CReST Trial

Kein Unterschied (bis auf Stomarate) in der RCT (N=245, 4/2009-12/2014, 39 KH) zwischen Akut-OP oder Stenting mit nachfolgender OP bei stenosierendem linksseitigen KRK.

82,4% konnte die Obstruktion behoben werden. Bei den 89 Prozent, die in kurativer Absicht behandelt wurden, gab es keine signifikanten Unterschiede in der postoperativen 30-Tage-Mortalität (3,6 % (4 von 110) gegenüber 5,6 % (6 von 107); P = 0,48) oder der Dauer des Krankenhausaufenthalts (Median 19 (i.q.r. 11-34) gegenüber 18 (10-28) Tagen; P = 0,94) zwischen dem Stenting und der anschließenden verzögerten elektiven Operation und der Notoperation. Bei den Patienten, die sich einer potenziell kurativen Behandlung unterzogen, trat die Stomabildung seltener auf als bei denjenigen, die sich einer sofortigen Operation unterzogen (47 von 99 (47,5 Prozent) gegenüber 72 von 106 (67,9 Prozent); P = 0,003). Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen in Bezug auf die perioperative Morbidität, die Inanspruchnahme der Intensivpflege, die Lebensqualität, das 3-Jahres-Rezidiv oder die Mortalität. 18 (10-28) Tagen; P = 0,94).

CReST Collaborative Group. Colorectal Endoscopic Stenting Trial (CReST) for obstructing left-sided colorectal cancer: randomized clinical trial. British Journal of Surgery. 2022 August

Lymphknotenanzahl bei Kolonkarzinomen im Ileus

Restrospektiv, 2014-2018 NSQIP. One-to-one coarsened exact matching (CEM). N=9.412. Definition adäquater Lkn Anzahl >= 12
Signifikant weniger Anteil an adäquater Lkn-Anzahl im Resektat bei Kolonresektionen mit obstruierendem Karzinom (8,2% vs 13.3% p < .001). Ein erhöhtes Alter (OR: 0,99, 95%CI: 0,098-0,99), das Vorliegen einer präoperativen Sepsis (OR: 0,70, 95% KI: 0,055-0,90), linksseitige Tumoren im Vergleich zu rechtsseitigen (OR: 0,64, 95% KI: 0,51-0,81; OR: 0,69, 95% KI: 0,58-0,82) und eine offene chirurgische Resektion im Vergleich zu einem minimal-invasiven chirurgischen Zugang waren mit einer inadäquaten Lkn Anzahl assoziiert (p < 0,05).

Azin A et al. Adequacy of lymph node harvest following colectomy for obstructed and nonobstructed colon cancer. Journal of Surgical Oncology 2020

Zu der statistischen Methode CEM: „Matching“ ist eine nichtparametrische Methode der Vorverarbeitung von Daten um Confounder möglichst auszuschliessen. Nach dieser Vorverarbeitung der Daten können zwar gängige Analysemethode angewandt werden, einige Methoden weisen jedoch noch bessere Eigenschaften auf. CEM ist eine Monotonoic Imbalance Bounding (MIB) Matching-Methode — was bedeutet, dass das Gleichgewicht zwischen der behandelten und der Kontrollgruppe vom Anwender ex ante gewählt wird und nicht durch den üblichen mühsamen Prozess des nachträglichen Überprüfens und wiederholten Neuschätzens entdeckt wird. Die CEM ist robuster gegenüber Messfehlern, schränkt u.a. den durchschnittlichen Fehler bei der Schätzung des Behandlungseffekts ein, macht ein separates Verfahren zur Beschränkung der Daten auf die übliche empirische Unterstützung überflüssig, erfüllt das Kongruenzprinzip, ist robust , arbeitet gut mit fehlenden Daten, kann vollständig automatisiert werden und ist selbst bei sehr großen Datensätzen extrem rechenschnell. Nach der Vorverarbeitung der Daten mit CEM kann der Analytiker dann einen einfachen Unterschied in den Mittelwerten oder ein beliebiges statistisches Modell verwenden, das er ohne Abgleich angewandt hätte.

