Beiträge Journalclub 2013, die unser Procedere beeinflusst haben – Part 3

Dusch N et al. Randomized controlled trial: comparison of two surgical techniques for closing the wound following ileostomy closure: purse string vs direct suture. Colorectal Dis 2013;15:1033-40
Hintergrund: Protektives Ileostoma häufig verwendet in der Therapie von Rektumkarzinomen, CED, Darmperforationen oder Analen Fistel. Schutzileostoma Standard bei der TME – geringere AI, Re-Operationsraten (statistisch signifikant). Postoperative Morbidität ist nicht vernachlässigbar – Surgical site infection die häufigste. SSI Raten variieren zwischen 0 und 40%. SSI´s führen zu höheren Kosten verursacht durch verlängerte KH Aufenthalte, stationäres oder ambulantes Wundmanagement. Für Patienten – Rückkehr ins “normale Leben” verzögert. Bisher: Direkter Wundverschluss (DS). 1997: subcutane Tabaksbeutelnaht (PSS – pursestring sture).
Vergleich beider Wundverschlusstechniken (DS vs. PSS) in einer prospektiv randomisierten kontrollierten Studie. Primäres Ziel: SSI Raten. Sekundäres Ziel: Wundkosmetik, OP Dauer, KH Aufenthalt. Standardisierte OP: 20´ präop single shot ABX, Allgemeinnarkose, Randomisierung vor Schnitt, OP Schritte Standard: kreisrunder Hautschnitt, vorsichtige Dissektion; Ilostoma – Resektion falls nötig; händische Anastomose (PDS 4.0); Faszie Einzelknopf 2.0 Vicryl; Wundvershluss Haut: PSS group: 2.0 Prolene + NaCl getränkter Tupfer vs DS group: Einzelknopfnähte Seralon 3.0 Ergebnis: SSI signifikant niedriger nach PSS (0%) verglichen mit DS (24%). Kein signifikanter Unterschied in der Wahrnehmung der Wundkosmetik durch den Patienten. Die Studie konkludiert, dass PSS als Standard zum Wundverschluss der Ileostoma Rückoperation verwendet werden sollte

Wir verwenden die Tabaksbeutelnaht zum Hautverschluss nach Ileostomierückop. als Standard seit Jahren. Sieht im ersten Eindruck introp. nicht sehr schön aus, aber die Wunde verheilt ohne Retention und Wundinfekt, da sie ja etwas offen ist und nach einigen Monaten ist überraschenderweise nur mehr eine meist zarte sternförmige Narbe zu sehen.
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Fortbildung Doz. Fritsch von der Anästhesie: Neue orale Antikoagulantien (NOACs) – Orale Faktor X Inhibitoren: –Rivaroxapan „Xarelto®“ •Direkte Thrombin-Inhibitoren –Dabigatran „Pradaxa®“ •Neue Thrombozytenaggregationshemmer –Abixatan „Eliquis®“
Die Halbwertszeit von Rivaroxaban wird mit 9-13, die von Apixaban mit 9-14 und die von Dabigatran mit 14-17 Stunden angegeben. Ein Monitoring der NOAC ist nur sehr eingeschränkt möglich, die Höhe des Blutungsrisikos kann daher nur basierend auf der Pharmakokinetik der Substanzen eingeschätzt werden. In Abwesenheit von Organdysfunktionen reduziert eine Therapiepause über die Dauer von 2 Halbwertszeiten die pharmakodynamische Aktivität <25%, was z.B. bei der Anlage einer rückenmarksnahen Regionalanästhesie als ausreichend erachtet wird. Geplante Operation mit Bridging (s. Abbildung 1) 5 Tage vor der geplanten OP erfolgt die letzte NOAC Einnahme, dann erfolgt einen Tag keinerlei antithrombotische Therapie, dann wird 3 Tage lang ein low-molecular-weight Heparin (LMWH) verabreicht. Die Dosis ist abhängig von der der NOAC-Einnahme zugrundeliegenden Erkrankung, je nach internistischer Risikobeurteilung wird eine prophylaktische oder therapeutische LMWH-Dosis gewählt. Die letzte Gabe der prophylaktischen Dosis des LMWH soll 12 Stunden, die der therapeutischen Dosis 24 Stunden vor OP erfolgen. Am OP-Tag soll die LMWH-Gabe frühestens 6 Stunden nach OP-Ende wieder aufgenommen werden. Die postoperative LMWH-Dosis ist wiederum von der internistischen Risikobeurteilung (s.v.) aber auch dem Blutungsrisiko abhängig. Bei unkompliziertem postoperativen Verlauf und weiter bestehender Indikation für NOACs kann ab dem 4. postoperativen Tag wieder auf NOAC umgestellt werden. Eine überlappende Gabe von LMWH und NOAC ist dabei nicht erforderlich.
Abb 1Bildschirmfoto 2013-12-22 um 23.20.53

