Klare Flüssigkeit bis 2H vor AN

Obwohl eine Studie (retrospektiv, N= 11.500, same day surgery Patienten, ausgeschlossen Schwangerschaft und zahnärztliche Eingriffe, Eingriffe in Sedierung, lokaler dun allgemeiner Narkose) mit liberaler Flüssigkeitszufuhr keine riesen Unterschiede (innerhalb von 24 H postop. 3,8% im Fall der unbeschränkten oralen Flüssigkeitszufuhr vs 5,2%) in Bezug auf den Endpunkt der Studie, nämlich postoperativem Erbrechen (PONV) zeigt und die Studie offensichtlich mehrere Probleme aufweist, wird allgemein in einem Kommentar vom Erstautor der Studie als auch von führenden Anästhesisten und Intensivmediziner aus UK, Norwegen und Deutschland diskutiert, dass das Risiko der Aspiration bei unrestriktierter Flüssigkeitszufuhr präop. praktisch Null ist. Nicht eingeschränkt heißt, soviel die Pat. trinken wollen bis sie in den OP-Saal abgeholt werden.

Bei bislang 30.000 Patienten traten nur 2 Fälle von Aspiration auf, wobei beide Risikofaktoren hatten wie z.B. einen BMI > 35. Bei einer Aspirationsrate von 1 zu 8.000 bei nüchternen Pat. besteht also kein höheres Risiko. Zudem zeigt die Physiologie des Magens, dass sich dieser alle 12 bis 15 Minuten zur Hälfte entleert.
Wir lassen an der VTT schon seit Jahren die Patienten klare Flüssigkeit bis 2H vor der AN trinken. Nach der Studie könnte man dieses Vorgehen ohne zusätzliches Risiko noch lockern.

McCracken, Graham, C. and Montgomery, Jane Postoperative nausea and vomiting after unrestricted clear fluids before day surgery: A retrospective analysis
European Journal of Anaesthesiology: May 2018 – Volume 35 – Issue 5 – p 337–342

laparoskopische Lavage bei perforierter Sigmadivertikulitis vom Tisch

Wie schon in andere kontrollierte Studien gezeigt wurde (LOLA part des LADIES Trials, DILALA-trial, SCANDIC-trial und LapLAND-trial, als auch eine Meta-Analyse: 3-fach erhöhtes Risiko für eine Reintervention bei Laparoskopie-Lavage vs Resektion) wird auch in einer retrospektiven holländischen multizentrischen Studie (2008 – 2010, N=38) in einer Langzeitbeobachtung (f-up 46 Mo) nachgewiesen, dass eine laparoskopische Lavage mit hoher Rezidivrate (17 Episoden bei 32% der Pat.), Re-Intervention (ebenfalls ein Drittel der Pat. erhielt insgesamt 29 operative Eingriffe) und Wiederaufnahme (50 Wiederaufnahmen bei 39% der Pat.) vergesellschaftet ist. Initial erfolgreich war die lap. Lavage bei 81%, diese erlitten aber in 39% ein Rezidiv.

Wir haben an der VTT kaum Erfahrung mit  der lap. Lavage, weil wir sie selten angewendet haben und nur dann wenn bei CDD Typ2b eine perkutane Drainage nicht möglich war. Es wird in Kürze unsere Arbeit über die Langzeiterfahrung der stat. aufgenommenen Pat. an der VTT mit Divertikulitis zur Publikation eingereicht werden. Autorinnen Fr. Dr.in Johanna Gius und Dr.in Elisabeth Gasser – watch out.

Sneiders D et al. Long-term follow-up of a multicentre cohort study on laparoscopic peritoneal lavage for perforated diverticulitis. Colorectal Disease 2019 February (ahead of print)

SIL-Koloneingriffe ohne Benefit

RCT (NCT01959087), N= 62 single port, 63 multiple Ports, mehrere Erkrankungen eingeschlossen, NUR 36 Kolonkarzinome. Alle Parameter ohne Vorteile für die single Port Prozedur – Ausnahme Beurteilung der Narbe durch Pat.

Fragen bleiben ungeklärt: Langzeitergebnisse in Bezug auf onkologische Prognose und in Bezug auf Narbenhernien. Keine Information zur CME.

