Zentralisierung im Gesundheitswesen

Interessenkonflikte haben viele Länder dazu veranlasst, Kompromisse für ein Gesundheitssystem einzugehen, das auf Faktoren beruht, die über die beste patientenorientierte Versorgung hinausgehen. Uneingeschränkte, rein „marktbestimmte“ Ansätze sind für Patienten und Gesellschaft nicht sinnvoll. Die Zentralisierung sollte nicht nur auf einer minimalen Anzahl von Verfahren beruhen, sondern auch auf der multidisziplinären Behandlung komplexer Krankheiten mit gut ausgebildeten Spezialisten, die rund um die Uhr zur Verfügung stehen. Diesbezügliche Daten deuten mehrheitlich darauf hin, dass die Konzentration komplexer Pflege oder Verfahren in spezialisierten Zentren positive Auswirkungen auf die Qualität der Pflege und die Kosten hat. Geprüfte prospektive Datenbank mit Überwachung der Qualität der Versorgung und der Kosten sind obligatorisch meint ein Bericht von Experten (darunter aus Ö M Gnant, weiters Clavien, Rogiers, Kehlet, etc)

Vonlanthen R et al. Toward a Consensus on Centralization in Surgery. Ann Surg 2018

Kohlenhydrat-reduzierte = fett-reduzierte Diät

CRT, N=609, mittlerer BMI 37, 57% Frauen. Nach 12 Monaten Diät: Fettreduziert Gruppe mit -5,2kg, kohlenhydratreduziert Gruppe mit 6,0kg. Kein Unterschied im Genotyp und Insulin Sekretion.

Gardner CD et al. Effect of Low-Fat vs Low-Carbohydrate Diet on 12-Month Weight Loss in Overweight Adults and the Association With Genotype Pattern or Insulin Secretion: The DIETFITS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Feb 20;319(7):667-679

Cholezystektomie vor oder nach Roux-en-Y gastric bypass?

Eine gemeinsame Analyse von 2 Registern in Schweden (Cholezystektomie: 79.000 Patienten; Roux-en-Y gastric bypass: 36.000) zeigte, dass bei 2.650 Patienten beide Operationen durchgeführt wurden. Diese wurden in 3 Gruppen unterteilt, CHE vor, während und nach Bypass. Das Risiko für alle po. Komplikationen war in der Gruppe während und nach Bypass höher, CHE nach Bypass mit 35% erhöhtem Risiko. Bei Pat., die nur eine der beiden Operationen hatten war die Kompl. Rate um die 2%, hatten sie beide OPs 13%. Bei letzterer Gruppe war die Komplikationsrate der CHE durchgeführt vor dem Bypass 8%, nach dem Bypass doppelt so hoch (16%). Daher sollte die CHE bei SYMPTOMATISCHEN Pat. vor dem Bypass erfolgen. Asymptomatische Pat. “should never be treated surgically” (Zitat der Autorin) .

Der Meinung kann man sich nur anschliessen. Es macht ja auch keinen Sinn und wird bei uns an der VTT auch nicht so durchgeführt, dass bei symptomatischen Patienten die bariatrische OP vorgezogen wird. Zudem haben wir auch die simultane CHE bereits verlassen.

Wanjura V et al. Morbidity of cholecystectomy and gastric bypass in a national database. BJS 2017 DOI: 10.1002/bjs.10666

lap. Appendektomie bevorzug

Laut einer (web-)Umfrage an 1.728 Eltern würde sich 85,8% im gegebenen Fall bei ihrem Kind für eine laparoskopische AE entscheiden und nur 4,9% für die konventionelle und 9,4% für eine konservative Therapie mit Antibiotika. Die Befragung stammt aus den US, wo diese 3 Alternativen grundsätzlich jedem Patienten/Eltern angeboten werden.

Hanson AL et al. Patient Preferences for Surgery or Antibiotics for the Treatment of Acute Appendicitis JAMA Surg  2018. doi:10.1001

Stapler vs handgenähte Anastomse

Eine snapshot Analyse (=prospektiv, auditiert, multizentrisch und über einen kurzen Zeitraum, in dieser Analyse über 2 Monate anfangs 2015) zeigt bei 3.208 Pat. mit Hemikolektomie rechts wegen eines KArzinoms oder eines Mb Crohn, dass die Stapleranastomose unsicherer ist als die hangenähte. Es traten bei der Stapleranastomsose (N=1.858; 61%) nach Adjustierung durch Kofaktoren ein 43% höheres Risiko für eine Anastomosendehiszent auf (adjusted odds ratio 1,43, 95% CI: 1,04-1,95, P=0,03). Und das obwohl die Stapleranastomose statistisch signifikant häufiger bei „low risk“ Patienten (also hauptsächlich bei elektiven und nicht Notfalleingriffen, bei nicht adipösen, bei jüngeren) durchgeführt wurde. Die gesamt Leakagerate betrug übrigends 8,1% (245/3.041).

