Vorsorgekoloskopie nicht so effektiv wie erwartet

Diese CRT ist ein ziemlicher Hammer, nämlich randomisiert und „truly population based“. N=84.585 in 3 europ. Ländern (Polen, Norwegen und Schweden), Alter 55-64a, Follow-up-Daten nach 10 Jahren: bei 28.220 in der eingeladenen Vorsorgekoloskopie-Gruppe, (von denen unterzogen sich 11.843 (42,0 %) einem Screening) traten 259 mit kolorektale Karzinome (KRK) auf, bei 56.365 in der Gruppe mit Beobachtung 622 KRK. In der Intention-to-Screen-Analysen lag das Darmkrebsrisiko nach 10 Jahren in der eingeladenen Gruppe bei 0,98 % und in der Gruppe mit üblicher Behandlung bei 1,20 %, was einer Risikoreduktion von 18 % entspricht (RR: 0,82; 95%CI: 0,70 – 0,93). Das Risiko, an Darmkrebs zu sterben, lag in der eingeladenen Gruppe bei 0,28 % und in der Gruppe mit üblicher Behandlung bei 0,31% (RR: 0,90; 95%CI: 0,64 – 1,16; NICHT SIGNIFIKANT). Number needed to screen: 455 (95%CI: 270 – 1.429). Nicht KRK bezogenes Sterberisiko (Tod jeglicher Ursache) betrug 11,03 % in der eingeladenen Gruppe und 11,04 % in der Gruppe mit üblicher Betreuung (Risikoverhältnis 0,99; 95%CI: 0,96 . 1,04; NICHT SIGNIFIKANT).

Bretthauer M et al. Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death. NEJM 2022 ahead of print doi: 10.1056/NEJMoa2208375

CReST Trial

Kein Unterschied (bis auf Stomarate) in der RCT (N=245, 4/2009-12/2014, 39 KH) zwischen Akut-OP oder Stenting mit nachfolgender OP bei stenosierendem linksseitigen KRK.

82,4% konnte die Obstruktion behoben werden. Bei den 89 Prozent, die in kurativer Absicht behandelt wurden, gab es keine signifikanten Unterschiede in der postoperativen 30-Tage-Mortalität (3,6 % (4 von 110) gegenüber 5,6 % (6 von 107); P = 0,48) oder der Dauer des Krankenhausaufenthalts (Median 19 (i.q.r. 11-34) gegenüber 18 (10-28) Tagen; P = 0,94) zwischen dem Stenting und der anschließenden verzögerten elektiven Operation und der Notoperation. Bei den Patienten, die sich einer potenziell kurativen Behandlung unterzogen, trat die Stomabildung seltener auf als bei denjenigen, die sich einer sofortigen Operation unterzogen (47 von 99 (47,5 Prozent) gegenüber 72 von 106 (67,9 Prozent); P = 0,003). Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen in Bezug auf die perioperative Morbidität, die Inanspruchnahme der Intensivpflege, die Lebensqualität, das 3-Jahres-Rezidiv oder die Mortalität. 18 (10-28) Tagen; P = 0,94).

CReST Collaborative Group. Colorectal Endoscopic Stenting Trial (CReST) for obstructing left-sided colorectal cancer: randomized clinical trial. British Journal of Surgery. 2022 August

Debatte um Resektion des mKRK-Primärtumors reißt nicht ab

Auch wenn differente Ergebnisse zur Frage, ob ein Primärtumor im Stadium der inop. Lebermetastasierung noch reseziert werden muss/soll, hat sich in der Praxis vor allem bei den internistischen Onkologen ein NOM etabliert. Eine neue Meta-Analyse befeuert nun erneut die Debatte, indem gezeigt wird, dass die Resektion des Primums dann, wenn eine aggressive palliative Therapie durchgeführt wird, mit Vorteilen („reduced risk of progression after first-line CHT among patients receiving PTR [Anmerkung: primary tumor resection] (HR 0.72, CI 0.66-0.79)„) behaftet ist. „Among moderating variables, female sex and low percentage of patients with liver metastases were related with a stronger effect size of PTR on PFS, whereas a longer OS and a trend to better PFS was evident after poly-chemotherapy regimens.„

