frühe enterale Ernährung nach MIE

NUTRIENT II trial, RCT, MIE (minimal Invasive Ösophagusresektion) 65 mit sofortiger enteraler Ernährung, 67 bis zum 5. POD nur paerenteral. Kein Unterschied in Anastomosendehiszenz 18,5% vs 16,4%, Pneumonie 25% vs 34%, einzige Signifikant häufiger in der Kontrollgruppe waren interessanterweise Chylusfisteln.

Es sollte eigentlich keine Diskussion mehr geben zur frühen enteralen Ernährung. Diese ist Teil des ERAS Konzeptes und wird an der VTT seit 2003 umgesetzt

Berkelmans GHK et al. Direct Oral Feeding Following Minimally Invasive Esophagectomy (NUTRIENT II trial): An International, Multicenter, Open-label Randomized Controlled Trial Annals of Surgery 2019 (ahead of pub)

Tendenz TEP leicht besser als Lichtenstein aber nicht signifikant

TEPLICH trial: CRT; N=202 TEP, 214 Lichtenstein, 30-75 Jahre, ASA I-II. Schmerzen nach einem Jahr (95% f-up): 6,9 % TEP, 9,8% Lichtenstein (P = 0,303). Tendenz bei ‚pain right now‘ hält an: 3,7% vs 5,9% Vorteile für TEP: Länge stat. Aufenthalt und OP-Dauer, Zeit bis Rekonvaleszenz, Fremdkörpergefühl, 30 Tage Komplikaiotnsrate, sensorische Empfindlichkeiten. Patientenzufriedenheit um 98% für beide und ebenfalls für beide niedrige Rezidivrate (1,6%)

An der VTT steigern wir die Rate an TEP zusehen, erstens wegen der tagesklinischen Versorgung und zweitens reduzierten wir in den letzten 3 Jahren die Aufenthaltsdauer um einen Tag.

Gutlic N et al. Randomized clinical trial comparing total extraperitoneal with Lichtenstein inguinal hernia repair (TEPLICH trial) British Journal of Surgery 2019;106:845-55

Zentralisierung im Gesundheitswesen

Interessenkonflikte haben viele Länder dazu veranlasst, Kompromisse für ein Gesundheitssystem einzugehen, das auf Faktoren beruht, die über die beste patientenorientierte Versorgung hinausgehen. Uneingeschränkte, rein „marktbestimmte“ Ansätze sind für Patienten und Gesellschaft nicht sinnvoll. Die Zentralisierung sollte nicht nur auf einer minimalen Anzahl von Verfahren beruhen, sondern auch auf der multidisziplinären Behandlung komplexer Krankheiten mit gut ausgebildeten Spezialisten, die rund um die Uhr zur Verfügung stehen. Diesbezügliche Daten deuten mehrheitlich darauf hin, dass die Konzentration komplexer Pflege oder Verfahren in spezialisierten Zentren positive Auswirkungen auf die Qualität der Pflege und die Kosten hat. Geprüfte prospektive Datenbank mit Überwachung der Qualität der Versorgung und der Kosten sind obligatorisch meint ein Bericht von Experten (darunter aus Ö M Gnant, weiters Clavien, Rogiers, Kehlet, etc)

Vonlanthen R et al. Toward a Consensus on Centralization in Surgery. Ann Surg 2018

Kohlenhydrat-reduzierte = fett-reduzierte Diät

CRT, N=609, mittlerer BMI 37, 57% Frauen. Nach 12 Monaten Diät: Fettreduziert Gruppe mit -5,2kg, kohlenhydratreduziert Gruppe mit 6,0kg. Kein Unterschied im Genotyp und Insulin Sekretion.

Gardner CD et al. Effect of Low-Fat vs Low-Carbohydrate Diet on 12-Month Weight Loss in Overweight Adults and the Association With Genotype Pattern or Insulin Secretion: The DIETFITS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Feb 20;319(7):667-679

Cholezystektomie vor oder nach Roux-en-Y gastric bypass?

