postop Komplikationen halbieren beim Magenkarzinom das Überleben

Die 5-Jahresüberlebensrate bei Patienten ohne jegliche postoperative Komplikationen beträgt 43% gegenüber 27% (P < 0,001) mit Komplikationen.

Wir haben ähnliches beim Rektumkarzinom publiziert.

2014 Gastrointestinal Cancers Symposium (GICS): Abstract 5. Presented January 16, 2014

Stelzmueller I, Zitt M, Aigner F, Kafka-Ritsch R, Jäger R, De Vries A, Lukas P, Eisterer W, Bonatti H, Öfner D. Postoperative morbidity following chemoradiation for locally advanced low rectal cancer. J Gastrointest Surg. 2009 Apr;13(4):657-67

Keine bioptische Verifizierung bei eindeutiger Raumforderung im Pankreaskopf erforderlich

Konsens besteht darin, dass bei einer operablen soliden Raumforderung im Pankreas auf eine Biopsie verzichtet werden kann. Dies gilt nicht bei marginal respektablen Tumoren, die einer Vorbehandlung bedürfen. Bei verdacht auf eine autoimmune Pankreatitis sollte vor der Steroidtherapie eine Biopsie erfolgen.

Asbun HJ et al. When to Perform a Pancreatoduodenectomy in the Absence of Positive Histology? A consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery 2013 (ahead of print)

Konservative Therapie ist die Standardtherapie bei der Divertikulitis

Komplikationen im Rezidiv bei einer (Sigma-) Divertikulitis sind auch nach mehr als 2 Episoden ein seltenes Ereignis. Anhand von 68 Studien wird gezeigt, dass die komplizierte Divertikulitis im Verlauf in weniger als 5% vorkommt. Die Komplikationen treten zu über 90% beim Erstereignis auf. Auch das Alter der Erstmanifestation <50 Jahre ist kein Risikofaktor. Demgegenüber treten chronische Symptome  nach einer Sigmaresektion ebenfalls in zumindest 5% aber auch bis zu 22% auf. Daher ist die prophylaktische Kolonresektion auch nach mehreren Episoden nicht mehr indiziert. Die Indikation muss „case by case“ gestellt werden. Die Autoren schließen: „The findings suggest nonsurgical approaches should be the standard of care.“

Wir führen an der UK für Chirurgie dieses Konzept der konservativen Therapie, mit der Ausnahme von jungen Männern und immunkompromittierten Patienten (inkl. der Pat. die unter laufender Chemotherapie stehen), seit 2009 durch. Wir behandeln seit 2008 jährlich um die 300 Patienten mit einer Divertikulitis. Die Anzahl der Operationen in dieser Indikation haben sich von 24% im Jahr 2008 in den letzten 3 Jahren um 10% eingependelt, wobei es sich zu über 90% um schwere Verlaufsformen einer komplizierte Divertikulitiden (lebensbedrohliche freie Perforation) in der Erstmanifestation handelt. Eine Indikation aus dem Leidensdruck der Patienten heraus ist fast eine Seltenheit geworden. Trotz der überwältigenden Datenlage werden Patienten nach wie vor unkritisch in vielen peripheren Krankenhäusern nicht nach diesen nun als state-of-the-art geltenden Regeln behandelt. Gerade heute wurden wieder Zahlen der prophylaktischen Kolonresektion präsentiert, die nicht dem Standard entsprechen. Krankenhäuser brüsten sich sogar damit öffentlich und meinen damit Spitzenmedizin zu betreiben. Es wird sogar berichtet, dass die SILS Technik sich besonders gut für die prophylaktische Kolonresektion eignen würde.

Regenbogen SE et al. Surgery for Diverticulitis in the 21st Century. A Systematic Review. JAMA Surg. Published online January 15, 2014

po. Morbidität und Kosten

Medicare Analyse: 2005 bis 2009, Kolonresektion (n = 150.733), Lungenlobektomie (n = 52.202), Rektumresektion (n = 25.892), Pankreasresektion (n = 12.135), Ösophagusresektion (n = 3.857), and Pneumonektomie (n = 2.981). Die häufigsten (>1%) „Patient Safety Indicators (PSIs)“ waren Tod nach po. Komplikation, respiratorische Insuffizienz, Pulmonalarterienembolie (PAE), tiefe Beinvenenthrombose (DVT) und mit der Anästhesie verbundene Komplikationen. Alle PSIs, inkl. Dekubitis bedingen Kostensteigerungen über 20%, po. respiratorische Insuffizienz sogar über 50%.

Short S et al. The influence of complications on the costs of complex cancer surgery. Cancer 2013 [ahead of publication]

Parathyroidea Autotransplantation

sekundärer Hyperparathyreoidismus ist eine typische Komplikation der „endstage“ renalen Insuffizienz. Die Autotransplantation ist eine gute und sichere Maßnahme um die Funktion nach totaler Parathyreoidektomie wieder herzustellen. Normalerweise wird zerstückeltes Nebenschilddrüsengewebe in einen Muskel implantiert. Die Autoren zeigen, dass dies auch subkutan möglich ist.

Wir autotransplantieren in die Halsmuskulatur nicht nur bei der Paraythyreoidektomie, sondern auch wenn bei der Thyreoidektomie akzidentell eine Nebenschilddrüsen entfernt wird. Die subkutane Methode scheint wohl auch zu funktionieren, bringt aber keine Verbesserung oder Erweiterung zum bisherigen Vorgehen.

