Langzeitfolgen nach Resektion eines Klatskin Tumors

90 Tage Morbidität spiegelt nicht die kompletten Probleme nach einer Resektion des pCCA wider.

In dieser Studie (retrospektiv einer prospektiven Datenbank) aus Liverpool an 85 Patienten: medianen Gesamtüberlebenszeit von 36,3 Monaten. Die postoperative 90-Tage Morbidität: 46 % CDC Grad 3-4. Letalität po.: 13 %.
Aber nach 90 Tagen po. traten bei 38 % (28/74) der Patienten mindestens eine weitere Komplikation auf. In erster Linie eine Obstruktion der Gallenwege, wobei die meisten einen radiologischen Eingriff erforderten (Clavien-Dindo-Grad 3). Die Entwicklung einer Langzeitmorbidität war mit einer erhöhten Rezidivrate verbunden und korrelierte mit einem schlechteren OS (27,6 Monate vs. 65,7 Monate HR:2,2; 95%CI: 1,63-2,77).

Gilbert TM et al. Long-term morbidity after surgery for perihilar cholangiocarcinoma: A cohort study Surg Oncol. 2022 Oct 26;45:101875 ahead of print.

IPMB, Hauptgangdurchmesser

Unterschiedliche Schwellenwerte zur OP Indikation bei fitten Patienten mit „high risk stigmata“ des Pankreashauptganges (PMD) je nach Lokalisation wurden neu definiert. Beim PMD im Kopfbereich werden ≥9mm und im Korpus/Schwanzbereich ≥7mm Durchmesser als Schwellenwert angegeben.

Crippa S et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2022;20:390-9

HCC ≤3cm

Review der Behandlungsoptionen: konventionelle, laparoskopisch Leber-Resektion und RFA. RFA ist am effektivsten <2cm sowie weder subkapsulär noch perivaskulär. Eine anatomische Leberresektion (nicht wedge-resektion) wird bei HCC 2-3cm, außer bei subkasulären empfohlen. In Bezug auf die konventionelle Leberresektion hat die laparoskopische besser Kurzzeit aber schlechtere Langzeitergebnisse. Die laparoskopische Resektion sollte auf oberflächliche Resektionen und linksseitige beschränkt sein. Die konventionell Leberresektion auf „tiefe“ und rechtsseitige Lokalisation. Die Lebertransplantation sollte auf alle anderen Bereichen begrenzt bleiben.

In Innsbruck haben wir in Bezug auf die RFA, indem eine stereotaktische RFA angeboten werden kann, sowie auf Grund des Profils in der Transplantation glücklicherweise eine andere Situation, wobei die Transplantation die einzige Therapieoption mit Langzeitheilung darstellt.

Viganò L et al. Open Liver Resection, Laparoscopic Liver Resection, and Percutaneous Thermal Ablation for Patients with Solitary Small Hepatocellular Carcinoma (≤30 mm): Review of the Literature and Proposal for a Therapeutic Strategy. Digestive Surgery 2018 June 11, 35 (4): 359-37

 

Pankreatojejunostomie

CRT, N=224, 103 mit Einzelknopf, 107 mit Matratzennähten
Grade B/C POPF: 7 (6,8%, Einzelknopf) vs 11 (10.3%, Matratzennähte), nicht signifikant. Legalität: 0%

Japanische Arbeiten: niedrige POPF, keine Letalität. Übertragbarkeit? z.B: Dtsch RCT single-center trial comparing pancreatogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after partial pancreatoduodenectomy. PG vs PJ: 10 % vs 12 %, und Letalität <2% ODER multizentrisch: RECOPANC  B/C Fisteln PG vs PJ: 20% vs 22%!

Hirono S et al. Modified Blumgart Mattress Suture Versus Conventional Interrupted Suture in Pancreaticojejunostomy During Pancreaticoduodenectomy: Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery 2018

Outcome nach sog. Appleby Prozedur

Die Resektion der coelikalen Achse (Tr. coeliakus) kann eine Alternative bei lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom mit Infiltration der Arterien mit Pankreaslinksresektion oder mesohepatischer Resektion darstellen, v.a. wenn die rechte A. hepatika aus der AMS entspringt.

Diese retrospektive Multizenterstudie der European-African Hepato-Pancreato-Biliary-Association hat lange rekrutiert (2000 bis 2016) und es wurden 68 Pat. von 20 KH in 12 Ländern eingebracht. 82% erhielten ein (neo-)adjuvante Chemo. 53% hatte eine R0 Resektion, 25% schwere Komplikationen, 21% eine ISGPS Grad B/C Fistel, aber 16% 90-Tage Letalität.  Das mediale OS war 18 Monate (95%CI: 10 bis 37). Es wurden keine ischämische Komplikationen beobachtet. Das Überleben ist akzeptabel, die postop Letalität zu hoch.

Klompmaker S (Claudia Bassi, Helmut Friess, Jörg Kleeff, Marc G Besselink) et al. Outcomes After Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection for Pancreatic Cancer: A Pan-European Retrospective Cohort Study. Ann Surg Oncol 2018; ahead of Pub

Entartungsrisiko von Choledochuszysten

Metaanalyse. 18 Studien, knapp 3.000 Pat. im Median 36 Jahre alt. 11% entwickelten eine maligne Erkrankung er ableitenden Gallenwege. Typ I und IV hatten das größte Risiko. Wenn die Zysten nur drainiert wurden hatten diese Pat. ein 4-fach (95%CI: 2.4 bis 6.55) höheres Risiko vergleichen mit Resektion der Zysten.

Einteilung der angeborenen Zysten siehe Skriptum der Chirurgie (http://www.fortbildung-chirurgie.at/choledochuszysten/).
Die Grundlage schaffte Traverso 1987 modifiziert hat dei Einteilung Todani T et al. Am J Surg 1977;134:263-9. Mehrere Untergruppen wurde von Soares KC et al. JACS 2014;219:1167-80
 beschrieben.

Typ I – Dilatation des gesamten Choledochus, Choledochuszyste

Typ II – Divertikel des Choledochus

Typ III – Choledochozele
Typ IV – multiple extra- und intrahepatische Zysten
Typ V – intrahepatische Gallenwegszysten (Caroli-Syndrom)

Meiner Meinung nach ist v.a. der Typ I interessant und wird zu wenig beachtet, bei dem meist zudem ein langer gemeinsamer Einmündungsgang (intrapankreatische Choledochus mündet zudem steil ein, sog. pancreaticobiliary maljunction) bis zur Papilla Vateri vorhanden ist. Hier wird der Reflux von Pankreassaft in den Gallenweg als Ursache für die maligen Entartung diskutiert. Kamisawa T et al. J Gastroenterol. 2017;52:158-163

Hove AT et al. Meta-analysis of risk of developing malignancy in congenital choledochal malformation. British Journal of Surgery 2018 February 26