Eine gemeinsame Analyse von 2 Registern in Schweden (Cholezystektomie: 79.000 Patienten; Roux-en-Y gastric bypass: 36.000) zeigte, dass bei 2.650 Patienten beide Operationen durchgeführt wurden. Diese wurden in 3 Gruppen unterteilt, CHE vor, während und nach Bypass. Das Risiko für alle po. Komplikationen war in der Gruppe während und nach Bypass höher, CHE nach Bypass mit 35% erhöhtem Risiko. Bei Pat., die nur eine der beiden Operationen hatten war die Kompl. Rate um die 2%, hatten sie beide OPs 13%. Bei letzterer Gruppe war die Komplikationsrate der CHE durchgeführt vor dem Bypass 8%, nach dem Bypass doppelt so hoch (16%). Daher sollte die CHE bei SYMPTOMATISCHEN Pat. vor dem Bypass erfolgen. Asymptomatische Pat. “should never be treated surgically” (Zitat der Autorin) .

Der Meinung kann man sich nur anschliessen. Es macht ja auch keinen Sinn und wird bei uns an der VTT auch nicht so durchgeführt, dass bei symptomatischen Patienten die bariatrische OP vorgezogen wird. Zudem haben wir auch die simultane CHE bereits verlassen.

Wanjura V et al. Morbidity of cholecystectomy and gastric bypass in a national database. BJS 2017 DOI: 10.1002/bjs.10666

lap. Appendektomie bevorzug

Laut einer (web-)Umfrage an 1.728 Eltern würde sich 85,8% im gegebenen Fall bei ihrem Kind für eine laparoskopische AE entscheiden und nur 4,9% für die konventionelle und 9,4% für eine konservative Therapie mit Antibiotika. Die Befragung stammt aus den US, wo diese 3 Alternativen grundsätzlich jedem Patienten/Eltern angeboten werden.

Hanson AL et al. Patient Preferences for Surgery or Antibiotics for the Treatment of Acute Appendicitis JAMA Surg  2018. doi:10.1001

Stapler vs handgenähte Anastomse

Eine snapshot Analyse (=prospektiv, auditiert, multizentrisch und über einen kurzen Zeitraum, in dieser Analyse über 2 Monate anfangs 2015) zeigt bei 3.208 Pat. mit Hemikolektomie rechts wegen eines KArzinoms oder eines Mb Crohn, dass die Stapleranastomose unsicherer ist als die hangenähte. Es traten bei der Stapleranastomsose (N=1.858; 61%) nach Adjustierung durch Kofaktoren ein 43% höheres Risiko für eine Anastomosendehiszent auf (adjusted odds ratio 1,43, 95% CI: 1,04-1,95, P=0,03). Und das obwohl die Stapleranastomose statistisch signifikant häufiger bei „low risk“ Patienten (also hauptsächlich bei elektiven und nicht Notfalleingriffen, bei nicht adipösen, bei jüngeren) durchgeführt wurde. Die gesamt Leakagerate betrug übrigends 8,1% (245/3.041).

2 Dinge sind dabei für mich interessant. Erstens, endlich wird publiziert, dass die Anastomosenrate bei der Hemikolektomie rechts nicht gering ist, sondern über 8% beträgt. Damit ist sie fast vergleicbar mit der tiefen Rektumresektion und auch meine Erfahrung in Salzburg und Innsbruck. Dabei macht uns nicht selten, und das ist der 2. Punkt die lineare Abnaht mit dem Stapler der bei uns durchgeführten S/S Anastomose zu schaffen. Die Anastomse selbst nähen wir mit der Hand. Wir diskutieren, ob wir auf Grund der jetzt vorliegenden Daten nicht auf die händische E/E Anastomose wechseln sollten.

2015 European Society of Coloproctology collaborating group.The relationship between method of anastomosis and anastomotic failure after right hemicolectomy and ileo-caecal resection: an international snapshot audit. Colorectal Dis. 2017 [Epub ahead of print]

Appendektomie vs Antibiose

In einer Umfrage sprechen sich 85,8% (N = 1.482) für dei lapsk.AE, 4.9% (N = 84) für die konventionelle und 9,4% (N = 162) für ein nichtoperatives Management aus. Die Frage nach der geeignete Methode für ihre Kinder ergibt eien ähnliches Bild (79,4% (N = 1.372) lapsk.AE; 6,1% (N = 106) und etwas mehr aber auch nur 14,5% (N = 250) für eien Antibiose).

Hanson AL et al. Patient Preferences for Surgery or Antibiotics for the Treatment of Acute Appendicitis JAMA Surg 2018 (Published online)