Wer sich das wirklich antun will und nicht wie ich versucht das so oberflächlich zu verstehen:  „Causal Inference Without Balance Checking: Coarsened Exact Matching“ Political Analysis, 2012 „Multivariate Matching Methods That are Monotonic Imbalance Bounding“ JASA, 2011, “CEM: Coarsened Exact Matching in Stata” Stata Journal, 2009, with Matthew Blackwell, “CEM: Software for Coarsened Exact Matching.” Journal of Statistical Software, 2009 Es gibt statistische Packages für SPSS und R

Leck-Check Kolonanastomose

Prospektiv, 14 Spitäler EU & Australien, 2016-18. N= 1.562
7 unabhängige Vorhersageparameter für Leck: Anämie (OR 5,40 P < 0,001), Kontamination des Operationsfeldes (OR 2,98; P < 0,001), Hyperglykämie (OR 2,80; P = 0,003), Operationsdauer > 3H (OR 1,86; P = 0. 010), Verabreichung von Vasopressoren (OR 1,80; P = 0,010), unzureichendes Timing der präoperativen Antibiotikaprophylaxe (OR 1,62; P = 0,047) und Anwendung einer epiduralen Analgesie (OR, 1,81; P = 0,014

Huisman DE et al. LekCheck: A Prospective Study to Identify Perioperative Modifiable Risk Factors for Anastomotic Leakage in Colorectal Surgery. Annals of Surgery 2020 (ahead of pub)

Hohe Rezidivraten nach Parastomiehernienreparatur

Retrospektive Untersuchung. Über 12 Jahre hinweg wurden 23 Patienten 37 Operationen durchgeführt. Wiederholungsoperationen bei einem Rezidiv: 43,5%, 80% innerhalb eines Jahres. Rezidiv war unabhängig von der chirurgischen Vorgehensweise. Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, Raucherstatus, ASA-Score, Stomatyp und Dringlichkeit der Reparatur waren nicht mit einem Rezidiv assoziiert. Ein Rezidiv, das zu einer dritten Operation führte, trat bei 50% der Patienten auf.

Obwohl Minizahl an Pet. interessante Studie, die unsere Daten bestätigen. Wir führen an der VTT eine Parastomalhernien-OP mit einem sog. 3D Netz nur bei Patienten mit schlecht zu versorgendem Stoma durch.

Mittal R et al. Surgical management of stomal prolapse – Is there a superior approach to repair? American Journal of Surgery 2020 (ahead of pub)

Auf ein Neues: Kaugummi nach Kolonchirurgie

RCT, 16 RCTs, 970 Patienten. postop. Parlayse war bei Patienten, die Kaugummi verwendeten, im Vergleich zu Patienten mit Standardbehandlung signifikant reduziert (RR: 0,55, 95%CI: 0,39, 0,79, p = 0,0009). Eine routinemäßige Verwendung neben anderen ERAS-Pfaden wird empfohlen.

Roslan F et al. The Impact of Sham Feeding with Chewing Gum on Postoperative Ileus Following Colorectal Surgery: a Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Journal of Gastrointestinal Surgery 2020 (ahead of pub)

Stoma vs Stent beim Dickdarmileus

Nationale, population-based cohort study in 75 von 77 KH in NL. 3.153 von „eligible“ 4.216 Pat. Propensity score matching.
Stent: mehr primäre Anastomosen (104 von 121 [86,0%] vs. 90 von 120 [75,0%], P = 0,02), mehr Postresektionsstomata (81 von 121 [66,9%] vs. 34 von 117 [29,1%], P < 0,001), weniger schwere Komplikationen (7 von 121 [5,8%] vs 18 von 118 [15,3%], P = 0,02), und mehr nachfolgende Eingriffe, einschließlich Stomaverlagerung (65 von 113 [57,5%] vs 33 von 117 [28,2%], P < 0,001). 3-Jahres-Rezidivraten für Stoma bei 11,7% und für Stent bei 18,8% (Hazard Ratio [HR], 0,62; 95% CI, 0,30-1,28; P = 0,20), die 3-Jahres-Überlebensrate betrug 64,0% für Stoma und 56,9% für Stent (HR, 0,90; 95%CI, 0,61-1,33; P = 0,60), und die 3-Jahres-Gesamtüberlebensraten betrugen 78,0% für Stoma und 71,8% für Stent (HR, 0,77; 95% KI, 0,48-1,22; P = 0,26).

