op. Management des Dünndarmileus

Bologna Kriterien

• Offener Zugang sollte präferiert (LOE 2c) und der lapaproskopische evaluiert (LOE 2c) werden.
• Bei der Laparoskopie Zugang im linken oberen Quadranten empfohlen (LOE 4, dort fast immer ein Fenster zur freien Bauchhöhle)
• Vor allem bei Briden, die häufiger nach AE und Hysterektomie vorkommen, soll lapaprokopisch begonnen werden (LOE 3B)
• Frühzeitige Konvertierung v.a. bei flächenhaften Adhäsionen, eventuell nur Minilaparotomie, wenn laparsokopisch Problem lokalisiert werden konnte (LOE 2c)

Die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens bei Dünndarmileus liegen in der geringeren  Rate an Wundinfektion (SSI, Sepsis) und in den weniger häufigen Komplikationen im Zusammenhang mit der Atmung (also: Pneumonien,Langzeitbeatmung [6]). Daneben treten noch Thrombosen und Embolien seltener auf. Zudem muss fest gehalten werden, dass beim laparokopischen Vorgehen weniger Re-Adhäsionen im Tiermodel entstehen [2].
Weiters war mir bislang nicht bekannt, dass der Durchmesser gestauter Dünndarmschlingen im CT von >4cm bei der Anlage des Pneumoperitoneum prädiktiv für eine Perforation ist [3].
Die Entscheidung zur Konversion kann früh gestellt werden und stellt niemals eine „Niederlage“ dar, Dünndarmperforationen treten nämlich in 6-22% auf [7]. Flächige Adhäsionen stellen neben der Ischämie, unklarer Pathologie, Verletzungen des Darms, unzureichender Übersicht und dem Vorliegen eines malignen Tumors den häufigsten Grund zur Konvertierung dar [4,5]. Wichtig in diesem Zusammenhang ist auch die gut bekannte Tatsache, dass iatrogene Dünndarmperforationen oft erst spät (~48H) erkannt werden.
Wenig überraschend, in der rezenten systematischen Übersicht und in der letzten Cochrane Analyse wird festegehalten, dass es nur kontrollierte und keine randomisierten (RCT), aber zahlreiche retrospektive Studien zum Thema konventionelles versus laparoskopisches Vorgehen beim Dünndarmileus gibt [8, 9].

Di Saverio S et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2013;10:42

[2] Tittel A et al. Comparison of adhesion reformation after laparoscopic and conventional adhesiolysis in an animal model. Arch Surg. 2001;386:141-5.
[3]Byrne J et al. Laparoscopic versus open surgical management of adhesive small bowel obstruction: a comparison of outcomes. Surg Endosc. 2014.
[4] Levard H et al. Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction: a multicentre retrospective study. Anz J Surg. 2001;71:641-6
[5] O’Connor DB et al. The role of laparoscopy in the management of acute small-bowel obstruction: a review of over 2,000 cases. Surg Endosc. 2012;26:12-7
[6] Lombardo S et al. Should adhesive small bowel obstruction be managed laparoscopically? A National Surgical Quality Improvement Program propensity score analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76:696-703
[7] Wang Q et al. Laparoscopic management of recurrent adhesive small-bowel obstruction: Long-term follow-up. Surg Today. 2009;39:493-9
[8] Wiggins T et al. Laparoscopic adhesiolysis for acute small bowel obstruction: systematic review and pooled analysis. Surg Endosc. 2015 Apr 4. [Epub ahead of print]
[9] Cirocchi R et al. Laparoscopic versus open surgery in small bowel obstruction. Cochrane Database Syst Rev. 2010;2:CD007511