Guidelines zur Therapie der akuten Cholezystitis

Die Rolle der Chirurgie bestärkt, auch bei Hochrisikopatienten. Interessant ist, dass die perkutane Drainage trotz verbesserter Möglichkeiten, zunehmend an Bedeutung verliert.

Pisano M et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery 2020;15: 61

1. Meta-Analyse zur CME

Die konventionelle Kolektomie mit D2-Lymphadenektomie nach der Japanischen Gesellschaft für Dickdarm- und Enddarmkrebs (JSCCR*) ist in vielen Institutionen noch Standard. Kolektomie mit vollständiger mesokolischer Exzision (CME), die der JSCCR D3-Lymphadenektomie (LND3) entspricht sind in Analogie zur totalen mes0rektalen Exzision entwickelt worden und haben in Publikationen bessere onkologische Ergebnisse gezeigt. Dabei ist die zentrale Gefäßligatur der CME NICHT mit „high tie“ zu verwechseln (siehe meinen Vortrag bei Chirurgie Compact 2018). Es besteht jedoch immer noch eine Kontroverse über die langfristigen Vorteile von CME/LND3 gegenüber Nicht-CME-Kolektomien (NCME)/LND2. N= 21.695, 11.625 CME/LND3. Keine signifikanten Unterschiede bei postoperativen Morbidität und Mortalität. OS@5y: signifikante Vorteile für CME (OR = 1,29; 95% KI 1,02 bis 1,64, p = 0,03); DFS noch ausgeprägter (OR = 1,61; 95% KI 1,14 bis 2,28; p = 0,007)

Die Erfahrungen an der VTT mit der CME sind gut. Vor allem aber sei auf die Gefäßvariationen hingewiesen (Lit. am Ende der Auflistung mit ** gekennzeichnet) und aus eigener Erfahrung würde wir das jedem vor der OP empfehlen – Mehrphasen-CT gehört ja zur Standardabklärung von Lebermets und Angio-CT damit vorhanden. Daher sehen wir uns am Angio-CT die Gefäßsituation vor jeder CME genau an (Zitat aus der Arbeit Sun et al.: „In summary, detailed information on the vascular anatomical variations occurring on the right-side of the colon is vital“). Zudem läuft eine retrospektive Studie zu den Rezidiven am Henle-Trunkus nach konventioneller CME aus der auditfähigen Datenbank der Abteilung.

Ow ZGW et al. Comparing complete mesocolic excision versus conventional colectomy for colon cancer: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology 2020
*Y. Hashiguchi et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer Int J Clin Oncol, 25 (1) (2020), pp. 1-42

Ausgewählte Literatur zum Thema:

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POPF nach nRCTx

2012 bis Juni 2019 Kyoto University Hospital. Retrospektiv, N=148, davon 52 mit neoadj. Radiochemo (nRCTx). Kein Unterschied in der postoperativen Pankreasfistelrate (POPF, Anastomosendehiszenz) zwischen nRCTx und upfront Surgery. Aber wenn POPF nach nRTX auftritt, dann mit schlechterem Überleben und höherer Rezidivrate assoziiert. Bei 16% der Patienten in der Upfront-Gruppe und 13% in der nCRTx-Gruppe entwickelte sich nämlich eine POPF (p = 0,824). In der Upfront-Gruppe hatte die Entwicklung einer POPF keinen signifikanten Einfluss auf das rezidivfreie Überleben (p = 0,766) oder das Gesamtüberleben (p = 0,863). In der nCRTx-Gruppe jedoch verringerte die Entwicklung einer POPF das rezidivfreie Überleben (HR 5,856, p = 0,002) und das Gesamtüberleben (HR 7,097, p = 0,020) in der multivariaten Analyse signifikant.

Uchida Y et al. Postoperative pancreatic fistulas decrease the survival of pancreatic cancer patients treated with surgery after neoadjuvant chemoradiotherapy: A retrospective analysis. Surgical Oncology 2020 

ad AE

Retrospektive Studie von Daten aus dem Comprehensive Hospital Abstract Reporting System. 35.730 Patienten mit akiter Appendizitis, davon 9.780 perforiert (27%). Damit Inzidenz akute 106, perforierte App. 29 pro 100 000 Personenjahre. 46% Frauen. Mittlere Alter: 29 Jahre (IQR: 16-48 Jahre). Korrigiert nach alters- und geschlechtsstandardisierte Inzidenz zeigen mathematische Modelle, dass die akute als auch perf. Appendizitis nicht zufällig über geographische Regionen verteilt ist und sozio-ökonomische Vorteile, wie z.B. höheres Einkommen und Schulbildung, stark mit einer geringeren Inzidenz von akuter App. assoziiert sind.

