Zufallsbefund Lungenrundherd

Zufällig entdeckte Lungenherde bereiten im Bereich 8-20mm Schwierigkeiten ob konservativ/beaobachtet oder operiert werden soll. Tatsächlich gibt es aber Empfehlungen des American College of Chest Physicians (ACCP)[1] und der Fleischner Society, indem ein „pre-test probability for malignancy“ (pCA) entwickelt wurde. Man unterscheidet dabei 3 Gruppen: „low-risk“, in der eine Kontrolle mit Bildgebung, eine „intermediäre“ in der eine Biopsie und ieine „high-rik“ Gruppe in der die OP empfohlen wird. Unter 8mm werden meist alle Herde kontrolliert über 2 cm operiert. Eine Observationstudie (multicenter observational record review bei Polmonologen aus „18 geographically representative outpatient pulmonary clinics across the U.S.“) an 377 Patienten mit im CT entdeckten Rundherden in dieser Größe zeigte, dass 25% aller maligne waren. Fast die Häfte wurde mit mehrfachen (bis zu 6) CTs beobachtet und alle waren benigne innert 2 Jahren Beobachtung. Ein Drittel aller Fälle wurde biopsiert und die Histologie zeigte in 35% maligne Tumoren. In der Subgruppe der operierten (insgesamt 20,4% aller Fälle) waren 35% benigne. Das PET war nicht von Hilfe, indem es inakzeptable 39% falsch positive Ergebnisse zeigte. Die Kohorte wurde Anhand der pCA evaluiert und es zeigte sich, dass in die „low-risk“ Gruppe 9,5%, in die intermediären 79,6% und in die „high-rik“ Gruppe 10,8% fielen, aber in allen Gruppen gleich häufig die Indikation zur Operation gestellt wurde. Schlüsse aus dieser Studie: Erstens, ein Viertel der Rundherde zwischen 8 und 20 mm sind maligne Tumoren. Zweitens, 35% aller operierten Pat. hatten gutartige Läsionen. Drittens, entgegen den Guidelines wurden 44% in der low-risk Gruppe invasiv (PE oder OP) abgeklärt. Alle diese Tumoren waren gutartig. Mit anderen Worten, die Empfehlungen werden in der Routine nur mäßig befolgt. Als Ursache könnte man sich vortsellen, dass diese Einteilung der pCA zu kompliziert für die klinische Routine ist (siehe unten).

[1] Gould MK et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5 Suppl):e93S-120S.

Tanner NT et al. Management of Pulmonary Nodules by Community Pulmonologists: A Multicenter Observational Study. Chest 2015 Online First

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pCA der Mayo Clinic und VA: Low=<5%, intermediate=5-60%, high=>60% nach der Formel: ex/(1 + ex), wobei e… für den natürlicher Logarithmus steht und x = –6.8272 + (0.0391 × age) + (0.7917 × smoke) + (1.3388 × cancer) + (0.1274 × diameter) + 1.0407 × spiculation) + (0.7838 × upper)
age … Jahre
smoke … pack-years
cancer … 1=extrathorakales Malignom vor ≥ 5 Jahre; 0=kein TU
diameter … in mm
spiculation (strahlenförmige Ausläufer eines Rundherdes) … 1=ja, 0=nein
upper … 1=Läsion im Oberlappen, 0=Läsionen in anderen Lungenlappen

Algorithmen

aus Patel VK et al. A Practical Algorithmic Approach to the Diagnosis and Management of Solitary Pulmonary Nodules. Chest 2013;143:840-6

po. Prophylaxe der tiefen Beinvenenthrombose

Es läge auf der Hand die po. tiefe Beinvenenthrombose (-Embolie) (VTE) als Qualitätindikator zu verwenden, nämlich darzustellen wie oft die Prophylaxe angewandt wird. Eine Studie an 16.120 Patienten zeigte nun (Washington State Surgical Care and Outcomes Assessment Program (SCOAP), 52 Spitäler, 2006 bis 2011), dass die VTE Prophylaxe (periop. [10% über den stat. Aufenthalt hinaus] und während des stationären Aufnenthaltes) zwar häufiger angewandt wurde (von 31,6% – 59,6% auf 86,4% – 91,4%), die 90-Tage Inzidenz der VTE aber mit 2,2% konstant blieb.
Daneben fand man, dass bei abdominellen Operationen die 90-Tage Inzidenz der VTE signifikant höher was als bei Eingriffen im kleinen Becken (2,5% vs 1,8%; P = 0,001). Es fand sich kein Unetrschied ob dies onkologsiche oder nicht-onkologische Operationen waren (2,1% vs 2,3%; n.s.). Als Risikofaktoren für eine VTE wurden wie erwartet das Alter, Notfall, VTE in der Anamnese und Operationen wegen entzündlicher Grunderkrankung identifiziert, alle mit einer knappen Signifikanz (P<0.05).

Interessante Ergebnisse: doch überraschend geringe VTE Rate, mit Sicherheit großer Markt und finanzielles Interessan an der Thromboseprophylaxe, zumindest in dieser Studie nicht gerade berauschender Effekt. Die Arbeit leigt als open access vor und wird wohl noch eine Weile diskutiert werden.
Die Studie steht auch in einem gewissen Widerspruch mit Leitlinienempfehlungen. In den „International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer“, 2013 veröffentlicht, wird bei einer VTE bei Krebspatienten LMWH als Initialtherapie für mindestens 3 Monate empfohlen (1A-Empfehlung). 
Farge D, et al: J Thromb Haemost. 2013; 11: 56–70 baseriende auf

  • Rasmussen MS et al. Prolonged prophylaxis with dalteparin to prevent late thromboembolic complications in patients undergoing major abdominal surgery: a multicenter randomized open-label study J Thromb Haemost. 2006;4:2384-90
  • Kakkar VV et al. Extended prophylaxis with bemiparin for the prevention of venous thromboembolism after abdominal or pelvic surgery for cancer: the CANBESURE randomized study J Thromb Haemost. 2010 Jun;8(6):1223-9
  • Lausen I et al. Incidence and prevention of deep venous thrombosis occurring late after general surgery: randomised controlled study of prolonged thromboprophylaxis. Eur J Surg 1998;164:657-63

und einer Metaanalyse
Akl EA et al. Extended perioperative thromboprophylaxis in patients with cancer. A systematic review. Thromb Haemost. 2008;100:1176-80


Colorectal Writing Group for the Surgical Care and Outcomes Assessment Program–Comparative Effectiveness Research Translation Network (SCOAP-CERTAIN) Collaborative. Thromboembolic Complications and Prophylaxis Patterns in Colorectal Surgery. JAMA Surg. Published online June 10, 2015