Richtwerte für Peritonektomie und HIPEC des American College of Surgeons

Der rezente Report des AmericanCollege of Surgeons basierend auf einer retrospektive Analyse des National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) gibt nun Richtwerte für Indikation, po. Morbidität und Letalität der Peritonektomie mit hyperthermer intraperitonealer Chemotherapie (HIPEC) vor.  Unter den 694 Prozeduren, die analysiert wurden (das NSQIP zeichnet sich durch hohe Datenqualität aus indem diese auditiert werden) waren 14% Appendixkarzinome, 11% primäre Malignome des Peritoneums und 8% kolorektale Karzinome. 70% der Patienten wurden ASA III klassifiziert, die durchschnittliche OP-Dauer betrug 7,6 H, 15% der Patienten erhielten intraop. Transfusionen. Die häufigsten Komplikationen waren postoperative Blutung (17%), septischer Schock (16%), pulmonale Komplikationen (15%) und organbezogene Infektionen (9%). Durchschnittlich waren die Patienten 13 Tage stationär und wurden innert 30 Tagen nach Entlassung in 11% wieder aufgenommen. Die Re-Operationsrate betrug 10% und die Letalität 2%.

Wir haben an der UK für Chirurgie besonders 2013 etwas mehr Erfahrung in der Peritonektomie mit HIPEC bekommen, nachdem wir 2010 mit diesem Programm begonnen haben.  Die Erfahrung und die Ergebnisse sind durchaus positiv (0% 30 Tage Letalität), obwohl man eindeutig sagen muss, dass je nach Selektion es sich hier wirklich um „high-risk surgery“ handelt. Allerdings gibt es keine Alternativen zu diesem Vorgehen, sodass die Ergebnisse trotz aller Rückschläge akzeptabel erscheinen. Die veröffentlichten Richtwerte helfen uns in der Standortbestimmung sehr, da man davon ausgehen kann, dass sie gut überprüft sind (NSQIP).

Jafari MD et al. Surgical Outcomes of Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy: Analysis of the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. JAMA Surg. 2013 Dec [Epub ahead of print]

Krebsmortalität fällt weiter

Die Todesraten maligner Erkrankungen fällt kontinuierlich seit 2001. Auch im heurigen „Annual Report to the Nation on the status of cancer, 1975-2010“ wird dieser Trend bestätigt und zwar für Frauen und Männer, über alle rassischen und ethnischen Gruppen hinweg und für alle häufigen Malignome, wie Lungen-, Mamma-, Kolon und Prostatakarzinom. Schön langsam nimmt der „war against cancer“ ausgerufen von Präsident Nixon nach Jahrzehnten Formen an. Betroffen sind 11 der 17 häufigsten Krebsarten bei Männern der Lunge, Prostata, Kolon und Rektum, Leukämie, non-Hodgkin Lymphom, Ösophagus, Niere, Magen, multiples Myelom, HNO-Bereich und  15 der 18 bei Frauen der Lunge, Brust, Kolon und Rektum, Ovar, Leukämie, non-Hodgkin Lymphom, ZNS, multiples Myelom, Niere, Magen, cervix uteri, Harnblase, Ösophagus, Mundboden, und Gallenblase. Die Prävalenz von Komorbiditäten war beim Mammakarzinom und beim Prostatakarzinom ähnlich hoch wie bei der Kontrollgruppe ohne Karzinome, nämlich um 30%. Deutlich häufiger waren Komorbiditäten bei Lungenkarzinompatienten (53%) und leicht erhöht bei Patienten mit kolorektalem Karzinom (41%) zu beobachten. Leider gibt es auch schlechte Nachrichten. Für Männer steigt die Inzidenz an Pankreas-, Nierenzell-, Schilddrüsen-, primäre Leberkarzinome, für das Melanom, multiples Myelom und non-Hodgkin Lymphom. Bei Frauen steigt die Anzahl an Pankreas-, Nierenzell-, Schilddrüsen-, Uterus-, primäre Leberkarzinome und für das Melanom.

