Inzidenz des KRK bei jungen Pat. steigt weiter

Bei Erwachsenen älter als 50 Jahre nimmt die Inzidenz des KRK, bedingt durch die Vorsorgekoloskopie, evt. auch FOBT stetig ab (1). Im Gegensatz dazu zeigt die SEER Datenbank bei den jungen Erwachsenen (jünger als 50), dass die Inzidenz in den Jahren 1992 bsi 2005 bei Männern um 1,5% und bei Frauen um 1,6% zunahm. Noch höher war der Zuwachs in den Jahren 1973 bis 1999 (17% und 75%) (3). 86% der jungen Pat. mit KRK sind asymptomatisch (4) und daher ist die Prognose schlechter als bei älteren („late-stage, young-onset CRC“). Ursache des Anstiegs bei den jungen ist unklar. Lynch Syndrom spielt eine Rolle, aber 75% der jungen Pat. mit KRK haben keine Familienanamnese. Diskutiert wird der Zudsammenhang mit dem parallelen Anstieg von Adipositas und Diabetes in dieser Altersgruppe. Bewegungsarmut, „soft Drinks“, das fehlende Kalzium (protektiv für KRK) der Milch werden ins Spiel gebracht. Untersuchungen über Änderungen im genetischen Profiling zwischen KRK bei jungen und alten sind im Laufen und die Ergebnisse werden in Kürze erwartet.

(1) American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures 2014-2016. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2014
(2) Siegel RL, Jemal A, Ward EM. Increase in incidence of colorectal cancer among young men and women in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18:1695-1698
(3) O’Connell JB et al. Rates of colon and rectal cancers are increasing in young adults. Am Surg. 2003;69:866-87
(4) Dozois EJ et al. Young-onset colorectal cancer in patients with no known genetic predisposition: can we increase early recognition and improve outcome? Medicine (Baltimore). 2008;87:259-263

Unterschied präemptiv, präventiv und prophylaktisch

Immer wieder bemerke ich, dass dies synonym gebraucht werden. Das stimmt aber nicht:
präemptiv = wegnehmend zuvorkommend
präventiv = vorbeugend zuvorkommend

prophylaktische Chirurgie: Pathologie vorhanden; Pat. „at risk“: Keimbahnmutationen (FAP, HDGC etc.) FAP: APC-Mutation, Proktokolektomie mit IAP [Dickdarmadenome: endoskopische Polypektomie]
präemptive Chirurgie: noch keine Pathologie vorhanden. Subkutane Mastektomie bds. bei BRCA Mutation, hereditäres medulläres Schilddrüsenkarzinom. Ret-Protoonkogen-Mutationen; MEN IIa:
MTC, bilaterales Phäochromozytom, pHPT; IIb: MTC, Phäochromozytom, Neurinome, Marfan-ähnlicher Habitus. HDMC: E-Cadherin Keimbahnmutation

Präemptive Transplantation gegenüber der Transplantation zum Zeitpunkt der Dialysepflichtigkeit bei NTx.
Bei der medikamentösen Therapie wird Prophylaxe im Zusammenhang mit einer einmaligen Therapie und präemptiv mit einer länger dauernden verwendet. Bsp: Schmerztherapie

n.b. in der Informatik häufig gebraucht: Beim präemptiven Multitasking hält der Betriebssystemkern jeden Prozess nach einer bestimmten Zeit an, um einen anderen Prozess zu aktivieren.

