Intervallappendektomie

Vielfach wird die Meinung vertreten, dass eine Intervallappendektomie nach gedeckt perforierter Appendizitis mit Drainage des Abszesses nicht notwendig wäre, oder eine ABX Therapie erfolgreich war. Mehrere Arbeiten zeigen aber eine hohe Rate an verschleppter Diagnose einer Malignoms.

Carpenter et al., Furman et al.: 5 von 18 (28%), 5 von 17 (29%) Malignome bei Intervall-AE
Wright et al., Mä llinen et al., Al-Kurd et al.: 11 von 89 (12%); 3 von 25 (12%); 6 von 106 (3,7%)
Mima et al., Son et al.: 4 von 47 (9%) 14 von 111 (12,6%)
de Jonge et al., Hayes et al.: 7 of 64 (11%) 36 of 402 (8,9%)

Carpenter SG et al. Am Surg 2012;3:339–343
Furman MJ et al. JAMA Surg 2013;8:703–706
Wright GP et al. Am J Surg 2015;3:442–446
Mällinen J et al. JAMA Surg 2019;154:200–207 10
Al-Kurd A et al. J Surg Res 2018;225:90–94
Mima K et al. Asian J Endosc Surg 2020;13:311–318
Son J et al. Ann Coloproctol 2020;36:311–315
de Jonge J et al. Int J Colorectal Dis 2020;34:1325–1332
Hayes D, Reiter S, Hagen E et al. Surg Endosc 2020

Polypendetektionsrate (PDR) als Qualitätsindikator

Wie wichtig die Übung und damit die Beherrschung von Untersuchungsmethoden oder Operationen ist – Stichwort Quantität macht Qualität, zeigt die Untersuchung an Hand von 16.610 Koloskopien. Bei Patient*innen bei denen die Untersucher*innen im unteren Quartal der Detektionsrate von kolorektalen Polypen gelegen waren (im Mittel 35,2%, Q1: 21,2 bis 26,7%), wurde nach einem Beobachtungszeitraum von 72 Monaten bei 12,7 von 100.000 Patienten ein kolorektales Karzinome diagnostiziert, was ein doppelt erhöhtes Risiko darstellt vergleichen mit den restlichen Untersucher*innen mit 27,8% bis 42,0% Detektionsrate.

Gingold-Belfer R et al. Association between Polyp Detection Rate and Post-Colonoscopy Cancer Amon Patients Undergoing Diagnostic Colonoscopy. Hepatol 2021;19:202-4

Stent, Diversionskolostoma oder Notfallresektion

Meta-Analyse, N=3.739; Diversionskolostma (DC) 16,3% (N=608), Notfallkolonresektion 67,2% (N=2.515) und Stent 16,5% (N=617) bei Ileus wegen Kolonkarzinom im linken Hemikolon. In der DC-Kohorte wurde eine signifikant größere Anzahl von primären Anastomosen durchgeführt. Die 90-Tage-Mortalitätsrate war in der DC-Kohorte signifikant niedriger. Die lokoregionale Rezidivrate war bei Stenting höher als bei der Notfallresektion. Zwischen den beiden Bridge-to-Surgery-Ansätzen wies die Diversion signifikant mehr primäre Anastomosen und eine signifikant niedrigere Mortalitätsrate auf als das Stenting. Die Diversion als Alternative zur Notfallresektion und Stenting weist einige klinische Vorteile auf.

Gavriilidis P et al. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2021

Metastasierungsverhalten KRK

N=21.671 Patienten mit Kolonkarzinom im Stadium I-III; Retrospektiv japanischen Studiengruppe Datenbank.
Prävalenz @5 Jahre:
Leber 6,3% (rechts:links = 5,5%:7,0%, p = .0067)
Lunge 6,0% (rechts:links:Rektum = 3,7%:4,4%:8,8%, p = 7,05E-45)
Peritoneum 2,0% (rechts:links:Rektum = 3,1%:2,0%:1,2%, p = 1,29E-12).
Hazardrate (HR) Leber (0,67 Jahre) war früher und höher als die der anderen Metastasen und abhängig vom Tumorstadium (0,91, 0,76 und 0,52 Jahre; jeweils für die Stadien I, II und III). Lungenmetastasen bei Rektumkarzinomen doppelt so hoch wie bei Kolonkarzinomen, und Peritonealmetastasen hatten eine hohe HR bei rechtsseitigen Kolonkarzinomen.