Diversionsstoma im Notfall bei linksseitigen Dickdarmkrebses mit Ileus mehr Nachteilen im Vergleich zum Stent, aber ähnliche mittelfristige onkologischen Ergebnissen.

Veld JV et al. Comparison of Decompressing Stoma vs Stent as a Bridge to Surgery for Left-Sided Obstructive Colon Cancer JAMA Surgery 2020

Einige Meta-Analysen, CRT und Reviews 2019

van den Boom AL et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Postoperative Antibiotics for Patients with a Complex Appendicitis. Dig Surg 2019 (ahead of print)
8 Studien 138 intraabdominelle Abszesse (IAA) bei 1.596 Pat. (8,6%) nach perforierter Appendizitis. >5 Tage ABX mit mehr IAA verbunden (5% vs 13%; 95%CI: 0,23 bis 0,57; p < 0,0001). Bei 3 Tagen kein Unterschied (= Empfehlung).

Kim S et al. Ileostomy versus fecal diversion device to protect anastomosis after rectal surgery: a randomized clinical trial. International Journal of Colorectal Disease 2019;34: 811-9
Fecal diversion device (FDD) effektiv und sicher und Alternative zu protektiven Stoma. Interessant aber 22% Anastomosendehiszenzen bei 54 Pat.

Podda M et al. Antibiotic Treatment and Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery 2019 (ahead of print)
ABX praktikable Behandlungsoption für die unkomplizierte Appendizitis die mit Bildgebung verifiziert ist. Es gibt auch Hinweise darauf, dass NOM bei unkomplizierter Appendizitis die Perforationsrate bei Erwachsenen und Kindern statistisch nicht erhöht ist. ABX Versagen 8%; 20% der Patienten benötigen einen zweiten Krankenhausaufenthalt wegen rezidivierender Appendizitis.

Jaynes M und Kumar AB. The risks of long-term use of proton pump inhibitors: a critical review. Therapeutic Advances in Drug Safety 2019 (ahead of print)
PPIs werden oft über längere Zeiträume „off label“ verwendet. Zusammenhang zwischen der Verwendung von PPI:
– Infektion, insbesondere von Clostridium difficile und Lungenentzündung
– Veränderung der gastrointestinalen Mikroflora
– Risiko einer Demenz
– Wechselwirkungen Thrombozytenaggregationshemmern
– chronischen Nierenerkrankung
– Mikronährstoffdefizite
Caveat: Der Großteil der Literatur, die sich mit den möglichen negativen Auswirkungen der PPI-Verwendung befasst, besteht aus retrospektiven Beobachtungsstudien.

Podda M et al. Prophylactic intra-abdominal drainage following colorectal anastomoses. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Surgery 2020;219:164-74
Keinerlei Vorteile für die prophylaktische Drainage (D). Radiologisch verifizierte Anastomosendehiszent (D: 4,2% vs UD: 5,6%; P = 0,42), Letalität (D: 3,6% vs UD: 4,4%; P = 0,63), Gesamtmorbidität (D: 16,6% vs UD: 18,6%, P = 0,38), Wundinfektion (D: 5,4% vs UD: 5,3%, P = 0,95), pelvine Selsis (D: 9,7% vs UD: 10,5%, P = 0,75), po. Darmverschluss (D: 9,9% vs UD: 6,9%, P = 0,07) und Reintervention bei abdominellen Komplikationen (D: 9,1% vs UD: 7,9%, P = 0,48).

Acher AW et al. Advances in surgery for pancreatic cancer. Journal of Gastrointestinal Oncology 2018;9:1037-43
Die chirurgische Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebses ist nach wie vor die einzige Chance auf Heilung, und eine R0-Resektion ist mit einem verbesserten Gesamtüberleben und einem krankheitsfreien Überleben verbunden. Die vaskuläre Rekonstruktion ist ein vielversprechendes Mittel, um die vollständige Tumorresektion zu erhöhen. Aber es fehlen gut konzipierten Studien zur Inzidenz von Gefäßinvasionen und zu den perioperativen und onkologischen Auswirkungen der Gefäßresektion und -rekonstruktion.

