Risiko po. Morbidität bei Pat. mit Leberzirrhose

Pat. mit Leberzirrhose haben bei allen abdominellen Eingriffen ein erhöhtes po. Komplikationsrisiko und sind daher gefürchtet. Diese Studie zeigt erneut, dass ab einem MELD von >12 das Risiko erhöht, aber vertretbar ist, bei >20 übersteigt die po. Morbidität 40%.

Hickman L et al. Non-Hepatic Abdominal Surgery in Patients with Cirrhotic Liver Disease. J Gastrointest Surg. 2018 (ahead of pub)

synchron metastasiertes KRK (IVA): liver-first oder bowel-first?

2 retrospektive Studien aus Frankreich und UK. Nur ca. 10%-14% kommen beim UICC Stadium IVA (Oligometastasierung, liver limited disease) für das liver-first Konzept in Frage. Grundsätzlich zeigen beide Verfahren keinen Unterschied in Bezug auf OS und DFS, auch im paarweisen Gruppenvergleich. Allerdings zeigt sich doch ein Trend beim OS für das liver-first Konzept in der französischen Arbeit und in der anderen Studie wurde noch der Vergleich mit dem selben Ergebnis zwischen liver-first und der  synchronen Resektion gezogen, die über die Jahre immer mehr angeboten wird.

Unsere Daten an der VTT zeigen ein ähnliches Bild; 8% liver-first. Der Trend zum Überlebensvorteil lässt sich vielleicht durch eine der Überlegungen erklären, die rational das liver-first Konzept untermauert, nämlich dass kumulativ mehr medikamentöse Antitumortherapie verabreicht werden kann. Dass der Trend sich statistisch nicht widerspiegeln lässt kann auch der geringen Fallzahl angelastet werden.

Esposito E et al. Primary Tumor Versus Liver-First Approach for Synchronous Colorectal Liver Metastases: An Association Franc ̧aise de Chirurgie (AFC) Multicenter-Based Study with Propensity Score Analysis World J Surg 2018 ahead of pub

Vallance AE et al. The timing of liver resection in patients with colorectal cancer and synchronous liver metastases: a population-based study of current practice and survival Colorectal Disease 2018;20:486-95

 

HCC ≤3cm

Review der Behandlungsoptionen: konventionelle, laparoskopisch Leber-Resektion und RFA. RFA ist am effektivsten <2cm sowie weder subkapsulär noch perivaskulär. Eine anatomische Leberresektion (nicht wedge-resektion) wird bei HCC 2-3cm, außer bei subkasulären empfohlen. In Bezug auf die konventionelle Leberresektion hat die laparoskopische besser Kurzzeit aber schlechtere Langzeitergebnisse. Die laparoskopische Resektion sollte auf oberflächliche Resektionen und linksseitige beschränkt sein. Die konventionell Leberresektion auf „tiefe“ und rechtsseitige Lokalisation. Die Lebertransplantation sollte auf alle anderen Bereichen begrenzt bleiben.

In Innsbruck haben wir in Bezug auf die RFA, indem eine stereotaktische RFA angeboten werden kann, sowie auf Grund des Profils in der Transplantation glücklicherweise eine andere Situation, wobei die Transplantation die einzige Therapieoption mit Langzeitheilung darstellt.

Viganò L et al. Open Liver Resection, Laparoscopic Liver Resection, and Percutaneous Thermal Ablation for Patients with Solitary Small Hepatocellular Carcinoma (≤30 mm): Review of the Literature and Proposal for a Therapeutic Strategy. Digestive Surgery 2018 June 11, 35 (4): 359-37

 

Chemo, RFA/MWA, Leberresektion bei CRLM

Meta-Analyse, kolorektale Lebermets, 3.530 Zitationen, 48 Studien eingeschlossen.

  1. RFA + Chemo besser als Chemo alleine (z.B. CLOCC trial)
  2. Leberresektion der RFA überlegen
  3. Leberresektion gleichwertig zu Leberresektion + RFA

RFA verglichen zur Leberresektion mit weniger po. Komplikationen. Interessanterweise war dies bei der MWA nicht der Fall.

Meijerink MR et al. Radiofrequency and Microwave Ablation Compared to Systemic Chemotherapy and to Partial Hepatectomy in the Treatment of Colorectal Liver Metastases: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovascular and Interventional Radiology 2018

Anatomische Leberresektion verbessert outcome

Anatomische Leberresektion verbessert DFS bei RASmut KRK-Primum, nicht aber bei RASwt. DFS@5y 14,4% RASmut in der nicht-anatomischen Resektionsgruppe versus 46,4% RASmut anatomische Resektionsgruppe.

Margonis GA et al. Anatomical Resections Improve Disease-Free Survival in Patients With KRAS-mutated Colorectal Liver Metastases. Ann Surg 2017; ahead of print

Leberversagen nach Leberresektion

Es wird angenommen, dass der erhöhte portale Blutfluss nach ausgedehnter Leberresektion Schäden in der Architektur der Restleber hinterlässt. Da liegt es auf der Hand, den Blutfluss zu reduzieren. In einem Großtierversuch (mit 75% Leberresektion) wurde der Hypothese mit einem aufblasbaren vaskulären Band (ähnlich dem Magenband in der bariatrischen Chirugie) nachgegangen und gezeigt, dass obwohl nicht statistisch signifikant nur 25% der Schweine gegenüber 40% in der Kontrollgruppe ohne insuffliertem Band innert 3 Tagen starben. Der portale Druckgradient war in der Bandgruppe stat. sig. niedriger, der Ki-67 Proliferationsindex der Restleber am POD 3 höher und Veränderungen der Leberarchitektur geringer. Morphometrische Untersuchungen zeigten geringere „intersection branches“ und „intersection nodes“ der Kanalikuli.

Sehr interessante Erkenntnisse, die möglicherwiese Einfluss auf das chir. Vorgehen haben könnten, aber natürlich noch weiter beforscht werden müssen. Sie passen in das klinische Bild, das wir bei der Leberresektion sehen. Vor allem dann, wenn der Ausfluss aus der Leber zum Beispiel bei Resktion oder LIgatur der mittleren Lebervene gestört ist. Daher streben wir an der VTT an, die aus technischen oder onkologischen Gründen zu resezierende mittlere Lebervene bei in situ zu belassenen Seg 4 – wegen des kritischen Restlebervolumen, stammnahe zu rekonstruieren.

Bucur PO et al. Modulating Portal Hemodynamics With Vascular Ring Allows Efficient Regeneration After Partial Hepatectomy in a Porcine Model. Ann Surg 2017, ahead of print