NOM bei unkompliziert Appendizitis

Neue Meta-Analyse zur ABx Therapie der unkompl. Appendizitis. N= 3.618 Erwachsene und Kinder. Erfolgsrate AE vs ABx: 82,3% vs 67,2%; P < 0,00001; nach eine Jahr: 93,1% vs 72,6%; P < 0,00001
Versagen der ABx Therapie initial 8,5% und nach einem Jahr 19,2%. Kein Unterschied in der Rate an komplizierter Appendizitis (Perforation) zum Zeitpunkt der AE und po Komplikationen.

Podda M et al. Antibiotic Treatment and Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg 2019 [Epub ahead of print]

konventionelle TME = laTME = roTME = taTME

Metaanalyse, nur RCT, N=6.237 Keine Unterschiede in Bezug auf schwere po. und intraop. Morbidität, Konversionsrate,  Re-OP-Rate, Anastomosendehiszenz, Lkn-Anzahl, CRM+ Rate, OS@5y und lokoregionärer Rezidivrate.

Simillis C et al. Open Versus Laparoscopic Versus Robotic Versus Transanal Mesorectal Excision for Rectal Cancer: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Surg. 2019 [Epub ahead of print]

Gastrektomie mit Pouch

Die Hinweise verdichten sich, dass eine Gastrektomie mit Pouch deutliche Vorteile in Bezug auf Symptome und damit Lebensqualität bringt.
Dies wird nun durch eine Meta-Analyse von 20 Studien (inkl. 17 CRT) mit 1.621 Pat. bestätigt. Eine Pouch Anlage war zwar mit einer längeren OP-Zeit, aber nicht mit der Länge des stat. Aufenthaltes oder weiteren gängigen po. Komplikationen assoziiert. Die funktionellen Verbesserungen (63% relative Risikoreduktion für Ösophagitis und retrosternalem Schmerz, 73% für Dumping Syndrom, 50% für Probleme beim Essen/Schlucken) hielten 1-2 Jahre po. an, ab dem 1-2 Jahr po. war der BMI und das Serumalbumin signifikant höher.

V.a.b. Pat. mit akzeptabler Prognose sollte es wohl ein Umdenken durch die vorliegenden Daten erfolgen und eine Gastrektomie mit einem Pouch kombiniert werden. Wir stellen zur Zeit an der VTT beim distalen Magenkarzinom die subtotale Resektion, gerade wegen der besseren funktionellen Ergebnisse relativ liberal und machen aber immer zusätzlich einen intraop. Schnellschnitt vom oralen Resektionsrand.

Syn NL et al. Pouch Versus No Pouch Following Total gastrectomy: Meta-analysis of Randomized and Non-randomized Studies. Annals of Surgery 2018 (ahead of pub)

Risiko po. Morbidität bei Pat. mit Leberzirrhose

Pat. mit Leberzirrhose haben bei allen abdominellen Eingriffen ein erhöhtes po. Komplikationsrisiko und sind daher gefürchtet. Diese Studie zeigt erneut, dass ab einem MELD von >12 das Risiko erhöht, aber vertretbar ist, bei >20 übersteigt die po. Morbidität 40%.

Hickman L et al. Non-Hepatic Abdominal Surgery in Patients with Cirrhotic Liver Disease. J Gastrointest Surg. 2018 (ahead of pub)

Meta-Analyse – perforierte Sigmadivertikulitis

6 CRT mit N=626 Pat. Lap Lavage und Sigmaresektion  mit ähnlichen po. Re-OP Raten  aber mit signifikant schlechteren Komplikationsrate für das laparoskopische Vorgehen (Clavien-Dindo >IIIa: RR = 1,68 (95%CI: 1,10-2,56); 3 Studien; N=305). Hartmann und Resektion mit primärer Anastomosierung mit ähnliche po. Kompl. (RR = 0,88 (95%CI: 0,49-1,55); 3 Studien, N=255). Die primäre Anastomosierung ist mit weniger permanenten  (12MO) Stomata vergesellschaftet (RR = 1,40 (95%CI: 1,18-1,67); 4 Studien, N=283) mit weniger Stomakomplikationen (RR = 0,26 (95%CI: 0,07-0,89); 4 Studien, N=186). Schlussfolgerung der Autoren: primäre Anastomosierung scheint die beste der drei Alternativen zu sein.

Wir verfolgen in Innsbruck das Konzept der Diskontinuitätsresektion unter Belassen der blinden Enden mit abdominellen Unterdrucksystem bei Hinchey IV, intensivmedizinischer Stabilisierung der Pat. und second-look nach 48-32H mit bevorzugter Anastomosierung. Die sehr guten Ergebnisse haben wir mehrfach publiziert:

  1. Kafka-Ritsch R et al. Damage control surgery with abdominal vacuum and delayed bowel reconstruction in patients with perforated diverticulitis Hinchey III/IV. J Gastrointest Surg. 2012;16:1915-22
  2. Kafka-Ritsch R et al. Open abdomen treatment with dynamic sutures and topical negative pressure resulting in a high primary fascia closure rate. World J Surg. 2012;36:1765-71
  3. Perathoner A et al. Damage control with abdominal vacuum therapy (VAC) to manage perforated diverticulitis with advanced generalized peritonitis–a proof of concept. Int J Colorectal Dis. 2010;25:767-74
  4. Perathoner A et al. Surgical treatment of the open abdomen in patients with abdominal sepsis using the vacuum assisted closure system World J Surg. 2009;33:1332-3; author reply 1334
  5. Gasser E. et al. Damage control surgery for perforated diverticulitis: a two center experience with two different abdominal negative pressure therapy devices. Acta Chirurgica Belgica 2018 (ahead of print)

Acuna SA et al. Operative Strategies for Perforated Diverticulitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Diseases of the Colon and Rectum 2018;61:1442-53

Es kommt drauf an, wer Dienst hat

Untersuchung 2010-2014 an 2.149 ChirurgInnen an 224 Spitälern mit 569.767 Noteingriffen in den Staaten (American Hospital Association’s Annual Survey Database). Gesamt 3,8% Letalität, Komplikationsrate 12,7% und Wiederaufnahmerate 27,7%. „Surgeon-level variation“ hatte den größten Einfluss auf die alle drei Parameter. V.a. die Versorgung des septischen Ulkus zeigte eine breite Streuung, währenddessen die Outcome-Parameter bei der Cholezystektomie und Appendektomie robuster und weniger wer Dienst hatte abhängig waren.