Brenda K et al. Annual Report to the Nation on the status of cancer, 1975-2010, featuring prevalence of comorbidity and impact on survival among persons with lung, colorectal, breast, or prostate cancer. Cancer 2013 ahead of publication

Die wichtigsten Erkenntnisse 2013, die unser klinisches Prozedere in der Gastroenterologie beeinflussen

#1: Corley DA et al. Impact of Endoscopic Surveillance on Mortality From Barrett’s Esophagus-Associated Esophageal Adenocarcinomas. Gastroenterology. 2013;145:312-319.e1
Regelmäßige Kontrollen des Barrettösophagus zeigt bei 8.272 keine Reduktion der Mortalität (odds ratio [OR], 0.99; 95% confidence interval [Cl], 0.36-2.75). Obwohl ein „long segment“ Barrettösophagus (>3cm) und eine hochgradige Dysplasie (HGD) mit einer erhöhten Mortalität assoziiert sind, beeinflussen sie nicht das Ergebnis.

Die Prävalenz HGD oder Adenokarzinom im Barrettösophagus beträgt nach neueren Untersuchungen 0,1% bis 0,2%.

#2 Schoepfer AM at al. Diagnostic Delay in Crohn’s Disease Is Associated With a Complicated Disease Course and Increased Operation Rate. Am J Gastroenterol. 2013;108:1744-1753
Frühzeitiger Einsatz biologischer und/oder immunmodulatorischer Medikamente beeinflusst natürlichen Verlauf des Mb Crohn. N=905. >3 Monate Verzug in der Therapie ist mit erhöhten Stenosen  (OR, 1.76 Verzug ≥ 25 Monate vs 0-3 Monate) und mit häufigerer operativer Therapie (OR: 1,76 für 10-24 Monate und 2,03 für ≥ 25 Monate vs 0-3 Monate) assoziiert.

#3 Feagan BG et al. Vedolizumab as Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis. N Engl J Med. 2013;369:699-710
Sandborn WJ et al. Vedolizumab as Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease. N Engl J Med. 2013;369:711-721

Vedolizumab ist eine neue effektive Therapieoption

#4 Savarino Eet al. Adalimumab Is More Effective Than Azathioprine and Mesalamine at Preventing Postoperative Recurrence of Crohn’s Disease: A Randomized Controlled Trial. Am J Gastroenterol. 2013;108:1731-42
Die Reoperationsrate beträgt innert 20 Jahren 70%. Endoskopische Veränderungen werden beriete wieder nach einem Jahr in 30-80% gesehen. Ein Rezidiv kann mit Adalimumab besser als mit AZA oder Mesalamin verhindert werden. Endoskopisch nach 2 Jahren: Adalimumab 6,3%, azathioprine 64,7%; OR = ,036; 95% CI: 0,004-0,347 und Mesalamine 83,3%; OR = ,013; 95% CI: 0,001-0,143 und klinische Rezidive: Adalimumab 12,5% AZA 64,7%; OR = 0,078; 95% CI: 0,013-0,464 und Mesalamine 50%; OR = 0,143; 95% CI: 0,025-0,819).

#5 Northup PG, Caldwell SH Coagulation in Liver Disease: A Guide for the Clinician. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:1064-1074

#6 Lawitz E et al. Sofosbuvir and Ledipasvir Fixed-Dose Combination With and Without Ribavirin in Treatment-Naive and Previously Treated Patients With Genotype 1 Hepatitis C Virus Infection (LONESTAR): An Open-Label, Randomised, Phase 2 Trial. Lancet. 2013 Nov 1. [Epub ahead of print]
Die Ergebnisse dieser kleinen Phase II Studie sind imposant und gut tolerabel. Sie werden den Standard für die Zukunft setzen.