Colloca GA et al. Primary tumor resection in patients with unresectable colorectal cancer with synchronous metastases could improve the activity of poly-chemotherapy: A trial-level meta-analysis. Surgical Oncology 2022;44:101820

Bislang gibt es nur 2 CRT zu diesem Thema. Beide mit großen Defiziten – lange Rekrutierung, geringe Fallzahlen, aber ohne Einfluss der PTR auf Überlebenszeiten:

Kanemitsu Y et al. J. Clin. Oncol. 39 (2021) 1098–1107, https://doi.org/10.1200/JCO.20.02447
Park EJ et al. Cancers 12 (2020) 2306 https://doi.org/10.3390/cancers12082306

Auf die Ergebnisse der SYNCHRONOUS Studie (Heidelberg) wird schon seit Rekrutierungsende 2017 gewartet.

CRP als Prognoseparameter für Anastomosendehiszenzen beim KRK

Multizentrisch, prospektiv, konsekutiv, N=2501, 2015-2017. KRK Resektion ohne perotektive Stoma. Po. Morbidität des Kollektivs: 30,1%, Letalität: 1,6%, Anastomosendehiszenzrate: 8,6% CRP am 4. po Tag als beste Diskrimination mit 11,9mg%. Diese ergibt eine 70% Sensitivität bei 81% Spezifität und 97% negative predictive value. Nach laparoskopischer Resektion stieg die Genauigkeit noch an.

Pat. nach kolorektaler Resektion und einem CRP um 10g% am 4.POD können ohne Bedenken entlassen werden. Eine ähnliche Studie habe ich vor kurzem bei großen allgemein- und viszeralchir. Eingriffen vorgestellt.

Hernandez AS et al. Diagnostic accuracy of C-reactive protein, procalcitonin and neutrophils for the early detection of anastomotic leakage after colorectal resection. A multicentric, prospective study. Colorectal Disease 2021 

Intervallappendektomie

Vielfach wird die Meinung vertreten, dass eine Intervallappendektomie nach gedeckt perforierter Appendizitis mit Drainage des Abszesses nicht notwendig wäre, oder eine ABX Therapie erfolgreich war. Mehrere Arbeiten zeigen aber eine hohe Rate an verschleppter Diagnose einer Malignoms.

Carpenter et al., Furman et al.: 5 von 18 (28%), 5 von 17 (29%) Malignome bei Intervall-AE
Wright et al., Mä llinen et al., Al-Kurd et al.: 11 von 89 (12%); 3 von 25 (12%); 6 von 106 (3,7%)
Mima et al., Son et al.: 4 von 47 (9%) 14 von 111 (12,6%)
de Jonge et al., Hayes et al.: 7 of 64 (11%) 36 of 402 (8,9%)

Carpenter SG et al. Am Surg 2012;3:339–343
Furman MJ et al. JAMA Surg 2013;8:703–706
Wright GP et al. Am J Surg 2015;3:442–446
Mällinen J et al. JAMA Surg 2019;154:200–207 10
Al-Kurd A et al. J Surg Res 2018;225:90–94
Mima K et al. Asian J Endosc Surg 2020;13:311–318
Son J et al. Ann Coloproctol 2020;36:311–315
de Jonge J et al. Int J Colorectal Dis 2020;34:1325–1332
Hayes D, Reiter S, Hagen E et al. Surg Endosc 2020

Polypendetektionsrate (PDR) als Qualitätsindikator

Wie wichtig die Übung und damit die Beherrschung von Untersuchungsmethoden oder Operationen ist – Stichwort Quantität macht Qualität, zeigt die Untersuchung an Hand von 16.610 Koloskopien. Bei Patient*innen bei denen die Untersucher*innen im unteren Quartal der Detektionsrate von kolorektalen Polypen gelegen waren (im Mittel 35,2%, Q1: 21,2 bis 26,7%), wurde nach einem Beobachtungszeitraum von 72 Monaten bei 12,7 von 100.000 Patienten ein kolorektales Karzinome diagnostiziert, was ein doppelt erhöhtes Risiko darstellt vergleichen mit den restlichen Untersucher*innen mit 27,8% bis 42,0% Detektionsrate.