Laparoskopische Lavage bei Hinchey III perforierter Divertikulitis

Die Ergebniss der DILALA Studie, eine RCT aus Schweden/Dänemark mit 43 Pat. in der lparoskopischen Gruppe mit lediglich Lavage und 40 Pat. mit konventioneller Hartmann-OP. 9 Krankenhäuser und eine lange Rekrutierung (2010 bis 2014) bei wenigen Patienten. Medianer Follow-up etwas mehr als 370 Tage in beiden Gruppen. Reoperationsrate in der lap. Gruppe 27,9% vergleichen zu 62,5% in der Hartmann-Gruppe. Das ergibt eine relative Risikoreduktion für eine nachfolgende OP von 59% (RR 0,41; 95%CI: 0,23-0,72) innert des erste Jahres. Allerdings wurden Interventionen (perkutane Abszessdrainage) nicht mitgerechnet, die Hartmann Rückop aber schon. Letalität (je 6 Pat. in jeder Gruppe, das entspricht 14%, resp. 15%) und schwere Komplikationnen waren gesamt gesehen gleich verteilt. Allerdings ergeben sich Unterschiede im Detail: In der laparoskopischen Lavage war die Rate an fortbestehender Sepsis und intraabdominellen Abszessen viel höher (33% vs. 10%), die infektiöse Kompl. ohne intraabdominellen Abszessen aber gleich (30% vs 35%) und kardiovask. Kompl. zu Gunsten der lap. Gruppe (19% vs. 40%) verteilt. Die Gesamtaufenthaltsdauer innert eines Jahres war wiederum in der lap. Gruppe um 35% geringer. Nach einem Jahr hatten 7% der lap. Lavage und 27,5% der Hartmann Gruppe noch ein Stoma. Eine Quality of Life Evaluation mit 3 validierten Fragebögen zeigte ein schlechte LQ bei Entlassung, kaum Verbesserungen im ersten Jahr und keine Unterschiede in den Gruppen.

Die Streitfrage welche der chirurgsichen Interventionen bei einer perforierten Divertikulitis die ebtse sei ist eine lange. In Frankreich wurde in einer RCT (1), die von 1989 bis 1996 rekrutierte gezeigt, dass die Resektion des betroffen Darmabschnittes bessere Ergebnisse zeigte wie die Vorschaltung eines Loop-Ileostomas. Alle OPs wurden konventionell durchgeführt. In der darauffolgenden „laparoskopische Ära“ wurden 2 RCT publiziert. Die LOLA (LaparOscopic Lavage, 90 Pat.) Studie (2) und die SCANDIV (Scandinavian Diverticulitis Trial) Studie (3), die beide zeigten, dass die Resektion des perforierten Darm bessere Ergebnisse bringt, wie die reine Lavage, wenn auch nur als Trend in der SCANDIV Studie. Die Ergebnisse der DILALA Studie scheinen auf den ersten Blick unterschiedlich. Aber sie sidn sich doch ähnlich, denn in der DILALA Studie wurden die Interventionen, die vor allem in der lap. Lavage deutlich vermehrt wegen prolongierter Sepsis mit intraabdominellen Abszessen auftrat nicht mitgezählt. Die Autoren argumentieren, dass sich die interventionellen Eingriffe mit der erhöhte OP-Rate in der Hartmann-Gruppe aufwiegen. Die QL Anaylse ergab aber keine Unterschiede. Klar ist, dass die Resektion des betroffenen Darmabschnittes im Sinn der Source Control im Hichey Stadium III schon sinnvoll erscheint – man muss ja nicht gleich eine Hartmann-OP machen und ist vor allem bei Hinchey IV unbedingt erforderlich. Interessant wird in diesem Zusammenhang das Innsbrucker Konzept der verzögerten Anastomosierung (noch schwerer kranke Patienten als in diesen Studien) das mittels laufender Studie evaluiert wird. Für uns an der VTT ergibt sich aus den vorliegdnen Studien zur perf. Sigmadivertikullitis im Hinchey Stadium III oder IV keine Änderung im Prozedere.