#7 Rohof WO et al. Outcomes of Treatment for Achalasia Depend on Manometric Subtype. Gastroenterology. 2013;144:718-725
Retrospektive Analyse einer RCT der manometrischen Daten, von denen angenommen wird, dass sie therpaieentscheidend sind. N=176, Follow-up 2 Jahre. Manometric subtyping der Achalasia (I, II, oder III) wurde an Hand des Chicago classification systems durchgeführt. Es gibt 2 Therpaieoptionen: Pneumatische endoskopische Dilatation (PD) oder laparoskopische Myotomie (LHM). Für Typ I Achalasie gleiche Ergebnisse (81% vs 85% Erfolgsrate), Typ II ist besser endoskopisch (PD vs LHM: 100% vs 93%) und Typ III besser chirurgische (LHM vs PD: 86% vs 40%)) behandelbar. Die andere Alternative, die peroral endoscopic myotomy (POEM) ist als experimentell anzusehen.

#8 Surawicz CM et al. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium difficile Infections. Am J Gastroenterol. 2013;108:478-498
Clostridium difficile infection (CDI) ist eien der neuen Herausforderungen. Die Empfehlungen kurz festgehalten:

  • Only patients with diarrhea (a stool that takes the shape of the container) should be tested for CDI.
  • Initial testing should be done with glutamate dehydrogenase or nucleic acid amplification test for CDI, without repeat testing unless suspicion for infection is high and initial GDH testing is done.
  • Patients with resolution of diarrhea should not be tested to document cure of CDI.
  • Initial antibiotic treatment for patients with mild to moderate CDI infection should be metronidazole 500 mg 3 times daily orally (provided there is no drug allergy contraindication).
  • Initial treatment for severe CDI or failure to respond to 5-7 days of metronidazole should be vancomycin 125 mg 4 times daily orally. If severe or complicated CDI, intravenous metronidazole 500 mg 3 times daily should be added.
  • In patients with severe ileus or complicated CDI, the best antibiotic plan is intravenous metronidazole 500 mg 3 times daily plus oral vancomycin 500 mg 4 times daily with vancomycin 500 mg in 500 cc fluid 4 times daily (given rectally by retention enema).
  • First recurrence of CDI can be treated with the initial regimen if it induced an appropriate clinical response.
  • Second recurrence of CDI should be treated with pulsed vancomycin.
  • If third recurrence or unresponsive severe CDI, FMT should be considered.
  • Current data suggest limited, if any, value of probiotics for CDI treatment or prevention of relapse.
  • High-level disinfection (sporicidal label claim or 5000 ppm chlorine-containing cleaning agents) of environmental surfaces in bathrooms; if inpatient, disinfection of contact surfaces is recommended.
  • Contact precautions should be continued at least until resolution of the patient’s diarrhea.

Are Today’s New Surgeons Unprepared?

Katastrophale Ausbildung junger ChirurgInnen vor dem Hintergrund limitierter Arbeitszeit. Ein Drittel konnte alleine nach Abschluss der Ausbildung zum Chirurgen nicht selbständig laparoskopisch cholezystektomieren, noch gewebeschonend operieren. Zwei Drittel konnten keine 20 Minuten alleine größere Eingriffe bewältigen. Während der Laparoskopie konnten 26% die Anatomie nicht erklären und dramatische 56% konnten nicht nähen. 28% hatten keinen Plan über therapeutische Möglichkeiten und 24% konnten Komplikationen nicht frühzeitig erkennen. 

