Metastasierungsverhalten KRK

N=21.671 Patienten mit Kolonkarzinom im Stadium I-III; Retrospektiv japanischen Studiengruppe Datenbank.
Prävalenz @5 Jahre:
Leber 6,3% (rechts:links = 5,5%:7,0%, p = .0067)
Lunge 6,0% (rechts:links:Rektum = 3,7%:4,4%:8,8%, p = 7,05E-45)
Peritoneum 2,0% (rechts:links:Rektum = 3,1%:2,0%:1,2%, p = 1,29E-12).
Hazardrate (HR) Leber (0,67 Jahre) war früher und höher als die der anderen Metastasen und abhängig vom Tumorstadium (0,91, 0,76 und 0,52 Jahre; jeweils für die Stadien I, II und III). Lungenmetastasen bei Rektumkarzinomen doppelt so hoch wie bei Kolonkarzinomen, und Peritonealmetastasen hatten eine hohe HR bei rechtsseitigen Kolonkarzinomen.

Ishimaru K et al. Hazard function analysis of metastatic recurrence after colorectal cancer surgery-A nationwide retrospective study. Journal of Surgical Oncology 2021

1. Meta-Analyse zur CME

Die konventionelle Kolektomie mit D2-Lymphadenektomie nach der Japanischen Gesellschaft für Dickdarm- und Enddarmkrebs (JSCCR*) ist in vielen Institutionen noch Standard. Kolektomie mit vollständiger mesokolischer Exzision (CME), die der JSCCR D3-Lymphadenektomie (LND3) entspricht sind in Analogie zur totalen mes0rektalen Exzision entwickelt worden und haben in Publikationen bessere onkologische Ergebnisse gezeigt. Dabei ist die zentrale Gefäßligatur der CME NICHT mit „high tie“ zu verwechseln (siehe meinen Vortrag bei Chirurgie Compact 2018). Es besteht jedoch immer noch eine Kontroverse über die langfristigen Vorteile von CME/LND3 gegenüber Nicht-CME-Kolektomien (NCME)/LND2. N= 21.695, 11.625 CME/LND3. Keine signifikanten Unterschiede bei postoperativen Morbidität und Mortalität. OS@5y: signifikante Vorteile für CME (OR = 1,29; 95% KI 1,02 bis 1,64, p = 0,03); DFS noch ausgeprägter (OR = 1,61; 95% KI 1,14 bis 2,28; p = 0,007)

Die Erfahrungen an der VTT mit der CME sind gut. Vor allem aber sei auf die Gefäßvariationen hingewiesen (Lit. am Ende der Auflistung mit ** gekennzeichnet) und aus eigener Erfahrung würde wir das jedem vor der OP empfehlen – Mehrphasen-CT gehört ja zur Standardabklärung von Lebermets und Angio-CT damit vorhanden. Daher sehen wir uns am Angio-CT die Gefäßsituation vor jeder CME genau an (Zitat aus der Arbeit Sun et al.: „In summary, detailed information on the vascular anatomical variations occurring on the right-side of the colon is vital“). Zudem läuft eine retrospektive Studie zu den Rezidiven am Henle-Trunkus nach konventioneller CME aus der auditfähigen Datenbank der Abteilung.

Ow ZGW et al. Comparing complete mesocolic excision versus conventional colectomy for colon cancer: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology 2020
*Y. Hashiguchi et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer Int J Clin Oncol, 25 (1) (2020), pp. 1-42

Ausgewählte Literatur zum Thema:

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Lymphknotenanzahl bei Kolonkarzinomen im Ileus

Restrospektiv, 2014-2018 NSQIP. One-to-one coarsened exact matching (CEM). N=9.412. Definition adäquater Lkn Anzahl >= 12
Signifikant weniger Anteil an adäquater Lkn-Anzahl im Resektat bei Kolonresektionen mit obstruierendem Karzinom (8,2% vs 13.3% p < .001). Ein erhöhtes Alter (OR: 0,99, 95%CI: 0,098-0,99), das Vorliegen einer präoperativen Sepsis (OR: 0,70, 95% KI: 0,055-0,90), linksseitige Tumoren im Vergleich zu rechtsseitigen (OR: 0,64, 95% KI: 0,51-0,81; OR: 0,69, 95% KI: 0,58-0,82) und eine offene chirurgische Resektion im Vergleich zu einem minimal-invasiven chirurgischen Zugang waren mit einer inadäquaten Lkn Anzahl assoziiert (p < 0,05).