Thornell A et al. Laparoscopic Lavage for Perforated Diverticulitis With Purulent Peritonitis: A Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. Published online 19 January 2016

(1) Zeitoun G et al. Multicentre, randomized clinical trial of primary versus secondary
sigmoid resection in generalized peritonitis complicating sigmoid diverticulitis.
Br J Surg. 2000;87:1366-74.
(2) Vennix S et al. Laparoscopic peritoneal lavage or sigmoidectomy for perforated diverticulitis with purulent peritonitis: a multicentre, parallel-group, randomised, open-label trial. Lancet. 2015;386:1269-77.
(3)Schultz JK et al. Laparoscopic lavage vs primary resection for acute perforated diverticulitis: the SCANDIV randomized clinical trial. JAMA. 2015;314:1364-75

Kaffee reduziert Rezidivraten beim KRK

Die Ergebnisse kommen aus einer groß angelegten prospektive Studie (1.600 Patienten) und zeigt, dass Patieten die mehr als 4 Tassen (coffeinierten) Kaffee pro Tag dranken, eine längeres Gesamt- und Rezidivfreis Überleben aufweisen. Es handelt sich um Stadium III Kolonkarzinompatienten mit anjuvanter Chemo. Die Rationale dahinter ist in der Tatsache zu suchen, dass das Rezidivrisiko an Hyperinsulinämie geknüpft ist. Pat. mit wenig Bewegung und dadurch hohem Blutzucker und Pat. mit hohem Kohlenhydratanteil in der Ernährung haben ein deutlich erhöhtes Rezidivrisiko. Coffein im Kaffee verstärkt die Insulinsensitivität und reduziert die Glykämie. Dekoffeinietrer Kaffee und Kräutertee ist ohen Wirkung.

Ähnliches ist von grünem Tee bekannt und wir geben Patienten im Rahmen des ERAS Programms nach Maßgabe Kaffee um der po. Paralyse entgegen zu wirken.

Guercio BJ et al. Coffee intake, recurrence, and mortality in stage III colon cancer: Results From CALGB 89803 (Alliance). J Clin Oncol. 2015;33:3598-3607.

Pankreastrauma bei Kinder/Jungendlichen

Retrospektiove Strudie an 424 Pat. mit Abbreviated Injury Scale (AIS)* scores ≥ 3, Alter 10,6 ± 5,3 Jahre. Mittlerer ISS (Injury Severity Score) 23,4 ± 13,4. § Gruppen: konservativ, operativ und verzögert operativ. Nicht operative Management war gleich oder besser in Bezuga uf Letalität, Gesamtkomplikationen, Länge des stets. Aufenthaltes auf Bettenstation als auch ICU.

Es scheint, wie die klinische Erfahrung zeigt, doch deutliche Unterschiede zwischen Erwachseneen und Kindern geben. Wir haben 2015 die Erfahrung – wenn auch nur in Einzelfällen gemacht, die die Ergebnisse der Studie nachvollziehbar machen. Konservaitves MAnagement bei Kindern nach Pankrerastraum (inkl. Gangruptur) schien im Gegensatz zu Erwachsenen möglich.

Mora MC et al. Operative vs Nonoperative Management of Pediatric Blunt Pancreatic Trauma: Evaluation of the National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg 2015 Presented at the 96th Annual Meeting of the New England Surgical Society, Newport, RI

n.b. *AIS
1 Gering
2 Moderate
3 Serious
4 Severe
5 Critical
6 Maximum
9 NFS (Not Further Specified)

Beim Injury Severity Score (ISS) wird für jede der 6 Verletzungsregionen (Kopf, Gesicht, Brustkorb, Abdomen, Becken und Extremitäten, extern) der höchsten AIS berechnet. Die scores der 3 schwersten Verletzungen werden quadriert und zusammengezählt.

