Irreversible Electroporation (IRE; NanoKnife)

Eine neue Art Lebertumoren zu abladieren stellt die irreversible Electroporation (IRE; NanoKnife) dar, bei der durch starke Stromstöße die Zellmembran irreversibel geschädigt wird. Der Vorteil, der nicht auf Hitze oder Kälte basierenden Technik liegt auf der Hand: auch Tumoren nahe größerer Gefäße können so besser abladiert werden. Die Machbarkeit und Sicherheit der Methode wurde nun durch die Kollegen aus Regensburg erbracht.

Wir führen in Salzburg die Mikrowellenablation (MWA) unter bestimmten Kriterien durch. Einer der Vorteil dieser Methode ist die kurze Anwendungszeit.

American Roentgen Ray Society (ARRS) 2013 Annual Meeting: Abstract 152

Intraoperative Radiotherapie beim Mammakarzinom

Die 5-Jahresergebnisse der ELIOT Studie (single-center randomisierte Studie, nach brusterhaltende Mammachirurgie Randomisierung in eine Gruppe intraoperative Radiotherapie [IORT: single-fraction 21 Gy (n = 651)] und einen Gruppe mit Ganzbrustbestrahlung [konventionell postoperativ standardfraktioniert 50-Gy plus 10-Gy boost (n = 654)], November 2000 bis Dezember 2007, >48 Jahre, ø ≤ 2,5 cm) wurden in Genf beim diesjährigen ESTRO präsentiert. Für viele überraschend zeigt die IORT Gruppe eine signifikant höhere Lokalrezidivrate (LR; 5,3% vs 0,7; P = .0002) bei gleichem Überleben. Der Unterschied war auch bei den echten LR (im selben Quadranten) gegeben und auch das Auftreten ipsilateraler Tumoren war in der IORT Gruppe höher (20 vs 4; P = .0004). Die Überlebensdaten nach 6, 8, and 10 Jahren waren ident (95,3% vs 94,6%, 93,5% vs 92,1%, and 92% vs 89,8%; P = .69).

In Salzburg wird seit Jahren die IORT bei der brusterhaltenden OP durchgeführt, wobei diesbezüglich derzeit eine multi-center Studie läuft (HIOB; IORT gefolgt von einer hypofraktionierten perkutanen Strahlentherapie; #NCT01343459; http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01343459). Die Ergebnisse der ELIOT (Electron Intra Operative Radiation Therapy) Studie werden in Bezug auf die derzeit laufende Studie berücksichtigt werden müssen.

2nd European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO) Forum. April 2013 Abstract OC-0234

Diskussion um die zentrale Lymphadenektomie beim papillären Schilddrüsenkarzinom

Die prophylaktische zentrale Halsdissektion beim papillären Schilddrüsenkarzinom soll nicht kosteneffektiv sein, wenn die Rezidivrate unter 12% liegt. Daher schliessen die Autore, dass die Thyreoidektomie mit zentraler Halsdissektion individuell gestellt werden. Argument dafür ist, dass mit der Erweiterung der OP die Komplikationen ansteigen und den Vorteil egalisieren.

An der UK für Chirurgie führen wir die zentrale Lymphadenektomie bei Thypreoidektomie durch. Die temporäre Rekurrenspareserate (gesamt at risk 1,2%) ist in dieser Gruppe nicht erhöht. Daher sehen wir derzeit auch keine Grund von diesem Vorgehen abzuweichen. Eine diffizilere Diskussion besteht beim Mikrokarzinom (siehe frühere Beiträge)

American Association of Endocrine Surgeons. Abstract 1, präsentiert am April 14, 2013

Qualitätssicherung: Alle fordern sie – keiner will sie

Auch in den Staaten – je schlechter operiert wird, desto höher ist der Profit. Es regt sich Unmut in den Staaten darüber, dass die Maßnahmen zur Senkung der po. Morbidität nur sehr langsam greifen, indem von den Krankenhausträgern passive Resistenz bis hin zur Verhinderung geübt wird. Denn die Krankenhäuser profitieren von po. Komplikationen bei Privatversicherten. Dieser Analyse sind die „financial data for a southern US nonprofit hospital system“ im Jahr 2010 hinterlegt, in denen aus 34.256 chir. Pat. 1.820 (5.3%) identifiziert wurden, die eine oder mehrere Komplikationen hatten. Der finanzielle Vorteil der Privatversicherten mit Komplikationen für das Krankenhaus war doppelt so hoch ($39,017 vs. $1749 für Medicare).