Udyavar R et al. Surgeon-driven variability in emergency general surgery outcomes: Does it matter who is on call? Surgery 2018

synchron metastasiertes KRK (IVA): liver-first oder bowel-first?

2 retrospektive Studien aus Frankreich und UK. Nur ca. 10%-14% kommen beim UICC Stadium IVA (Oligometastasierung, liver limited disease) für das liver-first Konzept in Frage. Grundsätzlich zeigen beide Verfahren keinen Unterschied in Bezug auf OS und DFS, auch im paarweisen Gruppenvergleich. Allerdings zeigt sich doch ein Trend beim OS für das liver-first Konzept in der französischen Arbeit und in der anderen Studie wurde noch der Vergleich mit dem selben Ergebnis zwischen liver-first und der  synchronen Resektion gezogen, die über die Jahre immer mehr angeboten wird.

Unsere Daten an der VTT zeigen ein ähnliches Bild; 8% liver-first. Der Trend zum Überlebensvorteil lässt sich vielleicht durch eine der Überlegungen erklären, die rational das liver-first Konzept untermauert, nämlich dass kumulativ mehr medikamentöse Antitumortherapie verabreicht werden kann. Dass der Trend sich statistisch nicht widerspiegeln lässt kann auch der geringen Fallzahl angelastet werden.

Esposito E et al. Primary Tumor Versus Liver-First Approach for Synchronous Colorectal Liver Metastases: An Association Franc ̧aise de Chirurgie (AFC) Multicenter-Based Study with Propensity Score Analysis World J Surg 2018 ahead of pub

Vallance AE et al. The timing of liver resection in patients with colorectal cancer and synchronous liver metastases: a population-based study of current practice and survival Colorectal Disease 2018;20:486-95

 

Hohe Ligatur der AMI

Die hohe Ligatur der AMI ist bei Sigma und Rektumresektion mit erhöhter Anastomosendehiszenzrate verbunden. Meta-Analyse 18 Artikel (14 nicht RCT, 4 RCT) mit  N=5.917. Bei den 3.652 Pat. mit hoher Ligatur war die Anastomosendehiszenzrate 9,8% (vs. 7%) das entspricht einem erhöhten Risiko von 1,33 (95%CI: 1,10-1,62; P = 0,004). Postoperative Morbidität und Letalität, Anzahl der Lymphknoten, DFS und OS@5y waren nicht unterschiedlich.

Es bleibt zu bedenken, was unter der hohen Ligatur bei 18 Publikationen verstanden wird? Das handhabt doch jeder unterschiedlich. Seit 2003 setzen wird die AMI bei der Sigma und anterioren Sigma-Rektumresektion (AR) mit partieller mesorektaler Exzision 1 bis max 2cm nach dem Ursprung aus der Aorta ab, bei der tiefen anterioren Resektion (LAR) mit TME trachten wir, die Art. kolika sinistra (resp. die Art. sigmoidea {Sudeck´scher Punkt}, oder den Ramus ascendens, eine anatomische Variabilität ist erfahrungsgemäß meist vorhanden)  zu erhalten und ligieren am Ursprung der A. rektalis superior mit LKN Dissektion entlang der restlichen AMI. Unsere Dehiszenzrate aus der prospektiven, auditfähigen Datenbank (N=3.714; 1987 bis 2017) beträgt ab 2003 8,1% (gesamter Zeitraum: 12,8%) bei den AR´s, aber 14% (gesamter Zeitraum: 16,7%) bei den LAR´s. Dabei verstehen wir unter den LAR´s die TME mit der Anastomose ≤ 2cm vor der Linda dentata und 49,5% erhielten eine kombinierte Langzeitradiochemotherapie. Alle diese Fakten wurde in oben beschriebener Arbeit nicht untersucht.

Jinshui Zeng, Guoqiang Su High ligation of the inferior mesenteric artery during sigmoid colon and rectal cancer surgery increases the risk of anastomotic leakage: a meta-analysis World Journal of Surgical Oncology 2018 August 2, 16 (1): 157

 

 

Zirkulierende Tumorzellen

Beim duktalen Adenokarzinom des Pankreas spiegeln zirkulierende Tumorzellen die Progression und Ansprechen auf Therapie wider. Ergebnisse der CLUSTER Studie N= 200, konsekutiv prospektiv.

Ähnliches haben wir beim vorbehandelten Rektumkarzinom gezeigt (Zitt M et al. Circulating cell-free DNA in plasma of locally advanced rectal cancer patients undergoing preoperative chemoradiation: a potential diagnostic tool for therapy monitoring. Dis Markers. 2008;25(3):159-65)

Gemenetzis G et al. Circulating Tumor Cells Dynamics in Pancreatic Adenocarcinoma Correlate With Disease Status: Results of the Prospective CLUSTER Study Annals of Surgery 2018