Azin A et al. Adequacy of lymph node harvest following colectomy for obstructed and nonobstructed colon cancer. Journal of Surgical Oncology 2020

Zu der statistischen Methode CEM: „Matching“ ist eine nichtparametrische Methode der Vorverarbeitung von Daten um Confounder möglichst auszuschliessen. Nach dieser Vorverarbeitung der Daten können zwar gängige Analysemethode angewandt werden, einige Methoden weisen jedoch noch bessere Eigenschaften auf. CEM ist eine Monotonoic Imbalance Bounding (MIB) Matching-Methode — was bedeutet, dass das Gleichgewicht zwischen der behandelten und der Kontrollgruppe vom Anwender ex ante gewählt wird und nicht durch den üblichen mühsamen Prozess des nachträglichen Überprüfens und wiederholten Neuschätzens entdeckt wird. Die CEM ist robuster gegenüber Messfehlern, schränkt u.a. den durchschnittlichen Fehler bei der Schätzung des Behandlungseffekts ein, macht ein separates Verfahren zur Beschränkung der Daten auf die übliche empirische Unterstützung überflüssig, erfüllt das Kongruenzprinzip, ist robust , arbeitet gut mit fehlenden Daten, kann vollständig automatisiert werden und ist selbst bei sehr großen Datensätzen extrem rechenschnell. Nach der Vorverarbeitung der Daten mit CEM kann der Analytiker dann einen einfachen Unterschied in den Mittelwerten oder ein beliebiges statistisches Modell verwenden, das er ohne Abgleich angewandt hätte.

Wer sich das wirklich antun will und nicht wie ich versucht das so oberflächlich zu verstehen:  „Causal Inference Without Balance Checking: Coarsened Exact Matching“ Political Analysis, 2012 „Multivariate Matching Methods That are Monotonic Imbalance Bounding“ JASA, 2011, “CEM: Coarsened Exact Matching in Stata” Stata Journal, 2009, with Matthew Blackwell, “CEM: Software for Coarsened Exact Matching.” Journal of Statistical Software, 2009 Es gibt statistische Packages für SPSS und R

Chemo nach OP mKRK

National Cancer DB US; N=61.940; 2004 bis 2013
Mittleres Alter: 63,4 Jahre (SD ± 14). Nur 49% mit Primum- und Metastasen-OP erhielten postoperativ Chemotherapie.
Prognoseparameter: Keine Chemotherapie (Hazard Ratio [HR], 2,32; 2,27-2,37; p < 0,001), mehr als drei Metastasen (HR, 2,28; 2,09-2,48; p < 0,001), Diagnose zwischen 2004 und 2008 (HR, 1,71; 1,15-1,20; p < 0,001) und rechtes Hemikolon (HR, 1,21; 1,19-1,24; p < 0,001). OS@5y mit Resektion des Primums und der Lebermetastatsen: 28,2%) vs keine chirurgische Behandlung (4,7%).

Alese OB et al. Perioperative therapy in metastatic colorectal cancer: Pattern of use and survival outcomes Journal of Surgical Oncology 2020

Reperitonealisierung nach Rektumresektion

Reperitonealisierung verhindert nicht Komplikationen, aber reduzierte die Reoperationsrate und senkte die Krankenhauskosten. Daher ist die Reperitonisierung im kleinen Becken auch bei der endoskopischen Resektion gerechtfertigt.
Retrospektiv2013 – 2018, laparoskopische LAR, propensity score matching, N=292 mit und 292 ohne Reperitonealisierung. Anastomosendehiszenzrate: 11,3% vs. 9,2%, p = .414. Reoperationsrate: 36,4% vs. 11,1%, p = 0,025) zu Gunsten der Reperitonealisierung. Die Krankenhauskosten waren in der Untergruppe der Anastomosendehiszenzen ohne intraop. Reperitonealisierung höher (p = .001). CRP an den PODs 1, 3 und 5 war niedriger.

Ergebnisse im Einklang mit der Erfahrung an der VTT und ist rational erklärbar (Lokalisierung der Entzündung ist ein Prinzip in der Chirurgie). Insbesondere wird das in die Sakralhöhle gelegte Drain zumindest beim konventionellen Vorgehen komplett extraperitoneal platziert.

