Sonographische Bestimmung des Magenvolumens

Sonsographisch lässt sich anhand des beschrieben Models akkurat die Füllung des Magens bestimmen. Dies hat Bedeutung nach einem Trauma, oder vor einer Akutop., da damit konsekutive Maßnahmen indiziert sind, wie z.B. das Setzen einer nasogastrale Sonde.

Höchst interessanter Ansatz. Klinisch relevant. Wir werden dem nachgehen.

Perlas A, Mitsakakis N, Liu L, et al. Validation of a Mathematical Model for Ultrasound Assessment of Gastric Volume by Gastroscopic Examination Anesth Analg. 2013;116:357-363

„Brownish Epithelium“ beim SCC des Ösophagus

Im Rahmen der Endoskopie mit den „narrow band imaging“ erscheinen die Bereiche eines Plattenepithelkarzinoms (SSC) des Ösophagus zwischen den Gefäßen bräunlich. Bislang war der Grund hierfür nicht bekannt. Die Arbeit legt nahe, dass dies durch die Verdünnung des Epithels durch die Neoplasie bedingt ist.

Hiromitsu Kanzaki, Ryu Ishihara, Shingo Ishiguro, Kengo Nagai, Fumi Matsui, Takeshi Yamashina, Takashi Ohta, Sachiko Yamamoto, Noboru Hanaoka, Masao Hanafusa, Yoji Takeuchi, Koji Higashino, Noriya Uedo, Hiroyasu Iishi, Yasuhiko Histological Features Responsible for Brownish Epithelium in Squamous Neoplasia of the Esophagus by Narrow Band Imaging. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28(2):274-278

Laparoskopische Rektumresektion

Unter erfahrenen ChirurgInnen ist die laparoskopische Rektumresektion gleich sicher wie die konventionelle. Die Kurzzeitergebnisse in Bezug auf den zirkumferenziellen R-Status (~10% <2mm), den longitudinalen Tumorabstand zum Resektionsrand (2-5cm) sowie po. Morbidität (~40%) und Mortalität (1-2%) des COLOR II Trial im Landet Oncology nun veröffentlicht.

Die lap. Rektumresektion wird bei uns an der UK für Chirurgie durchgeführt. Besondere Vorteile finden sich bei der extralevatorischen Exstirpation. Die Erkenntnisse der Studie haben keinen weiteren Einfluss auf unser Prozedere.

Martijn HGM van der Pas, Eva Haglind, Miguel A Cuesta , Alois Fürst, Antonio M Lacy, Wim CJ Hop, Hendrik Jaap Bonjer. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. The Lancet Oncology (2013)4:210 – 8

Laparoskopische Gastrektomie mit D2 Lymphadenektomie der konventionellen unterlegen

Wie diese CRT zeigt ist bei der laparoskopischen Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie im Vergleich zur konventionellen Operationsmethode der unmittelbar postoperativen Verlauf (postoperative Morbidität) signifikant komplizierter (52.6% vs 21.0%, p = 0.007)

Die D2-Lymphadenektomie ist beim Magenkarzinom obligat (v.a.auch nach den Spätergebnissen der Holländischen Studie) und wird bei uns auch regelmäßig durchgeführt. Wir führten bisher nur in Ausnahmefällen und nur bei D1-Lymphadenektomie die Gastrektomie oder subtotale Magenresektion laparoskopisch durch. Die Studie betätigt uns in unserem Vorgehen.

Oh Jeong, Mi Ran Jung, Gwang Yong Kim Han Soo Kim, Seong Yeop Ryu, Young Kyu Park. Comparison of Short-Term Surgical Outcomes Between Laparoscopic and Open Total Gastrectomy for Gastric Carcinoma: Case-Control Study Using Propensity Score Matching Method. Journal of the American College of Surgeons. (2013) 216:184-91

11. Session Wagrain

Karner (Wien) Bedeutung der Gefäßchirurgie für die onkologische Viszeralchirurgie. Vor Ort Gefäßchirurgie notwendig bei Komplikationen. Ausbildung in Gefäßchirurgie notwendig damit große onkologische OPs überhaupt möglich.

Diskussion: Ausbildungssituation, die nicht gegeben ist. Zu wenig ärztliches Personal, überbordende Administration.