Wachsende Evidenz zur antibiotischen Therapie der unkomplizierten Appendizitis

Diese systematische Übersicht fasst 6 RCT mit mehr als 1.700 Patienten zur antibiotischen Therapie der unkomplizierten Appendizitis zusammen. AE-Rate lag zwischen 24% und 34% bis auf eine Ausnahme wo sie vor allem wegen des hohen „cross-over“ in der antibiotischen Gruppe bei 60% lag. Die Dauer des stationären Aufenthaltes zwischen primär antibiotischer und primär operativer Therapie war gleich, bei antibiotischer Therapie waren allerdings die Schmerzen und die Zeit bis zur Wiedereingleiderung ins Berufsleben geringer. Das größte Problem der RCTs war die Selektion der Patienten (selection bias), will heißt nach welchen Kriterien eine unkomplizierte Appendizitis bewertet wurde. Weitere Nachteile der Studien waren deren uneinheitliche Therapiemaßnahmen, geringer Anteil an laparoskopischer AE (nur in einer Studie >50%). Viele der primären Outcomeziele waren vage und klinisch wenig relevant. Zudem fehlt die Langzeitbeobachtung (fast alle Studien berichten nur über 1 Jahr follow-up). Zusammenfassend kann gesagt werden, dass eine primär antibiotische Therapie einer klinisch nicht besonders beeindruckenden Appendizitis als Initialtherapie sicher ist. Eine definitive Aussagen über die Effektivität gegenüber der AE kann aber nicht gezogen werden. Es bleiben zu viele Frage offen.
An der VTT ist die Appendektomie immer noch erste Wahl in der Behandlung auch der unkomplizierten Appendizitis. Die po. Morbidität ist äußerst gering. Schlüsse können für unser Vorgehen aus dieser Meta-Analyse trotzdem gezogen werden, indem weitere Evidenz gegeben ist, dass eine unkomplizierte Appendizitis nicht sofort operiert werden muss. Dies hat Implikationen z.B. für den Aufgabenbereich im Nachtdienst.

Ehlers AP et al. Evidence for an Antibiotics-First Strategy for Uncomplicated Appendicitis in Adults: A Systematic Review and Gap Analysis. JACS 2015 (published online)

Kosten der SILS Cholezystektomie

Surgical Value (SV), definiert als outcome devidiert durch die Kosten. In dieser Arbeit wurden 50 konsekutive 4-Prot laparoskopische Cholezystektomien (lapCHE) mit 50 konsekutiven „non-traditional“ lapCHE (single incisional {SILS} N=11 und single incisional roboter N=39) vergleichen. Alle Pat. wurden noch am OP Tag entlassen. Die teuerste Variante ist die Roboter-SILS ($2.608), gefolgt von der SILS ($1.407) CHE. Die 4-Port lapCHE kostet $929. Der SV Wert war statistisch signifikant besser in der 4-Port lapCHE, verglichen zu beiden anderen Methoden (SILS = 0.66 and Roboter-SILS =0.36, p <.05).

Langsam bleibt überhaupt nichts mehr von den ehemals medial aggressiv verbreiteten, jetzt als vermeintlichen erkannten Vorteilen für die SILS Methode übrig.

Newman RM et al. Surgical Value of Elective Minimally Invasive Gallbladder Removal: A Cost Analysis of Traditional 4-Port vs Single-Incision and Robotically-Assisted Cholecystectomy. JACS 2015 (published online)

Musik im OP

Geschmack ist ja bekanntlich unterschiedlich. Musik im OP wird von Patienten als auch von Ärzten und Pflegekräften als positiv empfunden (höhere Konzentration, Stressabbau, etc.), vor allem dann wenn sie Musik besonders lieben. Es gibt aber deutliche Unterschiede was gehört wird. So hören Pat. Rock Musik (32%), Klassik (28%) und top 40 Hits (26%). ChirurgInnen lieber Top 40 Hits und das eher lauter, Anästhesisten eher leiser Blues/Jazz und Klassik. Pflegekräfte hören besonders gern Musik während der Arbeit.

