Bislang geht der Trend zur frühen Drainageentfernung und einzelne Studien unter diesem Management geringere Fistelraten nach ISGPF zeigen. Die klinisch relevante po. Pankreas-Fistel (CR-POPF) ist eine der führenden Morbiditäten und Ursache für die Letalität nach Pankreaskopfresektion. Eine prospektive Studie an 260 konsekutiven Patienten an 2 Kliniken (University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, Philadelphia, University of Verona, Verona) geht nun einen Schritt weiter und hat mit zu Hilfenahme des Fistula Risk Score (FRS) intraop. entschieden, ob ein Drain verwendet wird. Falls ein Drain gelegt wurde (mittlere und hohe Risikohruppe: FRS 3-10, 70,1% aller Patienten), wurde dieses bei einer Drainamylase von ≤ 5.000U/L am 1. POD am 3. POD gezogen, bei > 5.000 U/L am 1. POD wurde nach dem klinischen Verlauf entschieden.
In der Gruppe mit vernachlässigbarem oder niedrigem Risiko nach dem FRS (FRS 0-2), bei der kein Drain gelegt wurde (27,9% der Fälle), wurde kein einziger Fall einer CR-POPF berichtet, obwohl bei 22 Patienten (immerhin ein Drittel in dieser Gruppe) ein Drain gelegt wurde (Protokollabweichungen im Ermessen des Operateurs waren in der Studie vorgesehen). In der Drainagegruppe traten 15.3% CR-POPF auf. In der Subgruppe bei der das Drain am 3. POD entfernt wurde, wurden 1,7% aber 38,2% CR-POPF in der Subruppe in der das Drain länger liegen gelassen wurde, obwohl es nach Protokoll gezogen hätte werden können (auch hier waren in der Studie Protokollabweichungen vorgesehen), beobachtet. Damit war die CR-POPF Rate vergleichbar mit der Gruppe mit > 5.000 U/L Amylase im Drain am 1. POD (35,9%), bei der das Drain diesmal nach Protokoll über den 3. POD liegen gelassen wurde. Insgesamt zeigte die Implementation des oben beschriebenen Procedere, verglichen mit einer historischen Kontrollgruppe beider Kliniken (N=557), eine sign. reduzierte CR-POPF Ratw (11,2 vs 20,6%, P = 0,001).
Der Fistula Risk Score (FRS) ist zu finden unter: http://pancreasclub.com/calculators/fistula-risk-score-calculator/
Callery MP et al. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg 2013;216:1-14
Miller BC et al. A multi-institutional external validation of the fistula risk score for pancreatoduodenectomy. J Gastrointest Surg 2014;18:172-9
Die Ergebnisse müssen erst validiert werden. Sie stehen im Gegensatz zu einer 2014 erschienen CRT (https://wordpress.com/post/dietmaroefner.wordpress.com/2023, obwohl die differenzeirte Haltung zur Drainagelegung, nach einem validierten Risikoscore der richitgere Ansatz ist. An der VTT halten wir derzeit am Procerede fest, ähnlich wie bei der rezenten Studie nach Darianamylasewerten am 3.POD das Drain zu ziehen, wir plazieren allerdings immer ein einziges (Robinson-) Drain, bei hohem Risiko einen zusätzlichen Foley-Katheter ohne Ballon.
McMillan MT et al. Multicenter, Prospective Trial of Selective Drain Management for Pancreatoduodenectomy Using Risk Stratification. Ann Surg. 2016 Jun 24. [Epub ahead of print]
Dietmar Öfner-Velano 