Gingold-Belfer R et al. Association between Polyp Detection Rate and Post-Colonoscopy Cancer Amon Patients Undergoing Diagnostic Colonoscopy. Hepatol 2021;19:202-4

Stent, Diversionskolostoma oder Notfallresektion

Meta-Analyse, N=3.739; Diversionskolostma (DC) 16,3% (N=608), Notfallkolonresektion 67,2% (N=2.515) und Stent 16,5% (N=617) bei Ileus wegen Kolonkarzinom im linken Hemikolon. In der DC-Kohorte wurde eine signifikant größere Anzahl von primären Anastomosen durchgeführt. Die 90-Tage-Mortalitätsrate war in der DC-Kohorte signifikant niedriger. Die lokoregionale Rezidivrate war bei Stenting höher als bei der Notfallresektion. Zwischen den beiden Bridge-to-Surgery-Ansätzen wies die Diversion signifikant mehr primäre Anastomosen und eine signifikant niedrigere Mortalitätsrate auf als das Stenting. Die Diversion als Alternative zur Notfallresektion und Stenting weist einige klinische Vorteile auf.

Gavriilidis P et al. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2021

Metastasierungsverhalten KRK

N=21.671 Patienten mit Kolonkarzinom im Stadium I-III; Retrospektiv japanischen Studiengruppe Datenbank.
Prävalenz @5 Jahre:
Leber 6,3% (rechts:links = 5,5%:7,0%, p = .0067)
Lunge 6,0% (rechts:links:Rektum = 3,7%:4,4%:8,8%, p = 7,05E-45)
Peritoneum 2,0% (rechts:links:Rektum = 3,1%:2,0%:1,2%, p = 1,29E-12).
Hazardrate (HR) Leber (0,67 Jahre) war früher und höher als die der anderen Metastasen und abhängig vom Tumorstadium (0,91, 0,76 und 0,52 Jahre; jeweils für die Stadien I, II und III). Lungenmetastasen bei Rektumkarzinomen doppelt so hoch wie bei Kolonkarzinomen, und Peritonealmetastasen hatten eine hohe HR bei rechtsseitigen Kolonkarzinomen.

Ishimaru K et al. Hazard function analysis of metastatic recurrence after colorectal cancer surgery-A nationwide retrospective study. Journal of Surgical Oncology 2021

1. Meta-Analyse zur CME

Die konventionelle Kolektomie mit D2-Lymphadenektomie nach der Japanischen Gesellschaft für Dickdarm- und Enddarmkrebs (JSCCR*) ist in vielen Institutionen noch Standard. Kolektomie mit vollständiger mesokolischer Exzision (CME), die der JSCCR D3-Lymphadenektomie (LND3) entspricht sind in Analogie zur totalen mes0rektalen Exzision entwickelt worden und haben in Publikationen bessere onkologische Ergebnisse gezeigt. Dabei ist die zentrale Gefäßligatur der CME NICHT mit „high tie“ zu verwechseln (siehe meinen Vortrag bei Chirurgie Compact 2018). Es besteht jedoch immer noch eine Kontroverse über die langfristigen Vorteile von CME/LND3 gegenüber Nicht-CME-Kolektomien (NCME)/LND2. N= 21.695, 11.625 CME/LND3. Keine signifikanten Unterschiede bei postoperativen Morbidität und Mortalität. OS@5y: signifikante Vorteile für CME (OR = 1,29; 95% KI 1,02 bis 1,64, p = 0,03); DFS noch ausgeprägter (OR = 1,61; 95% KI 1,14 bis 2,28; p = 0,007)

