SIL Cholezystektomie führt zu mehr Narbenhernien

Randomisierte Studie: SIL Cholezystektomie (SILC; n = 119) der 4-Port CHE (4PLC; n = 81). 36% 4PLC vs 45% SILC; p = 0.24 postoperative oder intraoperative Komplikationen, aber „Trokar“-Hernienrate 4PLC 1.2% (1/81) vs 8.4% SILC (10/119; p = 0.03). SILC ist sicher und hat kosemtische Vorteile aber um den signifikante Preis von Hernien.

Wie schon mehrmals erwähnt sind wir an der UK für Chirurgie von der SILC vor 2 Jahren abgekommen und verwenden in der Zwischenzeit zu einem 5mm Port 2-3mm Instrumente. Dies MILS Methode hat vor allem den Vorteil der Aufrechterhaltung der Triangulation, einem wesentlichen chirurgischen Qualitätsmerkmal. Kosmetik ist ebenfalls ausgezeichnet. Bislang haben wir keine Trokarhernie mit der MILS beobachtet.

Marks MJ et al. Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy Is Associated with Improved Cosmesis Scoring at the Cost of Significantly Higher Hernia Rates: 1-Year Results of a Prospective Randomized, Multicenter, Single-Blinded Trial of Traditional Multiport Laparoscopic Cholecystectomy vs Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy Journal of the American College of Surgeons 2013; 216,:1037-47

PDA mit besserem Überleben assoziiert

Eine deutsche Registerstudie (PACO-RAS-Study, Uni Giessen und Marburg) zeigt, dass bei 442 Patienten mit Periduralanästhesie (PDA) gegenüber 307 ohne PDA bei Operationen wegen eines kolorektalen Karzinoms das Überleben @5Jahren bei PDA Patienten 62% gegenüber 54% (P < 0.02) beträgt, was einer relativen Risikoreduktion von 27% entspricht. Dieser Effekt war bei ASA Score 3 und 4 Patienten noch stärker ausgeprägt. Die Studie zeigt den möglichen negativen OP-Stress auf das Immunsystem und damit auf das Überleben.

Wir führen an der UK für Chirurgie alle onkologischen Operationen routinemäßig in PDA durch. Dies vor allem wegen der gezielteren Schmerztherapie und früheren Darmmotilität. Bezüglich der negativen Auswirkungen auf das Immunsystem steht bei uns eine perioperative Immunsuppression mit Kortison in Diskussion. Die Studie bestärkt uns in der Umsetzung dieser Strategie.

Holler JP, Ahlbrandt J, Burkhardt E, Gruss M, Röhrig R, Knapheide J, Hecker A, Padberg W, Weigand MA. Peridural Analgesia May Affect Long-term Survival in Patients With Colorectal Cancer After Surgery (PACO-RAS-Study): An Analysis of a Cancer Registry. Ann Surg. 2013

Übung macht den Meister

Eine nationale schwedische prospektive Kohortenstudie aus dem Karolinska Institut zeigt, dass Chirurgen, die über dem nationalen Median von 10 Ösophagektomien pro Jahr liegen eine 20% Reduktion an postoperativen Mortalität aufweisen. Ein weiterer Untermauerung der Wertigkeit des Surgeon Volume und für eine Zentralisierung bestimmter Operationen.

Die Struktur der Subspezialitäten an der UK für Chirurgie der PMU Salzburg gibt vor, dass alle anfallenden Ösophagektomien (zwischen 12 und 16 pro Jahr) von einer Chirurgin operiert werden. 2012 betrug die 30-Tage Mortalität 8,3%

Derogar M; Sadr-Azodi O; Johar A; Lagergren P; Lagergren J Hospital and surgeon volume in relation to survival after esophageal cancer surgery in a population-based study. J Clin Oncol. 2013; 31(5):551-7

Do patients need to know they are terminally ill?

Artikel im BMJ über diese Kontroverse

JA: Patients have the right to make informed decisions about their healthcare. Informed consent, and the process of balancing risks and benefits of treatment, is a fundamental ethical principle. This principle is no less relevant for a patient with terminal illness, for whom an awareness of the incurable and life limiting nature of their underlying condition is essential to decision making.
NEIN: Patients do not need to be told that they are terminally ill. However, this does not mean we should pretend we can cure them of incurable illnesses or that we should withhold prognostic information from those who want it. But insisting on prognostic disclosure to facilitate “patient choice” about end of life care is a failed model for medical decision making that creates more suffering than it relieves.

Emily Collis,, Katherine E Sleeman. Do patients need to know they are terminally ill? Yes BMJ 2013;346:f2589
Leslie Blackhall Do patients need to know they are terminally ill? No BMJ 2013;346:f2560

Experten Panel von Hämatologen warnt vor hohen Medikamentenkosten

Im Blood ist eine Artikel von führenden Hämatologen zu den extrem hohen Preisen der Medikamente jüngster Generation erschienen. Darin halten die Experten fest, dass Patienten wegen dieser sehr hohen Kosten die Medikamente nicht einnehmen und ihnen damit eine Chance zur Genesung verwehrt bleibt.

