Langzeitfolgen nach Resektion eines Klatskin Tumors

90 Tage Morbidität spiegelt nicht die kompletten Probleme nach einer Resektion des pCCA wider.

In dieser Studie (retrospektiv einer prospektiven Datenbank) aus Liverpool an 85 Patienten: medianen Gesamtüberlebenszeit von 36,3 Monaten. Die postoperative 90-Tage Morbidität: 46 % CDC Grad 3-4. Letalität po.: 13 %.
Aber nach 90 Tagen po. traten bei 38 % (28/74) der Patienten mindestens eine weitere Komplikation auf. In erster Linie eine Obstruktion der Gallenwege, wobei die meisten einen radiologischen Eingriff erforderten (Clavien-Dindo-Grad 3). Die Entwicklung einer Langzeitmorbidität war mit einer erhöhten Rezidivrate verbunden und korrelierte mit einem schlechteren OS (27,6 Monate vs. 65,7 Monate HR:2,2; 95%CI: 1,63-2,77).

Gilbert TM et al. Long-term morbidity after surgery for perihilar cholangiocarcinoma: A cohort study Surg Oncol. 2022 Oct 26;45:101875 ahead of print.

Kurzeitergebnisse RAPID Protokoll

Retrospektive Kohortenstudie: 2015 und 2022, mutizentrisch (sechs europäischen Zentren: Jena, Brüssel, Tübingen, Oslo, Padua und München [LMU]), 23 staged hepatectomies (nicht zirrhotische Indikationen) nach dem RAPID Protokoll (20 mit Transplantaten von Lebendspendern).
Mittleres Transplantatvolumen nahm zwischen beiden Stadien um 107 % zu, Resthepatektomie nach einem Median von 14 Tagen. In allen Fällen: Ligatur der rechten Restpfortader (eine Modulation des Pfortaderzuflusses war in keinem Fall erforderlich).
Spendermorbidität: 4,3 %.
Empfänger po. Letalität: 4,3 %; CDC ≥IIIb bei 10 Pat. (44%).

Settmacher U et al. Auxilliary Liver Transplantation According to the RAPID Procedure in Non-cirrhotic Patients – Technical Aspects and Early Outcomes. Annals of Surgery 2022 (ahead of pub)

„Alter schützt nicht vor Leberresektion“

Bei ausgewählten Pat. höheren Alters (N ist fast 30.000; ≥65, ≥70, ≥75, ≥80) ist auch eine Leberresektion sicher durchführbar. Ergebnis einer systematischen Übersicht und Meta-Analyse, die wiederum bestätigt, dass das kalendarische Alter in der Indikationsstellung zur OP nicht ausschlaggebend ist („no ageism“). Alle Gruppen unter 5% Letalitätsrate.

Ghanie A. et al. Systematic review and meta-analysis of 90-day and 30-day mortality after liver resection in the elderly. Surgery, 2022, August

Peritonektomie, HIPEC und Leberresektion

Retrospektiv, multizentrisch, USA, 658 Patienten, 83 (15%) mit simultaner Leberresektion. Patienten mit Leberresektion: mehr Komplikationen (81% vs. 60%; p = .001), mehr Reoperationen (22% vs. 11%; p = .007) und Wiederaufnahmen (39% vs. 25%; p = .014). OS@2-Jahres-OS 62% vs. 79% ohne Leberresektion, p < 0,001). Multivariabler Analyse: Alter < 60 Jahre (HR, 3,61; 95%CI: 1,10-11,81), Kolonkarzinom (HR, 3,84; 95%CI: 1,69-12,65) und multiple Lebertumoren (HR, 3,45; 95%CI: 1,21-9,85) (alle p < 0,05). Je ein Punkte für jeden Faktor –> inkrementelle Abnahme der 2-Jahres-Überlebensrate

Lee RM et al. A novel preoperative risk score to optimize patient selection for performing concomitant liver resection with cytoreductive surgery/HIPEC. Journal of Surgical Oncology 2020

HCC beyond Milan

Nach kurativ-intensiver Resektion des HCC sagt ein tumor burden score (TBS) basiertes Modell ein Rezidiv über die Milan Kriterien hinaus voraus. 2000 und 2017, bei 718 Pat. mit kurativer Intention zur R0-Resektion. Patienten mit einem niedrigen, mittleren und hohen TBS-basierten Risikoscore hatten eine 5-Jahres-Inzidenz für ein Rezidiv von 16,2%, 28,6% bzw. 47,2% (P < 0,001). Die Einbeziehung des TBS ermöglicht daher eine bessere Risikostratifizierung.