Ishimaru K et al. Hazard function analysis of metastatic recurrence after colorectal cancer surgery-A nationwide retrospective study. Journal of Surgical Oncology 2021

1. Meta-Analyse zur CME

Die konventionelle Kolektomie mit D2-Lymphadenektomie nach der Japanischen Gesellschaft für Dickdarm- und Enddarmkrebs (JSCCR*) ist in vielen Institutionen noch Standard. Kolektomie mit vollständiger mesokolischer Exzision (CME), die der JSCCR D3-Lymphadenektomie (LND3) entspricht sind in Analogie zur totalen mes0rektalen Exzision entwickelt worden und haben in Publikationen bessere onkologische Ergebnisse gezeigt. Dabei ist die zentrale Gefäßligatur der CME NICHT mit „high tie“ zu verwechseln (siehe meinen Vortrag bei Chirurgie Compact 2018). Es besteht jedoch immer noch eine Kontroverse über die langfristigen Vorteile von CME/LND3 gegenüber Nicht-CME-Kolektomien (NCME)/LND2. N= 21.695, 11.625 CME/LND3. Keine signifikanten Unterschiede bei postoperativen Morbidität und Mortalität. OS@5y: signifikante Vorteile für CME (OR = 1,29; 95% KI 1,02 bis 1,64, p = 0,03); DFS noch ausgeprägter (OR = 1,61; 95% KI 1,14 bis 2,28; p = 0,007)

Die Erfahrungen an der VTT mit der CME sind gut. Vor allem aber sei auf die Gefäßvariationen hingewiesen (Lit. am Ende der Auflistung mit ** gekennzeichnet) und aus eigener Erfahrung würde wir das jedem vor der OP empfehlen – Mehrphasen-CT gehört ja zur Standardabklärung von Lebermets und Angio-CT damit vorhanden. Daher sehen wir uns am Angio-CT die Gefäßsituation vor jeder CME genau an (Zitat aus der Arbeit Sun et al.: „In summary, detailed information on the vascular anatomical variations occurring on the right-side of the colon is vital“). Zudem läuft eine retrospektive Studie zu den Rezidiven am Henle-Trunkus nach konventioneller CME aus der auditfähigen Datenbank der Abteilung.

Ow ZGW et al. Comparing complete mesocolic excision versus conventional colectomy for colon cancer: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology 2020
*Y. Hashiguchi et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer Int J Clin Oncol, 25 (1) (2020), pp. 1-42

Ausgewählte Literatur zum Thema:

Hohenberger W et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome Colorectal Dis 2009;11:354-64; discussion 364-355 CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar[2]
Bertelsen CA et al. Short-term outcomes after complete mesocolic excision compared with ’conventional’ colonic cancer surgery Br J Surg 2016;103:581-9 CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar[7]
Bertelsen CA et al. 5-year outcome after complete mesocolic excision for right-sided colon cancer: a population-based cohort study Lancet Oncol 2019;20:1556-65 ArticleDownload PDFView Record in ScopusGoogle Scholar[31]
Kotake K et al. Impact of D3 lymph node dissection on survival for patients with T3 and T4 colon cancer Int J Colorectal Dis 201429:847-52 CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar[5]
Akasu T et al. Short- and long-term outcomes of laparoscopic complete mesocolic excision for sigmoid colon and rectosigmoid cancers Ann Surg Oncol 2011;18:S88 View Record in ScopusGoogle Scholar[14]
Gao Z et al. Efficacy and safety of complete mesocolic excision in patients with colon cancer: three-year results from a prospective, nonrandomized, double-blind, controlled trialAnn Surg 2020;271:519-26 CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar[19]
Zurleni T et al. Surgical and oncological outcomes after complete mesocolic excision in right-sided colon cancer compared with conventional surgery: a retrospective, single-institution study Int J Colorectal Dis 2018;33 Google Scholar[24]
Galizia G et al. Is complete mesocolic excision with central vascular ligation safe and effective in the surgical treatment of right-sided colon cancers? A prospective study Int J Colorectal Dis 2014;29:89-97 CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar[25
Pedrazzani C et al. Complete mesocolic excision versus standard laparoscopic colectomy in right-sided colon cancer: analysis of short-term results from a single Italian center Eur J Surg Oncol 2020;46:e95 ArticleDownload PDF View Record in ScopusGoogle Scholar[26]
Agalianos C, et al. Is complete mesocolic excision oncologically superior to conventional surgery for colon cancer? A retrospective comparative study Ann Gastroenterol 2017;30:688-96 View Record in ScopusGoogle Scholar[34]
An MS et al. Oncological outcomes of complete versus conventional mesocolic excision in laparoscopic right hemicolectomy ANZ J Surg 2018;88:E698-E702 CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar[40]
Abdelkhalek M et al. Complete mesocolic excision and central vascular ligation compared with classic right hemicolectomy, two centers experience Colorectal Dis 2017;19:77 View Record in ScopusGoogle Scholar[41]
Alhassan N et al. Comparison between conventional colectomy and complete mesocolic excision for colon cancer: a systematic review and pooled analysis: a review of CME versus conventional colectomies Surg Endosc 2019;33:8-18 CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar[43]
Prevost GA et al. Postoperative morbidity of complete mesocolic excision and central vascular ligation in right colectomy: a retrospective comparative cohort study World J Surg Oncol 2018;16:214 Google Scholar[52]
**Alsabilah J et al. Vascular structures of the right colon: incidence and variations with their clinical implications Scand J Surg 2017;106:107-15 CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar[49]
**Alsabilah JF et al. Intraoperative archive of right colonic vascular variability aids central vascular ligation and redefines gastrocolic trunk of henle variantsm Dis Colon Rectum 2017:60:22-9 View Record in ScopusGoogle Scholar[50]
**Sun KK and Zhao H Vascular anatomical variation in laparoscopic right hemicolectomy Asian J Surg 2020:43:9-12 ArticleDownload PDFView Record in ScopusGoogle Scholar[51]

