Roboter bringt auch bei „Patient-reported outcome“ nichts

CRT, PROVE-IT trial. Ventral Hernia Repair With Intraperitoneal Mesh. Hochrangig publiziert. „außer Spesen nichts gewesen“ könnte man zusammenfassen.

Wann wachen Verantwortliche (Chirurg*innen als auch Verwalter) auf und setzten Roboter ein, wo sie Sinn machen? Ich sehe praktisch nur OPs mit dem Roboter, die laparoskopisch genau so machbar sind. Die guten Indikationen (Pankreaskopfresektion, komplexere Leberresektionen, NTx bei morbid adipösen Pat.) gehören in ein Zentrumskrankenhaus mit Fallzahlen und Roboter nicht in periphere Krankenhäuser zur Cholezystektomie, Appendektomie oder Hernienversorgung. Letzteres ist in allen Belangen unverantwortlich. Mich erinnert die Situation an die single incision laparoscopic surgery (SILS) Manie, wenn sich überhaupt noch jemand daran erinnert, einzelner Kolleg*innen, die auch für PR Zwecke missbräuchlich verwendet wurde.

Petro CC et al. Patient-Reported Outcomes of Robotic vs Laparoscopic Ventral Hernia Repair With Intraperitoneal Mesh JAMA Surg 2020.

Binsenweisheit: Chir. Fertigkeit = Outcomequalität

17 Chirurg*innen, 13 Männer (76%). Erfahrung von 1 bis 28 Jahren in der chirurgischen Praxis (Median, 11 Jahre). Von 2014 bis 2016: 3063 Eingriffe (1120 Kolektomien). 10 oder mehr Gutachter pro Video: max. Qualitätsbewertung 5 Pkt. –> Technische Fertigkeiten zwischen 2,8 und 4,6.

Höhere Werte der technischen Fertigkeiten waren signifikant mit niedrigeren Raten von Komplikationen (15,5% vs. 20,6%, P = .03; Spearman-Korrelationskoeffizient r = -0,54, P = 0,03), ungeplanten Reoperationen (4,7% vs. 7,2%, P = .02; r = -0,60, P = 0,01) und für schwere Morbidität inkl. Tod (15,9% vs. 21,4%, P = 0,02; r = -0,60, P = 0,01) nach Kolektomie assoziiert. Für alle Arten von Eingriffen die selben Ergebnisse.

Stuhlberg JJ et al. Association Between Surgeon Technical Skills and Patient Outcomes JAMA Surg. 2020;155(10):960-968

LQ der konservativen Therapie der unkomplizierten Appendizitis

CRT, 1.551 Pat. (776 ABX), 25 US Zentren, in AE Gruppe 96% lapsk. ABX Therapie war nicht schlechter (non-inferiority Test) als AE in Bezug auf LQ.
gemessen mit EQ-5D: (European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D) questionnaire (scores range from 0-1, higher scores indicating better health status; noninferiority margin, 0.05 points) 

ABER in der ABX Gruppe:
– 29% Therapieversager (AE innert 90 Tagen) = fast jeder 3.
– davon 41% der AE wegen Appendikolith
– höhere Komplikationsrate (8,1 vs 3.5%, 1,05; 95%CI: 0,45-2,43)
– SAE 4,0% vs 3,0% (1,29; 95%CI: 0,67-2,50)

Im wesentlichen wurden bislang kontrolliert erhobene Daten bestätigt inkl. der bekannten Therapieversagerrate im kurzfristigen Verlauf der ABX Therapie der unkomplizierten Appendizitis, die jeden 3. Pat. betrifft. Neu ist die Lebensqualität die bislang noch nicht kontrolliert erhoben wurde. Am grundsätzlichen Prozedere halten wir an der VTT fest. Pat. werden über die Alternative zur AE und über die Vor-und Nachteile im kurzfristigen, aber auch langfristigen Verlauf einer ABX Therapie aufgeklärt. Falls ein Appendikolith nachgewiesen wurde, stellt die konservative Therapie keine Alternative zur AE dar. Zudem legen alle vorliegenden Daten nahe, dass eine unkomplizierte Appendizitis unter ABX nicht sofort optiert werden muss.

Flum DR et al. A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis. New England Journal of Medicine 2020

lapsk. HKL und Rektumresektion – ICG Fluoreszenz

Es traten keine Komplikationen im Zusammenhang mit den Fluoreszenznavigationstechniken auf. In 9% wurde der ehemalige OP-Plan geändert und es traten in dieser Gruppe keine Anastomosendehiszenzen auf. Daher innovativ, erhöht die Sicherheit, indem Gefäße und der Ureter visuell dargestellt werden.