NG JCF et al. Subcutaneous injection is a simple and reproducible option to restore parathyroid function after total parathyroidectomy in patients with secondary hyperparathyroidism. Surgery 2014 [ahead of publication]

Krebsstatistik 2014, Todesraten sinken stetig weiter

Krebstodesraten fallen stetig um 1,8% pro Jahr bei Männern und 1,4% bei Frauen in den Jahren 2006 bis 2010 (annual cancer statistics report from the American Cancer Society). Prostatakarzinom ist neben dem Lungen- und kolorektalen Karzinom der häufigste Tumor beim Mann (1 von 4 neuen Fällen ist ein Prostata Karzinom; 27%). Bei Frauen ist es auch neben dem Lungen- und kolorektalen Karzinom das Mammakarzinom (29% aller neu diagnostizierten Krebsfälle). Der Killer ist nach wie vor das Lungenkarzinom. 28% aller Todesfälle gehen auf das Konto des Lungenkarzinoms, 10% auf das Prostatakarzinom und 15% auf das Mammakarzinom.

Siegel R. et al. Cancer statistics, 2014 CA Cancer J Clin. 2014 [Epub ahead of print]

Die Fertigkeit der ChirurgInnen bedingt die po. Komplikationsrate

Wieder eine interessante Arbeit von Birkmeyer und Finks in einer Reihe von Untersuchungen, die sich mit dem Qualitätsmanagement in der Chirurgen befassen. Diesmal wurden 20 barbarische Chirurgen währen ihrer Operation (laparoscopic gastric bypass) gefilmt und dies wurde von 10 Chirurgen an Hand von kritischen Parametern, die für die operative Qualität im Sinne der Fertigkeit oder Geschicklichkeit stehen, von 1-5 (je besser die operative Fertigkeit desto höher die Punktezahl) quantifiziert. Die Mittelwerte betrugen 2,6 bis 4,8. ChirurgInnen des unteren Quartils hatten 14,5% po Komplikationen, die des oberen Quartils 5,2% (P<0,001). Ähnlicher beträchtlicher Unterschied in der Letalität (0,26 vs 0,05, P<0,1). Die Chirurgen mit schlechter Performance intraop. hatten auch längere OP-Zeiten (137 Min. vs. 98 Min., P<0.001), höhere Re-OP Raten (3,4% vs. 1,6%, P=0,01) und häufigere ungeplante Wiederaufnahmen (6,3% vs. 2,7%; P<0,001).

Die Ergebnisse sind nicht überraschend, aber in diesem Versuchsansatz so noch nie gezeigt. Die Ergebnisse können auf alle größeren OPs umgelegt werden.

Birkmeyer JD et al. Surgical skill and complication rates after bariatric surgery. N Engl J Med 2013;369:1434-42

Magen-Bypass eine Option für D.m. Typ 2 bei BMI 30-40 ?

Gewichtsreduktion ist die wichtigste Säule bei D.m. Typ-2 mit metabolischen Syndrom. Viele erreichen aber keine Gewichtsreduktion. Die Studie analysiert inwieweit eine bariatrische Bypass Operation bei diesen Patienten mit BMI 30 bis 40 eine Rolle spielen könnte. 120 Pat. wurden randomisiert, nach einem Jahr haben knapp 50% der operierten und nur 19% der Kontrollgruppe das Studienziel (HbA1c <7%, LDL <100mg% und RR systolisch <130), neben der Gewichtsreduktion erreicht. Allerdings traten in der Bypass Gruppe in 37% ernsthafte Komplikationen auf. Das Risiko muss also abgewogen werden, schliessen die Autoren.

Ikramuddin S et al. Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia: the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial. JAMA 2013 Jun 5;309:2240-9

Chirurgen müssen die Qualitätssicherung selbst in die Hand nehmen

Nach einem rezenten Bericht des American College of Surgeons verbessert die systematische Veröffentlichung der Daten von Qualitätsindikatoren [mortality, patient safety indicators (PSI) and hospital acquired conditions (HAC)] durch Chirurgen selbst die Ergebnisqualität. Es werden die Daten von 11.899 Patienten im Untersuchungszeitraum 12/2012 bis  8/2013 an 12 teilnehmenden Krankenhäusern berichtet. Es kam zu 235 Todesfällen, 290 PSIs und 26 HACs die systematisch untersucht wurden. Die häufigsten PSIs waren postoperative tiefe Beinvenenthrombose (75), respiratorische Insuffizienz (61), Blutung/Hämatome (33) und iatrogene Verletzungen nach Punktionen (33). Die beobachtete Todesrate war in diesem Zeitraum der Evaluation niedriger als die zur erwartende (P<0,05). Der Gesamt-IQI90 (composite postop mortality rank) verbesserte sich von Platz 109 im 3. Quartal 2012 auf Platz 47 im 3. Quartal 2013.

Obwohl diese Analyse relativ schwierig ist nachzuvollziehen, so ist doch die Tatsache, dass sich ChirurgenInnen um die Qualitätssicherung bemühen eine wichtige Wegweisung.

Heslin M et al. 100% Departmental Mortality Review Improves Observed to Expected Mortality Ratios and University HealthSystem Consortium Rankings. J Am Coll Surg. Published online December 26, 2013