Gebrechlichkeit: ein signifikanter Faktor für po. Morbidität

Prospektive Evaluation von 269 Patienten, älter als 65 Jahre nach dem Clinical Frailty Score vor Eingriffen am Kolorektum. Ein Score von ≥4, als klinische Gebrechlichkeit definiert war statistisch signifikant mit dem Alter (P=0,0001), po. schweren Komplikationen (P=0,001) und Krankenhausaufenthalt (0,0001) assoziiert.

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Okabe H et al. Frailty predicts severe postoperative complications after elective colorectal surgery. American Journal of Surgery 2018 (ahead of pub)

Prophylaktisches epikutanes Unterdrucksystem

Meta-Analyse von 9 Studien (3 RCT, 2 prospektiv, 4 retrospektiv) mit schlussendlich 1.187 Pat.. Niedrigere SSI Rate beim Unterdrucksystem (OR 0,25, 95%CI: 0,12-0,52 P<0.001) ohne Auswirkungen auf Seromrate oder „blande“ Wunddehiszenz. Bei nur den kolorektalen Eingriffen noch stärker ausgeprägt (OR 0,16, 95%CI: 0,07-0,36 P<0.001)

Dies ist eine interessante Info, der nachgegangen werden sollte, zu Mal das Ergebnis trotz hoher methodologischer Heterogenität der eingeschlossenen Studien so deutlich ausgefallen ist. Wir verwenden an der VTT das epikutane Unterdrucksystem mit Kerlix (kostengünstige Variante) prophylaktisch routinemäßig bislang bei der Sekundärnaht und beim Sinus pilonidalis Primär- und Sekundärverschluss mit gutem Erfolg.

Sahebally SM et al. Negative Pressure Wound Therapy for Closed Laparotomy Incisions in General and Colorectal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surgery 2018 September 26, : e183467

Perforierte Sigmadivertikulitis

Review von 14 Studien (2 RCTs, 4 prospektive nicht-randomisierte und 8 retrospektive nicht-randomisierte) mit insgesamt 765 Patienten, 482 in der Hartmann-Gruppe und 283 in der Gruppe mit primärer Anastomosierung. Signifikant geringere Mortalität bei primärer Anastomose (10,6%) im Vergleich zum Hartmann (20,7%; P = 0,0003). Die Morbidität war ebenfalls signifikant niedriger (41,8% gegenüber 51,2%; P = 0,0483). Das relative Risikoreduktion betrug 8% zugunsten der primären Anastomose (P = 0,0019). Anastomosendehiszenzrate: 5,9%.

Keine Neuigkeiten, d.h. immer noch unklar, wie vorgegangen werden soll. Abhängig von der Situation sollte – wie schon bekannt, eher die primäre Anastomosierung angestrebt werden. Insgesamt doch niedrige Evidenz, bedingt durch uneinheitliche Studien und nur 2 RCTs. Es gibt eine 2. Meta-Analyse publ. 2018 (Gachabayov M et al. Colorectal Dis. 2018;20:753-70) wo getrennt interessanterweise 3 und nicht 2 RCT mit dieser Fragestellung analysiert wurden und die zum Schluss kommt, dass bei den RCT keine signifikanter, wohl aber klinischer Unterschied (in den NNT) in Bezug auf Letalität und Morbidität besteht. Das passt am besten zu den oben angeführten Überlegungen.

Shaban f et al. Perforated diverticulitis: To anastomose or not to anastomose? A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery 2018;58:11-21

Intensivierte Nachsorge beim KRK

Die COLOFOL (CRT an 2.509 Pat. UICC II und III) wurden im Vergleichsarm mit CEA und CT 6, 12,18, 24,und 36 Monate nach R0-OP nachkontrolliert. Keine Unterschied in der 5 Jahresmortatilität mit 13.0% gegen über CEA und CT 12 und 35 Monate nach OP (14.1%). Tumorspezifische Mortalität: 10,6% vs. 11,4% und Rezidivrate 21,6% vs. 19,4%.