An der UK für Chirurgie verfolgen wir daher auch auf Grund der zunehmenden Arbeitszeitrestriktionen indem das KA-AZG eingehalten wird, ein abgestuftes Ausbildungsprogramm unter zu Hilfenahme – zumindest in der Endoskopie – eines Simulators. Halbjährlich wird ein Operationskatalog ausgedruckt, der den Stand der Operationen in Relation zum Rasterzeugnis zeigt. Dieser dienst als eine wesentliche Grundlage zur Evaluation des Ausbildungsstands junger ChirurgInnen durch den stationsführenden OA/OÄ mit der Zuteilung zu Bettenstationen deren Schwerpunkte den Defiziten in der Ausbildung entsprechen. Eine jährliche Zielsetzung mit dem Vorstand der Klinik runden die Ausbildung ab, in der ein eigenes Skriptum als theoretische Grundlage und ein sogenanntes Portfolio (als Lernmethode, dies ist die von uns präferierte Lernstrategie, wobei ein e-Portfolio auch Verwendung findet) das Rückgrad bilden. Zudem ist die Ausbildung mit den 6 Jahren Facharztausbildung nicht getan. Ein Chirurg, eine Chirurgin benötigt im Schnitt 10 Jahre. Das müssen Verwalter und die Fachgesellschaften, die Ärztekammer u.a. verstehen lernen. Trotz aller Bemühungen unsererseits wird die Ausbildungssituation vor allem durch das Unverständnis gegenüber ausreichend ärztlichem als auch nicht-ärztlichem Personal durch die Verwaltung erschwert, die derzeit nur den Rotstift als ihr Führungsinstrument ansieht.

Mattar SG et al. General surgery residency inadequately prepares trainees for fellowship: results of a survey of fellowship program directors. Ann Surg. 2013;258:440-9

Ergänzend ein interessanter Artikel in der NYT, Danke Paul

http://well.blogs.nytimes.com/2013/12/12/are-todays-new-surgeons-unprepared/

Das Jahr 2013 in der Medizin

#1: Overtreatment and Overuse (http://www.jointcommission.org/overuse_summit/)
#2: 5. Edition des DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) erschienen. Die Biebel der Psychiatrie bleibt dabei nicht unumstritten
#3: Up-date Leitlinien zur Behandlung erhöhten Cholesterins (Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol November 2013 ahead of Pub). Seit 9 Jahren erschienen diese Leitlinien des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) in enger Zusammenarbeit mit dem National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Anstatt wie bisher Grenzwerte zu definieren, wurden 4 Gruppen für die primäre und sekundäre Prävention definiert.
#4 Augenmerk morbide Adipositas: Die American Medical Association anlässlich ihrer Jahrestagung 2013 die Prävention, Diagnose und Therapie zum Thema gemacht (Obesity Declared a Disease). In den Staaten sind ein Drittel der Bevölkerung betroffen, die Kosten für die Volkswirtschaft belaufen sich auf $ 190 Milliarden.
#5 Bekannte Persönlichkeiten machen ihre Erkrankung öffentlich. Besonders diskutiert wurde die BRCA1 Mutationsanalyse von A. Jolie und ihr konsekutiver Schritt zur subkutanen Mastektomie und T. Hanks outing über Typ 2 Diabetes
#6 Nebenwirkungen (z.T. schwer) bereits zugelassener und schon lange in Gebrauch befindlicher Medikamente, v.a. Antibiotika. Azithromycin (Zithromax, Pfizer) mit torsades de pointes; Fluoroquinolone-Gruppe mit anhaltender peripherer Neuropathie. Clarithromycin und gleichzeitiger Einnahme von Kalziumkanalblockern führte zu akutem Nierenversagen, Hypotension und Todesfällen. Aber auch Statine führen zu muskuloskeletalen Verletzungen (Verstauchungen, Zerrungen etc.)
#7 Supplements: Kalzium ist nicht immer gesund (erhöhte kardiovaskuläre Todesrate). Zuviel Kaffee (>28 Tassen in der Woche) ebenfalls und Softdrinks sind mit Typ 2 Diabetes, Übergewicht, kardiovaskuläre Erkgg.assoziiert. Antioxidantien können Tumorzellen resistent gegen die Behandlung machen oder sogar Malignome hervorrufen (Open Biol. 2013;2:120144)
#8 Zimt könnte eine positive Rolle in der Behandlung des D.m. spielen (Ann Fam Med. 2013;11:452-59)
#9 HIV wird heilbar. Einerseits wurde ein HIV-1 infiziertes Baby mit ART (antiretroviral therapy) 30 Stunden nach der Geburt behandelt und blieb bis zum Alter von 30 Monaten gesund (keine HIV RNA), obwohl die ART unterbrochen wurde. Weiters wurde das erste Mal gezeigt, dass die Kombination Radioimmunotherapie und ART effektiv HIV-inbfizierte Zellen von Patienten töten kann (Radiological Society of North America (RSNA) 99th Scientific Assembly and Annual Meeting: Abstract SSK12. Presented December 3, 2013)

