Frühzeitiger TIPSS

Eine frühzeitige Anlage eines transjugulären, intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPSS), das heißt innert von 72 Stunden nach Stabilisierung einer Ösophagusvarizenblutung bei Leberzirrhose im Stadium Child-Pugh C (77%) und B, mit einem mittleren MELD Score von 20,9 zeigt in einer prospektiven konsekutiven Serie an 31 Patienten gegenüber einer „gematchen“ historischen Gruppe eine prophylaktische Verbesserung der Rate an wiederholten Blutungen. Auf Grund des hohen Anteils an Child C Zirrhosen blieb allerdings das Überleben unbeeinflusst. Die Herzinsuffizienz scheint eine Rolle zu spielen (sie trat in der frühzeitigen TIPSS Gruppe in fast 26% der Fälle auf) und gehört wenn möglich präinterventionell untersucht.

Ruler M et al. Early-TIPSS Placement Prevents Rebleeding in High-risk Patients With Variceal Bleeding, Without Improving Survival. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(9):1074-1080

Proximaler tumorfreier Resektionsrand beim Magenkarzinom

In dieser retrospektiven Analyse an 1.888 Patienten aus Südkorea zeigt, dass nach Stratifizierung nach dem Tumorstadium kein Unterschied zwischen einem mehr oder weniger als 3cm freien Resektionsrad in Bezug auf das Gesamtüberleben besteht.

In Südkorea, im Unterschied zu den S3 Leitlinien in Deutschland, werden 5cm bei lokal fortgeschrittenem und 2 cm beim frühen Tumorstadium proximaler tumorfreier Resektionsabstand geforderte. Die Autoren fordern nach ihren Ergebnissen nun lediglich eine freien Resektionsrand (R0). Nach den Ergebnissen aus Italien verdichten sich damit die Hinweise, dass die bei uns geforderten tumorfreien proximalen Abstände von 5cm beim intestinalen und 7cm beim diffusen Magenkarzinom zu weit gegriffen sind. Diese Leitlinie bedingt, dass praktisch zumindest beim diffusen Magenkarzinom, wenn der Tumor nicht gerade präpylorisch sitzt, nie die mit einer deutlichen Lebensqualität einhergehende subtotale Magenresektion durchgeführt werden kann. Zudem weiß jeder, der operiert wie schwierig und damit unterschiedlich es ist, den oralen Sicherheitsabstand verlässlich und reproduzierbar zu messen.

Kim MG et al. The distance of proximal resection margin dose not significantly influence on the prognosis of gastric cancer patients after curative resection. Anticancer Res 2014;34:6283-88

Nevernmonitoring mit negativem Effekt auf den Stimmbandnerv?

In einer retrospektiven Analyse an 243.527 Schilddrüseneingriffen zwischen 2008 bis 2011, präsentiert anlässlich des American College of Surgeons Clinical Congress zeigte sich, dass die Verwendung des Nevenmonitorings während der Operation, In Österreich Standard, in diesem Zeitraum von 2,6% auf 6,9% anstieg. Parallel dazu aber auch die Recurrensparese von 0,9% to 1,4%. In der Gruppe des Nervenmonitorings war der Unterschied signifikant (1,9% vs 1,4%; P < 0,001).

In der Interpretation der Ergebnisse muss man sehr vorsichtig sein. Das Ergebnis passt so gar nicht in die bisherigen Erfahrungen vor allem im deutschsprachigen Bereich. Zudem gibt es keine qualitätsgesicherten Date aus dieser Studie. Wir führen in der Zwischenzeit sogar bei ausgewählten Fällen (Rezidive oder Malignome) eine kontinuierliche Nervenstimulation durch.

Chung TK et al. Examining National Outcomes with Intraoperative Nerve Monitoring During Thyroidectomy. American College of Surgeons (ACS) 2014 Clinical Congress. Presented October 28, 2014.

Tabaksbeteulnaht als Alternative zur sekundären Wundheilung

Eine RCT zeigt den positiven Effekt auf die Wundheilung bei insgesamt 42 Patienten. Nach dem „Patient and Observer Scar Assessment Scale“ (POSAS) Score war kein Unterschied zu einer Wundheilung per secundam zu erkennen. Es gab sogar ein Trend zu einem besseren Outcome in Bezug auf die Zeit bis zur Abheilung, Narbengöße, Pigmentation, Narbendicke etc. Für Patienten die mit einer offenen Wunde ihre psychischen Widrigkeiten haben wäre dies eine Alternative

Wir führen diese Tabaksbeutelnaht regelmäßig beim Hautbeschluss nach Ileostomarückoperaiton mit sehr gut Ergebnissen durch

Joo J et al. Purse-String Suture vs Second Intention Healing: Results of a Randomized, Blind Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2014 Nov 5 [Epub ahead of print]

Augmented reality in der Chirurgie

Eine Google Glass ähnliche Technologie der augmented reality wurde von amerikanischen Kollegen entwickelt um dreidimensional sonographische Bilder während der Operation zu generieren. Dies wurde beim diesjährigen American College of Surgeons 2014 Clinical Congress vorgestellt.