Die Frage stellt sich, ob die akute Appendizitis wirklich zufällig auftritt und keine prädisponierenden Merkmale über Alter/Geschlecht hinaus aufweist. Der sozio-ökonomische Status und wahrscheinlich auch andere geographisch begrenzte Faktoren sind mit der Inzidenz von akuter Appendizitis assoziiert. Das können wir ja auch beim 1. Lockdown nachvollziehen (Publikation in Vorbereitung). Meine Theorie, es gibt 3 Formen der unkompliziertes Appendizitis: eine selbstlimitierende, eine die ABX behandelt werde kann und eine die operiert werden muss. Das würde auch den Unterscheid im sozioökonomische Status (besserer Zugang zum Gesundheitssystem etc. – das kennt man ja v.a. aus den US und aus anderen Untersuchungen, die zeigen, dass das erreichte Lebensalter und die Gesundheit von diesen Faktoren abhängt, war ja im Mittelalter auch nicht anders wo die Könige auch ein höheres Alter erreicht habe) erklären.

Reece AG et al. Geographic Association Between Incidence of Acute Appendicitis and Socioeconomic Status. JAMA Surg. 2020;155(4):330-338

Vakzinierung vor und nach Splenektomie

Vaccine Schedules and Recommendations for Patients With Splenectomy, According to US Centers for Disease Control and Prevention–Advisory Committee on Immunization Practices (2019) and Infectious Disease Society of America Guidelines (2013)
Pneumococcal Vaccination
  • Provide pneumococcal conjugate vaccine (PCV) 13, plus pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV) 23 8 wk later and a PPSV23 booster 5 y later.
    • To overcome hyporesponsiveness, patients who have already received PPSV23 in the past should be administered PCV13 at least 1 y after the most recent PPSV23 dose and PPSV23 at least 5 y after the most recent PPSV23 dose.
    • If only 1 vaccine can be provided, this should be PPSV23, to achieve the largest serotype protection.
Meningococcal ACWY Vaccination
  • Provide meningococcal ACWY (MenACWY) plus MenACWY 8 wk later, plus MenACWY boosters every 5 y.
    • Avoid MenACWY administration in infants younger than 2 y to prevent weaker antibody response to simultaneous PCV13 vaccination.
Meningococcal B Vaccination
  • Provide meningococcal (Men) B-4C, plus MenB-4C 1 mo later.
  • Alternatively, provide MenB-fHbp, plus MenB-fHbp 1 to 2 mo later and MenB-fHbp 6 mo later.
Haemophilus Type B Vaccination
  • Provide Haemophilus Influenzae type B conjugate vaccine, single dose.
Seasonal Influenza Vaccination
  • Provide seasonal influenza vaccination annually.
    • The recommended month is October.
    • Recommendation is provided, considering the incremented risk of influenza viruses and capsulated bacteria coinfections.
    • Notably, live attenuated vaccines are contraindicated for patients with asplenia.
Notes
  • Give immunization 4 to 6 wk before planned splenectomy if possible, but at least 2 wk prior to surgery.
  • In case of urgent or unplanned splenectomy, immunization should be initiated 2 wk after surgery or thereafter.
  • Patients with oncological diseases should be given immunization before starting cytotoxic, immunosuppressive, or radiation therapy. If immunization is not feasible 2 wk before treatment, it should be initiated 3 mo after treatment completion. For patients receiving anti–B-cell antibodies (rituximab and similar agents), vaccination schedule should be postponed up to 6 mo after treatment completion.
  • Pregnant women have no contraindications to conjugated or inactivated vaccines. MenB vaccination needs precaution and might be delayed until after pregnancy.
  • Vaccines can be administered simultaneously either before or after surgery, except for MenACWY, which should be administered at least 4 wk apart from PCV13. Different injection sites should be preferred.
  • Adverse reactions occur with low frequency and are generally mild (fever, redness, and limited arm mobility).