Yamasaki A et al. Musical preference correlates closely to professional roles and specialties in operating room: A multicenter cross-sectional cohort study with 672 participants Surgery 2015 (Published Online)

Meta-Analyse: Diabetes ist wichtigster Risikofaktor für SSI

1985 bis July 2015 3.631 Abstracts reviewed. Diabetes ist ein unabhängiger Risikofaktor für SSI: Odds ratio (OR) =1,53 (95% predictive interval [PI], 1,11–2,12; I2, 57,2%). Es fand sich keine Korrelation mit BMI, SSI Klassifikation und Studiendesign, lediglich bei cardiochirurgischen Eningriffen war die Assoziation höher als bei allen anderen OPs (odds: 2,03 (95% PI, 1,13–4,05).

Martin ET et al. Diabetes and Risk of Surgical Site Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. Infection Control & Hospital Epidemiology 2016;37:88-99

CRM Konzept beim Plattenepithelkarzinom des Ösophagus

Retrospektive Studie an 479 pT3 Tumoren. 500µm (also ein halber Millimeter) ist in dieser Studie die „cut-off point“. D.h. Pat. mit epidermioden Karzinomen des Ösopahgus, deren Tumorausläufer unter einen halbem Millimeter an den zirkumferenziellen Resektionsrand heranreichen hatten die beste Prognose (OS und DFS). Es konnte gezeicht werden, dass R1 Resektionen (also Tumor am Resektionsrand) die schlechteste Prognose, gefolgt von CRM+ (=0 bis 500µm = nach den Vereinbarungen UICC mit dem Royal College of Pathologists: R0 narrow)) und CRM- haben. CRM+ vs CRM-: hazards ratio (HR) = 1,875, 97,5% CI: 1,243–2,829, P = 0,002. R1 vs CRM-: HR = 2,666, 97,5% CI: 1,745–4,076, P < 0,001. OSat5y R1: 18%, CRM <500µm: 34%, CRM >500µm<1mm: 43%, CRM>1mm: 44%

Lee GD et al. New 3-Tiered Circumferential Resection Margin Criteria in Esophageal Squamous Cell Carcinoma. Annals of Surgery. 2015;262:965-71

Das CRM Konzept (erstmalig beschrieben beim Pankreaskarzinom und dort auch mit 1mm etabliert) setzt sich als wichtiger prognostischer MArker immer mehr durch. Das Royal College of Pathologists setzt den Wert auf 1mm (CRM+ ist also wenn Tumorausläufer unter 1mm an den Resektionsrand reichen). Das College of American Pathologists (CAP) hält sich nach wie vor an die UICC/AJCC R-Klassifikaiton (R1= wenn Tumorausläufer den (lateralen = zirkumferentiellen) Resektionsrand erreichen). Beim epidermoiden Ösophaguskarzinom ist die Grenz nicht ganz klar, obwohl es 3 Studien gibt, die das bislang verglichen haben*. Diese Studie vergleicht nun R1 vs CRM+ 1mm vs CRM+ 0,5mm und kommt auf folgende HRs: 1,969 (95%CI: 1,501–2,584, P < 0,001), 1,384 (1,039–1,844, P = 0,027), and 1,696 (1,342–2,143, P < 0,001) und spricht sich für diese 3-Teilung aus.

College of American Pathologists. Protocol for the examination of specimens from patients with carcinoma of the esophagus. Available at: http://www.bcm.edu/pathimmuno/?PMID=15354. Accessed October 30, 2014
The Royal College of Pathologists. Dataset for the histopathological reporting of oesophageal carcinoma. 2nd ed. Available at: https://www.rcpath.org/Resources/RCPath/Migrated%20Resources/Documents/G/G006OesophagealdatasetFINALFeb07.pdf. Accessed October 30, 2014.

*Deeter M et al. Assessment of criteria and clinical significance of circumferential resection margins in esophageal cancer. Arch Surg. 2009;144:618–24.
Khan OA et al. Prognostic significance of circumferential resection margin involvement following oesophagectomy for cancer. Br J Cancer. 2003;88:1549–52.
O’Farrell NJ et al. Lack of independent significance of a close (<1 mm) circumferential resection margin involvement in esophageal and junctional cancer. Ann Surg Oncol. 2013;20:2727–33.