Lymphknotenanzahl bei Kolonkarzinomen im Ileus

Restrospektiv, 2014-2018 NSQIP. One-to-one coarsened exact matching (CEM). N=9.412. Definition adäquater Lkn Anzahl >= 12
Signifikant weniger Anteil an adäquater Lkn-Anzahl im Resektat bei Kolonresektionen mit obstruierendem Karzinom (8,2% vs 13.3% p < .001). Ein erhöhtes Alter (OR: 0,99, 95%CI: 0,098-0,99), das Vorliegen einer präoperativen Sepsis (OR: 0,70, 95% KI: 0,055-0,90), linksseitige Tumoren im Vergleich zu rechtsseitigen (OR: 0,64, 95% KI: 0,51-0,81; OR: 0,69, 95% KI: 0,58-0,82) und eine offene chirurgische Resektion im Vergleich zu einem minimal-invasiven chirurgischen Zugang waren mit einer inadäquaten Lkn Anzahl assoziiert (p < 0,05).

Azin A et al. Adequacy of lymph node harvest following colectomy for obstructed and nonobstructed colon cancer. Journal of Surgical Oncology 2020

Zu der statistischen Methode CEM: „Matching“ ist eine nichtparametrische Methode der Vorverarbeitung von Daten um Confounder möglichst auszuschliessen. Nach dieser Vorverarbeitung der Daten können zwar gängige Analysemethode angewandt werden, einige Methoden weisen jedoch noch bessere Eigenschaften auf. CEM ist eine Monotonoic Imbalance Bounding (MIB) Matching-Methode — was bedeutet, dass das Gleichgewicht zwischen der behandelten und der Kontrollgruppe vom Anwender ex ante gewählt wird und nicht durch den üblichen mühsamen Prozess des nachträglichen Überprüfens und wiederholten Neuschätzens entdeckt wird. Die CEM ist robuster gegenüber Messfehlern, schränkt u.a. den durchschnittlichen Fehler bei der Schätzung des Behandlungseffekts ein, macht ein separates Verfahren zur Beschränkung der Daten auf die übliche empirische Unterstützung überflüssig, erfüllt das Kongruenzprinzip, ist robust , arbeitet gut mit fehlenden Daten, kann vollständig automatisiert werden und ist selbst bei sehr großen Datensätzen extrem rechenschnell. Nach der Vorverarbeitung der Daten mit CEM kann der Analytiker dann einen einfachen Unterschied in den Mittelwerten oder ein beliebiges statistisches Modell verwenden, das er ohne Abgleich angewandt hätte.

Wer sich das wirklich antun will und nicht wie ich versucht das so oberflächlich zu verstehen:  „Causal Inference Without Balance Checking: Coarsened Exact Matching“ Political Analysis, 2012 „Multivariate Matching Methods That are Monotonic Imbalance Bounding“ JASA, 2011, “CEM: Coarsened Exact Matching in Stata” Stata Journal, 2009, with Matthew Blackwell, “CEM: Software for Coarsened Exact Matching.” Journal of Statistical Software, 2009 Es gibt statistische Packages für SPSS und R

Chemo nach OP mKRK

National Cancer DB US; N=61.940; 2004 bis 2013
Mittleres Alter: 63,4 Jahre (SD ± 14). Nur 49% mit Primum- und Metastasen-OP erhielten postoperativ Chemotherapie.
Prognoseparameter: Keine Chemotherapie (Hazard Ratio [HR], 2,32; 2,27-2,37; p < 0,001), mehr als drei Metastasen (HR, 2,28; 2,09-2,48; p < 0,001), Diagnose zwischen 2004 und 2008 (HR, 1,71; 1,15-1,20; p < 0,001) und rechtes Hemikolon (HR, 1,21; 1,19-1,24; p < 0,001). OS@5y mit Resektion des Primums und der Lebermetastatsen: 28,2%) vs keine chirurgische Behandlung (4,7%).

