Einfach zum Nachdenken: Folgende bemerkenswerte Untersuchung hab´ ich fast vergessen zu berichten. Das, obwohl die Untersuchung äußerst interessant ist und mich an eine ähnliche Studie erinnert, deren Zitat ich vergessen hab´ und die von Fr. Dr.in Buchner im Rahmen des JournalClubs bei der Morgenbesprechung als ich noch in Salzburg war vorgetragen wurde. Bei dieser Studie wussten nach einem Jahr oder so, mehr 80% der Patienten die damals eine lap. Cholezytsektomie (4-Port vs single incision) hatten nicht mehr weiviel Narben sie haben. Das ist schon angesichts der Werbetrommel, die für die single incision Technik noch vor ein paar Jahren gerührt wurde schon zum Schmunzeln. Bei der Studie die jetzt beim CC gebracht wurde, wurden randomisiert 200 Patienten aus einem Kollektiv von Patienten mit koloskopischer Polypektomie am St John Hospital and Medical Center, 2 Monate, 1, 2, und 4 Jahre nach der Koloskopie telefonisch befragt. Nach 2 Monaten wussten 65% der Befragten, dass Polypen entfernt wurden, aber bereits nach einem Jahr waren das nur mehr knapp ein Drittel (32%) und dieser Prozentsatz blieb bis zum 4. Jahr konstant. Ähnliches gilt für die Frage wann ungefähr die Koloskopie durchgeführt wurde (2 Monate: 94%; 1 Jahr: 42%; 2 Jahre: 30%; 4 Jahre danach: 28%). Wenn man frägt wieviel Polypen genau wurden entfernt so kannten die exakte Anzahl nach 2 Monaten lediglich einer von drei und dies fiel auf 10%, 7% und 6% in den darauf folgenden Zeitabschnitten. Und es wird noch toller: 4% behaupteten eine Diagnose, die nie während der Koloskopie gestellt wurde (meist Divertikulitis).
Neben dem Schmunzeleffekt, die die Studie hervorruft muss man schon auch eine ernsthaft Konsequenz andenken. Wir alle wissen, dass sich die Abstände der Koloskopie nach Poylpektomie nach der histologsichen Art des Poylpen richtet (zum Beispiel zum Nachlesen: Liebermann DA et al. Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2012;143:844-57; oder auch Textbuch für Chirurgie). Wir alle reden vom mündigen Patienten. Wie soll das ganze funktionieren, wenn sich Patienten fast überhaupt nichts merken und Rahmenbedingungen die sie dazu bringen sich zum vereinbarten Termin der Re-Kolokospie einzufinden in Zukunft noch mehr fehlen werden als jetzt?
Monat: Oktober 2015
Nachlese zum Clinical Congress in Chicago
Überraschend negative Ergebnisse der lap. Rektumresektion
2 RTC, ACOSOG Z6051 (US und Cananda) und ALaCaRT (Australien und Neu Seeland) erreichten das „Noninferiority Studienziel“ gegenüber der konventionellen Methode NICHT. Das heißt die Hypothese, dass beide Verfahren in den Kurzzeitergebnissen (Resektionsrate) gleichwertig sind wurde angelehnt! Das obwohl oder gerade weil die Qualität der Chirurgie ausgedrückt neben einem freiem longitudinalem RR v.a. durch die Unversehrtheit der TME und eines negativen zirkumferenziellen Resektionsrandes (CRM-), hoch war. Aber auch die niedrige Rate an Anastomosendehiszenz, die hohe Raten an tiefen Resektionen mit Sphinktererhalt und die geringe Konversionsrate spiegeln die Qualität der OP wieder. Bei beiden Studien zum Rektumkarzinom sind nämlich nur ausgesuchte so wie ausgewiesen (videoakkreditiert!) laparoskopische Chirurginnen zugelassen worden. Beide Studien sind im JAMA diesen Monat erschienen. Die Ergebnisse sind zum Kolonkarzinom konträr, bei dem mehrere gute RCT die Ebenbürtigkeit der laparoskopischen gegenüber dem konventionellen Vorgehen zeigen.
Studiendetails:
ACOSOG Z6051 N=462 UICC II oder III, 35 centers in Canada und den United States, 2008 to 2013. Alle mit neoadjuvanter Therapie. Primäreres Studienzeitiel: negativer circumferential radial margin (CRM-) > 1 mm, plus distal R0, plus Vollständigkeit der TME. Noninferiority margin 6%.
Rate an Resektionen nach den 3 gemeinsamen Studienkriterien (lap vs konventionell: 81,7% vs 86,9%) verfehlte die Nichtinferiorität und die beiden Verfahren sind als nicht gleichwertig anzusehen. Die mittlere OP Zeit war signifikant länger (266,2 vs 220,6 Min.; P < .001). LOS 7,3 vs 7,0 Tage), wohingegen die ungeplante Wiederaufnahme innert 30 Tagen 3,3% vs 4,1%, schwere Kompl. 22,5% vs 22,1%. Konversionsrate 11,3% nicht signifikant unterschiedlich waren.
ALaCaRT N=475 patients, T1 bis T3, < 15 cm ab ano; 24 Zentren Australien and Neu Seeland 2010 to 2014. 50% neoadj RTx. Studienziel. komplette TME, plus CRM- (>1 mm), plus R0 longitudinal. Noninferiority margin 8%.
Resektionsrate nach den 3 Kriterien 82.0% vs 89.0%, auch hier musste die Hypothese, dass beide Verfahren gleich sind abgelehnt werden; Konversion 9%.
Zusammenschau mit anderen RCT
es gibt bislang 3 RCT: COREAN aus Südkorea und COLOR II aus Europa. Bei zeigen einen leicht günstigeren Outcome der lap. Gruppe. COREAN (Lancet Oncol. 2014;15:767-774), UICC II oder III, Ergebnisse in Bezug auf TME und CRM- (>1mm) lap. vs. konventionell vergleichbar, ebenso lokoreg Rez @3y (2,6% vs 4,9%), OS und DFS; COLOR II (Lancet Oncol. 2013;14:210-218): UICC I to III alle mit neoadj. RCTx. Ergebnisse in Bezug auf TME und CRM- (≥2mm) lap. vs. konventionell vergleichbar, ebenso Morbidität und Mortalität. Lokoreg Rez @3y (5,0% vs 5,0%), OS und DFS ähnlich.
Fleshman J et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes. The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(13):1346-1355
Stevenson AR et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer. The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(13):1356-1363
Dietmar Öfner-Velano 