Langzeitfolgen nach Resektion eines Klatskin Tumors

90 Tage Morbidität spiegelt nicht die kompletten Probleme nach einer Resektion des pCCA wider.

In dieser Studie (retrospektiv einer prospektiven Datenbank) aus Liverpool an 85 Patienten: medianen Gesamtüberlebenszeit von 36,3 Monaten. Die postoperative 90-Tage Morbidität: 46 % CDC Grad 3-4. Letalität po.: 13 %.
Aber nach 90 Tagen po. traten bei 38 % (28/74) der Patienten mindestens eine weitere Komplikation auf. In erster Linie eine Obstruktion der Gallenwege, wobei die meisten einen radiologischen Eingriff erforderten (Clavien-Dindo-Grad 3). Die Entwicklung einer Langzeitmorbidität war mit einer erhöhten Rezidivrate verbunden und korrelierte mit einem schlechteren OS (27,6 Monate vs. 65,7 Monate HR:2,2; 95%CI: 1,63-2,77).

Gilbert TM et al. Long-term morbidity after surgery for perihilar cholangiocarcinoma: A cohort study Surg Oncol. 2022 Oct 26;45:101875 ahead of print.

Induktionschemo zur RCTx beim tiefsitzenden lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom

Meta-Analyse 25 prospektive Studien, 3 retrospektiv N=3.579
pCR 22,4% höher als ohne Induktionschemo (knapp 40%, 95%CI: 1,08-1,81; P = 0,01)

Wir haben ähnliche Erfahrung gemacht
Eisterer W et al. Anticancer Res. 2017 May;37(5):2683-2691

Petrelli F et al. Annals of Surgery 2019 (ahead of pub)

konventionelle TME = laTME = roTME = taTME

Metaanalyse, nur RCT, N=6.237 Keine Unterschiede in Bezug auf schwere po. und intraop. Morbidität, Konversionsrate,  Re-OP-Rate, Anastomosendehiszenz, Lkn-Anzahl, CRM+ Rate, OS@5y und lokoregionärer Rezidivrate.

Simillis C et al. Open Versus Laparoscopic Versus Robotic Versus Transanal Mesorectal Excision for Rectal Cancer: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Surg. 2019 [Epub ahead of print]

Gastrektomie mit Pouch

Die Hinweise verdichten sich, dass eine Gastrektomie mit Pouch deutliche Vorteile in Bezug auf Symptome und damit Lebensqualität bringt.
Dies wird nun durch eine Meta-Analyse von 20 Studien (inkl. 17 CRT) mit 1.621 Pat. bestätigt. Eine Pouch Anlage war zwar mit einer längeren OP-Zeit, aber nicht mit der Länge des stat. Aufenthaltes oder weiteren gängigen po. Komplikationen assoziiert. Die funktionellen Verbesserungen (63% relative Risikoreduktion für Ösophagitis und retrosternalem Schmerz, 73% für Dumping Syndrom, 50% für Probleme beim Essen/Schlucken) hielten 1-2 Jahre po. an, ab dem 1-2 Jahr po. war der BMI und das Serumalbumin signifikant höher.

V.a.b. Pat. mit akzeptabler Prognose sollte es wohl ein Umdenken durch die vorliegenden Daten erfolgen und eine Gastrektomie mit einem Pouch kombiniert werden. Wir stellen zur Zeit an der VTT beim distalen Magenkarzinom die subtotale Resektion, gerade wegen der besseren funktionellen Ergebnisse relativ liberal und machen aber immer zusätzlich einen intraop. Schnellschnitt vom oralen Resektionsrand.

Syn NL et al. Pouch Versus No Pouch Following Total gastrectomy: Meta-analysis of Randomized and Non-randomized Studies. Annals of Surgery 2018 (ahead of pub)

4. ESMO Guidelines Mammakarzinom

Annals of Oncology: Official Journal of the European Society for Medical Oncology 2018 August 1, 29 (8): 1634-1657

download: 4. ESMO LL Mamma

IPNM

Eine retrospektive Studie aus Verona (um C. Bassi; 1.688 Pat.; medianes f-up 60 Monate) zeigt auf, dass ein erweiterter Pankreasgang alleine nicht mit einem erhöhten Entartungsrisiko verbunden ist. Verbunden mit anderen „worrisome features“ zeigten diese Pat. allerdings ein erhöhte kumulative Inzidenz  @5y (11% vs 1,2% verglichen mit einer Kohorte ohne dilatiertem Gang; P < 0,001)

Marchegiani G et al. Importance of main pancreatic duct dilatation in IPMN undergoing surveillance. British Journal of Surgery 2018

synchron metastasiertes KRK (IVA): liver-first oder bowel-first?

2 retrospektive Studien aus Frankreich und UK. Nur ca. 10%-14% kommen beim UICC Stadium IVA (Oligometastasierung, liver limited disease) für das liver-first Konzept in Frage. Grundsätzlich zeigen beide Verfahren keinen Unterschied in Bezug auf OS und DFS, auch im paarweisen Gruppenvergleich. Allerdings zeigt sich doch ein Trend beim OS für das liver-first Konzept in der französischen Arbeit und in der anderen Studie wurde noch der Vergleich mit dem selben Ergebnis zwischen liver-first und der  synchronen Resektion gezogen, die über die Jahre immer mehr angeboten wird.