Mastektomie im Stadium IV der Erkrankung ohne Benefit für die Patientinnen

RCT, mit 350 Patientinnen, aus Indien, vorgetragen beim 36th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS). Nach 72 Monaten Beobachtung war das Gesamtüberleben der Frauen mit und ohne Mastektomie 20.5% repsektive 19.2% (HR: 1.04; n.s.).

Anscheinend stimmen Beobachtungen aus Versuchen, die älter sind (zum Beispiel: Fischer B et al. Cancer Res.1989;49:1996-2001), nämlich dass der Primärtumor seine „Metastasen in Schach“ hält. Zumindest führt eine Entfernung des Primärtumors zum Proliferationsschub in den Metastasen. Das und nach neueren Untersuchungen auch die Imbalanz zwischen Apoptose und Proliferation (Peeters CFJM et al. Int J Cancer 2006;119(6):1249-53) ist im übrigen auch eine der Rationale für das „liver first“ Prinzip in der Behandlung das synchron metastasierten kolorektalen Karzinoms, das wir favorisieren. Hier gibt es neuere Untersuchungen die das selbe zeigen, nämlich eine Beeinflussung der Proliferation des Primums auf die Metastasen (Anjomshoaa A et al. Br J Cancer 2009;101:822-8).

36th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium: Abstract S2-02. Präsentiert am 11. Dezember, 2013

St. Mark´s meets Salzburg

Morgen und Übermorgen in Salzburg, chron. entzündliche Darmerkrankungen, Koloproktologie, Rektumkarzinom

Bildschirmfoto 2013-12-12 um 00.07.36

Thursday, 12th of December

11:00 – 12:00 Registration
12:00 – 13:20 Lunch
13:20 – 13:25 Welcome address – Prof. Waclawiczek
13:25 – 13:35 Welcome address – Dr. Watfah

13:35 – 14:40

13:35 – 13:50 In the area of improved medical treatment for IBD – do we still need the surgeon – Prof. Tilg
13:50 – 14:05 IBD Surgery – Mr. Warusavitarne
14:05 – 14:20 Making the most of the medical treatments for IBD – The St. Mark´s IBD service –   Dr. Ailsa Hart
14:20 – 14:40 Panel Discussion
14:40 – 15:10 Coffee break

15:10 – 17:00

15:10 – 15:25 Multidisciplinarity in IBD – Doz. Miehsler
15:25 – 15:40 Minimal Invasive surgery for IBD – Prof. Herbst
15:40 – 16:00 Laparoscopic colectomy in fulminant colitis –Videopresentation Mr. Warusavitarne and Mr. Jenkins
16:00 – 16:20 Management of perianal fistulating Crohn´s Disease – a multidisciplinary approach – Dr. Ailsa Hart
16:20 – 16:40 The Role of the IBD nurse – Ms. Marian O´Connor
16:40 – 17:00 Panel discussion
17:00 – 17:30 3 case presentations
Panel: Dr. Hart, Doz. Miehsler, Prof. Phillips, Prof. Tilg, Mr. Warusavitarne
19:30 Gala Dinner in Salzburg – Blaue Gans, Getreidegasse
08:30 – 09:00 Welcome coffee

09:00 – 10:15

09:00 – 09:15 How can we optimise laparoscopic colorectal training? – Prof. Kennedy
09:15 – 09:45 Video presentation – becoming a safe colorectal surgeon (2 cases) – Mr. Jenkins
09:45 – 10:00 Areas of innovation in laparoscopic surgery – Mr. Warusavitarne
10:00 – 10:15 Panel discussion
10:15 – 10:45 Coffee break

