Restriktive Flüssigkeitszufuhr periop.

0,2ml/kg/H Urin ist dem bisherigen Ziel von 0,5 ml/kg/H bei normaler Nierenfunktion nicht unterlegen. Z.B. bei einem 70Kg schweren Patienten sind das knapp ein halber Liter Urin am Tag! Dadurch kann deutlich weniger periop. Flüssigkeit verabreicht werden.
Ich kann mich an den Physiologie Unterricht erinnern. Dies entspricht der Menge an Urin, bei der eine gesunde Niere die harnpflichtigen Substanzen ausscheiden kann.

Puckett JR et al. Low Versus Standard Urine Output Targets in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery: A Randomized Noninferiority Trial. Ann Surg 2016

Patienten mit einem mechanischen (Sub-)Ileus sollten von ChirurgInnen betreut werden

107.603 Pat. (78% nicht-operativ, 22% operativ behandelt) wurden in 43% von Internisten und in 57% von ChirurgInnen betreut. Die Pat. Gruppe die von InternistInnen betreut wurde war länger stationär (IRR: 1,39; 95% CI: 1,24 – 1,56), verurstache höhere Kosten (IRR: 1,38; 95% CI: 1,21 – 1,57) und wurden öfter stationär ungeplant wiederaufgenommen (IRR: 1,32; 95% CI: 1,22 – 1,42). Die Pat. die einer Operation bedurften und an einer Internen Bettenstation stationär waren wurden verzögert operiert (IRR: 1,84; 95% CI: 1,69 – 2,01), waren dann auch längeer stationär (IRR: 1,36; 95% CI: 1,25 – 1,49), verursachten höhere Kosten (IRR: 1,38; 95% CI: 1,11 – 1,71), hatten eine höhere 30-Tage Letalität (IRR: 1,92; 95% CI: 1,50 – 2,47) und eine höhere 30-Tage Wiederaufnahmerate (IRR: 1,13; 95% CI: 0,97 – 1,32)

Aquina C et al. Patients With Adhesive Small Bowel Obstruction Should Be Primarily Managed by a Surgical Team. Ann Surg 2016;264:437-47

Hydrokortison reduziert schwere Komplikationen nach Pankreaskopfresektion

Die Gruppe wies kürzlich nach, dass >40 Acini an der Pankreasresektionsfläche einen hohen Risikofaktor für Komplikationen darstellt. (Möglicherweise korreliert das mit dem sog. weichen Pankreas – Anm. Öfner). Bei Einleitung der Anästhesie wurde 100mg Hydrokortison verabreicht und am Schnellschnitt die Risikogruppe (n = 62) randomisiert in 8Mal alle 8H Hydrokortison vs Placebo.
In der Verumgruppe traten weniger Majorkomplikationen auf (18% vs 41%; P < 0.05; Clavien-Dindo III-IV). Des weitere war statistisch signifikant die Rate an Fisteln (POPF: 11% vs 27%), Blutungen (PPH: 14% vs 24%) und Magenentleerungsstörungen (DGE: 29% vs 44%) niedriger. Kein Pat. ist innert 90 Tagen verstorben.

Laaninen M et al. Perioperative Hydrocortisone Reduces Major Complications After Pancreaticoduodenectomy: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2016

Malignitätsrisiko muzinöser zystischer Pankreastumoren MCN

Multizenterstudie – bislang größte dieser Art, an 349 Pat. aus einer Serie von 1667 resezieren Pat.mit zystischen Pankreastumoren, die eine MCN hatten. Insgesamt fanden sich in 14,9% Adenokarzinome oder hochgradei Dysplasie. Unabhängige proäop. Risikofaktoren für Malignität waren: Männer, Lokalisation Pankreaskopf, Größe, solide Anteile, erweiterter Gang. Keine einfluß hatten die präop. Flüssigkeitsaspiration mit Bestimmung CEA, Amylase oder Muzin. CA19-9 war präop im Serum bei den Karzinomen signifikant erhöht. 43,1% der Karzinome waren Lymphknoten postiv. Das DFS lag bei 64%, das OS@3y bei 59%. Die Autoren schleißen, dass die Indikaiton zur Resektion überdacht werden sollte.

Dazu gibt es eine lesenswerten Artikel von Prof. M.W. Büchler und Mitarbeitern, dem man sich nur anschließen kann, der derzeit keinen Anlass sieht die europäische Vorgehensweise – Resektion muzinöser Läsionen zum Zeitpunkt der Diagnose, zu verlassen. Schärfster Kritikpunkt der Studie und vieler anderer derselben Art ist, dass ja alle Pat. reseziert wurden und man damit den klinischen weiteren Verlauf ja nicht untersuchen kann und es ist derzeit darüber sehr wenig Wissen vorhanden.

Postlewait LM et al. Association of Preoperative Risk Factors With Malignancy in Pancreatic Mucinous Cystic Neoplasms. JAMA Surg 2016

Hackert T. et al. Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas. JAMA Surg 2016

Polyglykolsäure Mesh (PGA) verhindert POPF

In einer RCT (N=97) wurde die Behandlung der Pankreasresektionsfläche nach distaler Pankreasresektion (Stapler, kein Octreotod, Fibrin) ± dem PGA untersucht. In der PGA Gruppe traten signifikant weniger, nämlich 11,4% POPF Grad B und C auf. In der Kontrollgruppe waren es 28,3%

Jang J-Y et al. Effect of Polyglycolic Acid Mesh for Prevention of Pancreatic Fistula Following Distal Pancreatectomy. JAMA Surg 2016

Wann soll nach einem Zufallsbefund „Gallenblasenkarzinom“ reoperiert werden?

