Leitlinien 2013 akuten Pankreatitis des American College of Gastroenterology

Diagnose einer Pankreatitis wenn mindestens 2 der folgenden 3 Kriterien erfüllt: (1) typischer (gürtelförmiger) Schmerz (2) Serum Amylase (oder Lipase) 3-fach erhöht (3) typisches Bildgebung (CT)

• bei einer Cholangitis ERCP innert 24 Stunden inklusive Endosonographie und Bildgebung um die Ursache zu erkennen und zu therapieren
• um das Risiko einer post-ERCP Pankreatitis zu senken sollen hoch-Risiko Patienten „gestentet“ werden und NSAR [Suppositorien] bekommen
• CT als Diagnostikum
• Patienten mit SIRS oder Organausfall gehören auf die ICU
• Keine antibiotische Prophylaxe bei sterilen Nekrosen
• Bei infizierten Nekrosen senken „pankreasgängige“ Antibiotika die Morbidität und Mortalität und halten Interventionen hinten an
• Patienten ohne Übelkeit und Erbrechen können oral ernährt werden. Patienten mit schwerer Pankreatitis sollen Sondennahrung erhalten
• keine Intervention bei asymptomatschen Nekrosen u/o Pseudozysten unabhängig von Lokalisation und Größe
• stabile Patienten mit infizierten Nekrosen sollen primär interventionell, chirurgisch erst ab der 4 Wochen therapiert werden

Tenner S et al. American college of gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013;108:1400-1415

Wert der Screeningkoloskopie

Patienten deren kolorektales Karzinom im Rahmen eines Screenings mittels Kolloskopie entdeckt wird haben unabhängig vom Tumorstadium (das insgesamt deutlich in Richtung frühere Stadien verschoben ist) eine bessere Prognose. Studie an 1071 Patienten mit kolorektalem Karzinom, wovon 217 mittels Koloskopie an symptomatischen Patienten entdeckt wurden. Symptomatische Patienten hatten signifikant häufiger lokal fortgeschrittene Tumoren ( ≥T3: RR = 1,96; P < 0,001), Lymphknotenmetastasen (RR = 1,92; P < 0,001) und Fernmetastasen (RR = 3,37; P < 0,001). In weiterer Folge waren die Rezidivraten um das 2-fache (RR = 2,19; P = 0,004) und Todesarten um das 3-fache (RR = 3,02; P < 0,001) erhöht. In der Mulitvarianzanalyse war dieser klinische Outcome unabhängig vom Tumorstadium.

Amri R et al. Impact of Screening Colonoscopy on Outcomes in Colon Cancer Surgery. JAMA Surg. 2013;148(8):747-54

Preistreiber Krankenhausinfektionen

Hospital acquired infections (HAI) sind die Preistreiber im Gesundheitssystem, wie eine rezente Studie aus den Staaten wieder ein Mal zeigt. An erster Stelle stehen Wundinfektionen (surgical site infections [SSI]) mit 33,7%, knapp gefolgt von den Pneumonien beatmeter Patienten mit 31% und Katheterinfektionen (central line–associated bloodstream infections [CLABSIs]) mit knapp 19% aller infektionsbedingten Kosten. Die stetig steigende Anzahl der Clostridium difficile Kolitiden (15%) spielen ebenso eine Rolle wie die Harnwegsinfekte bei Blasenkathetern (1%). In dieser Studie sind die kostenintensivsten HAIS die CLABSIs, die fast $ 46.000.- an zusätzlichen Kosten pro Patient ausmachen. Knapp danach rangiert die „ventilator-associated pneumonia“ mit zusätzlichen $ 40.000, gefolgt von SSI ($ 20.000) und C difficile infection ($11.000).

Die SSI Raten an der UK für Chirurgie beträgt rezent etwas über 2%.