Bei uns hat sich die Einführung eines Aspleniepasses sehr bewährt. Dabei sind alle Impfungen, Vorsichtsmassnahmen, z.B. bei Zahnextraktion etc. angeführt.

Casciani F et al. Perioperative Immunization for Splenectomy and the Surgeon’s Responsibility- A Review JAMA Surg. 2020;155(11):1068-1077

Chron. Pankreatitis – frühe OP besser (ESCAPE trial)

CRT, Frage on sofortige OP besser als interventionelles (endoskopisches) Vorgehen. NL, 2011-2016, multizentrisch (30 Spitäler) Pat. mit Schmerzen (opiodabhängig), je 44 in den Gruppen. Prim. Endpunkt: Schmerzen verifiziert nach Izbicki. Gruppe mit frühzeitiger OP mit besserem Outcome (-12 Punkte (95%CI: -22 bis -2, P=0,02)). Zudem weniger endoskopische Interventionen in der OP Gruppe, alle anderen Kompl. nicht unterschiedlich.

Lang erwartete Studie. Lange Rekrutierung, 30 Zentren. Aber Ergebnisse können nicht einfach unter den Tisch gekehrt werden. Es gab in Vorfeld schon 2 RCT (DazeP et al. Endskopy 2003;35:553 und Cohen DL et al. NEJM 2007;356:676), die zeigten, dass die mittelfristigen Ergebnisse der Chir. besser im Vergleich zu den endoskopischen Interventionen waren. Trotzdem hat sich ein stufenweises Vorgehen – step-up apraoch etabliert, da immer davon ausgegangen wurde, dass die endoskopische Intervention mit geringerer Belastung, Morbidität für die PAt. verbunden ist. Diese Studie widerlegt das. Vielleicht spielt auch eine Rolle, dass viele Pat. grundsätzlich primär zum Endoskopiker, egal ob Gastroenerolog*in oder Chirurg*in kommen.

Issa Y et al. Effect of Early Surgery vs Endoscopy-First Approach on Pain in Patients With Chronic Pancreatitis: The ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA 2020; 323:237-47

Lymphknotenanzahl bei Kolonkarzinomen im Ileus

Restrospektiv, 2014-2018 NSQIP. One-to-one coarsened exact matching (CEM). N=9.412. Definition adäquater Lkn Anzahl >= 12
Signifikant weniger Anteil an adäquater Lkn-Anzahl im Resektat bei Kolonresektionen mit obstruierendem Karzinom (8,2% vs 13.3% p < .001). Ein erhöhtes Alter (OR: 0,99, 95%CI: 0,098-0,99), das Vorliegen einer präoperativen Sepsis (OR: 0,70, 95% KI: 0,055-0,90), linksseitige Tumoren im Vergleich zu rechtsseitigen (OR: 0,64, 95% KI: 0,51-0,81; OR: 0,69, 95% KI: 0,58-0,82) und eine offene chirurgische Resektion im Vergleich zu einem minimal-invasiven chirurgischen Zugang waren mit einer inadäquaten Lkn Anzahl assoziiert (p < 0,05).

Azin A et al. Adequacy of lymph node harvest following colectomy for obstructed and nonobstructed colon cancer. Journal of Surgical Oncology 2020

Zu der statistischen Methode CEM: „Matching“ ist eine nichtparametrische Methode der Vorverarbeitung von Daten um Confounder möglichst auszuschliessen. Nach dieser Vorverarbeitung der Daten können zwar gängige Analysemethode angewandt werden, einige Methoden weisen jedoch noch bessere Eigenschaften auf. CEM ist eine Monotonoic Imbalance Bounding (MIB) Matching-Methode — was bedeutet, dass das Gleichgewicht zwischen der behandelten und der Kontrollgruppe vom Anwender ex ante gewählt wird und nicht durch den üblichen mühsamen Prozess des nachträglichen Überprüfens und wiederholten Neuschätzens entdeckt wird. Die CEM ist robuster gegenüber Messfehlern, schränkt u.a. den durchschnittlichen Fehler bei der Schätzung des Behandlungseffekts ein, macht ein separates Verfahren zur Beschränkung der Daten auf die übliche empirische Unterstützung überflüssig, erfüllt das Kongruenzprinzip, ist robust , arbeitet gut mit fehlenden Daten, kann vollständig automatisiert werden und ist selbst bei sehr großen Datensätzen extrem rechenschnell. Nach der Vorverarbeitung der Daten mit CEM kann der Analytiker dann einen einfachen Unterschied in den Mittelwerten oder ein beliebiges statistisches Modell verwenden, das er ohne Abgleich angewandt hätte.