Wir bleiben bei unserem Nachsorgeschema, allerdings konnten wir zeigen, dass es sinnvoll ist die Nachbeobachtung wie beim Mammakarzinom auf 10 Jahre zu verlängern (Zitt M, DeVries A, Thaler J, Kafka-Ritsch R, Eisterer W, Lukas P, Öfner D. Long-term surveillance of locally advanced rectal cancer patients with neoadjuvant chemoradiation and aggressive surgical treatment of recurrent disease: a consecutive single-centre experience. Int J Colorectal Dis. 2015 Dec;30(12):1705-14)

Wille-Jørgensen P et al. Effect of More vs Less Frequent Follow-up Testing on Overall and Colorectal Cancer–Specific Mortality in Patients With Stage II or III Colorectal CancerThe COLOFOL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(20):2095-2103

orthograde Darmvorbereitung + ABx

Wieder neue Daten, die für eine orthograde Darmvorbereitung, aber in Komplikation mit einem oralen nichtresorbierbaren Antibiotikum (ABx), sprechen. Retrospektive Studie des NSQIP. 2012-14; N=32.359 4 Gruppen: keine mechanische Vorbereitung: 26,7% Nur Only mechanische Vorbereitung: 36,6% Nur ABx: 3,8% Mechanische Vorbereitung und orales ABx: 32,9%. An Hand einer matched pair Analyse zeigt sich eine Risikoreduktion jeglicher 30 Tage SSI für die Gruppe mit mechanischer Vorbereitung und oralem ABx um 50% (adj OR 0,49; 95%CI: 0,43-0,54; P < 0,001). Keine Unterschiede in Anastomosendehiszenzrate, po. Ileus oder Re-OP.

Kommentar: die Daten verdichten sich. Problem in Ö ein geeignetes oral nicht resorbierbares ABx zu bekommen.

Koller SE et al. Comparative Effectiveness and Risks of Bowel Preparation Before Elective Colorectal Surgery. Ann Surg. 2018;267:734-42

Chemo, RFA/MWA, Leberresektion bei CRLM

Meta-Analyse, kolorektale Lebermets, 3.530 Zitationen, 48 Studien eingeschlossen.

  1. RFA + Chemo besser als Chemo alleine (z.B. CLOCC trial)
  2. Leberresektion der RFA überlegen
  3. Leberresektion gleichwertig zu Leberresektion + RFA

RFA verglichen zur Leberresektion mit weniger po. Komplikationen. Interessanterweise war dies bei der MWA nicht der Fall.

Meijerink MR et al. Radiofrequency and Microwave Ablation Compared to Systemic Chemotherapy and to Partial Hepatectomy in the Treatment of Colorectal Liver Metastases: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovascular and Interventional Radiology 2018

Bei Karzinomen in der Mitte des Transversums langt die Transversumresektion

Obwohl in dieser retrospektiven Studie eine laparoskopisch durchgeführt Transversumresektion (N=34) mit einer erweiterten Hemikolektomie (N=38) rechts vergliche wurde, bei der beide OP Methoden dieseleben Ergebnisse bezüglich Anzahl der Lkn und Überleben zeigte, lässt sich schliessen, dass die Ergebnisse auch auf die konventionelle (offenen) Methode übertragbar sind. Unterschiedlich war – eigentlich unerwartet, dass die Transversumresektion in 29,4% gegenüber der erw. HKR 10,5% höhere po. Komplikationsrate aufwies. Bei genauerer Betrachtung lässt sich dies auf 2 gegenüber 0 Anastomosendehiszenzen und 3 gegenüber einem Fall von nicht näher beschriebenen Komplikationen zurückführen. Auffallend, dass lediglich 6 resp. 8 Lymphknoten pro Fall im Mittel aufgearbeitet wurden.

Wir führen an der VTT bei Lokalisation genau über dem Lymphabflussgebiet der mesokoloshcen Gefäße nur eine Transversumresektion durch. Das sind lediglich 1,7% der fast 4.000 Fälle in der Datenbank. Die mittlere Anzahl der LKN beträgt bei uns 10,6, die po. Morbidität 19,7% (schwere Kompl. Dindo ≥3b: 5,2%), das median OS 70,5 das mediane DFS 55 Monate. Also deutlich andere Ergebnisse, aber oben angeführte Studie habe ich ausgesucht, um zu zeigen, dass die Strategie an der VTT richtig erscheint.