Obwohl die Gesundheitssysteme nicht vergleichbar sind, dieses System geht am Patienten vorbei und man kann sich noch so bemühen, auf fruchtbaren Boden fällt die Qualitätssicherung in der Chirurgie auch bei uns nicht. Das bestätigen rezent eine handvoll Zeitungsberichte, nicht nur in den Salzburger Nachrichten, von und über kleine Krankenhäuser nach der jüngsten Prüfung des Bundesrechnungshofes. In diesem publizierten Bericht, wird die Qualität in den peripheren, Krankenhäusern stark kritisiert. Vor allem werden die vom ÖSG (Österreichischer Strukturplan Gesundheit) vorgegebenen Mindestmengen an bestimmten Operationen bei Weitem nicht erfüllt. Als Reaktion darauf werden Argumente der kleinen Krankenhäuser in der Presse veröffentlicht [Salzburger Nachrichten vom 07.03. (Seite 13) und vom 13.04.2013 (Seite L10-L11)], die für das Zentralkrankenhaus Salzburgs zumindest für die Chirurgie nicht stimmen. An der UK für Chirurgie operieren entgegen den Zeitungsberichten alle ChirurgenInnen mit der entsprechenden Subspezialität (siehe homepage) an die 200 dieser Operationen pro Jahr und nicht zwischen zwei und fünf, wie dies für kleine Krankenhäusern Salzburgs vom Bundesrechnungshof festgestellt wurde. Zudem sind wir in der Zwischenzeit für unser Qualitätssicherungsprogramm national und international bekannt. Es wurde auch der UK für Chirurgie vom Bundesrechnungshof nach der derselben Prüfung ein ausgezeichnetes Zeugnis ausgestellt, indem besonders das Qualitätsmanagement der UK für Chirurgie erwähnt wurde. 

Sunil Eappen, Bennett H. Lane, Barry Rosenberg, Stuart A. Lipsitz, David Sadoff, Dave Matheson, William R. Berry, Mark Lester, Atul A. Gawande. Relationship Between Occurrence of Surgical Complications and Hospital Finances JAMA. 2013;309(15):1599-160

Bundesrechnungshof 

Presse

Salzburger Nachrichten vom 07.03. (Seite 13) und vom 13.04.2013 (Seite L10-L11)

Wieder ein neuer NSQIP Report, diesmal über die Hemikolektomie rechts und links

Hemikolekttomie rechts (HKR) unterschiedet sich in punkto po. Morbidität nicht von der Hemiklolektomie links (HKL). 4875 Patienten untersucht, interessanterweise ein hoher Prozentsatz laparoskopischer Operationen (47%), wobei sich dies nicht ungleich auf die 2 Operationsarten verteilt. 17% major Komplikationen in beiden Gruppen, nur die oberflächliche Wundinfektion (SSI) war bei den HKL mit 8% höher als bei der HKR (6%). Bei einer tiefen oder gar organbezogenen SSI musste PAt. mit HKL öfter reoperiert werden (mehr als die Hälfte) als PAt. mit HKR (ca.1/3). ein weiteres interessantes Detail der Studie ist die Erkenntnis, dass laparoskopische HKR mit einem längeren Krankenhausaufenthalt verbunden als die lap. HKL.

Diese interessante Studie, die auch von der Datenqualität passt (NSQIP; die Anstrengungen des American College of Surgery fruchten, die Daten sind von Dritter Stelle auditiert) zeigt schon ein anderes Bild der Wirklichkeit, wenn man dies mit den offensichtlich anders selektionierten oder gar verschönten Daten bekannte Single-Center Publikationen vergleicht. Sie passen auch viel besser in unser Bild der Erfahrung, die wir machen. Interessanterweise ist an der UK für Chirurgie Salzburg der Anteil der Patienten mit HKR mit einem verzögerten po. Verlauf, der fast zu 100% auf Kosten eines prolongierten Darmparalyse zurückzuführen ist, auch länger. Ebenso die Anastomosendehiszenzrate (HKR: 3,6%, HKL: 1,9%). Wir führen keine laparoskopischen HKR durch, hier machen wir eine quere, ca 15cm lange Inzision etwas kranial des Nabelhöhe rechts. Unserer Meinung nach, obwohl nicht untersucht, ist der po. Verlauf unter perioperativer Optimierung (ich möchte das Wort „Fast Track“ vermeiden, gemeint ist keine orthograde Darmspülung, bis 2H vor der OP klare Flüssigkeit, ebenso am Abend des OP-Tages, Mobilisation ud orale Ernährung so schnell als möglich beginnend am Abend des OP-Tages) nicht von der laparoskopischen zu unterscheiden.