Zufallsbefund Gallenblasenkarzinom kommt in ca. 0,7% der Cholezystektomien vor. Nach einem pT1b Gallenblasenkarzinom soll eine Lebernachresektion (zumindest ein Saum von 3cm des Gallenblasenbettes, besser die Seg. 4b und 5), eine Nachresektion des D. zystikus und eine Dissektion des Lig. hepatoduodenale durchgeführt werden. Eine Exzision der Trokareinstichstelle ist erforderlich, wenn die Bergung der Gallenblase ohne Endobag (was praktisch nicht mehr vorkommen soll) erfolgte oder mit Problemen mit dem Endobag behaftet war. Unklar ist, wann man die Re-OP anstreben soll.
Eine Kohortenstudie an 449 Pat. (damit eine der größte jemals untersuchten Kohorte) unterteilt in drei Gruppen (innert 4 Wochen nach Erst-OP, 4-8 Wochen, > 8 Wochen) untersuchte dies. Das mediane Gesamtüberleben lag in der Gruppe mit Reop zwischen 4 bis 6 Wochen nach Cholezystektomie bei 40,4 Monaten verglichen mit 17,4 in der frühen und 22,4 Monaten in späteren Gruppe. In der multivariaten Analyse zeigten sich die Parameter R2, Zeitintervall und pT Kategorie signifikant.

Die Studie hat einige Limitationen wie zum Beispiel die Verteilung der pT3/4 Tumoren, die in der 4-8 Wochen Gruppe deutlich seltener verteten waren, auch wenn dies bei der Multivarianzanalyse nicht zum Tragen gekommen ist. Trotzdem scheint es auch von klinisch praktischer Vorstellung – alte Weisheit, sinnvoll zwischen der 4 und 8 Woche zu re-operieren. Vorher ist die Re-OP im entzündlichen Gebiet erschwert und nach 8 Wochen könnte die „onkologische“ Zeit davonlaufen.

Ethun CG et al. Association of Optimal Time Interval to Re-resection for Incidental Gallbladder Cancer With Overall Survival. JAMA Surg 2016

Kein Vorteil für die axilläre Lymphadenektomie bei positivem Sentinel?

Langzeitergebisse des ACOSOG Z0011 RCT bei sentinel positiven Lymphknoten (SN+) mit N=436 und ohne Axilladissektion bestätigen strittige Ergebnisse der Erstpublikation nach eine Nachbeobachtung von 6,3 Jahren. Nach 10 Jahren traten 5,6% lokale Rezidive verglichen mit 3,8% in der Gruppe ohne Axilladissektion auf. Der Unetrschied ist weiterhin nicht signifikant.

Zur Erinnerung: Ausschlusskriterien waren u. a. partielle Brustbestrahlung, axilläre Bestrahlung, nur immunhistochemisch nachgewiesene SN-Metastasen und mehr als zwei positive Sentinel-Lymphknoten. Geplant waren 1900 Patientinnen, rekrutiert wurden aber nur 891 Patientinnen. 856 Patientinnen konnten in die „Intention-to-treat-Analyse“ eingebracht werden. In 27,4% (106 Fällen) mit SN+ wurden in der Axilladissektion weitere posi-
tive Lymphknoten nachgewiesen. In beiden Gruppen ähnliche postoperative Nachbehandlung.
Die Ergebnisse stehen in Einklang mit denen der NSBAP-Studie B04 (radikale Mastektomie vs. einfache Mastektomie mit lokoregionärer Bestrahlung ohne Axilladissektion vs. totale Mastektomie ohne Bestrahlung plus Axilladissektion bei klinisch positiver Axilla) die nach 20 Jahren keinen Unterschied im Überleben zeigt. Trotzdem war Konsens, dass die Unterlassung der Axilladissektion nach Vorliegen positiver Sentinel-Lymphknoten, bei der mit der statistischen Wahrscheinlichkeit von 27,4% der Fälle tumorbefallene Lymphknoten in der Axilla belassen werden, mit der täglichen klinischen Erfahrung nur schwer vereinbar ist. Daran werden die nun publizierten Langzeitergbnisse auch nichts ändern.

Giuliano AE et al. Locoregional Recurrence After Sentinel Lymph Node Dissection With or Without Axillary Dissection in Patients With Sentinel Lymph Node Metastases: Long-term Follow-up From the American College of Surgeons Oncology Group (Alliance) ACOSOG Z0011 Randomized Trial. Ann Surg. 2016;264:413-20

Gründe für eine ungeplante Wiederaufnahme sind vielfältig und zum Zeitpunkt der Entlassung nicht vorhersehbar

Studie an 237.000 Pat. mit 30% Anteil an Allgemeinchirurgie Patienten (Veterans Affairs Surgical Quality Improvement Program (VASQIP), 2007 – 2014). 30 Tage ungeplante Wiederaufnahme 11,1% (Allgemeinchirurgie 12,9%). Häufigster Grudn für eibne ungepante Wiederaufnahme waren Wundinfektionen (31%), gastrointestinale Probleme (16%), Blutungen 5%, Dehydratation/Elektrolytentgleisung 7,5%, Pneumonie und VTE jeweils 2,7%. 0,84% verstarben innert 30 Tage nach Entlassung, ein Drittel davon wurde stationär ungeplant wieder aufgenommen. Verschiedene statistische Modelle konnten in nur 10% eine Vorhersage treffen, ob der Pat. vermutlich nach Entlassung wieder aufgenommen werden muss.

Unser ungeplante Wiederaufnahme bewegt sich um die 3%. Allerdings werden die Pat. sicher später entlassen als in den Staaten.

Morris MS et al. Postoperative 30-Day Readmission: Time to Focus on What Happens Outside the Hospital. Annals of Surgery. 2016;264:621-31