Karner (Wien) Drainage des Pankreasganges bei Pankreaskopfresektion. Jede Abteilung muss seine Standards definieren.

Glaser (Wien) Endometriose. Diagnoseverzögerung von 11 Jahren bei Endometriose, obwohl bis 10% der prämenopausalen Frauen betroffen. Häufig Unterbachschmerzen. Transvag. und transrektale Sono. Negative Koloskopie schließt Endometriose im Rektum/kl. Becken nicht aus. Auch bei Laparoskopie primär nicht sichtbar. –> Präparation und Freilegung des Rektums. –> wedgeresektion des Rektums langt bei ausgewählten Fällen.. Daten 19 von 81pat. Sonst, segmentresektion.

Diskussion: Großteil im kleinen Becken. Wichtig ist die interdisz. Zusammenarbeit, d.h. Vorablärung, Vorbereitung wichtig.

Rabl (Salzburg) Ösophagusresektion. Mangelernährung. Dabei spielt natürlich die Dysphagie eine Rolle. Aber auch systemische Effekte. Definition der Mangelernährung nicht einheitlich. Gute Definition = Serumalbumin 10% Gewichtsverlust in einigen Monaten typisch für Ö-Karzinom. Studien vergleichen parenterale und enterale Ernährung. Parenterale mehrere Nachteile zur enteralen Ernährung. Möglichkeiten der präop enteralen Ernährung: Nasogastrale Sonde, PEG, Jejuno-kath., Stent. Perioperativ: immunonutrition, Argenin und Omega-3-Fettsäuren in einer Studie positiv. 3 CRT zeigen aber keinen positiven Effekt der Immunonutrition. Postoperativ sollte früh enterale ernährt werden. Daher Jejuno-kath.

Ludwig (Rostock) D2 lap. Gastrektomie. Metaanalysen lap. vs. offen. In Japan fast ein Drittel, Gastrektomie in wenigen Fällen, d.h. Frühkarznome UICC Ia. In Rostock <T2N0

Pross (Berlin) lap. Rektum. Leitlinie EAES 2011 Surg. Endoscopy 25 2423-40. Selektion? Adipositas keine KI, aber doch mit mehr kompl. (Ureterverletzung) T4 stellt KI dar. Metaanalyse J Gastrointest Surg (Japan) lap. vs offen. Bei Konvertierung schlechtere Ergebnisse CLASICC-trial

Diskussion: Umstiegsrate die frage wann! Wenn zu spät dann sicher schlecht.

Albrecht (Aue) TEM mit SILS-Port. Mukosektomie vs Vollwandexzision. SILS Port schönender billiger wie TEM

Diskussion: Vollwandexzision nur mehr in seletenen Fällen, da ESD und bei sm2 OP Indikation.

10. Session Wagrain: keine Angst vor dem Staatsanwalt

Barabara Feichtinger (Salzburg) die Staatsanwälting beschreibt die gesetzlichen Wege, die zu beschreiten sind. Sehr informativer Vortrag, der viele Vorurteile beseitigt.

Filip (Salzburg) der Leiter des Bezirksgerichts Salzburg referiert über einzelne Probleme, v.a. Patientenverfügung, wo eine beachtenswerte (nicht vom Notar unterzeichnet, oder > 5 Jahre) von einer verpflichtenden (Notar und < 5 Jahre).

9. Session Wagrain

Karner-Hanusch (Wien) Update Endoskopie. Chromoendo, OTSC, … Problem der Ausbildung andiskutiert. Nur in Japan gibt es den FA für Endoskpie. Dünndarm: 66% komplett mit Dopperlballon. Dilatation von Stenosen (crohn). Kapsel bei Blutung. ERCP: Endoskop. Papillektomie. EMR <2cm T1sm1. "Frühneoplasien" HGD und intramukosales Karzinom (IMN). ESD: im Magen auch großflächig. Bis 2% rezidive in Japan. Komlplikationsmanagement: Stenz bei ösophagusvarizenblutung, ohne radiolog. Kontrolle platzierter. Hohe erfolgsrate publiziert. Management der Ulkus Blutung: hochdosierte PPI Therapie stabilisiert Clott. Studien für beste Therapie der Ulkusblutung weiterhin gefordert. Stents: resorbierbare in Erprobung. Drug eluting Stents damit Stent nicht einwächst. Antirefluxstent. Stentmigration im Kolon bis 3%, Perforation bis 15%. Kein Stent bei laufender Bev. (Avastin) Therapie. Fibrinklebung bei Fisteln, nach Stent. Endosponge: Oberer und unterer GIT auch intraluminär. Ballondilatation bei Mb. Crohn. Erfolgsrate bis 97%. Intramurale Steroidinstillation neu erfolgsversprechend.