Zimlichman E. et al. Health Care-Associated Infections: A Meta-analysis of Costs and Financial Impact on the US Health Care System. JAMA Intern Med. 2013 [Epub ahead of print]

Karzinomrisiko bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

Das Karzinomrisiko bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) ist immer wieder in Diskussion und wird generell überschätzt. Unbestritten scheint, dass das Karzinomrisiko mit der Dauer der Erkrankung zunimmt und beim Mb. Crohn niedriger ist. Die Daten basieren vor allem auf alten Untersuchungen. Eine jüngere Meta-Analyse zeigt, dass die Inzidenz bei aktiver Kolitis ulcerosa (CU) in den ersten 10 Jahren 2/1000 Patientenjahre (95% CI 1/1000 bis 2/1000), in der 2. Dekade 7/1000 Patientenjahre (95% CI 4/1000 bis 12/1000) und in der 3. Dekade 12/1000 Patientenjahre (95% CI 7/1000 bis 19/1000) beträgt. Das entspricht einem kumulativen Risiko in diesen Zeiträumen von 2%, 8% und 18%. Zum Vergleich dazu beträgt die Inzidenzrate für das kolorektale Karzinom in den Industrienationen für die Gesamtbevölkerung zwischen 4 und 5/1000 Patientenjahre.

Eaden JA et al. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526–535

Metastasenrisiko nach endoskopischer Resektion von Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus

Das Risiko von vornehmlich Lymphknotenmetastasen an Hand von Operationspräparaten beim Plattenepithelkarzinom des Ösophagus im Frühstadium wird mit 0 bis 4% bei zu einer Invasionstiefe bis zur Lamina propria angeben (LPM), infiltriert das Karzinom die Muskularis mukosae (MM) steigt das Risiko auf 0.22% und bei Submukasainfiltration (SM1<0,2mm; SM2 >0,2mm) ist das Risiko zwischen 26 und 54% (Araki K et al. Cancer 2002;94:570–5; Eguchi T et al. Mod Pathol 2006;19: 475–80; Tajima Y et al. Cancer 2000;88:1285–93 und Kim DU et al. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:619–25).
Die rezente Untersuchung, die bisher die größte Anzahl (N=402) an endoskopisch behandelten Patienten aufweist zeigt, dass
(1) die Metastasierungsrate mit der Infiltrationstiefe assoziiert ist: gegenüber LPM ist das Metastasierungsrisiko für MM um das 13 fache, für SM1 um das 40-fache und für SM2 um das 196 fache erhöht. Die kumulative 5-Jahresmetastasierungsrate betrug für LPM:MM:SM1:SM2 0,4%:8,7%:7,7%:36,2% und ist damit bei MM, SM1 und SM2 Tumoren im Vergleich zu Untersuchungen an chirurgischen Präparaten niedriger.
(2) das Überleben (@5y LPM:MM:SM = 91%:71%:71%) zusätzlich noch mit dem Alter korreliert
Zudem spielt die Lymphgefäßinfiltration beim mukosalen Plattenepithelkarzinomen eine Rolle. So war die kumulative 5-Jahres Metasastasierungsrate für MM mit Lymphgefäßinfiltration 47% gegenüber knapp unter 1% für Plattenepithelkarzinome ohne Lymphgefäßinfiltration.

Die Untersuchung bestätigt die bisherigen Vorgaben an der UK für Chirurgie Salzburg, indem die Invasionstiefe das entscheidende Kriterium in der Behandlung der Frühkarzinome des Ösophagus darstellt. So werden bei vertretbarem operativem Risiko Plattenepithelkarzinome mit Infiltration der Submukosa operativ behandelt und mukosale Karzinome ohne Lymphgefäßinfiltration oder LPM Karzinome endoskopisch mittels EMR oder ESD entfernt. Die Indikation zur endoskopischen Behandlung kann nach den vorliegenden Daten bei entsprechendem klinischen Bild (Alter, Allgemeinzustand, Komorbiditäten, etc.) und in Abwägung mit der postoperativen Morbidität und Mortalität (aktuell an der UK für Chirurgie schwere Komplikationen 18%, 30-Tage Letalität 4,8%) bei SM1-Tumoren großzügiger, bei MM-Karzinomen restriktiver gestellt werden.

Yamashina T. et al. Long-Term Outcome and Metastatic Risk After Endoscopic Resection of Superficial Esophageal Squamous Cell Carcinoma Am J Gastroenterol 2013; 108:544–55