Unsere Daten an der VTT zeigen ein ähnliches Bild; 8% liver-first. Der Trend zum Überlebensvorteil lässt sich vielleicht durch eine der Überlegungen erklären, die rational das liver-first Konzept untermauert, nämlich dass kumulativ mehr medikamentöse Antitumortherapie verabreicht werden kann. Dass der Trend sich statistisch nicht widerspiegeln lässt kann auch der geringen Fallzahl angelastet werden.

Esposito E et al. Primary Tumor Versus Liver-First Approach for Synchronous Colorectal Liver Metastases: An Association Franc ̧aise de Chirurgie (AFC) Multicenter-Based Study with Propensity Score Analysis World J Surg 2018 ahead of pub

Vallance AE et al. The timing of liver resection in patients with colorectal cancer and synchronous liver metastases: a population-based study of current practice and survival Colorectal Disease 2018;20:486-95

 

Hohe Ligatur der AMI

Die hohe Ligatur der AMI ist bei Sigma und Rektumresektion mit erhöhter Anastomosendehiszenzrate verbunden. Meta-Analyse 18 Artikel (14 nicht RCT, 4 RCT) mit  N=5.917. Bei den 3.652 Pat. mit hoher Ligatur war die Anastomosendehiszenzrate 9,8% (vs. 7%) das entspricht einem erhöhten Risiko von 1,33 (95%CI: 1,10-1,62; P = 0,004). Postoperative Morbidität und Letalität, Anzahl der Lymphknoten, DFS und OS@5y waren nicht unterschiedlich.

Es bleibt zu bedenken, was unter der hohen Ligatur bei 18 Publikationen verstanden wird? Das handhabt doch jeder unterschiedlich. Seit 2003 setzen wird die AMI bei der Sigma und anterioren Sigma-Rektumresektion (AR) mit partieller mesorektaler Exzision 1 bis max 2cm nach dem Ursprung aus der Aorta ab, bei der tiefen anterioren Resektion (LAR) mit TME trachten wir, die Art. kolika sinistra (resp. die Art. sigmoidea {Sudeck´scher Punkt}, oder den Ramus ascendens, eine anatomische Variabilität ist erfahrungsgemäß meist vorhanden)  zu erhalten und ligieren am Ursprung der A. rektalis superior mit LKN Dissektion entlang der restlichen AMI. Unsere Dehiszenzrate aus der prospektiven, auditfähigen Datenbank (N=3.714; 1987 bis 2017) beträgt ab 2003 8,1% (gesamter Zeitraum: 12,8%) bei den AR´s, aber 14% (gesamter Zeitraum: 16,7%) bei den LAR´s. Dabei verstehen wir unter den LAR´s die TME mit der Anastomose ≤ 2cm vor der Linda dentata und 49,5% erhielten eine kombinierte Langzeitradiochemotherapie. Alle diese Fakten wurde in oben beschriebener Arbeit nicht untersucht.

Jinshui Zeng, Guoqiang Su High ligation of the inferior mesenteric artery during sigmoid colon and rectal cancer surgery increases the risk of anastomotic leakage: a meta-analysis World Journal of Surgical Oncology 2018 August 2, 16 (1): 157

 

 

Intensivierte Nachsorge beim KRK

Die COLOFOL (CRT an 2.509 Pat. UICC II und III) wurden im Vergleichsarm mit CEA und CT 6, 12,18, 24,und 36 Monate nach R0-OP nachkontrolliert. Keine Unterschied in der 5 Jahresmortatilität mit 13.0% gegen über CEA und CT 12 und 35 Monate nach OP (14.1%). Tumorspezifische Mortalität: 10,6% vs. 11,4% und Rezidivrate 21,6% vs. 19,4%.

Wir bleiben bei unserem Nachsorgeschema, allerdings konnten wir zeigen, dass es sinnvoll ist die Nachbeobachtung wie beim Mammakarzinom auf 10 Jahre zu verlängern (Zitt M, DeVries A, Thaler J, Kafka-Ritsch R, Eisterer W, Lukas P, Öfner D. Long-term surveillance of locally advanced rectal cancer patients with neoadjuvant chemoradiation and aggressive surgical treatment of recurrent disease: a consecutive single-centre experience. Int J Colorectal Dis. 2015 Dec;30(12):1705-14)

Wille-Jørgensen P et al. Effect of More vs Less Frequent Follow-up Testing on Overall and Colorectal Cancer–Specific Mortality in Patients With Stage II or III Colorectal Cancer. The COLOFOL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(20):2095-2103

Chemo, RFA/MWA, Leberresektion bei CRLM

Meta-Analyse, kolorektale Lebermets, 3.530 Zitationen, 48 Studien eingeschlossen.

1. RFA + Chemo besser als Chemo alleine (z.B. CLOCC trial)
2. Leberresektion der RFA überlegen
3. Leberresektion gleichwertig zu Leberresektion + RFA

RFA verglichen zur Leberresektion mit weniger po. Komplikationen. Interessanterweise war dies bei der MWA nicht der Fall.

Meijerink MR et al. Radiofrequency and Microwave Ablation Compared to Systemic Chemotherapy and to Partial Hepatectomy in the Treatment of Colorectal Liver Metastases: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovascular and Interventional Radiology 2018