Matsuda T et al. Optimal Surgery for Mid-Transverse Colon Cancer: Laparoscopic Extended Right Hemicolectomy Versus Laparoscopic Transverse Colectomy. World Journal of Surgery 2018; ahead of print

Vorsorgekoloskopie vor dem 50. Lj?

Die Anzahl jüngerer Patienten mit KRK steigt. 6.027 Vorsorgekoloskopien in Frankreich 2016 prospektiv betrachtet zeigen, dass einerseits bekannte Daten bestätigt wurden: 470 Sekunden Zurückspiegelung, 55% Frauen, 34% Polypen-Detektionsrate, davon wieder ein Drittel Adenome (32%) und 8% große (>1cm) Polypen, sowie 3,6% Neoplasien. Die wichtige Erkenntnis war aber bei einem mittlere Alter gesamt von 57 Jahren, dass in der Gruppe zwischen 45 und 49 Jahren (N=515) im Vergleich zu den ≤ 44-jährigen die Polypen-Detektionsrate mit 26% (vs 13,5%) deutlich höher und ähnliche den ≥ 50-jährigen und die Neoplasie-Rate mit 5,1% (vs 1,1%) ebenfalls erhöht war. Forderung Vorsorgekoloskopie mit 45.

United European Gastroenterology (UEG) Week 2017. Presented October 30, 2017.

Anatomische Leberresektion verbessert outcome

Anatomische Leberresektion verbessert DFS bei RASmut KRK-Primum, nicht aber bei RASwt. DFS@5y 14,4% RASmut in der nicht-anatomischen Resektionsgruppe versus 46,4% RASmut anatomische Resektionsgruppe.

Margonis GA et al. Anatomical Resections Improve Disease-Free Survival in Patients With KRAS-mutated Colorectal Liver Metastases. Ann Surg 2017; ahead of print

Darm-MRSA und SSI

Unter dem Begriff der „trojan horses hypothesis“ wird angenommen, dass MRSA , der den Darm besiedelt von Neutrophilen „metastastisch“ in die Wunde verschleppt wird. Dabei handelt es sich um eine Tierexperiment, das gezeigt hat, dass in der Gruppe der Mäuse, die über die Nahrung MRSA zugeführt bekommen haben in 10% bei primär sterilen Wunden Wundabszesse auftraten und in 22,5% auf MRSA positive Kultiuren der Wunde nachgewiesen wurden. In der Kontrollgruppe mit i.v. MRSA traten keine Wundeinfektionen auf. In den zirkulierenden Neutrophilen konnte mittel Durchflußzytrometrie MRSA im Zytoplasma in der darmbesiedelten Gruppe der Mäuse nachgeweisen werden.

Sehr interessante Hypothese. Passt vielleicht auch in die in letzter Zeit wieder diskutierte orthograde Darmvorbereitung mit einem oral nicht resorbierbaren AbX. Letzteres macht wahrscheinlich den Unterschied zu den Voruntersuchungen aus, die gezeigt haben, dass eine orthograde Darmvorbereitung höhere Morbiditäten produziert. Daher wurde diese Praxis vielerorts verlassen, so auch an der VTT. Mittlerweile mehren sich die Hinweise, dass Abführmaßnahmen kombiniert mit der Gabe von oralen, nicht resorbierbaren AbX die Rate an Anastomoseninsuffizienzen und Wundinfektionen signifikant zu senken vermag (Murray ACA , Kiran RP. Benefit of mechanical bowel preparation prior to elective colorectal surgery: current insights. Langenbecks Arch Surg 2016;401:573-80). Jedenfalls haben wir an der VTT bei Rektumresektionen, die ein protektives Stoma benötigen wieder die orthograde Darmvorbereitung mit einem oral nicht resorbierbaren AbX begonnen.

Krezalek M et al. Can Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Silently Travel From the Gut to the Wound and Cause Postoperative Infection? Modeling the „Trojan Horse Hypothesis“. Ann Surg 2017, ahead of print