Experts in chronic myeloid leukemia. Price of drugs for chronic myeloid leukemia (CML), reflection of the unsustainable cancer drug prices: perspective of CML Experts Blood. April 25, 2013

Studie zur Appendektomie vs antibiotischer Therapie

Es wurde eine randomisierte Studie mit der „Clinicaltrials.gov # NCT01022567“ (APPAC Studie, Uni-Turku, Finnland) zur Rekrutierung frei gegeben, die Ertapenem (3 Tage 1g, dann oral Levofloxacin (500 mg /d) und Metronidazol (1.5 g /d) für weitere 7 Tage) vs Notfall-Appendektomie bei der unkomplizierten akuten Appendizitis vergleicht. Erfolgreiche konservative Behandlung wird definiert, wenn der Pat. das Krankenhaus ohne Symptome und ohne operiert worden zu sein verlässt und im nächsten Jahr keine weiteren Beschwerden in diese Richtung auftreten. Es wird erwartet, dass 75-85% aller Pat. mit akuter Appendizitis konservativ behandelt werden können. Sekundäre Endpunkte sind Krankenhausaufenthaltsdauer, Schmerzen (VAS) und Kosten.

Bin gespannt, was rauskommen wird.

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01022567

Metabolische Chirurgie

Der „Centers for Disease Control and Prevention Report“ zeigt, dass 35,8% aller US-Amerikaner übergewichtig und 27,8 morbid adipös sind [1]. Adipositas ist mit Diabetes, kardiovaskulären Erkrankungen und Tumoren assoziiert. Das Probleme wird zu nehmend ein globales.
Bariatrische Chirurgie ist im Stande den Verlauf des Diabetes in 77% der Fälle [2] zu verlangsamt oder z.T. sogar unabhängig vom Gewichtsverlust zu heilen. 3 Mechanismen werden verantwortlich gemacht: A) Sekretionsänderungen von gewissen gastrointest. Hormonen. B) die verminderte Sekretion von Ghrelin und anderen, die den Appetit beeinflussen und C) vermehrte Insulinsensitivität. Alle drei beeinflussen die Art der Metabolisierung, indem die Nahrung am Pankreas und an der Leber „umgeleitet“ wird. Ein weiterer Einfluss ist sicherlich die verminderte Zuckerzufuhr [3]. Eine Studie zeigte neben der positiven Beeinflussung der Herzkreislauferkrankungen [4], dass sich die bariatrische Chirurgie in 4 Jahren „amortisiert“ und sich als volkswirtschaftlich positiv herausstellt [5]. Auf Grund dieser Entwicklung und der Daten wird überlegt, ob nicht die bisherige Indikation zur bariatrischen Chirurgie (BMI >40 oder bei Ko-Morbiditäten >35; [6]) nicht auf 30 resp. 35 gesenkt werden soll [7-12].

1. Centers for Disease Control and Prevention. Behavioral Risk Factor Surveillance System. Overweight and obesity (BMI) — 2011 weight classification by body mass Index (BMI). http://apps.nccd.cdc.gov/brfss/list.asp?cat=OB&yr=2011&qkey=8261&state=All Accessed February 9, 2013.
2. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292:1724-1737
3. Cummings DE, Overduin J, Foster-Schubert KE. Gastric bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes resolution. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2608-2615. http://jcem.endojournals.org/content/89/6/2608.full Accessed April 16, 2013.
4. Vest AR, Heneghan HM, Agarwal S, Schauer PR, Young JB. Bariatric surgery and cardiovascular outcomes: a systematic review. Heart. 2012;98:1763-1777
5. Myers VH, McVay MA, Adams CE, et al. Actual medical and pharmacy costs for bariatric surgery: 6-year follow-up. South Med J. 2012;105:530-537
6. US Food and Drug Administration. FDA expands use of banding system for weight loss. February 16, 2011. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm245617.htm Accessed April 16, 2013.
7. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012;366:1567-1576
8. Picot J, Jones J, Colquitt JL, et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of bariatric (weight loss) surgery for obesity: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2009;13:1-190
9. O’Brien PE, Dixon JB, Laurie C, et al. Treatment of mild to moderate obesity with laparoscopic adjustable gastric banding or an intensive medical program: a randomized trial. Ann Intern Med. 2006;144:625-633
10. Brethauer SA, Goncalves CG, Cummings DE, Rubino F. Bariatric surgery as a treatment for type 2 diabetes mellitus in obese patients. Obes Manag. 2009:112-118
11. Purnell JQ, Flum DR. Bariatric surgery and diabetes: who should be offered the option of remission? JAMA. 2009;301:1593-1595
12. Cohen RV, Pournaras DJ, le Roux CW, et al. Glycemic control after endoscopic duodenal-jejunal bypass liner in patients with type 2 diabetes and body mass index between 25 and 35 kg/m2. Program and abstracts of the 48th European Association for the Study of Diabetes Annual Meeting; October 1-5, 2012; Berlin, Germany. Session OP-02, #9.

SSRIs sind mit schweren Nebenwirkungen bei chir. Patienten assoziiert

Eine groß angelegte Studie in 375 US Krankenhäusern an 430.416 Patienten zeigt, dass chir. Pat. die periop. SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors) einnehmen mit erhöhter in-hospital Mortalität (adjusted [propensity-matched Analyse] odds ratio, 1,20 [95% CI:1,07-1,36]), Blutung (1,09 [1,04-1,15]) und Wiederaufnahme innert 30 Tagen (1,22 [1,18-1,26]) behaftete sind.

Prominente SSRI sind Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram und Escitalopram. Wir haben noch nie danach gefragt, werden dies aber in Zukunft berücksichtigen müssen

Andrew D. Auerbach, Eric Vittinghoff, Judith Maselli, Penelope S. Pekow, John Q. Young, Peter K. Lindenauer. Perioperative Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Risks for Adverse Outcomes of Surgery. JAMA Intern Med. 2013;():1-7