Häusler (Salzburg) Schilddrüse und Nebenschilddrüse. Thyreodektomie oder Hemithyreoidektomie. Rekurrensdarstellung, nervenmonitoring. Nebeschilddrüsen müssen nicht immer alle 4 dargestellt werden. Kapselnde Präparation verhindert Läsion. High Volume > 150 –> bis 40% Senkung der Rezidivrate. Nö Touch der kontralateralen Seite bei Hemithyreoidektomie. Neuromonitoring: kontinuierliches wird kommen.

Böttger (Fürth) laparoskopische Chirurgie. Intrathorakale Anastmose bei ösophagusresekttion. S/S Anasomose thorakoskopisch. Lap.Leber. Pankreaslinksresektion. Enukleation laparoskopisch praktisch nicht möglich. Fistel im Dtsch. Register 30%. Whipple experimentell. Kolon: Hansen Stock 2b und c sofort Po, da Schichten vorhanden wie bei Akt. Cholezystitis. SILS kein Bedarf.

Baschata (Salzburg) sleeve erste Wahl? Probleme der morbiden Adipositas aus medizinischer und Patienten Sicht groß. 3500 ops in Ö aber auch in D. Höher in Fr. Sleeve in Ö 20% und D 60% weltweit 28%. Starker Anstieg des Sleeves, weniger stark Bypass, starker Rückgang Band. Vorschlag: Band 50, Diabetes, Sleeve <50, jung, hyperphag (Ghrelin), bei superobese als erster Schritt vor Bypass. Vorteile für Sleeve: geringere komplikationsrate. Diabetes wie Bypass, gute Resorption, Erhalt Anatomie, kein Fremdkörper, Reduktion Ghrelin. Gute Ausgangslage für Konversions-OPs. Insuffizienz 2%, Letalität bis 0,4%. Nachteile nicht reversibel. Gewichtszunahme nach 3 bis 5 Jahren später. Reflux bis 50% im ersten Jahr, wiederzunehmen nach 4. Jahr. Bei Versager(= <50%EWL) Algorithmus, v.a. Bypass. Sleeve als Möglichkei bei Bandversagern. Vorschlag Stundenplan mit mehreren oOPs. Vom (Band 0) über Sleeve zum Bypass. 2. Ansatz maximalansatz: Bandes Bypass oder duod. Switch.

Körperliche Aktivität ist adjuvante Therapie beim KRK

Diese Studie zeigt erneut, dass bei 2.293 Patienten mit nicht-metastasiertem operieren KRK, die eine körperliche Aktivität pro Woche von > 3.5 METS (1 metabolische Einheit = 150 Minuten „aktives“ Gehen) absolvieren, länger leben (prediagnosis physical activity: relative risk [RR], 0.72; 95% CI, 0.58 to 0.89; postdiagnosis physical activity: RR, 0.58; 95% CI, 0.47 to 0.71). Weiters – und das ist neu – konnte gezeigt werden, dass mehr als 6 Stunden pro Tag sitzend verbracht mit einem schlechteren Überleben assoziiert ist (prediagnosis sitting time: RR, 1.36; 95% CI, 1.10 to 1.68; postdiagnosis sitting time: RR, 1.27; 95% CI, 0.99 to 1.64). Die Ergebnisse des Verhaltens sind vor und nach der Operation signifikant unterschiedlich.

