Komplikationen mit verminderter QL bei kolorektalen Eingriffen verbunden

Elektiven kolorektalen Operation von 2005 bis 2013. N=420. Lebensqualität wurde mit dem SF-36 präoperativ und nach 4 Wochen und 8 Wochen postoperativ gemessen. Gesamtmorbidität betrug 46%. Patienten mit Komplikationen hatten niedrigere physische und mentale LQ-Werte nach 4 Wochen und 8 Wochen postoperativ im Vergleich zu Patienten ohne Komplikationen (P < .05). Bei der multivariaten Regression gab es keine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen Clavien-Dindo-Grad und „postoperative physical summary scores“ und „mental summary scores“. Es besteht ein konsistenterer Zusammenhang zwischen dem Comprehensive Complication Index und der postoperativen gesundheitsbezogenen Lebensqualität im Vergleich zur Clavien-Dindo-Klassifikation.

Auditfähiges Register VTT: Gesamtmorbidität: 40% , schwere Kompl. (Clavien-Dindo ≥3a): 14%

Dumitra TC et al. The relationship of two postoperative complication grading schemas with postoperative quality of life after elective colorectal surgery Surgery 2019 (ahead of pub)

lap. distale Pankreasresektion

Retrospectiv, multizentrisch. Lapsk. N=570 (39%), offen Resektion N=888. Operationsdauer bei lapsk. Vorgehen 240 Min mit 200 ml Blutverlust. Konversionsrate 12,1%. Neuroendokrine Tumore (26,7%) und mukinöse zystische Neoplasmen (19,7%) waren die häufigsten Indikationen. Der Anteil der lapsk. stieg von 24,4% im Zeitraum 2006-2009 (P1) auf 46,0% im Zeitraum 2014-2016 (P3) (P < 0-001). Lapsk. wurde zunehmend bei Patienten ab 70 Jahren, bei Karzinomen insgesamt und bei fortgeschrittenen bösartigen Tumoren durchgeführt. Mit zunehmender Erfahrung zeigte sich ein Trend zu einem Rückgang der Transfusionsrate, der ICU-Aufnahmen und der medianen Verweildauer im Krankenhaus. Nach 30 Verfahren wurde ein Rückgang sowohl der Gesamtmorbidität (57,7 gegenüber 42,2%) als auch der schweren Morbidität (18,8 gegenüber 9,7%; P = 0,031) festgestellt.

Aus der auditfähigen Register der VTT 2018: 21±2 Pankreaslinksresektion in den letzten 3 Jahren, davon 52% lapsk. Morbidität: 58%, schwere Morbidität (Dindo ≥3a): 24%; In Hospital-Letalität: 0% FTR 0%

Lof S et al. Multicentre observational cohort study of implementation and outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy BJS 2019 (ahead of pub)

Rezidive nach OP beim Pankreaskarzinom

Meta-Analyse, 89 Studien mit 17.313 Patienten. Rezidive: 20,8% lokoregionär, 26,5% Leber, 11,4% Lunge und 13,5 Peritonealkarzinose mit OS 19,8 Mo, 15Mo, 30,4 und und 14,1 Monate. Die Meta-Analyse ergab, dass R1 Resektion (OR 2,21; 95%CI: 1,12 bis 4,35), perineurale Invasion (pN1, OR: 5,19; 2,79 bis 9,64) und positive peritoneale Lavage-Zytologie (OR: 5,29; 3,03 bis 9,25) signifikant mit einer Peritonealkarzinose verbunden waren. Ein niedriger Grad der Tumordifferenzierung war signifikant mit einem Leberrezidiv assoziiert (OR: 4;15; 1,71 bis 10,07).

Tanaka M et al. Meta-analysis of recurrence pattern after resection for pancreatic cancer BJS 2019 (ahead of pub)

intestinal failure (IF, früher Kurzdarmsyndrom)

Große Serie aus Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH mit N=500 mit total parenteraler Ernährung wurden zur OP zugewiesen. Mittleres Alter 45 ± 17 Jahre, 5% Kinder. Die Therapiestrategie richtete sich nach dem klinischen Status, der Organfunktion der Eingeweide, der Anatomie des verbliebenen Darms und der Ursache des IF. Chirurgie in 92%, 8% medikamentös weiter. Autologe Darmrekonstruktion in 82%, primäre Tx in 9% und Tx nach autologer Darmrekonstruktion bei weiteren 9%. 84 der Transplantierten erhielten 94 allografts, 71% liver-free und 29% mit Leber. Die 420 Pat. mit autologer Darmrekonstruktion erhielten insgesamt 790 rekonstruktive und „remodeling“ Proceduren (=primäre Rekonstruktion, Interpositionen, Verlängerungen und reduktive/dekompressive Eingriffe). Glucagon-like peptide-2 wurde bei 17 Pat. verwendet. Überleben 86%@1y, 68%@5y; mit wiederhergestellter Ernährungsautonomie 63%@1y und 78%@5y, mit Chirurgie 70% resp. 82%. Autologe Darmrekonstruktion erzielte besseres Langzeitergebniss, die Tx bessere Ernährungsautonomie. Beide Prozeduren waren kosteneffektiv. Anatomie, Bedarf an totaler parenteraler Ernährung, Ursache des IF und Serum Bilirubin waren die Parameter, die ein Vorhersagemodell zur Ernährungsautonomie lieferten.