Ryu S et al. Laparoscopic fluorescence navigation for left-sided colon and rectal cancer: Blood flow evaluation, vessel and ureteral navigation, clip marking and trans-anal tube insertion. Surgical Oncology 2020;35:434-40

Reperitonealisierung nach Rektumresektion

Reperitonealisierung verhindert nicht Komplikationen, aber reduzierte die Reoperationsrate und senkte die Krankenhauskosten. Daher ist die Reperitonisierung im kleinen Becken auch bei der endoskopischen Resektion gerechtfertigt.
Retrospektiv2013 – 2018, laparoskopische LAR, propensity score matching, N=292 mit und 292 ohne Reperitonealisierung. Anastomosendehiszenzrate: 11,3% vs. 9,2%, p = .414. Reoperationsrate: 36,4% vs. 11,1%, p = 0,025) zu Gunsten der Reperitonealisierung. Die Krankenhauskosten waren in der Untergruppe der Anastomosendehiszenzen ohne intraop. Reperitonealisierung höher (p = .001). CRP an den PODs 1, 3 und 5 war niedriger.

Ergebnisse im Einklang mit der Erfahrung an der VTT und ist rational erklärbar (Lokalisierung der Entzündung ist ein Prinzip in der Chirurgie). Insbesondere wird das in die Sakralhöhle gelegte Drain zumindest beim konventionellen Vorgehen komplett extraperitoneal platziert.

Chuan L et al. Short-term outcomes of pelvic floor peritoneum closure in endoscopic low anterior resection of rectal cancer: A propensity score matching analysis. Journal of Surgical Oncology 2020 

SARS-CoV-2 PCR-Testung asymptomatischer Pat. vor OP

2.093 Patienten ohne COVID-19-Symptome in 14 Zentren. Einer von 100 Patienten ohne COVID-19-Symptome wurde mit RT-PCR positiv auf SARS-CoV-2 getestet. Der Mehrwert des Thorax-CT ist begrenzt.

Puylaert CA et al. Annals of Surgery 2020

Peritonektomie, HIPEC und Leberresektion

Retrospektiv, multizentrisch, USA, 658 Patienten, 83 (15%) mit simultaner Leberresektion. Patienten mit Leberresektion: mehr Komplikationen (81% vs. 60%; p = .001), mehr Reoperationen (22% vs. 11%; p = .007) und Wiederaufnahmen (39% vs. 25%; p = .014). OS@2-Jahres-OS 62% vs. 79% ohne Leberresektion, p < 0,001). Multivariabler Analyse: Alter < 60 Jahre (HR, 3,61; 95%CI: 1,10-11,81), Kolonkarzinom (HR, 3,84; 95%CI: 1,69-12,65) und multiple Lebertumoren (HR, 3,45; 95%CI: 1,21-9,85) (alle p < 0,05). Je ein Punkte für jeden Faktor –> inkrementelle Abnahme der 2-Jahres-Überlebensrate

Lee RM et al. A novel preoperative risk score to optimize patient selection for performing concomitant liver resection with cytoreductive surgery/HIPEC. Journal of Surgical Oncology 2020

QS in der Pankreaschirurgie

In einer retrospektiven und mit propensity score vergleichen Studie aus Pisa werden bei insgesamt 415 PPPD in 7,5 Jahren (=55 PPPD/a, zwar high volume aber auch nicht sehr berauschend) nach 2 OP-Methoden (nach Ausschluss von Roboter-PPPDs und nicht geeigneten Paaren) der Pankreatikojejunostomie (PJ) nach Cattel-Warren mit einer modification nach Blumgart bei nur mehr 109 (= die Hälfte der Fallzahl) verglichen. Der Vergleich ist nicht besonders interessant. Vielmehr ist es die Anzahl der POPF nach PJ: 0 vs 4% Grad C Fisteln! Die selbe 0% Fistelrate gaben sie bei der robotisch angelegten PJ an. Ist das glaubhaft?

Die Arbeit wirft die Frage auf, ob Journale nicht die Rohdaten der Studie verlange sollten. In der vorliegenden Arbeit kein einziger Satz über die Nachvollziehbarkeit mit zum Beispiel einem Audit (Kontrolle von dritter, unabhängiger Seite, wie es zum Beispiel das NSQIP QS Programm in den Staaten fordert). Desweiteren könnte ein Problem in der klinischen Beurteilung der Komplikation selbst liegen, auch wenn sie nach den Definitionen er International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) durchgeführt wird. Überspitz gesagt, wenn jeder Pat. unmittelbar nach der OP sterben würde, würde auch eine POF Rate von 0% resultieren, oder wenn die Indikation zur Re-OP nicht gestellt oder sehr restriktiv gestellt wird wirkt sich das auch auf die POPF C Rate aus. Und schlussendlich könnte auch die Selektion im Rahmen der geeigneten Suche nach Paaren ein Rolle spielen. Diesbezüglich sind zwar Daten aufgelistet. Auffällt ist bei einer POPF Rate von 0% aber schon eine Re-OP Rate um 10% in beiden Gruppen, Grad IIIb CD Komplikationen 4-10% etc. Das wirkt sich auch mit der po Letalität von 5 und 8%. Verstecken sich dahinter Grad C Fisteln?
Dass es keine überlegene Anastomosentechnik gibt, ist eine Binsenweisheit. Die letzten Meta-Analysen zeigen eine klinisch relevante POPF Rate immer über 10%.

Menonna F et al. Additional modifications to the Blumgart pancreaticojejunostomy: Results of a propensity score-matched analysis versus Cattel-Warren pancreaticojejunostomy. Surgery 2020 DOI: 10.1016/j.surg.2020.08.013