Maggiori L et al. Single-incision Laparoscopy Versus Multiport Laparoscopy for Colonic Surgery: A Multicenter, Double-blinded, Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2018 Nov;268(5):740-746

Dazu gab es in der Vergangenheit auch folgende Publikationen  mit ähnlichem Ergebnis und ähnlichen Kritikpunkten:

  • Huscher CG et al. Standard laparoscopic versus single-incision laparoscopic colectomy for cancer: early results of a randomized prospective study.
    Am J Surg. 2012; 204(1):115-20
  • Poon JT et al. Single-incision versus conventional laparoscopic colectomy for colonic neoplasm: a randomized, controlled trial. Surg Endosc. 2012; 26(10):2729-34
  • Watanabe J et al. Randomized clinical trial of single-incision versus multiport laparoscopic colectomy. Br J Surg. 2016; 103(10):1276-81

NOM bei unkompliziert Appendizitis

Neue Meta-Analyse zur ABx Therapie der unkompl. Appendizitis. N= 3.618 Erwachsene und Kinder. Erfolgsrate AE vs ABx: 82,3% vs 67,2%; P < 0,00001; nach eine Jahr: 93,1% vs 72,6%; P < 0,00001
Versagen der ABx Therapie initial 8,5% und nach einem Jahr 19,2%. Kein Unterschied in der Rate an komplizierter Appendizitis (Perforation) zum Zeitpunkt der AE und po Komplikationen.

Podda M et al. Antibiotic Treatment and Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg 2019 [Epub ahead of print]

konventionelle TME = laTME = roTME = taTME

Metaanalyse, nur RCT, N=6.237 Keine Unterschiede in Bezug auf schwere po. und intraop. Morbidität, Konversionsrate,  Re-OP-Rate, Anastomosendehiszenz, Lkn-Anzahl, CRM+ Rate, OS@5y und lokoregionärer Rezidivrate.

Simillis C et al. Open Versus Laparoscopic Versus Robotic Versus Transanal Mesorectal Excision for Rectal Cancer: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Surg. 2019 [Epub ahead of print]

Gastrektomie mit Pouch

Die Hinweise verdichten sich, dass eine Gastrektomie mit Pouch deutliche Vorteile in Bezug auf Symptome und damit Lebensqualität bringt.
Dies wird nun durch eine Meta-Analyse von 20 Studien (inkl. 17 CRT) mit 1.621 Pat. bestätigt. Eine Pouch Anlage war zwar mit einer längeren OP-Zeit, aber nicht mit der Länge des stat. Aufenthaltes oder weiteren gängigen po. Komplikationen assoziiert. Die funktionellen Verbesserungen (63% relative Risikoreduktion für Ösophagitis und retrosternalem Schmerz, 73% für Dumping Syndrom, 50% für Probleme beim Essen/Schlucken) hielten 1-2 Jahre po. an, ab dem 1-2 Jahr po. war der BMI und das Serumalbumin signifikant höher.

V.a.b. Pat. mit akzeptabler Prognose sollte es wohl ein Umdenken durch die vorliegenden Daten erfolgen und eine Gastrektomie mit einem Pouch kombiniert werden. Wir stellen zur Zeit an der VTT beim distalen Magenkarzinom die subtotale Resektion, gerade wegen der besseren funktionellen Ergebnisse relativ liberal und machen aber immer zusätzlich einen intraop. Schnellschnitt vom oralen Resektionsrand.

Syn NL et al. Pouch Versus No Pouch Following Total gastrectomy: Meta-analysis of Randomized and Non-randomized Studies. Annals of Surgery 2018 (ahead of pub)

Risiko po. Morbidität bei Pat. mit Leberzirrhose

Pat. mit Leberzirrhose haben bei allen abdominellen Eingriffen ein erhöhtes po. Komplikationsrisiko und sind daher gefürchtet. Diese Studie zeigt erneut, dass ab einem MELD von >12 das Risiko erhöht, aber vertretbar ist, bei >20 übersteigt die po. Morbidität 40%.

Hickman L et al. Non-Hepatic Abdominal Surgery in Patients with Cirrhotic Liver Disease. J Gastrointest Surg. 2018 (ahead of pub)

Meta-Analyse – perforierte Sigmadivertikulitis

6 CRT mit N=626 Pat. Lap Lavage und Sigmaresektion  mit ähnlichen po. Re-OP Raten  aber mit signifikant schlechteren Komplikationsrate für das laparoskopische Vorgehen (Clavien-Dindo >IIIa: RR = 1,68 (95%CI: 1,10-2,56); 3 Studien; N=305). Hartmann und Resektion mit primärer Anastomosierung mit ähnliche po. Kompl. (RR = 0,88 (95%CI: 0,49-1,55); 3 Studien, N=255). Die primäre Anastomosierung ist mit weniger permanenten  (12MO) Stomata vergesellschaftet (RR = 1,40 (95%CI: 1,18-1,67); 4 Studien, N=283) mit weniger Stomakomplikationen (RR = 0,26 (95%CI: 0,07-0,89); 4 Studien, N=186). Schlussfolgerung der Autoren: primäre Anastomosierung scheint die beste der drei Alternativen zu sein.