10:45 – 12:00

10:45 – 11:00 The management of intestinal failure – Miss Vaizey
11:00 – 11:15 Optimal treatment of short bowel syndrome in the compromised patient – Dr. Gabe
11:15 – 11:30 The role of the dietician in an intestinal failure centre – Ms.  Rye
11:30 – 11:45 The surgical management of enterocutaneous fistula – Miss Vaizey
11:45 – 12:00 Panel discussion
12:00 – 13:30 Lunch

13:30 – 14:30

13:30 – 13:45 Radiological input in anal fistula – Dr. Forstner
13:45 – 14:15 Keynote Lecture Prof. Robin Phillips:
Anal Fistula – The management of anal fistulae in a tertiary referral centre
14:15 – 14:30 Panel discussion
14:30 – 15:00 Coffee break

15:00 – 17:00

15:00 – 15:15 Anatomical considerations in locally advanced rectal cancer – Prof. Aigner
15:15 – 15:30 Pelvic exenteration – Case selection, timing and who should do it – Mr. Jenkins
15:30 – 15:45 Permanent stoma – a challenge for patients and surgeons – The Salzburg experience – tba
15:45 – 16:00 Intersphincteric proctectomy and handsewn coloanal anastomosis – Prof. Phillips
16:00 – 16:15 Achieving quality in colorectal surgery – Prof. Öfner
16:15 – 16:45 Panel discussion: The importance of clinical fellowships and potential funding sources
16:45 – 17:00 Round up – Dr. Watfah
17:00 End of meeting

DFP: Die Fortbildung St. Marks meets Salzburg ist mit 14 DFP Punkten (12.12.: 5 Pkt. / 13.12.: 9 Pkt.) für das Fach Chirurgie/Innere Medizin approbiert.

Postoperativer Symptomenkomplex als Prognosefaktor nach Ösophagektomie

In dieser schwedischen prospektiven Studie an 402 Patienten zeigten sich 6 Monate nach Ösophagektomie 3 Symptomenkomplexe (zu jeweils ungefähr einem Drittel verteilt): Der “fatigue/pain” Symptomenkomplex beinhaltet Fatigue, Schmerzen, Dyspnoe, Schlaflosigkeit, der “reflux/cough” Symptomenkomplex Geschmacksstörung, trockener Husten und Reflux und der “eating difficulties” Symptomenkomplex Inappetenz, Dysphagie, Essschwierigkeiten, Übelkeit und Erbrechen. Das Vorhandensein von „reflux/cough“ und „eating difficulties“ war mit einer statistisch signifikanten Mortalität verbunden (adjustierte hazard Ratio, 1,43 [95% CI 1,08-1,89] respektive adjustierte HR 1,41 [95% CI 1,06-1,87])

Wikman A. et al. Presence of symptom clusters in surgically treated patients with esophageal cancer: Implications for survival. Cancer 2013;ahead of publication

Chirurgen leiden mit den Komplikationen ihrer Patienten mit

In der sehr interessanten Studie wurden die psychischen Auswirkungen auf den Chirurgen untersucht, wenn Komplikationen bei ihren Patienten auftraten und wie Kollegen und das Krankenhaus darauf reagieren. Im Grunde beeinflusst bei fast alle Chirurgen das Auftreten schwerer Komplikationen die Psyche stark und Strategen dies zu bewältigen fehlen häufig. Sie bekommen institutionell keinerlei Unterstützung und die Häme der Kollegenschaft ist oft groß. Chirurgen sind quasi ’second victims‘ und Kollegen als auch die Krankenhausführungen unterschätzen das Problem.

An der UK für Chirurgie versuchen wir mit institutionalisierten Besprechungen schwerer Komplikationen, zum Beispiel während der Morgenbesprechung oder bei den M&M Konferenzen und mit einer neuen Fehlerkultur diesem Problem, das uns bewusst ist, zu begegnen.

Pinto A. et al. Surgical complications and their implications for surgeons’ well-being. British Journal of Surgery 2013;100:1748–55