2 Dinge sind dabei für mich interessant. Erstens, endlich wird publiziert, dass die Anastomosenrate bei der Hemikolektomie rechts nicht gering ist, sondern über 8% beträgt. Damit ist sie fast vergleicbar mit der tiefen Rektumresektion und auch meine Erfahrung in Salzburg und Innsbruck. Dabei macht uns nicht selten, und das ist der 2. Punkt die lineare Abnaht mit dem Stapler der bei uns durchgeführten S/S Anastomose zu schaffen. Die Anastomse selbst nähen wir mit der Hand. Wir diskutieren, ob wir auf Grund der jetzt vorliegenden Daten nicht auf die händische E/E Anastomose wechseln sollten.

2015 European Society of Coloproctology collaborating group.The relationship between method of anastomosis and anastomotic failure after right hemicolectomy and ileo-caecal resection: an international snapshot audit. Colorectal Dis. 2017 [Epub ahead of print]

Appendektomie vs Antibiose

In einer Umfrage sprechen sich 85,8% (N = 1.482) für dei lapsk.AE, 4.9% (N = 84) für die konventionelle und 9,4% (N = 162) für ein nichtoperatives Management aus. Die Frage nach der geeignete Methode für ihre Kinder ergibt eien ähnliches Bild (79,4% (N = 1.372) lapsk.AE; 6,1% (N = 106) und etwas mehr aber auch nur 14,5% (N = 250) für eien Antibiose).

Hanson AL et al. Patient Preferences for Surgery or Antibiotics for the Treatment of Acute Appendicitis JAMA Surg 2018 (Published online)

Antireflux-OP nicht so effektiv?

Retrospektive Kohortenstudie aus Schweden an 2.655 Patienten, 2005 bis 2014. Im Median 5,6 Jahre nachbeobachtet. Bei 17,7% Reflux-Rezdiv, 83,6% wieder auf Protonenpumpeninhibitoren (PPI) oder H2-Rezeptorantagonisten. 16,4% erneut operiert. Risikofaktoren: weibliches Geschlecht (22% vs 13,6% bei Männern), Alter (≥ 61 Jahre: 21,8%; ≤ 45 Jahre: 13,4%) und Charlson-Komorbiditäts-Index ≥ 1: 22,4%; 0: 15,7%).

Der lap. Antireflux-OP muss man allerdings zu Gute halten, dass sie bei einer Selektion von Patienten durchgeführt wird, die entweder auf PPI nicht ansprechen, oder PPIs nicht lebenslang einnehmen wollen. Vor diese Hintergrund einer Negativgruppe scheint eine 80% Erfolgschance zufrieden stellend. Diese Langzeitdaten sind auch aus anderen Studien bekannt und Pat. sollten diesbezüglich, nicht nur wenn sie in die Risikogruppe weiblich, älter und co-morbid fallen, darüber aufgeklärt werden.

Maret-Ouda J et al. Association Between Laparoscopic Antireflux Surgery and Recurrence of Gastroesophageal Reflux JAMA 2017;318:939-946

alternative Tumortherapie: keine gute Entscheidung

261 Pat. (ohne Metastasen) ohne Chemo, Chirurgie, Strahlentherapie, … aber mit alternativen Methoden 1:2 mit schulmedizinisch behandelten verglichen.

Insgesamt unabhängig doppelt erhöhtes Risiko (hazard ratio [HR] = 2,50, 95% confidence interval [CI] = 1,88 to 3,27) zu sterben für alternative Methoden, Beim Mamakarzinonom sogar fast 6-fach (HR = 5,68; 95% CI = 3,22 to 10,04), beim Kolorektalen Karzinom 4,5-fach (HR = 4,57; 95% CI = 1,66 to 12,61) und Lungenkarzinom weniger dramatisch aber immer noch hoch signifikant (HR = 2,17; 95% CI = 1,42 to 3,32)

Johnson SB et al. Use of Alternative Medicine for Cancer and Its Impact on Survival. JNCI: Journal of the National Cancer Institute (head of print)