Gonzales S. et al. American College of Surgeons (ACS) 2014 Clinical Congress. Presented October 30, 2014.

Appendektomie ist billiger als konservative Therapie

Die Hinweise verdichten sich zwar, dass einige Formen der Appendizitis auch konservativ, sprich antibiotisch erfolgreich behandelt werden können, allerdings ist diese Form der Therapie teurer ($ 10.800 vs 11.300). Verteuerung ist bedingt durch längeren Stat. Aufenthalt (2,0 vs 2,8 Tage) und Therapieversagen (9,4%).

Chong VE et al. Antibiotics vs Appendectomy as Initial Treatment for Uncomplicated Acute Appendicitis: A Cost-Effectiveness Analysis JACS 2014;219:S95–6

Indomethacin und Nitrat reduzieren die post-ERCP Pankreatitisrate

Die Kombination aus rektalem Indomethacin und sublinualem Nitrat vor einer ERCP senkt die Rate an post-ERCP Pankreatitis gegenüber alleiniger Gabe von Indomethacin. Letzteres zeigte schon einen positiven Effekt auf diese gefürchtete Komplikation. Diese RCT weist nach, dass sich die zusätzliche Gabe von sublingualem Nitrat 5 Minuten vor der ERCP als günstig erweist. Dosierung war 100 mg Indomethacin Supp. und 5mg Isosorbit Dinitrat. 330 Patienten wurde zu gleichen Gruppen randomisiert. Die post-ERCP Pankreatitis trat in 7% vs 15% auf. Das entspricht einer Risikoreduktion von 56% und einer NNT von 12.

Indometacin ist ein nichtselektiver Inhibitor der Cyclooxygenasen (COX-1 und COX-2)
Wir führen an der UK für Chirurgie keine pharmakologische Protektion durch. Nach diesen Daten sollten wir dies aber einführen und wir werden die Rate an post-ERCP Pankreatitis weiter beobachten

Sotoudehmanesh R et al. A randomized trial of rectal indomethacin and sublingual nitrates to prevent post-ERCP pancreatitis.Am J Gastroenterol. 2014;109:903-9

Stressulkusprophylaxe bei beatmeten Intensivpatienten

Stressulzera im oberen GIT sind bei Intensivpatienten häufig. Daher haben sich in der Vergangenheit seit den 80er Jahren zuerst die H2-Antagonisten und später die Protonenpumpenhemmer (PPI) als Prophylaxe durchgesetzt. Letztere waren wegen erhöhter Pneumonieraten in „Verruf“ gekommen. Diese retrospektive Studie zeigt, dass neben den Pneumonien in der PPI Gruppe auch vermehrt Blutungen im oberen GIT und Clostridien diff. Infektionen auftraten. Allerdings müsste dies in einer kontrollierten prospektiven Untersuchung noch bestätigt werden.

MacLAren R et al. Histamine-2 receptor antagonists vs proton pump inhibitors on gastrointestinal tract hemorrhage and infectious complications in the intensive care unit. JAMA Intern Med. 2014;174:564-74.

Wundprotektion

In einer RCT wird bei 546 Patienten eine Wundprotektion mit Tüchern in üblicher Weise mit einer zirkulären Wundfolie verglichen. Letztere zeigte signifikant reduzierte Wundinfektionsraten 9,9% vs 19,1% (P = .002). Der Vorteil war in Bezug auf potentielle Confounder wie Körpertemperatur stabil. Die Ergebnisse sind im Einklang mit einer weiteren CRT und einer Meta-Analyse.

Wir verwenden an der UK für Chirurgie diese zirkulären Bauchdeckenprotektionsfolien bei kolorektalen Eingriffen routinemäßig.

Mihaljevic AL et al. Multicenter Double-Blinded Randomized Controlled Trial of Standard Abdominal Wound Edge Protection With Surgical Dressings Versus Coverage With a Sterile Circular Polyethylene Drape for Prevention of Surgical Site Infections: A CHIR-Net Trial (BaFO; NCT01181206) Annals of Surgery 2014;260:730-9

Edwards JP et al. Wound protectors reduce surgical site infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2012;256:53-59
Pinkney TD et al. Impact of wound edge protection devices on surgical site infection after laparotomy: multicentre randomised controlled trial (ROSSINI Trial). BMJ. 2013;31:f4305.

Verlust des Chromosom Y

Verlust des Chromosom Y in Blutzellen führt (bei Männern) zu erhöhtem Krebsrisiko und füherem Tod. Bei Männern, die in einem medianen Beobachtungszeotraumes von 8,7 Jahren starben, wurde der Verlust des Y Chromosoms doppelt so hoch nachgewiesen (HR: 1,91; 95% CI: 1,17 – 3,13). Darüberhinaus traten nicht-hämatologische Tumoren 4-mal häufiger auf (HR: 3,62; 95% CI: 1,56 – 8,41). Dies ist ein Nachfolgestudie einer bereits veröffentlichten mit präliminären Daten.

Forsberg LA et al. Mosaic loss of chromosome Y in peripheral blood is associated with shorter survival and higher risk of cancer. Nature Genetics 2014;46:624-8

American Society of Human Genetics (ASHG) 2014 Annual Meeting: Abstract #295