Chuan L et al. Short-term outcomes of pelvic floor peritoneum closure in endoscopic low anterior resection of rectal cancer: A propensity score matching analysis. Journal of Surgical Oncology 2020 

Peritonektomie, HIPEC und Leberresektion

Retrospektiv, multizentrisch, USA, 658 Patienten, 83 (15%) mit simultaner Leberresektion. Patienten mit Leberresektion: mehr Komplikationen (81% vs. 60%; p = .001), mehr Reoperationen (22% vs. 11%; p = .007) und Wiederaufnahmen (39% vs. 25%; p = .014). OS@2-Jahres-OS 62% vs. 79% ohne Leberresektion, p < 0,001). Multivariabler Analyse: Alter < 60 Jahre (HR, 3,61; 95%CI: 1,10-11,81), Kolonkarzinom (HR, 3,84; 95%CI: 1,69-12,65) und multiple Lebertumoren (HR, 3,45; 95%CI: 1,21-9,85) (alle p < 0,05). Je ein Punkte für jeden Faktor –> inkrementelle Abnahme der 2-Jahres-Überlebensrate

Lee RM et al. A novel preoperative risk score to optimize patient selection for performing concomitant liver resection with cytoreductive surgery/HIPEC. Journal of Surgical Oncology 2020

lokale Exzision früher Rektumkarzinome

Metaanalyse, 73 Studien mit 4.674 Patienten, lokale Exzision mit und ohne additiver Behandlung. Unter additiver Behandlung verstand man Komplettierung mit TME (cTME), oder adj Radio-Chemo (aRCTx)

Lokalrezidivrate (LRR) für lokale Exzision:
– pT1 mit niedrigen Risiko ohne additive Behandlung: 6-7% (95%CI: 4,8 bis 9,3)
– pT1 mit niedrigen Risiko und nach cTME oder aCRTx: 0%
– pT1-Tumoren mit hohem Risiko ohne additive Behandlung: 13,6% (95%CI: 8,0 bis 22,0)
– pT1-Tumoren mit hohem Risiko und cTME: 4,1% (95%CI: 1,7 bis 9,4) und für aRCTx 3,9% (95%CI: 2,0 bis 7,5)
– pT2-Tumoren ohne additiver Behandlung: 28,9% (95%CI: 22,3 bis 36,4)
– pT2-Tumoren mit cTME: 4% (95%CI: 1 bis 13)
– pT2-Tumoren mit aRCTx: 14,7% (95%CI: 11,2 bis 19,0).
Schlussfolgerung: hohes Risiko der lokalen Exzision v.a. bei Hochrisiko-Konstellation, wobei die cTME noch die besten Ergebnisse bringt. Zu beachten dies äußerst schlechten und damit nicht akzeptablen Ergebnisse der aRCTx bei pT2 Tumoren. Die Problematik der Selektion von Pat., die für eine lokale Exzison in Frage kommen und deren Outcome wurde von uns publiziert und dei Daten sind mit dieser Studie übereinstimmend.

Kogler P, Kafka-Ritsch R, Öfner et al. Is limited surgery justified in the treatment of T1 colorectal cancer? Surg Endosc. 2013;27:817-25.

van Oostendorp SE et al. Local recurrence after local excision of early rectal cancer: a meta-analysis of completion TME, adjuvant (chemo)radiation, or no additional treatment. British Journal of Surgery 2020

Kaffee und mKRK

Prospektive Kohortenstudie an 1.171 Patienten (694 Männer [59%]; mittleres Alter, 59 [interquartiler Bereich, 51-67] Jahre). Die mediane Nachbeobachtungszeit (lebenden Patienten): 5,4 Jahre (10. Perzentil, 1,3 Jahre; IQR, 3,2-6,3 Jahre). Ein erhöhter Kaffeekonsum ist mit einem verringerten Risiko für eine Progression (Hazard Ratio [HR] pro einer Tasse: 0,95; 95% KI, 0,91-1,00; P = 0,04) und Tod (HR pro Tasse: 0,93; 95% KI, 0,89-0,98; P = 0,004) vergesellschaftet. Mit 2 bis 3 Tassen Kaffee pro Tag rund 20% Risikominimierung für Progression und Tod. Für 4 Tassen 40% resp. 20% Risikoreduktion. Sowohl bei koffeinhaltigem als auch bei koffeinfreiem Kaffee wurden signifikante Assoziationen festgestellt.

Mackintosh C et al. Association of Coffee Intake With Survival in Patients With Advanced or Metastatic Colorectal Cancer. JAMA oncol 2020 (ahead of pub)