Mary R. Kwaan, Waddah B. Al-Refaie, Helen M. Parsons, Christopher J. Chow, David A. Rothenberger, +Elizabeth B. Habermann. Are Right-Sided Colectomy Outcomes Different From Left-Sided Colectomy Outcomes? Study of Patients With Colon Cancer in the ACS NSQIP Database
JAMA Surg. 2013;():1-7

PHPT wird häufig übersehen

Der Primäre Hyperparathyroidismus ist häufig als angenommen. Offensichtlich wird bei einer Hyperkalzämie nur in der Hälfte der Fälle das Parathormon bestimmt. Das zumindest ergab eine Analyse elektronischer Krankengeschichten der Cleveland Clinic, Ohio, vorgetragen beim diesjährigen Meeting der American Association of Endocrine Surgeons.

Annual Meeting of the American Association of Endocrine Surgeons, Abstract 13, presented April 15, 2013

Nachtrag 10. EFR

Wir werden uns in nächster Zukunft mehr Gedanken machen müssen, wenn unter neoadjuvanter komb. RCTx es zu einem klinischen kompletten Response (cCR) kommt, wie wir weiter vorgehen. Es mehren sich die Hinweise, dass ein weiteres Zuwarten möglich ist, ohne dass der Pat. dadurch Nachteile erwarten müsste. Das heisst im Klartext, wenn ein cCR auftritt, kann auf eine OP verzichtet und der Pat. engmaschig nachkontrolliert werden. Das Problem dabei ist die fehlenden und vor allem sicheren Kriterien für eine cCR. PB Paty [1] definierte diese durch die rektal digitale Examination als weiches Gewebe nach 10-12 Wochen nach Ende der RCTx und makroskopisch als eine „fertige“ Narbe (abgeschlossen Wundheilung), keine Ulzerationen, keine Blutungen. Im Wesentlichen werden die Daten von Habr-Gama [2] und der kleinen prospektiven Holländischen Studie [3] bestätigt. Wir haben damit wenig klinische Erfahrung, da wir bislang in der 3 Wochen nach Beendigung der letzten RTCx operiert haben und dadurch den vollen Effekt makroskopisch nicht abgewartet haben. Das hat seine Gründe, aber eben in Bezug auf diese Angelegenheit den geschilderten Nachteil.

[1] Smith JD et al. Nonoperative management of rectal cancer with complete clinical response after neoadjuvant therapy. Ann Surg (2012)256:965-72
[2] Habr-Gama A, et al. Dis Colon Rectum 1998;41:1087–1096
Habr-Gama A, et al. Ann Surg 2004;240:711–717
Habr-Gama A, et al. J Gastrointest Surg 2005;9:90–109
Habr-Gama A, et al. J Gastrointest Surg 2006;10:1319–1328
Habr-Gama A, et al. Colorectal Dis 2006; 8(Suppl 3): 21–24
Habr-Gama A, et al. Semin Radiat Oncol 2011; 21:234–249
[3] Maas M et al. Wait-and-see policy for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer. JCO (2011)29:4633-40

10. EFR und 5. g´hörig zämma heba

Ich war die letzten 3 Tage beim 10. EFR Kongress (http://www.efrcancer.org/40_48_0_0_0_s_1/EFR-Congress-2013-Scientific-Programme-/) in Wien, der das „who is who“ der kolorektalen Chirurgen versammelt hat (herzliche Gratulation an die Veranstalter Prof.s B. Teleky und Irene Kührer) und heute in Vorarlberg bei einem nicht minder interessanten Thema (ist ein weniger an Therapie und er Onkologie oft ein mehr), zu dem Prof. A. DeVries (Strahlentherapie LKH Feldkirch) eingeladen hat.
Vom EFR habe ich mitgenommen, dass die transanale transrecktale Rektumresektion mit totaler mesorektaler Exzision (TME) eine zu beobachtende interessante Alternative zum anterioren Vorgehen darstellt. Möglicherweise ist es von „unten“ leichter im tiefen Becken die Prinzipien der TME einzuhalten [1-2]. Jedenfalls werden wir in Salzburg diesen Weg weiter verfolgen.
In Vorarlberg war interessant, dass Radioonkologen, internistische Onkologen und chirurgische Onkologen das Thema jeweils anders interpretiert haben. Von chirurgischer Seite wurde vor allem der Algorithmus einer auf ein staging-MRT beruhenden T3 (mrT3a: Infiltration des Mesorektums <1mm, mrT3b <5mm) Subklassifizierung, Beurteilung des zirkumferenziellen Resektionsrandes (CRM) und der extramuralen Gefäßinfiltration (EMVI) beruhenden Risikostratifizierung des lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms diskutiert. mrT1-2 und mrpT3a/b Rektumkarzinome: primäre OP, EMVI+ CRM sicher: neoadjuvante Chemo, CRM unsicher: komb. RCTx. Eine interessante Diskussion bestand auch in Bezug auf Evidence Based Medicine, die zweckentfremdet in Bezug auf die ursprüngliche Idee, von Verwaltern und Politikern entdeckt und als Werkzeug der Rationierung missbraucht wird.