Es gibt einerseits die Studie der AGMT und bald die der ABCSG, die dies in einem randomisierten Design prüft. Wir rekrutieren diese Studien und empfehlen unabhängig jedem unserer Patienten nach OP wegen eines KRK die körperliche Aktivität unter sportärztlicher Kontrolle, egal ob die Pat. vorher sportlich waren oder nicht. Zusammenarbeit mit Prof. Niebauer vom Universitätsinstitut für präventive und rehabilitative Sportmedizin und der UK für Medizin 3 (Prof. Greil). Siehe auch Kolorektales Karzinom, Adipositas, körperliche Aktivität und CTNNB1 vom 28.2.2013

Campbell PT; Patel AV; Newton CC; Jacobs EJ; Gapstur SM Associations of recreational physical activity and leisure time spent sitting with colorectal cancer survival. J Clin Oncol. 2013; 31(7):876-85

5. Session State of the Art Lectures (Wagrain)

Horch (Erlangen). Plastisch chirurgische Bauchdeckenrekonstruktion. Bei Lappenhebungen, bulging der BD, evt. sogar Hernie. Daher muskelsparende Verfahren, Mesh zur Verstärkung. Seither (2007) nur mehr 2 bulgings. 2. Gebiet: hochgradiger Gewichtsverlust nach bar. Chir. meist riesige Hernien. Ramirez Komponentenseparation wird wieder zunehmend häufiger angewandt. Perforatorgefässe werden aber erhalten. In letzter Zeit viele Trokarhernien nach bariatr. Chir.

Diskussion: Wertigkeit der Interdisziplinarität hervorgehoben. Im Kompetenzzentrum verankert. Anforderung an die Plast. Chir.: alle Methoden müssen angeboten werden, inkl. freie Transposition mit mikrochir. Anastmose. Bei Kombination, postbariatrische Fettschürzenresektion und Hernien ist es wichtig, dass Netze bei Hernienversorgung nicht als on- oder inlay wegen der bis zu 60% Wundheilungsstörung zu platzieren.

Köhler (Linz) Komponentenseparation. Mehrere Modifikationen zum Antreibern Release. Rezidivraten durch Meshaugmentation deutlich reduziert. Onlay schlecht, da hohe Wundinfektionsraten. Endoskopische Methode (Rosen) nicht die Erfolge, die erwartet wurden (v.a. Release nicht so weit wie beim anterioren Verfahren), bis auf bessere Wundheilungsraten. TAR (Transversus Abdominis Muscle Release) neuere Modifikation. Posteriore Komponentenseparation hat einige Vorteile.
Diskussion: posteriorer Release nicht einfach

Fortelny (Wien) retromuskulärer sublay. Standard der offenen Methoden. Ausreichende Präparation (5cm) ohne Verletzung der Nerven und Gefäße. Auch bei knochennahen Defekten sublay vorteilhaft. „fatty triangle“ retropubisch gehört ebenfalls abgedeckt. Faszie muss fettfrei sein, kranial bei Rippen wird hintere Retusscheide gespalten, damit präperitoneal das Netz unter die Rippen positioniert werden kann. Vordere Rektusscheide mit „small bites“ versorgt
Diskussion: wenn Rektusscheide bei retroossärer Platzierung durchtrennt wird, schwächt man wieder das Lager.

Pertschy (Erfurt) konventionelle Narbenhernienop. obsolet? Obsolet ist sicher Methode ohne Netz (Ausnahme <2cm Trokarhernien). 48000 Narbenhernienop. in D. Trotzdem werden noch sehr viele Narbenhernien mit Nähten versorgt. Mit sublay und lapIPOM 75% der Narbenhernien abdeckbar. Onlay hat Problem der Wundheilungsstörungen.
Diskussion: Talkum um Serom zu verhindern? Keine Erfahrungen. Derzeit zu viele Verfahren ohne eindeutige Empfehlungen. Taillored Approach im Vordergrund. Langsam aktiv. Fibrin auch eine Alternative zur Verhinderung der Serome.

