Individuelle Risikoevaluierung vor einer Operation – Qualitätsmanagement

2013 wurde in der Öffentlichkeit die Entscheidung des NHS Chirurgenspezifische Komplikationsrate zu publizieren heftig diskutiert. Den Anfang einer transparenten risikoadaptierten Komplikationsrate machte die Society of Cardiothoracic Surgeons vor 10 Jahren (Grant SW, Hickey GL, Cosgriff R, et al. Creating transparency in UK adult cardiac surgery data. 2013;99:1067-8). Nun ziehen 8 weitere chirurgische Disziplinen nach. Das wird als wichtiger Schritt in der Qualitätssicherung bewertet, obwohl einige Dinge zu beachten sind: Die Anzahl der Operation scheint meist nicht groß genug zu sein um einen gut „gepowerten“ Vergleich zwischen Chirurgen darzustellen (Walker K, Neuburger J, Groene O, et al. Public reporting of surgeon outcomes: low numbers of procedures lead to false complacency. Lancet. Published Online First: 5 Jul 2013. doi:10.1016/S0140-6736(13)61491-9). Weiters, nur Kurzzeitergebnisse (stationäre Daten, 30- oder 90-Tage Mortalität) werden analysiert, was nur einen Teil einer chirurgischen Qualität darstellt. Es gibt genügend Hinweise, dass postop. Komplikationen das Langzeitüberleben auch nach Risikoadjustierung (Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, et al. Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Ann Surg 2005;242:326-41) beeinflussen. Komplikationen sind mit längeren stationäre Aufenthalten verbunden (Grocott MP, Browne JP, Van der Meulen J, et al. The Postoperative Morbidity Survey was validated and used to describe morbidity after major surgery. J Clin Epidemiol 2007;60:919-28) und die Wiedereingliederung in den täglichen Alltag und Beruf ist gestört. Beide bewirken beträchtlichen volkswirtschaftlichen Schaden. Die Lebensqualität ist ebenfalls bei diesen Pat. eingeschränkt (Derogar M, Orsini N, Sadr-Azodi O, et al. Influence of major postoperative complications on health-related quality of life among long-term survivors of esophageal cancer surgery. J Clin Oncol 2012;30:1615-19). Drittens sind Chirurgen alleine nicht für Komplikationen verantwortlich. Interdisziplinäre Faktoren spielen eine große Rolle, die der Anästhesisten (Grocott MP, Dushianthan A, Hamilton MA, et al. Perioperative increase in global blood flow to explicit defined goals and outcomes following surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012;(11):CD004082) und der Intensivmediziner (Simpson JC, Moonesinghe SR. Introduction to the Post Anaesthetic Care Unit. Perioper Med2013; 2:5) ist gut untersucht und die Rolle des Krankenhauses selbst, nämlich dessen Infrastruktur (Pflegedichte, Universitätskrankenhaus, Intensivbetten, etc.), ist ein kritischer Faktor (Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med 2009;361:1368-75. Ghaferi AA, Osborne NH, Birkmeyer JD, et al. Hospital characteristics associated with failure to rescue from complications after pancreatectomy. J Am Coll Surg 2010;211:325-30). Daher wurde auch von NSQIP ein neuer Indikator für Qualität eingeführt, nämlich „failure to rescue“. Dieser Parameter gibt das Outcome nach einer Komplikation wider. Schlussendlich gibt es noch das patientenbezogene Risiko. Ein rezentes Review (Moonesinghe SR, Mythen MG, Das P, et al. Risk stratification tools for predicting morbidity and mortality in adult patients undergoing major surgery: qualitative systematic review. Anesthesiology2013;119:959-81) bestätigt, dass es 2 Risikoanalyse Werkzeuge gibt, die wiederholt in einer sehr heterogenen Gruppe von chirurgischen Patienten gute Prädiktoren waren. Zum einen ist das das P-POSSUM [P-Portsmouth Physiological and Operative Severity Score for enUmeration of Mortality] und das Surgical Risk Scale. Für weitere besondere Eingriffe, wie kolorektale gibt es ebenfalls spezifische Werkzeuge das postoperative Risiko zu objektivieren (Tez M, Yoldas O, Gocmen E, et al. Evaluation of P-POSSUM and CR-POSSUM scores in patients with colorectal cancer undergoing resection. World J Surg 2006;30:2266-9). Den USA kommt mit ihrem 1990 vom American College of Surgeons eingeführten National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) so was wie ein Führungsrolle im Qualitätmanagement (= Qualitätssicherung mit stetiger Verbesserung) zu. Das NSQIP wurde 1990 von Dr Shukri Khuri mit der Zielsetzung postop. risikoadjustierte Mortalität und Morbidität zu erfassen und zu berichten eingeführt. Dabei ist das Audit = Kontrolle der Daten von Dritter unabhängiger Stelle im Programm obligat integriert. Es konnte in der Folge gezeigt werden, dass zwischen 1991 und 2006 die Operationen an den teilnehmenden Krankenhäusern sicherer geworden sind. Die postop. Mortalität fiel um 47% und postop. Morbidität um 43% (Khuri SF, Henderson WG, Daley J, et al. The patient safety in surgery study: background, study design, and patient populations. J Am Coll Surg 2007;204:1089-102).  Heute, 20 Jahre später ist auf diesen Daten basierend eine im Internet verfügbare Berechnung individueller Risikoabschätzung für eine  Operation für jedermann zugänglich (http://www.riskcalculator.facs.org). Dies ist ein enormer Schritt in Richtung Transparenz.

Wir sind an der UK für Chirurgie sehr um Transparenz und Qualitätssicherung bemüht und beschreiten auf diesem Gebiet neue und mutige Wege. Die dargestellte Entwicklung der letzten Jahre, vor allem in den USA und im UK sowie die Anerkennung, die wir diesbezüglich international erzielt haben, bestärken uns diesen Weg weiter zum Wohl unserer unvertrauten Patienten zu gehen. Zuletzt haben wir die Leistungsdaten, sowie die postoperative Mortalität und Morbidität (Komplikationsraten) im Internet (http.://www.salburg-chirurgie.at) öffentlich gemacht. Jeder Patient, jeder Politiker, jeder der Interesse hat, kann sich ein Bild machen und die Daten sind wie die des NSQIP jederzeit von Dritter Stelle kontrollierbar. Dies macht ein einmaliges proprietäres Dokumentationssystem möglich, das in drei Jahren harter Entwicklung und basierend auf 15 Jahre Erfahrung auf diesem Gebiet erstellt wurde.

Kommentar verfassen

Trage deine Daten unten ein oder klicke ein Icon um dich einzuloggen:

WordPress.com-Logo

Du kommentierst mit Deinem WordPress.com-Konto. Abmelden /  Ändern )

Google Foto

Du kommentierst mit Deinem Google-Konto. Abmelden /  Ändern )

Twitter-Bild

Du kommentierst mit Deinem Twitter-Konto. Abmelden /  Ändern )

Facebook-Foto

Du kommentierst mit Deinem Facebook-Konto. Abmelden /  Ändern )

Verbinde mit %s