Abu-Elmagd KM et al. Management of Five Hundred Patients With Gut Failure at a Single Center: Surgical Innovation Versus Transplantation With a Novel Predictive Model An Surg 2019 (ahead of pub)

Umfrage zum lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom

Insgesamt gingen 153 teilnahmeberechtigte Antworten von 4 Kontinenten (77% Universitäten) ein. Die meisten (86%) operieren >10 PPPD pro Jahr, 33% bieten einen minimal-invasiven Ansatz an und 50% eine arterielle Resektion bei ausgewählten Patienten. 72% neoadj. Chemo mit 65% FOLFIRINOX. Je 40% Chemo mit einer Dauer von 2 Mo, resp. ≥4 Mo, resp. in Kombination mit RTx. 31% operieren auch bei Oligometastasierung in der Leber.

Reames BM et al. Management of Locally Advanced Pancreatic Cancer: Results of an International Survey of Current Practice. Ann Surg 2019 (ahead of pub)

Große abdominelle und thorakale Eingriffe werden sicherer

N=516.392 (47.318 Pankreasresektionen, 29.812 Ösophagusresektionen, 116.383 Rektumresektionen und 322.879 Lungenresektionen). Mittleres Patientenalter 73,1 Jahre.
Letalität 2005 –> 2016
> Pankreasresektion: 5,5% –> 4,8%
> Ösophagusresektion: 6,7% –> 5,0%
> Rektumresektionen: 3,6% –> 2,7%
> Lungenresektionen: 4,2% –> 2,7%
Die risikoadjustierte Sterblichkeitsrate bei Pankreasresektionen für Krankenhäuser, die den Leapfrog-Volumenstandard erfüllen lag 2016 bei 3,8% (95% CI, 3,3%-4,3%) gegenüber 5,7% (95% CI, 5,1%-6,5%) für Krankenhäuser, die diesen Standard nicht erfüllen.

Wieder kommen 500.000 Pat. dazu, die die bisherigen Publikationen über die Mindestmengen an hunderttausenden Pat. untermauern.

Sheetz KH et al. Association of Discretionary Hospital Volume Standards for High-risk Cancer Surgery With Patient Outcomes and Access, 2005-2016 JAMA Surg 2019 (ahead of pub)

Mobilisation der linken Flexur im Rahmen einer Hemikolektomie links

Routinemäßige Mobilisation der linken Flexur im Rahmen einer Hemikolektomie links gilt in einigen Schulen als obligat, indem Anastomosendehiszenzen verhindert werden. Diese Daten ( 2005-2016) aus dem NSQIP Programm der Staaten zeigen an 66.068 Patienten, dass die routinemäßige Mobilisation der linken Flexur (sie wurde in 41,6% durchgeführt) keinen Unterschied in der Anastomosenrate zeigt (3,6% vs 3,7%). Unabhängige Risikofaktoren für eine Anastomosenlekage waren fehlende ABX Prophylaxe, Chemotherapie und Gewichtsverlust.

Die Daten haben natürlich einen beträchtlichen Bias, indem man (retrospektiven Analyse) natürlich annehmen muss, dass die Nichtdurchführung der Mobilisation aus welchen Gründen auch immer (z.B. genügend Länge, damit die Anastomose ohne Spannung durchgeführt werden konnte) gerechtfertigt erschien. Daher kann man nur schliessen, dass die obligate Mobilisation der linken Flexur nicht notwendig ist. So wie wir es seit Jahren an der VTT praktizieren.

Dilday JC et al. Examining Utility of Routine Splenic Flexure Mobilization during Colectomy and Impact on Anastomotic Complications. Am J Surg 2019 (ahead of print)

Und schon wieder wird´s nichts mit der Verhinderung von Adhäsionen

CRT, Kolonresektionen bei Karzinomen, N=345, ± Seprafilm bei medianer Laparotomie. Die mediane Nachbeobachtung betrug 61,9 Monate. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Häufigkeit von Darmosbtruktionen und Reoperationen zwischen der Seprafilm-Gruppe (7,8%) und der Kontrollgruppe (10,6%) (P = 0,46).