Die Erfahrungen an der VTT mit der CME sind gut. Vor allem aber sei auf die Gefäßvariationen hingewiesen (Lit. am Ende der Auflistung mit ** gekennzeichnet) und aus eigener Erfahrung würde wir das jedem vor der OP empfehlen – Mehrphasen-CT gehört ja zur Standardabklärung von Lebermets und Angio-CT damit vorhanden. Daher sehen wir uns am Angio-CT die Gefäßsituation vor jeder CME genau an (Zitat aus der Arbeit Sun et al.: „In summary, detailed information on the vascular anatomical variations occurring on the right-side of the colon is vital“). Zudem läuft eine retrospektive Studie zu den Rezidiven am Henle-Trunkus nach konventioneller CME aus der auditfähigen Datenbank der Abteilung.

Ow ZGW et al. Comparing complete mesocolic excision versus conventional colectomy for colon cancer: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology 2020
*Y. Hashiguchi et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer Int J Clin Oncol, 25 (1) (2020), pp. 1-42

Ausgewählte Literatur zum Thema:

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Lymphknotenanzahl bei Kolonkarzinomen im Ileus

Restrospektiv, 2014-2018 NSQIP. One-to-one coarsened exact matching (CEM). N=9.412. Definition adäquater Lkn Anzahl >= 12
Signifikant weniger Anteil an adäquater Lkn-Anzahl im Resektat bei Kolonresektionen mit obstruierendem Karzinom (8,2% vs 13.3% p < .001). Ein erhöhtes Alter (OR: 0,99, 95%CI: 0,098-0,99), das Vorliegen einer präoperativen Sepsis (OR: 0,70, 95% KI: 0,055-0,90), linksseitige Tumoren im Vergleich zu rechtsseitigen (OR: 0,64, 95% KI: 0,51-0,81; OR: 0,69, 95% KI: 0,58-0,82) und eine offene chirurgische Resektion im Vergleich zu einem minimal-invasiven chirurgischen Zugang waren mit einer inadäquaten Lkn Anzahl assoziiert (p < 0,05).

Azin A et al. Adequacy of lymph node harvest following colectomy for obstructed and nonobstructed colon cancer. Journal of Surgical Oncology 2020

Zu der statistischen Methode CEM: „Matching“ ist eine nichtparametrische Methode der Vorverarbeitung von Daten um Confounder möglichst auszuschliessen. Nach dieser Vorverarbeitung der Daten können zwar gängige Analysemethode angewandt werden, einige Methoden weisen jedoch noch bessere Eigenschaften auf. CEM ist eine Monotonoic Imbalance Bounding (MIB) Matching-Methode — was bedeutet, dass das Gleichgewicht zwischen der behandelten und der Kontrollgruppe vom Anwender ex ante gewählt wird und nicht durch den üblichen mühsamen Prozess des nachträglichen Überprüfens und wiederholten Neuschätzens entdeckt wird. Die CEM ist robuster gegenüber Messfehlern, schränkt u.a. den durchschnittlichen Fehler bei der Schätzung des Behandlungseffekts ein, macht ein separates Verfahren zur Beschränkung der Daten auf die übliche empirische Unterstützung überflüssig, erfüllt das Kongruenzprinzip, ist robust , arbeitet gut mit fehlenden Daten, kann vollständig automatisiert werden und ist selbst bei sehr großen Datensätzen extrem rechenschnell. Nach der Vorverarbeitung der Daten mit CEM kann der Analytiker dann einen einfachen Unterschied in den Mittelwerten oder ein beliebiges statistisches Modell verwenden, das er ohne Abgleich angewandt hätte.

Wer sich das wirklich antun will und nicht wie ich versucht das so oberflächlich zu verstehen:  „Causal Inference Without Balance Checking: Coarsened Exact Matching“ Political Analysis, 2012 „Multivariate Matching Methods That are Monotonic Imbalance Bounding“ JASA, 2011, “CEM: Coarsened Exact Matching in Stata” Stata Journal, 2009, with Matthew Blackwell, “CEM: Software for Coarsened Exact Matching.” Journal of Statistical Software, 2009 Es gibt statistische Packages für SPSS und R