Niedrigeres Entartungsrisiko zystischer Pankreasneoplasien als bislang angenommen

In einer retrospektiven Studien an 1815 Patienten mit asymptomatischen zystischen Neoplasien des Pankreas, die zunehmend häufiger durch verbesserte Bildgebung als Zufallsbefund entdeckt werden, war das ermittelte Entartungsrisiko niedriger als in vorherigen Studien. Allerdings liegt es auch signifikant höher als bei Patienten ohne Zysten.
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Wir raten Patienten mit einem Entartungsrisiko > 1-2% zur Resektion, wenn das po. Risiko sich in derselben Höhe bewegt. Denn es bleibt für den einzelnen Patienten unklar, wie hoch sein Risiko ist, zum anderen verschwindet das Risiko nicht wenn eine „watchful waiting“ Strategie eingeschlagen wird, die Patienten werden nur älter, womit sich das po. Risiko erhöht und das Nutzen Risiko Profil sich dementsprechend ungünstig verschiebt. In letzter Zeit sind wir dazu übergegangen mit einer po Morbidität von 17% und Mortalität von 0% organ-/parenchymerhalten zu operieren, das heißt nur die Läsion zu entfernen. Essentiell notwendig ist eine interventionelle Endoskopie auf höchstem Niveau (präop. Schienung des D. pankreatikus um ihn intraop. zu erkennen und Seitenäste zu übernähen, postop. endoluminäre [evt. transduodenale] Drainage).

Wu BU et al. Prediction of malignancy in cystic neoplasms of the pancreas: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol 2014;109:121-9

Lynch Syndrom aus Sicht der Chirurgie

Retrospektive Studie an 49 Pat. mit kolorektalem Karzinom (KRK) die jünger als 50 und an randomisiert zugewiesenen 85 Pat., die älter als 50 Jahre waren. Bei den jungen Pat. waren 51% der Tumoren ohne Expression eines oder mehrerer MMR-Proteine (MMR-), also der Lynch Gruppe zugehörig. Nur ein Drittel entsprachen den Amsterdam-Kriterien, 50% hatten andere Tumore, ungefähr ein Drittel eine Zweit-KRK und 68% hatten eine positive Familienanamnese für KRK. Die Lynch-Gruppe hatte im Vergleich zu den jungen mit MMR Expression (MMR+) zusammen mit den älteren Pat. typische Zeichen des Lynch-Syndroms wie proximaler Tumorsitz, muzinöse Tumoren, schlechte Differenzierung, fortgeschrittenere Tumorstadien und schlechtere Prognose.

Wir haben diese Möglichkeit nicht zur Verfügung. Das Wissen um die Tatsache, dass es sich um ein Lynch-Syndrom handelt ist präoperativ schon wichtig, da es meiner Meinung nach schon klinische Implikationen hätte, wie zum Beispiel erweiterte Resektion, spezielle Nachsorge, Familien-Screening. Die Amsterdam-Kriterien sind zu kompliziert um sie in der Routine auch regelmäßig anzuwenden, zumindest bei uns funktioniert das nicht lückenlos. Zudem scheinen diese Kriterien auch nicht besonders akkurat zu sein.

Baiocchi LH et al. Retrospective Study of Clinical Impact of Mismatch Repair Protein Expression Analysis in Colorectal Cancer Patients Less Than 50 Years Old. BMC Surg. 2014;14(9)

Wundinfektionen

SSI (surgical site infections) nach 284.000 tagesklinischen Operationen in den Staaten, standardisiert beobachtet nach 2 Wochen und einem Monat. 3,1‰ (95% CI: 2,89-3,30) nach 2 Wochen und 4,8‰ (95% CI: 4,59-5,10) nach einem Monat.

Neben der geringen SSI bei tagesklinischen Eingriffen ist interessant, dass nach 2 Wochen ein Auftreten von Wundinfektionen ein noch selteneres Ereignis darstellt (1,7‰ Steigerung). Wir können die SSI an der UK für Chirurgie nach tagesklinischen Eingriffen (vornehmlich anteriore Leistenhernienversorgung) nicht beurteilen, da wir noch keine Wundinfektion beobachtet haben, aber auch noch keine 1000 Patienten tagesklinisch operiert haben.