Wer sich das wirklich antun will und nicht wie ich versucht das so oberflächlich zu verstehen:  „Causal Inference Without Balance Checking: Coarsened Exact Matching“ Political Analysis, 2012 „Multivariate Matching Methods That are Monotonic Imbalance Bounding“ JASA, 2011, “CEM: Coarsened Exact Matching in Stata” Stata Journal, 2009, with Matthew Blackwell, “CEM: Software for Coarsened Exact Matching.” Journal of Statistical Software, 2009 Es gibt statistische Packages für SPSS und R

Chemo nach OP mKRK

National Cancer DB US; N=61.940; 2004 bis 2013
Mittleres Alter: 63,4 Jahre (SD ± 14). Nur 49% mit Primum- und Metastasen-OP erhielten postoperativ Chemotherapie.
Prognoseparameter: Keine Chemotherapie (Hazard Ratio [HR], 2,32; 2,27-2,37; p < 0,001), mehr als drei Metastasen (HR, 2,28; 2,09-2,48; p < 0,001), Diagnose zwischen 2004 und 2008 (HR, 1,71; 1,15-1,20; p < 0,001) und rechtes Hemikolon (HR, 1,21; 1,19-1,24; p < 0,001). OS@5y mit Resektion des Primums und der Lebermetastatsen: 28,2%) vs keine chirurgische Behandlung (4,7%).

Alese OB et al. Perioperative therapy in metastatic colorectal cancer: Pattern of use and survival outcomes Journal of Surgical Oncology 2020

Roboter bringt auch bei „Patient-reported outcome“ nichts

CRT, PROVE-IT trial. Ventral Hernia Repair With Intraperitoneal Mesh. Hochrangig publiziert. „außer Spesen nichts gewesen“ könnte man zusammenfassen.

Wann wachen Verantwortliche (Chirurg*innen als auch Verwalter) auf und setzten Roboter ein, wo sie Sinn machen? Ich sehe praktisch nur OPs mit dem Roboter, die laparoskopisch genau so machbar sind. Die guten Indikationen (Pankreaskopfresektion, komplexere Leberresektionen, NTx bei morbid adipösen Pat.) gehören in ein Zentrumskrankenhaus mit Fallzahlen und Roboter nicht in periphere Krankenhäuser zur Cholezystektomie, Appendektomie oder Hernienversorgung. Letzteres ist in allen Belangen unverantwortlich. Mich erinnert die Situation an die single incision laparoscopic surgery (SILS) Manie, wenn sich überhaupt noch jemand daran erinnert, einzelner Kolleg*innen, die auch für PR Zwecke missbräuchlich verwendet wurde.

Petro CC et al. Patient-Reported Outcomes of Robotic vs Laparoscopic Ventral Hernia Repair With Intraperitoneal Mesh JAMA Surg 2020.

Binsenweisheit: Chir. Fertigkeit = Outcomequalität

17 Chirurg*innen, 13 Männer (76%). Erfahrung von 1 bis 28 Jahren in der chirurgischen Praxis (Median, 11 Jahre). Von 2014 bis 2016: 3063 Eingriffe (1120 Kolektomien). 10 oder mehr Gutachter pro Video: max. Qualitätsbewertung 5 Pkt. –> Technische Fertigkeiten zwischen 2,8 und 4,6.

Höhere Werte der technischen Fertigkeiten waren signifikant mit niedrigeren Raten von Komplikationen (15,5% vs. 20,6%, P = .03; Spearman-Korrelationskoeffizient r = -0,54, P = 0,03), ungeplanten Reoperationen (4,7% vs. 7,2%, P = .02; r = -0,60, P = 0,01) und für schwere Morbidität inkl. Tod (15,9% vs. 21,4%, P = 0,02; r = -0,60, P = 0,01) nach Kolektomie assoziiert. Für alle Arten von Eingriffen die selben Ergebnisse.

Stuhlberg JJ et al. Association Between Surgeon Technical Skills and Patient Outcomes JAMA Surg. 2020;155(10):960-968