IPNM

Eine retrospektive Studie aus Verona (um C. Bassi; 1.688 Pat.; medianes f-up 60 Monate) zeigt auf, dass ein erweiterter Pankreasgang alleine nicht mit einem erhöhten Entartungsrisiko verbunden ist. Verbunden mit anderen „worrisome features“ zeigten diese Pat. allerdings ein erhöhte kumulative Inzidenz  @5y (11% vs 1,2% verglichen mit einer Kohorte ohne dilatiertem Gang; P < 0,001)

Marchegiani G et al. Importance of main pancreatic duct dilatation in IPMN undergoing surveillance. British Journal of Surgery 2018

synchron metastasiertes KRK (IVA): liver-first oder bowel-first?

2 retrospektive Studien aus Frankreich und UK. Nur ca. 10%-14% kommen beim UICC Stadium IVA (Oligometastasierung, liver limited disease) für das liver-first Konzept in Frage. Grundsätzlich zeigen beide Verfahren keinen Unterschied in Bezug auf OS und DFS, auch im paarweisen Gruppenvergleich. Allerdings zeigt sich doch ein Trend beim OS für das liver-first Konzept in der französischen Arbeit und in der anderen Studie wurde noch der Vergleich mit dem selben Ergebnis zwischen liver-first und der  synchronen Resektion gezogen, die über die Jahre immer mehr angeboten wird.

Unsere Daten an der VTT zeigen ein ähnliches Bild; 8% liver-first. Der Trend zum Überlebensvorteil lässt sich vielleicht durch eine der Überlegungen erklären, die rational das liver-first Konzept untermauert, nämlich dass kumulativ mehr medikamentöse Antitumortherapie verabreicht werden kann. Dass der Trend sich statistisch nicht widerspiegeln lässt kann auch der geringen Fallzahl angelastet werden.

Esposito E et al. Primary Tumor Versus Liver-First Approach for Synchronous Colorectal Liver Metastases: An Association Franc ̧aise de Chirurgie (AFC) Multicenter-Based Study with Propensity Score Analysis World J Surg 2018 ahead of pub

Vallance AE et al. The timing of liver resection in patients with colorectal cancer and synchronous liver metastases: a population-based study of current practice and survival Colorectal Disease 2018;20:486-95

 

Hohe Ligatur der AMI

Die hohe Ligatur der AMI ist bei Sigma und Rektumresektion mit erhöhter Anastomosendehiszenzrate verbunden. Meta-Analyse 18 Artikel (14 nicht RCT, 4 RCT) mit  N=5.917. Bei den 3.652 Pat. mit hoher Ligatur war die Anastomosendehiszenzrate 9,8% (vs. 7%) das entspricht einem erhöhten Risiko von 1,33 (95%CI: 1,10-1,62; P = 0,004). Postoperative Morbidität und Letalität, Anzahl der Lymphknoten, DFS und OS@5y waren nicht unterschiedlich.

Es bleibt zu bedenken, was unter der hohen Ligatur bei 18 Publikationen verstanden wird? Das handhabt doch jeder unterschiedlich. Seit 2003 setzen wird die AMI bei der Sigma und anterioren Sigma-Rektumresektion (AR) mit partieller mesorektaler Exzision 1 bis max 2cm nach dem Ursprung aus der Aorta ab, bei der tiefen anterioren Resektion (LAR) mit TME trachten wir, die Art. kolika sinistra (resp. die Art. sigmoidea {Sudeck´scher Punkt}, oder den Ramus ascendens, eine anatomische Variabilität ist erfahrungsgemäß meist vorhanden)  zu erhalten und ligieren am Ursprung der A. rektalis superior mit LKN Dissektion entlang der restlichen AMI. Unsere Dehiszenzrate aus der prospektiven, auditfähigen Datenbank (N=3.714; 1987 bis 2017) beträgt ab 2003 8,1% (gesamter Zeitraum: 12,8%) bei den AR´s, aber 14% (gesamter Zeitraum: 16,7%) bei den LAR´s. Dabei verstehen wir unter den LAR´s die TME mit der Anastomose ≤ 2cm vor der Linda dentata und 49,5% erhielten eine kombinierte Langzeitradiochemotherapie. Alle diese Fakten wurde in oben beschriebener Arbeit nicht untersucht.

Jinshui Zeng, Guoqiang Su High ligation of the inferior mesenteric artery during sigmoid colon and rectal cancer surgery increases the risk of anastomotic leakage: a meta-analysis World Journal of Surgical Oncology 2018 August 2, 16 (1): 157

 

 

Intensivierte Nachsorge beim KRK

Die COLOFOL (CRT an 2.509 Pat. UICC II und III) wurden im Vergleichsarm mit CEA und CT 6, 12,18, 24,und 36 Monate nach R0-OP nachkontrolliert. Keine Unterschied in der 5 Jahresmortatilität mit 13.0% gegen über CEA und CT 12 und 35 Monate nach OP (14.1%). Tumorspezifische Mortalität: 10,6% vs. 11,4% und Rezidivrate 21,6% vs. 19,4%.

