Verzicht auf Resektion beim Rektumkarzinom

Basierend auf eine nationales Register (National Cancer Data Base; NCDB) in den Staaten zeigt, dass das nicht-operative Management (NOM, „watch-and-wait“ approach) des teifen Rektumkarzinoms nach kombinierter Radiochemotherapie in den Jahren 1998 bsi 2010 von 2,4% auf 5% angestiegen ist. Weiße, Pat. mit privater Versicherung und in Zentren mit hohem Volumen wurde bevorzugt eine operativ Therapie als ein NOM durchgeführt. Dies kommt gut in einem Schlussatz der Arbeit zum Ausdruck, wo es heißt, „… raising concern that increased NOM use may actually represent increasing disparities in rectal cancer care rather than innovation.“ Es liegen keine Verlaufsdaten vor.

Ellis CT et al. National Trends in Nonoperative Management of Rectal Adenocarcinoma. JCO March 2016 (ahead of pub)

Es häufen sich also die Daten (neben publizierten von Habr-Gama, Smith, Maas und Paty), dass ein kleiner Anteil an Patienten nach einer kombinierten Radiochemo nicht unbedingt, oder zumindest nicht sofort operiert werden müssen, wenn ein Response mit einer blanden, verschieblichen Narbe nach Vortherapie überig bleibt. Jüngst wurde ja die Daten des OnCoRe publiziert. Die neoadjuvante Therpie bestand interessanterwiese aus 45 Gy in 25 Tagesfraktionen mit fluoropyrimidine-based chemo in Manchester, UK, von 2011 bis April 2013.
Von 259 Patienten wurden mit 31 „watch-and-wait“ approach nachbeobachtet und die Kohorte um 98 PAtienten aus einem Register erweitert. Im median follow-up von 33 Monaten (IQR 19–43) entwickelten 34% ein lokoregionäres Rezidiv, davon 88% wurden einer salvage Operation unterzogen. In einer mached-Analyse mit den operierten Fällen fand sich kein Unterschied im „3-year non-regrowth disease-free survival“ (88% (95% CI 75–94) mit „watch and wait“ vs 78% (63–87) mit Resektion) noch im „3-year overall survival“ (96% (88–98) vs 87% (77–93)). Bei der „watch and wait“ Gruppe signifikant weniger Kolostomien.

Renehan AG et al. Watch-and-wait approach versus surgical resection after chemoradiotherapy for patients with rectal cancer (the OnCoRe project): a propensity-score matched cohort analysis. Lancet Oncology December 2015

Frühere Arbeiten zu diesem Thema:
Smith JD et al. Ann Surg 2012;256:965-72
Habr-Gama A et al. J Gastrointest Surg. 2006;10:1319-28
Maas M et al. Lancet Oncol 2010;11:835-44
Paty et al. 2015 Gastrointestinal Cancers Symposium (GICS): Abstract #509

Die häufigsten Akutaufnahmen

Nur 7 Operationen machen die meisten Akut-Aufnahmen aus, die gleichzeitig für die höchsten Morbidität und Letalität verantwortlich sind, sowie dei höchsten Kosten verursachen. Untersucht an 512.079 Notfällen in den USA zwischen 2008 und 2011. Diese 7 Operationen sind: Hemikolektomie, Dünndarmteilresektion, Cholezystektomie, Versorgung peptischer Ulzera ventrikuli oder duodeni, Adhäsiolyse, Appendektomie und (explorative) Laparotomie. Insgesamt betragen die Akutaufnahmen in den Staaten 11% aller Aufnahmen, sind aber zu 50% an der Letalität beteiligt. Insgesamt beträgt die Letalität bei Akutoperationen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie 1,23% (95% CI: 1,18%-1,28%) und die po. Morbidität 15,0% (95% CI: 14,6%-15,3%).

Scott JW et al. Use of National Burden to Define Operative Emergency General Surgery. JAMA Surg. 2016 Published online

Rezidive nach Operation eines Sinus Pilonidalis

Verschiedene OP-Methoden wurden verglichen. 171 Pat. mit chrinischem und 250 mit akuten (abszedierenden) Sinus. Medianer Beobachtungszeotraum war 5,3 Jahre. Weite Exzision auch im akuten Stadium zeigte signifikant weniger Rezidive als Inzision mit p.s. Heilung in beiden Methoden (38,9% vs. 13,3%) und längere Intervalle bis zum Rezidiv (median 3 vs. 7 Monate). Interesant ist, dass auch bei Pat. mit chronischen Sinus  eine weite Exzision mit p.s. Heilung der limitierten Exzision oder dem primären Vershcluss überlegen war (11,3% vs. 27,6% vs. 26,8%). Die Autoren schliesen daher, das eien weite Exzision mit sekondärer Wundheilung das MIttel der Wahl bei akutem und chronischem Sinus pilonidalis sein sollte.

Fahrni GT et al. Five-year Follow-up and Recurrence Rates Following Surgery for Acute and Chronic Pilonidal Disease. Wounds. 2016;28:20-26. 

Die frühe endoskopische Papillotomie erhöht nicht das Risiko nach ERCP

Eien Metaanaylse an 5 CRT mit 523 Pat. zeigt, dass die frühe endoskopische Papillotomie (EPT) bei schwierigen Gallenwegszugang das Risiko für po. ERCP Pankreatitis erhöht. Es wurde angenommen, dass ein frühes precutting einer EPT zu einem späteren Zeitpunkt nachteilig sein könnte. Dies scheint aber nicht der Fall zu sein. Das frühzeitige precutting ergab eine erfolgreichere Kannikulierungsrate (RR: 1,32; 95% CI: 1,04–1,68) und reduzierte das Risiko eine post ERCP Pankreatitis (RR: 0,29; 95% CI: 0,01–0,86).

Sundaralingam P et al. Early Precut Sphincterotomy Does Not Increase Risk During Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Patients With Difficult Biliary Access. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:1722-1729. 

Zentrale Lymphadenektomie beim papillären Schilddrüsenkarzinom

Diese Arbeit beschreibt das Outcome von 1.798 Patienten, bei denen keine zentrale Lymphadenektomie (LA) bei einem papillären Schilddrüsenkarzinom (SD-Karzinom) vorgenommen wurde. Medianer follow-up 46 Monate. 30% pT3 und pT4; 22% Frauen und 60% waren älter als 45 Jahre. Das  tumorsepzifische Überleben @ 5 Jahren war 100%. Während der Beobachtungsperiode traten bei 48 Patienten ein Rezidiv des SD-Karzinoms auf,  davon 8 lokoregionär, 35 regionär und 8 distant. Das tumorfreie Überleben war daher 97%. In 41% der Pat. wurd eine Radiojodtzherapie durchgeführt. Daher schliessen die Autoren, dass der Verzicht auf eine zentrale LA bei unauffälligem klinischen Befund der Lymphknoten gerechtfertigt ist.

Nixon IJ et al Prophylactic Central Neck Dissection Is Not Necessary for Patients With Papillary Thyroid Cancer Br J Surg. 2016;103:218-225