Alese OB et al. Perioperative therapy in metastatic colorectal cancer: Pattern of use and survival outcomes Journal of Surgical Oncology 2020

Reperitonealisierung nach Rektumresektion

Reperitonealisierung verhindert nicht Komplikationen, aber reduzierte die Reoperationsrate und senkte die Krankenhauskosten. Daher ist die Reperitonisierung im kleinen Becken auch bei der endoskopischen Resektion gerechtfertigt.
Retrospektiv2013 – 2018, laparoskopische LAR, propensity score matching, N=292 mit und 292 ohne Reperitonealisierung. Anastomosendehiszenzrate: 11,3% vs. 9,2%, p = .414. Reoperationsrate: 36,4% vs. 11,1%, p = 0,025) zu Gunsten der Reperitonealisierung. Die Krankenhauskosten waren in der Untergruppe der Anastomosendehiszenzen ohne intraop. Reperitonealisierung höher (p = .001). CRP an den PODs 1, 3 und 5 war niedriger.

Ergebnisse im Einklang mit der Erfahrung an der VTT und ist rational erklärbar (Lokalisierung der Entzündung ist ein Prinzip in der Chirurgie). Insbesondere wird das in die Sakralhöhle gelegte Drain zumindest beim konventionellen Vorgehen komplett extraperitoneal platziert.

Chuan L et al. Short-term outcomes of pelvic floor peritoneum closure in endoscopic low anterior resection of rectal cancer: A propensity score matching analysis. Journal of Surgical Oncology 2020 

Peritonektomie, HIPEC und Leberresektion

Retrospektiv, multizentrisch, USA, 658 Patienten, 83 (15%) mit simultaner Leberresektion. Patienten mit Leberresektion: mehr Komplikationen (81% vs. 60%; p = .001), mehr Reoperationen (22% vs. 11%; p = .007) und Wiederaufnahmen (39% vs. 25%; p = .014). OS@2-Jahres-OS 62% vs. 79% ohne Leberresektion, p < 0,001). Multivariabler Analyse: Alter < 60 Jahre (HR, 3,61; 95%CI: 1,10-11,81), Kolonkarzinom (HR, 3,84; 95%CI: 1,69-12,65) und multiple Lebertumoren (HR, 3,45; 95%CI: 1,21-9,85) (alle p < 0,05). Je ein Punkte für jeden Faktor –> inkrementelle Abnahme der 2-Jahres-Überlebensrate

Lee RM et al. A novel preoperative risk score to optimize patient selection for performing concomitant liver resection with cytoreductive surgery/HIPEC. Journal of Surgical Oncology 2020

lokale Exzision früher Rektumkarzinome

Metaanalyse, 73 Studien mit 4.674 Patienten, lokale Exzision mit und ohne additiver Behandlung. Unter additiver Behandlung verstand man Komplettierung mit TME (cTME), oder adj Radio-Chemo (aRCTx)

Lokalrezidivrate (LRR) für lokale Exzision:
– pT1 mit niedrigen Risiko ohne additive Behandlung: 6-7% (95%CI: 4,8 bis 9,3)
– pT1 mit niedrigen Risiko und nach cTME oder aCRTx: 0%
– pT1-Tumoren mit hohem Risiko ohne additive Behandlung: 13,6% (95%CI: 8,0 bis 22,0)
– pT1-Tumoren mit hohem Risiko und cTME: 4,1% (95%CI: 1,7 bis 9,4) und für aRCTx 3,9% (95%CI: 2,0 bis 7,5)
– pT2-Tumoren ohne additiver Behandlung: 28,9% (95%CI: 22,3 bis 36,4)
– pT2-Tumoren mit cTME: 4% (95%CI: 1 bis 13)
– pT2-Tumoren mit aRCTx: 14,7% (95%CI: 11,2 bis 19,0).
Schlussfolgerung: hohes Risiko der lokalen Exzision v.a. bei Hochrisiko-Konstellation, wobei die cTME noch die besten Ergebnisse bringt. Zu beachten dies äußerst schlechten und damit nicht akzeptablen Ergebnisse der aRCTx bei pT2 Tumoren. Die Problematik der Selektion von Pat., die für eine lokale Exzison in Frage kommen und deren Outcome wurde von uns publiziert und dei Daten sind mit dieser Studie übereinstimmend.

Kogler P, Kafka-Ritsch R, Öfner et al. Is limited surgery justified in the treatment of T1 colorectal cancer? Surg Endosc. 2013;27:817-25.

van Oostendorp SE et al. Local recurrence after local excision of early rectal cancer: a meta-analysis of completion TME, adjuvant (chemo)radiation, or no additional treatment. British Journal of Surgery 2020