COLD trial

Kurzzeitergebnisse D2 vs D3 (CME) Lymphadenektomie (LA) bei der Kolonresektion, multizentrisch N=100 99 ITT, 92 PP (per Protokoll 39 von 43 in der D2-Gruppe und 53 von 56 in der D3-Gruppe). Po. Letalität = 0%; po. Morbidität 47% in der D2-Gruppe und 48% in der D3-Gruppe. 5% (N=2) Anastomosendehiszenzrate in der D2-Gruppe und keine in der D3-Gruppe. Die mittlere Lymphknotenausbeute erwartungsgemäß in D3 höher: 27.8 vs 26,6 und die gute Qualität der vollständigen mesokolischen Exzision wurde häufiger in der D3-Gruppe festgestellt (P = 0,048). Drei Patienten in der D3-Gruppe (5 Prozent) hatten Metastasen in D3-Lymphknoten. D3 war nie die einzige betroffene Lymphknotenebene. pN+ war in der D3-Gruppe häufiger (46% vs 26% in D2). Das Risiko für eine „understaging“ im LKN-Status beträgt 80%, wenn keine D3 LA durchgeführt wird (95%CI: 1,01 bis 3,24; P = 0,044).

Interessant ist, dass trotz geringer Anzahl (im Mittel plus ein Lkn) zusätzlich entfernter Lymphknoten, die D3 LA eindeutig bei einzelnen Pat, zu einem upstaging (von pN0 auf pN+) geführt hat. Das hat insofern Konsequenzen, denn dies könnten die Pat. sein, die bei einem durch die D2 LA klassifiziertes UICC II Stadium von einer Adjutanten Chemo profitieren könnten.

Karachun A et al. Short-term outcomes of a multicentre randomized clinical trial comparing D2 versus D3 lymph node dissection for colonic cancer (COLD trial). British Journal of Surgery 2019 (ahead of pub)

Risikofaktoren bei Rezidiv nach Leber-Reresektion wegen mKRK

PETCAM trial: Rezidive nach Leberresektion. N=368, 72% Rezidive (51% Lunge, 41% Leber). 
Nach Leberresektion DFS 17 Mo (95%CI: 14 bis 19), OS 57 Mo (95%CI: 56 bis 70). Bei Rezidiv erhielten (N=120) 45% pall. Chemo und 42% Re-Resektion. Hohes Risiko = mehr als 2 Organe betroffen, Intervall bis Auftreten des Rezidivs <5Mo, pN+ –> OS 19 Mo (95%CI: 15-23Mo) vs 35 Mo (95%CI: 30-48Mo) in der low-risk Gruppe (HR = 2,9, 95%CI: 2,2 bis 3,9)

Serrano PE et al. Risk factors for survival following recurrence after first liver resection for colorectal cancer liver metastases. Journal of Surgical Oncology 2019 (ahead of pub)

Komplikationen mit verminderter QL bei kolorektalen Eingriffen verbunden

Elektiven kolorektalen Operation von 2005 bis 2013. N=420. Lebensqualität wurde mit dem SF-36 präoperativ und nach 4 Wochen und 8 Wochen postoperativ gemessen. Gesamtmorbidität betrug 46%. Patienten mit Komplikationen hatten niedrigere physische und mentale LQ-Werte nach 4 Wochen und 8 Wochen postoperativ im Vergleich zu Patienten ohne Komplikationen (P < .05). Bei der multivariaten Regression gab es keine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen Clavien-Dindo-Grad und „postoperative physical summary scores“ und „mental summary scores“. Es besteht ein konsistenterer Zusammenhang zwischen dem Comprehensive Complication Index und der postoperativen gesundheitsbezogenen Lebensqualität im Vergleich zur Clavien-Dindo-Klassifikation.

Auditfähiges Register VTT: Gesamtmorbidität: 40% , schwere Kompl. (Clavien-Dindo ≥3a): 14%

Dumitra TC et al. The relationship of two postoperative complication grading schemas with postoperative quality of life after elective colorectal surgery Surgery 2019 (ahead of pub)