1 Lacy AM, Adelsdorfer C. Totally transrectal endoscopic total mesorectal excision (TME). Colorectal Dis. 2011 Nov;13 Suppl 7:43-6.
2 de Lacy AM, Rattner DW, Adelsdorfer C, Tasende MM, Fernández M, Delgado S, Sylla P, Martínez-Palli G. Transanal natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) rectal resection: „down-to-up“ total mesorectal excision (TME)-short-term outcomes in the first 20 cases. Surg Endosc. 2013 Mar 22

Kurzzeit RTx mit nachfolgender CAPOX-Bev Therapie beim synchron metastasierten Rektumkarzinom

N=50 Pat., (84% Leber-, 10% Lungen Mets 6% beide. 72% der Pat. erhielt radical onkol. Resection patients. OS@2y: 80% [95% confidence interval (CI) 66.3%–90.0%]. Relaps@2y: 64% (95% CI 49.8%–84.5%). Toxizitätsprofil tolerable (84% completing treatment without delay), Letalität 0%.
Interessante Details: pCR 26%, keimeinziger Tumor zeigte eine Progression von der ersten Bestrahlung bis zur Chirurgie (Median, 180 Tage = 1/ Jahr!).

Durch diese Studie wird ein Problem im Ansatz gelöst, das besteht, dass neben der lokalen Tumorkontrolle eine suffiziente Dosis an medikamentöser Tumortherapie verabreicht werden sollte. Bislang war dies zwar beim Kolonkarzinom in Sinne einer neoadjuvanten medikamentösen Therapie möglich, beim Rektumkarzinom ist man aber in Zeitkonflikt mit der lokalen Tumorkontrolle gekommen. Langzeitergebnisse müssen allerdings abgewartet werden. Wir haben die Erfahrung gemacht, dass auch eine alleinige neoadjuvanten medikamentösen Therapie beim Rektumkarzinom (allerdings nicht beim cT3d oder cT4) ebenso die lokale Tumorkontrolle gewährleistet. Daher könnte man die oben beschriebenen Effekte auf den pCR auch auf die neoadjuvanten medikamentösen Therapie zurückführen, mit anderen Worten: man muss in Folge den Wert der Kurzzeitbestrahlung in einem solchen Konzept, wo die Kurzzeitbestrahlung in einer Woche fertig ist und wo anschliessend für ein halbes Jahr eine medikamentösen Therapie erfolgt, weiter evaluieren. Die laufende RAPIDO Studie wird das DFS@3y beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom zwischen diesem Regimen und der Langzeit-Radiochemotherapie randomisiert vergleichen (http://clinicaltrials.gov/show/NCT01558921)

T. H. van Dijk, K. Tamas, J. C. Beukema, G. L. Beets, A. J. Gelderblom, K. P. de Jong, I. D. Nagtegaal, H. J. Rutten, C. J. van de Velde, T. Wiggers, G. A. Hospers and K. Havenga. Evaluation of short-course radiotherapy followed by neoadjuvant bevacizumab, capecitabine, and oxaliplatin and subsequent radical surgical treatment in primary stage IV rectal cancer. Ann Oncol (2013) ahead of pub

Krebsinzidenz sinkt nach Abschaltung eines Atomreaktors

Seit der Rancho Seco Atomreaktor in Sacramento County, California, 1989 abgeschaltet wurde, sind in der Region mehrere Tausend Krebsfälle weniger beobachtet worden.

Joseph J. Mangano, Janette D. Sherman. Long-term Local Cancer Reductions Following Nuclear Plant Shutdown. Biomedicine International, Vol 4, No 1 (2013)