Owens PL et al. Surgical site infections following ambulatory surgery procedures. JAMA. 2014 Feb 19;311(7):709-16

General surgeon compensation report 2014

Allgemeinchirurgen verdienen in den Staaten im Mittel rund $ 300.000.- pro Jahr. Damit liegen sie an 9. Stelle hinter den Orthopäden, Kardiologen, Urologen, Gastroenterologen, Radiologen, Anästhesisten, plastischen Chirurgen und Dermatologen. Bei den Steigerungen ihrer Einkünfte in den letzten Jahren liegen sie an mit 6% an 2. Stelle. 48% würden wieder Medizin als Beruf ergreifen, 52% würden wieder Chirurgen werden wollen. Bei der Zufriedenheit liegen sie weit hinten, an 5. letzter Stelle. Die Mehrheit, 30-40% aller Chirurgen, verbringen 5-9 Stunden an administrativer „Papier“-Arbeit pro Woche und 28% widmen 13-16 Minuten ihrem einzelnen Patient. ⅔ aller Chirurgen behandeln 25-75 Patienten pro Woche. 37% finden Lob und Anerkennung durch ihre Patienten den wertvollsten Gewinn an ihrer Arbeit, das 2. Drittel finden Befriedung in ihrem Gefühl ein guter Arzt zu sein und Diagnosen schnell und gut zu stellen.

Gehälter, von denen der Großteil der ChirurgInnen in Österreich, trotz aller Sozialleistungen, die bei uns inkludiert sind, nur träumen können

Carol Peckham. Director, Editorial Services Art Science Code LLC New York

Intraperitoneale Drainage bei Pankreaskopfresektion ist notwendig

Nachdem mehrere Studien (meist retrospektiv und single center) über besseres Outcome nach Cephalopankreatoduodenektomie (pyloruserhaltend oder klassisch Kausch-Whipple) ohne oder nur mit sehr kurzfristig liegenden Drainagen berichteten, wurde jetzt eine kontrollierte, randomisierte, multizenter Studie vom Data Safety Monitoring Board abgebrochen, weil in der Nicht-Drainagegruppe die Komplikationen statistisch signifikant erhöht waren. Im Einzelnen: die Patienten der Gruppe ohne Drainage zeigten stat. sig. erhöhte ≥Grade 2 Komplikationen [35 (52%) vs 47 (68%), P = 0,047]; insgesamt höhere Komplikationsrate, Gastroparese, intra-abdominelle Infektionen, Abszesse (10% vs 25%, P = 0,027), ≥ Grad 2 Diarrhoe und verlängerten stat. Aufenthalt. Vor allem aber war die po. Mortalität mit 12% (gegenüber 3%) signif. erhöht.

Nebenbei: Alle beteiligten 9 Zentren waren high-volume Zentren mit >50 Pankreaskopfresektionen pro Jahr

An der UK für Chir. Salzburg wird prinzipiell eine intraabdominelle Drainage gelegt, die aber so rasch als möglich (abgängig vom klinischen Verlauf und der Fördermenge und -qualität) entfernt wird.

Van Buren G et al. A Randomized Prospective Multicenter Trial of Pancreaticoduodenectomy With and Without Routine Intraperitoneal Drainage. Annals of Surgery. 2014;259(4):605-612.

Barcelona Kriterien zum HCC relativiert

Eine chinesische Studie zeigt. wie auch andere, dass auch Pat. mit multifokalem HCC entgegen der Barcelona oder Milan Kriterien von eine chir. Resektion profitieren. In einer RCT wurden 173 Pat. mit TACE vs chir. Resektion verglichen. Mortalität nach 30 und 90 Tage war nicht unterschiedlich. Das Gesamtüberleben war in der Chirurgie-Gruppe im vergleich zur TACE-Gruppe höher 76,1% vs 51,8% @ 1 Jahr und 63,5% vs. 34,8% @ 2 Jahren, sowie 51,5% vs 18,1% @ 3 Jahren.

An der UK für Chirurgie stellen wir die Indikation zur Resektion bei günstigem Allgemeinzustand auch bei mehreren HCC Herden.

Yin L et al. Partial Hepatectomy versus Transcatheter Arterial Chemoembolization for Resectable Multiple Hepatocellular Carcinoma Beyond Milan Criteria: A RCT. J Hepatol. 2014 Mar 17

Ioan Holender – ein Zeitgenosse mit Weitblick und Verantwortungsbewusstsein

In der Samstag Ausgabe der Salzburger Nachrichten vom 3. Mai 2014 hält der ehemalige Direktor der Wiener Staatsoper das jüngste Ansuchen der Präsidentin der Salzburger Festspiele um einen Millionenbetrag an zusätzlichen staatlichen Subventionen für „unmäßig“ und erwidert energisch. In einem Interview bietet er auch Alternativen an, aber eine seiner Aussagen ist besonders bemerkenswert: „… ich fordere Verständnis für die allgemeine Lage im Land. Und ich (Anmerkung: Holender) frage: Wie groß ist die moralische Rechtfertigung von mehr Geld für Opern, Konzerte und Theater im Sommer, wenn Schulklassen vergrößert und Lehrer schlechter bezahlt werden, wenn Ärzte in Spitälern zu viel arbeiten und die Zahl der Polizeistationen reduziert wird?
Meine Hochachtung für so viel Zivilcourage

Salzburger Nachrichten 3. Mai 2014