Saito G et al. Preventive effects of a synthetic absorbable antiadhesive film (seprafilm) on small bowel obstruction in patients who underwent elective surgery for colon cancer: A randomized controlled trial. JSO 2019 (ahead of print)

Wie lange leben Pat. nach Adhäsiolyse?

2005 bis 2011, Orlando, Ontario. N=22.197, Alter im Durchschnitt 64,5 Jahre, 52% Frauen. 30-Tage Letalität: 5,7% (95%CI: 5,4 bis 6,0), die 90-Tage Sterberate: 8,7% (95%CI: 8,3 bis 9,0) und die 1-Jahresletalität: 13,9% (95%CI: 13,4 bis 14,3). Damit bezogen auf die altersstandardisierte Bevölkerung signifikant höher, bei unter als auch über 65-jährigen. Die Mehrheit der Todesfälle (62,5%) trat innerhalb von 90 Tagen auf, 36,4% nach der stationären Entlassung. 

Dünndarmobstruktionen durch Verwachsungen sind eine häufige Indikation für eine stationäre Aufnahme und an der VTT Grund für eine sehr vorsichtig gestellte Indikation zur OP. Die Frage nach dem kurz- und mittelfristigen Sterberisiko (in-Hospital, 30-Tage und 90-Tage Letalität, 1-Jahressterbedaten erwarten wir erst im Herbst) dieses Patientenkollektives war mir bislang nicht so richtig bewußt. Es hat sich erst nach Einführung des qualitätskontrollierten auditfähigen internen Registers (Entire Quality Controlled Registry) der VTT gezeigt, dass Pat. mit Dünndarmobstruktion zu den besonders gefährdeten und mit hohem Charlson-Komorbiditätsindex behafteten Pat. gehören. Diese Studie untermauert unsere Erfahrung.

Behman R et al. Population-based study of the impact of small bowel obstruction due to adhesions on short- and medium-term mortality
BJS 2019 (ahead of pub)

Worüber ich jeden Tag aufmerksam mache

Ausnahmsweise mein Kommentar vorangestellt: Die meiner Meinung nach sehr wichtige Arbeit, auf die ich erst jetzt gestoßen bin, die aber an Aktualität an nichts verloren hat, untersucht die Art von Fehlern in der Datenübertragung und -kommunikation, die zu unerwünschten Ereignissen und Beinahefehlern führt. Die signifikant geänderten Rahmenbedingungen (Stichwort AZG, Ressourcen, etc.) führt zu neuen Schnittstellen und die alten sind offener als je zuvor. Diese Problematik, auf die ich immer wieder bei den Routinebesprechungen der VTT hinweise, wird uns noch lange beschäftigen und mein Eindruck und meine Erfahrung ist, dass sich digitale Systeme, die ich sehr forciert habe, nicht alleine das Potential haben den entscheidenden Fortschritt zu erzielen, sondern es wird an jedem/r einzelnen Mitarbeiter*in liegen sich seiner/ihrer Verantwortung bewusst zu sein. Zum Beispiel bei den Routinebesprechungen aufmerksam zu sein und die Information ans Krankenbett mitzutragen, die Kollegen*innen die Fehlzeit haben zu informieren etc.

Zur Arbeit: Gruppensitzungen wurden mit spezialisierten Chirurgen (n = 59), Allgemeinchirurgen (n = 36) und OP-Schwestern (n = 42) in 5 medizinischen Zentren durchgeführt. Fallbeschreibungen und allgemeine Kommentare wurden nach der Art der Informations- Kommunikaitonslücken und deren Auswirkungen auf Patienten und auf die medizinische Versorgung klassifiziert.
Insgesamt wurden 328 Fallbeschreibungen und allgemeine Kommentare eingeholt und klassifiziert. Die Vorfälle gliederten sich in 4 Bereiche:
> verschwommene Verantwortlichkeiten (87 Berichte)
> verminderte Vertrautheit des Chirurgen mit den Pat. (123 Berichte)
> Ablenkung der Aufmerksamkeit des Chirurgen (31 Berichte) und
> Defizite in der Kommunikation (67 Berichte).

Die Folgen von Kommunikations- und Informationsverlusten waren:
> Verzögerungen in der Patientenversorgung (77% der Fälle)
> vergeudete Arbeiterzeit (48%) und
> schwerwiegende unerwünschte Folgen für den Patienten (31%).

Schlussfolgerung: Defizite in der Kommunikation und Informationsweitergabe tragen erheblich zu negativen Folgen für den Patienten und zur Ineffizienz der Arbeit bei. Es bedarf einer erheblichen Änderung der Unternehmenskultur um diesen brennenden Problemen zu begegnen.

Williams RG et al. Surgeon information transfer and communication: factors affecting quality and efficiency of inpatient care Annals of Surgery 2007;245:159-69