Scheidbach (Bad Neustadt) Netze bei Narbenhernien. Vielfalt an Netzen, Voraussetzung minimale Reaktion, minimale Netzschrumpfung, Elastizität, Reissfestigkeit, Adhäsionsbildung. Nichtresorbierbare polymere (Polypropylen, Polyester, ePTFE) composites (10-fach teurer), biologische (100-fach teurer). Ergebnis aller Untersuchungen: Vorteile für großporige und leichtgewichtige Polypropylenmeshes. Composites: titanisierte sind günstig. Biologische Netze: non-crossed linked Netze „wachsen“ besser ein, indem sie degradiert und mit Narbengewebe ersetzt werden.
Diskussion: Patient spielt auch eine Rolle bei der Adhäsionsbildung und nicht nur das Netz. Auch Art der Adhäsion unterschiedlich. Auch biologische netzte v.a. Crossed linked verhalten sich wie synthetische, und haben Infektionsraten. Frage ist ob biologische Netze tatsächlich einen Stellenwert in der Hernienchirurgie bekommen. Es gibt Arbeiten, die belegen, dass biolog. Netze bei infizierten Wunden nicht die Erwartungen erfüllen. Nachteil der non-crossed linked ist, dass sie schnell abgebaut werden. Crossed linked ist nicht crossed linked. Hier gibt es verschiedene Methoden.

Manger (Gera) Fistelbauch. Das offene Abdomen ist Hauptursache. Enteroatmosphärische Fisteln verschließen sich nicht spontan. OP-Indikationen bei hohen jejunalen Fisteln. Zentral ist Sekretableitung und Fistel an den Wunderland zu bekommen. Somatostatin besser als octreotid. 20% Mortalität.
Diskussion: öffnendes Abdomen nicht mehr notwendig, sondern es gibt das abdominellen Dressings und des dynamisches Bauchdeckenverschlusses. 3 Monate warten bis definitive Sanierung.

4. Session Hernienchirurgie (Wagrain)

Köckerling (Berlin) Einführungsreferat. Zertifizierung, die Ergebnisqualität zum Ziel hat. Bsp. Dänemark: Qualität bereits durch gemeinsame Workshops und Register verbesserbar. Rez.rate auf 50% gesenkt. Schlüssel ist Kenntnis der eigenen Daten im Vergleich. „Krankenkassen sind ausschließlich an Ergebnisqualität interessiert“ (Leber, Leiter GKV). Register für Medizinprodukte müssen etabliert werden (Prof. Bauer, DGC, vor dem Hintergrund des Brustimplantatskandals). Register macht Versorgungsforschung (in den USA durch Obama Milliarden für comperative effectivness research zur Verfügung), Ergebnisqualität, edukative Komponente, Verlaufsbeobachtung, Vergleich mit anderen, Transparenz. Warum Zentren? Hernienchirurgie ist nicht einfacher geworden. Prävalenz steigt. Fälle komplexer (rezidive), taillored approach, kaum ein ChirurgIn beherrscht alle Methoden, Kassen suchen Vertragspartner (zumindest in D). 3-Stufen Konzept: Siegel – Kompetenzzentrum – Referenzzentrum. Siegel Vorgaben: > 200 Fälle, Spezialisten, beherrschen im Verbund alle Methoden, Standards, QS, Herniensprechstunde, Teilnahme an Workshops und Kongressen, Studien, Zertifizierung. DGAV hat AG Hernien mit DHG zusammen Zertifizierungsvoraussetzungen geschaffen, DHG Siegel als erster niedriger Schritt. Kontrolle nach einem Jahr. Ist Voraussetzung für Erstzertifizierung. >200 Hernien und davon 30 Narbenhernien, 1x pro Woche Spezialambulanz, Behandlungspfad für postoperativ. Schmerztherapie, 1xM&M im Monat, Sono muss vorhanden sein, ambulantes operieren muss mgl. sein, Schmerzintensitätsskala, kompl. leiste < 5% Re-op Leiste < 2%, re-op Narbenhernien <10%, etc. (Durchschnittswerte HerniaMed). Letzte Stufe nach Kompetenzzentrum ist das Referenzzentrum. Sprung ist nicht auf Fallzahl beschränkt, sondern das wesentliche ist die wissenschaftliche Beschäftigung und alle standard-Methoden müssen vorgehalten werden. Weiters + 5 komplexe Hernien, wie Parakolostomiehernien, 5 Hiatushernien, Kooperationsvertrag mit plastischer Chirurgie. Hospitationen und Fortbildungsveranstaltungen müssen angeboten werden. Vieles kann über Kooperationen abgedeckt werden.

Podiumsdiskussion: in Ö wird das Wort Referenzzentrum nicht möglich sein, da dies im ÖSG definiert ist und für Onkologie, Thoraxchirurgie, etc. Vorbehalten bleibt. Auditoren werden von der DGAV ausgesucht.