Wir bleiben bei unserem Nachsorgeschema, allerdings konnten wir zeigen, dass es sinnvoll ist die Nachbeobachtung wie beim Mammakarzinom auf 10 Jahre zu verlängern (Zitt M, DeVries A, Thaler J, Kafka-Ritsch R, Eisterer W, Lukas P, Öfner D. Long-term surveillance of locally advanced rectal cancer patients with neoadjuvant chemoradiation and aggressive surgical treatment of recurrent disease: a consecutive single-centre experience. Int J Colorectal Dis. 2015 Dec;30(12):1705-14)

Wille-Jørgensen P et al. Effect of More vs Less Frequent Follow-up Testing on Overall and Colorectal Cancer–Specific Mortality in Patients With Stage II or III Colorectal CancerThe COLOFOL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(20):2095-2103

Chemo, RFA/MWA, Leberresektion bei CRLM

Meta-Analyse, kolorektale Lebermets, 3.530 Zitationen, 48 Studien eingeschlossen.

  1. RFA + Chemo besser als Chemo alleine (z.B. CLOCC trial)
  2. Leberresektion der RFA überlegen
  3. Leberresektion gleichwertig zu Leberresektion + RFA

RFA verglichen zur Leberresektion mit weniger po. Komplikationen. Interessanterweise war dies bei der MWA nicht der Fall.

Meijerink MR et al. Radiofrequency and Microwave Ablation Compared to Systemic Chemotherapy and to Partial Hepatectomy in the Treatment of Colorectal Liver Metastases: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovascular and Interventional Radiology 2018

Bei Karzinomen in der Mitte des Transversums langt die Transversumresektion

Obwohl in dieser retrospektiven Studie eine laparoskopisch durchgeführt Transversumresektion (N=34) mit einer erweiterten Hemikolektomie (N=38) rechts vergliche wurde, bei der beide OP Methoden dieseleben Ergebnisse bezüglich Anzahl der Lkn und Überleben zeigte, lässt sich schliessen, dass die Ergebnisse auch auf die konventionelle (offenen) Methode übertragbar sind. Unterschiedlich war – eigentlich unerwartet, dass die Transversumresektion in 29,4% gegenüber der erw. HKR 10,5% höhere po. Komplikationsrate aufwies. Bei genauerer Betrachtung lässt sich dies auf 2 gegenüber 0 Anastomosendehiszenzen und 3 gegenüber einem Fall von nicht näher beschriebenen Komplikationen zurückführen. Auffallend, dass lediglich 6 resp. 8 Lymphknoten pro Fall im Mittel aufgearbeitet wurden.

Wir führen an der VTT bei Lokalisation genau über dem Lymphabflussgebiet der mesokoloshcen Gefäße nur eine Transversumresektion durch. Das sind lediglich 1,7% der fast 4.000 Fälle in der Datenbank. Die mittlere Anzahl der LKN beträgt bei uns 10,6, die po. Morbidität 19,7% (schwere Kompl. Dindo ≥3b: 5,2%), das median OS 70,5 das mediane DFS 55 Monate. Also deutlich andere Ergebnisse, aber oben angeführte Studie habe ich ausgesucht, um zu zeigen, dass die Strategie an der VTT richtig erscheint.

Matsuda T et al. Optimal Surgery for Mid-Transverse Colon Cancer: Laparoscopic Extended Right Hemicolectomy Versus Laparoscopic Transverse Colectomy. World Journal of Surgery 2018; ahead of print

Abwarten bei älteren Pat. mit IMPN

Metaanlyse, 6 Studien, N=556, f-up 25-60 Monate. Untersucht wurden Pat. mit „worrisome features“ oder „high-risk Stigmata“, die nicht operiert sondern beobachtet wurden.
Gesamtüberleben unter Beobachtung war deutlich kürzer: Todesursachen nicht den Folgen einer IPMN zuschreibbar 30,9% (95%CI: 19,6-45,1) gegenüber der Todesursache wegen IPMN: 11,6% (95%CI: 6,0-21,2). Pro 1.000 Patientenjahre kam man auf dieselben Ergebnisse. Krankheitsüberleben der Seitenast-IPMN war deutlich niedriger als für mixed/Hauptast IPMN. Die Autoren schliessen, dass vor allem bei Pat. mit Komorbidät und Alter (65-76) ein abwartendes Vorgehen gerechtfertigt erschient,

Nach einer Zeit der aggressiven operativen Strategie scheint nun mehr und mehr sich eine restriktivere OP-Indikation basierend auf „worrisome features“ oder „high-risk Stigmata“ unter Berücksichtigung des AZ der Pat. durchzusetzen.