Tsilimigras DI et al. Recurrence beyond the Milan criteria after curative-intent resection of hepatocellular carcinoma: A novel tumor-burden based prediction model. Journal of Surgical Oncology 2020

n.b. Tumor burden score, Metro ticket: https://www.mdcalc.com/metroticket-calculator-hepatocellular-carcinoma-survival

immer wieder … Gallenwegspathologie nach Leber-Tx

Interessante Arbeit von Robert J Porte und Team. Inverser Zusammenhang zwischen Spenderhepatektomie-Zeit, histologische Gallengangsverletzung vor der normothermen Maschinenperfusion und Zusammensetzung der Galle während der normothermen Maschinenperfusion. Darüber hinaus ist die Hepatektomiezeit ein signifikanter unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung von nicht-anastomotischen Gallenwegsstrikturen nach der DCD-Spende.Transplantation

van Leeuwen OB et al. Donor hepatectomy time influences ischemia-reperfusion injury of the biliary tree in donation after circulatory death liver transplantation. Surgery 2020 (ahead of Pub)

Risikofaktoren bei Rezidiv nach Leber-Reresektion wegen mKRK

PETCAM trial: Rezidive nach Leberresektion. N=368, 72% Rezidive (51% Lunge, 41% Leber). 
Nach Leberresektion DFS 17 Mo (95%CI: 14 bis 19), OS 57 Mo (95%CI: 56 bis 70). Bei Rezidiv erhielten (N=120) 45% pall. Chemo und 42% Re-Resektion. Hohes Risiko = mehr als 2 Organe betroffen, Intervall bis Auftreten des Rezidivs <5Mo, pN+ –> OS 19 Mo (95%CI: 15-23Mo) vs 35 Mo (95%CI: 30-48Mo) in der low-risk Gruppe (HR = 2,9, 95%CI: 2,2 bis 3,9)

Serrano PE et al. Risk factors for survival following recurrence after first liver resection for colorectal cancer liver metastases. Journal of Surgical Oncology 2019 (ahead of pub)

Risiko po. Morbidität bei Pat. mit Leberzirrhose

Pat. mit Leberzirrhose haben bei allen abdominellen Eingriffen ein erhöhtes po. Komplikationsrisiko und sind daher gefürchtet. Diese Studie zeigt erneut, dass ab einem MELD von >12 das Risiko erhöht, aber vertretbar ist, bei >20 übersteigt die po. Morbidität 40%.

Hickman L et al. Non-Hepatic Abdominal Surgery in Patients with Cirrhotic Liver Disease. J Gastrointest Surg. 2018 (ahead of pub)

synchron metastasiertes KRK (IVA): liver-first oder bowel-first?

2 retrospektive Studien aus Frankreich und UK. Nur ca. 10%-14% kommen beim UICC Stadium IVA (Oligometastasierung, liver limited disease) für das liver-first Konzept in Frage. Grundsätzlich zeigen beide Verfahren keinen Unterschied in Bezug auf OS und DFS, auch im paarweisen Gruppenvergleich. Allerdings zeigt sich doch ein Trend beim OS für das liver-first Konzept in der französischen Arbeit und in der anderen Studie wurde noch der Vergleich mit dem selben Ergebnis zwischen liver-first und der  synchronen Resektion gezogen, die über die Jahre immer mehr angeboten wird.

Unsere Daten an der VTT zeigen ein ähnliches Bild; 8% liver-first. Der Trend zum Überlebensvorteil lässt sich vielleicht durch eine der Überlegungen erklären, die rational das liver-first Konzept untermauert, nämlich dass kumulativ mehr medikamentöse Antitumortherapie verabreicht werden kann. Dass der Trend sich statistisch nicht widerspiegeln lässt kann auch der geringen Fallzahl angelastet werden.

Esposito E et al. Primary Tumor Versus Liver-First Approach for Synchronous Colorectal Liver Metastases: An Association Franc ̧aise de Chirurgie (AFC) Multicenter-Based Study with Propensity Score Analysis World J Surg 2018 ahead of pub

Vallance AE et al. The timing of liver resection in patients with colorectal cancer and synchronous liver metastases: a population-based study of current practice and survival Colorectal Disease 2018;20:486-95

 

HCC ≤3cm

Review der Behandlungsoptionen: konventionelle, laparoskopisch Leber-Resektion und RFA. RFA ist am effektivsten <2cm sowie weder subkapsulär noch perivaskulär. Eine anatomische Leberresektion (nicht wedge-resektion) wird bei HCC 2-3cm, außer bei subkasulären empfohlen. In Bezug auf die konventionelle Leberresektion hat die laparoskopische besser Kurzzeit aber schlechtere Langzeitergebnisse. Die laparoskopische Resektion sollte auf oberflächliche Resektionen und linksseitige beschränkt sein. Die konventionell Leberresektion auf „tiefe“ und rechtsseitige Lokalisation. Die Lebertransplantation sollte auf alle anderen Bereichen begrenzt bleiben.

In Innsbruck haben wir in Bezug auf die RFA, indem eine stereotaktische RFA angeboten werden kann, sowie auf Grund des Profils in der Transplantation glücklicherweise eine andere Situation, wobei die Transplantation die einzige Therapieoption mit Langzeitheilung darstellt.

Viganò L et al. Open Liver Resection, Laparoscopic Liver Resection, and Percutaneous Thermal Ablation for Patients with Solitary Small Hepatocellular Carcinoma (≤30 mm): Review of the Literature and Proposal for a Therapeutic Strategy. Digestive Surgery 2018 June 11, 35 (4): 359-37