagen bei Cholangitis, schwerem Ikterus mit intensivem Pruritus, wenn die OP nicht zeitnah erfolgen kann und um eine Chemo druchführen zu können – strong recommendaion, moderate quality evidence)
  • umbeschichtete SEMS bei pall. Drainage des phCCC – strong recommendation, moderate quality evidence
  • Temporäre Insertion von multiplen Plastikstents oder voll beschichteten SEMS bei gutartigen Gallenwegsstrikturen – strong recommendation, moderate quality evidence.
  • Plastic stent(s) bei Gallenwegsverletzungen, die nicht mit einer Transektion der Gallenwege verbunden sind – strong recommendation, moderate quality evidence.

 

Dumonceau J-M et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated October 2017. Endoscopy 2018

Entartungsrisiko von Choledochuszysten

Metaanalyse. 18 Studien, knapp 3.000 Pat. im Median 36 Jahre alt. 11% entwickelten eine maligne Erkrankung er ableitenden Gallenwege. Typ I und IV hatten das größte Risiko. Wenn die Zysten nur drainiert wurden hatten diese Pat. ein 4-fach (95%CI: 2.4 bis 6.55) höheres Risiko vergleichen mit Resektion der Zysten.

Einteilung der angeborenen Zysten siehe Skriptum der Chirurgie (http://www.fortbildung-chirurgie.at/choledochuszysten/).
Die Grundlage schaffte Traverso 1987 modifiziert hat dei Einteilung Todani T et al. Am J Surg 1977;134:263-9. Mehrere Untergruppen wurde von Soares KC et al. JACS 2014;219:1167-80
 beschrieben.

Typ I – Dilatation des gesamten Choledochus, Choledochuszyste

Typ II – Divertikel des Choledochus

Typ III – Choledochozele
Typ IV – multiple extra- und intrahepatische Zysten
Typ V – intrahepatische Gallenwegszysten (Caroli-Syndrom)

Meiner Meinung nach ist v.a. der Typ I interessant und wird zu wenig beachtet, bei dem meist zudem ein langer gemeinsamer Einmündungsgang (intrapankreatische Choledochus mündet zudem steil ein, sog. pancreaticobiliary maljunction) bis zur Papilla Vateri vorhanden ist. Hier wird der Reflux von Pankreassaft in den Gallenweg als Ursache für die maligen Entartung diskutiert. Kamisawa T et al. J Gastroenterol. 2017;52:158-163

Hove AT et al. Meta-analysis of risk of developing malignancy in congenital choledochal malformation. British Journal of Surgery 2018 February 26