Wir verfolgen in Innsbruck das Konzept der Diskontinuitätsresektion unter Belassen der blinden Enden mit abdominellen Unterdrucksystem bei Hinchey IV, intensivmedizinischer Stabilisierung der Pat. und second-look nach 48-32H mit bevorzugter Anastomosierung. Die sehr guten Ergebnisse haben wir mehrfach publiziert:

  1. Kafka-Ritsch R et al. Damage control surgery with abdominal vacuum and delayed bowel reconstruction in patients with perforated diverticulitis Hinchey III/IV. J Gastrointest Surg. 2012;16:1915-22
  2. Kafka-Ritsch R et al. Open abdomen treatment with dynamic sutures and topical negative pressure resulting in a high primary fascia closure rate. World J Surg. 2012;36:1765-71
  3. Perathoner A et al. Damage control with abdominal vacuum therapy (VAC) to manage perforated diverticulitis with advanced generalized peritonitis–a proof of concept. Int J Colorectal Dis. 2010;25:767-74
  4. Perathoner A et al. Surgical treatment of the open abdomen in patients with abdominal sepsis using the vacuum assisted closure system World J Surg. 2009;33:1332-3; author reply 1334
  5. Gasser E. et al. Damage control surgery for perforated diverticulitis: a two center experience with two different abdominal negative pressure therapy devices. Acta Chirurgica Belgica 2018 (ahead of print)

Acuna SA et al. Operative Strategies for Perforated Diverticulitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Diseases of the Colon and Rectum 2018;61:1442-53

Es kommt drauf an, wer Dienst hat

Untersuchung 2010-2014 an 2.149 ChirurgInnen an 224 Spitälern mit 569.767 Noteingriffen in den Staaten (American Hospital Association’s Annual Survey Database). Gesamt 3,8% Letalität, Komplikationsrate 12,7% und Wiederaufnahmerate 27,7%. „Surgeon-level variation“ hatte den größten Einfluss auf die alle drei Parameter. V.a. die Versorgung des septischen Ulkus zeigte eine breite Streuung, währenddessen die Outcome-Parameter bei der Cholezystektomie und Appendektomie robuster und weniger wer Dienst hatte abhängig waren.

Udyavar R et al. Surgeon-driven variability in emergency general surgery outcomes: Does it matter who is on call? Surgery 2018

synchron metastasiertes KRK (IVA): liver-first oder bowel-first?

2 retrospektive Studien aus Frankreich und UK. Nur ca. 10%-14% kommen beim UICC Stadium IVA (Oligometastasierung, liver limited disease) für das liver-first Konzept in Frage. Grundsätzlich zeigen beide Verfahren keinen Unterschied in Bezug auf OS und DFS, auch im paarweisen Gruppenvergleich. Allerdings zeigt sich doch ein Trend beim OS für das liver-first Konzept in der französischen Arbeit und in der anderen Studie wurde noch der Vergleich mit dem selben Ergebnis zwischen liver-first und der  synchronen Resektion gezogen, die über die Jahre immer mehr angeboten wird.

Unsere Daten an der VTT zeigen ein ähnliches Bild; 8% liver-first. Der Trend zum Überlebensvorteil lässt sich vielleicht durch eine der Überlegungen erklären, die rational das liver-first Konzept untermauert, nämlich dass kumulativ mehr medikamentöse Antitumortherapie verabreicht werden kann. Dass der Trend sich statistisch nicht widerspiegeln lässt kann auch der geringen Fallzahl angelastet werden.

Esposito E et al. Primary Tumor Versus Liver-First Approach for Synchronous Colorectal Liver Metastases: An Association Franc ̧aise de Chirurgie (AFC) Multicenter-Based Study with Propensity Score Analysis World J Surg 2018 ahead of pub

Vallance AE et al. The timing of liver resection in patients with colorectal cancer and synchronous liver metastases: a population-based study of current practice and survival Colorectal Disease 2018;20:486-95