Vanella G et al. Meta-analysis of mortality in patients with high-risk intraductal papillary mucinous neoplasms under observation. Br J Surg. 2018 Mar;105(4):328-338.

 

LARS: ein häufiges Symptom nicht nur nach Rektumresektion

Low anterior resection Syndrom (LARS; funktionellen Einbußen der Beckenbodenfunktion) ist ein bekanntes Problem nach tiefer Rektumresekiton, aber es fehlen normative Daten. In einer dänische Umfrage (Alter 20-89, 50% Frauen, Rücklaufquote knapp 55%, in der für das Rektumkarzinom relevante Altersgruppe zwischen 50 und 79 waren es sogar 70,5%) wurde dies mit einem validierter Fragebogen nachgeholt. In der relevanten Altersgruppe haben 18,8% der Frauen und 9,6% der Männer einen LARS Score >30 (major LARS).

In den LARS score gehen die 5  wichtigsten Parameter: Inkontinenz für Gase, Inkontinenz für flüssige Stühle, Anzahl der täglichen Stuhlgänge, fraktionierte Entleerungen und imperativer Stuhldrang ein. Ich habe bereits 1998 beim Österr. Chirurgenkongress auf diese postop. Morbidität nach TME hingewiesen. Nach dem Patientenkollejktiv der VTT leiden mehr als 90% aller Pat. mit neoadj. RCTx und tiefer Anastomose mit TME an einem LARS, ca. 50% an einem major LARS zumindest 6, manchmal bis zu 12 Monaten.

Juul T et al. Normative Data for the Low Anterior Resection Syndrome Score (LARS Score). Ann Surg 2018 (ahead of print)

Neoadjuvante Therapie des Pankreaskarzinoms

Singel Center ITT N= 415, 2013- 2017 Studie an Pat. mit Pankreaskarzinom mit neoadjuvanter Therapie, entweder FOLFIRINOX, gemcitabine-based oder Kombination beider ± stereotaktische Radiotherapie. 20% der Pat. mit neodj. Therapie waren nach einem Median von 5 Monaten resektabel, FOLFIRINOX + RTx zeigte die höchste sekundäre Resektablilitätsrate (P=0,006). Resezierte hatten einen besseren PS und niedrigere CA19-9 Werte. Das OS betrug 35.3 vs 16.3 Monate (nicht resezierter; P < 0,001).

Eine weitere retrospektiven Studie N=186, Johns Hopkins, an borderline resectable, locally advanced ductal adenocarcima (BR/LA-DPC) des Pankreas, die alle alle sekundär reseziert wurden. 10% hatten eine pCR, 16% einen fast kompletten pathologischen Response (nCR). Das  DFS war in der Gruppe der pCR im Median 26 Monate, bei den nCR und denen praktisch ohne Response 12 Monate. Das mediane OS war aber überraschend hoch bei den pCR, nämlich mehr als 60 Monate (Rest der Pat. 26 Monate). In der multivariablen Analyse war pCR ein unabhängiger Porgnostikator für  DFS (HR = 0,45; 0,22-0,93, P = 0,030) and OS (HR=0,41; 0,17-0,97, P = 0,044), weiters waren unabhängig eine neoadjuvante Therapie mit FOLFIRINOX (HR=0,47; 0,26-0,87, P = 0,015) and ypN- (HR=0,57; 0,36-0,90, P = 0,018) assoziiert mit besserem Überleben.

In Österreich wird die P02 (FOLFINIRNOX + RTx) Studie, eine CRT der ABCSG durchgeführt, wobei Innsbruck ein Zentrum darstellt.
Grundsätzlich setzen sich die Ergebnisse der neoadjuvanten Therapie und der sekundären Respektabilität die beim Ösophaguskarzinom, Rektumkarzinom, Lebermets, etc. gewonnen wurden durch, offensichtlich auch beim Pankreaskarzinom. Es scheint so zu sein, dass mit dieser „Hammerhterapie“ eine Selektion an Pat. erfolgt, die davon massiv profitieren. Es wird die Herausforderung sein, die Hintergründe, wahrscheinlich molekularbiologischer Art, zu erkennen. Eine ähnliche Situation gab es schon mit der Entdeckung unterschiedlicher Bakterien und deren Resistenz in der Geschichte der Medizin im letzten Jahrhundert .

Gemenetzis G et al. Survival in Locally Advanced Pancreatic Cancer After Neoadjuvant Therapy and Surgical Resection Annals of Surgery 2018 March 28

He J et al. Is a Pathological Complete Response Following Neoadjuvant Chemoradiation Associated With Prolonged Survival in Patients With Pancreatic Cancer? Ann Surg. 2018 Jan 12.