Geplante OP ohne Bridging (s Abbildung 2) Bei niedrigem Thromboserisiko (CHADS2 0-2, VTE>12 Monate [5]) kann die Antikoagulation für die OP ohne Bridging unterbrochen werden. In diesen Fällen soll die letzte Dabigatran- Einnahme 3 Tage, die letzte Rivaroxaban- oder Apixaban- Einnahme 2 Tage vor dem Eingriff erfolgen. Dann erfolgt einen Tag keinerlei antithrombotische Therapie. Die postoperative Thromboseprophylaxe erfolgt bei bestehender Indikation/Zulassung mit NOAC entsprechend der Empfehlungen der Hersteller (prophylaktische Dosis nach OP-Ende: Dabigatran 1-4 h, Rivaroxaban 4-6 h, Apixaban 12-24 h) oder mit LMWH (prophylaktische Dosis frühestens 6 Stunden nach OP-Ende). Ab Konsolidierung des postoperativen Blutungsrisikos (z.B. ab dem 4. postoperativen Tag) kann die Antikoagulation mit NOAC in therapeutischer Dosis weitergeführt werden.

Abb 2 Bildschirmfoto 2013-12-22 um 23.25.36
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van Nood E et al. Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013 Jan 31;368(5):407-15
Hintergrund: Rezidivierende C.difficile Infektionen sind schwer zu behandeln. Antibiot. Therapie bei erstmaliger C.diff.-Infektion bringt keine dauerhafte Heilung bei bis zu 25% der Pat.. Eine effektive Therapie bei rez. Infektion nicht erhältlich. Erfolg bei erstem Rezidiv nur 60%, Bei weiteren Rezidiven stetig abnehmend. Ursache: verbleibende Sporen von C.diff., unterdrückte Antikörperantwort gegen C.-Toxin, reduzierte natürliche Darmflora. RCT, Primärer Endpunkt = Heilung innerhalb 10 Wochen nach Therapiestart. Heilung definiert: keine Diarrhoe, 3 neg. C.diff.Stuhlteste. 3 Behandlungsarme: Vancomycin oral(4x500mg für 4d),dann Darmlavage(4l KleanPrep) + Stuhlinfusion; Vanco oral (4x500mg für 14d) alleine; Vanco für 14 d + Lavage anTag 4-5; Pool von „Stuhl-Spendern.Ergebnis: Stuhltransplantation in der Behandlung der rez. C.dif..-Infektion ein vielfaches effektiver als Vancomycintherapie.

Wird bei uns als Versagen konventioneller ABTx durchgeführt.
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Dayal S et al. Complete Cytoreduction for Pseudomyxoma Peritonei Is Optimal but Maximal Tumor Debulking May Be Beneficial in Patients in  Whom Complete Tumor Removal Cannot Be Achieved. Dis Colon Rectum. 2013 Dec;56(12):1366-72
Hintergrund; „Pseudomyxoma peritonei“ ist ein klinischer Begriff. Ursprung für diese schleimigen Absiedelungen ist eine muzinösen Neoplasie meist innerhalb der Appendix vermiformis, 4 Fälle pro jahr pro 1 mill Einwohner. Therapie: optimal surgical resection (complete cytoreduction if possible) combined with HIPEC is the most fundamentally based strategy for PMP [Consensus Statement on the Loco-Regional Treatment of Appendiceal Mucinous Neoplasms with Peritoneal Dissemination (Pseudomyxoma Peritonei; JCO 2008)].  Retrospektiv, 1994 – 2012; 748 Patienten mit PMP, davon 205 (27%) MTD (maximal tumor debulking also CSS≥2). Ergebnis: Pat. mit MTD waren symptomatischer und hatten einen biologisch aggressiveren Verlauf. Aber 50% der PAt. nach 3 Jahren am Leben: Ein erhöhter CA 125 Spiegel ist ein negativer Prognostikator.

Die Studie unterstütz uns in unserem Vorgehen.
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Laparoskopische Appendektomie (lapsk. AE) – unsere Standards
Hintergrund: Die lapsk.AE wird in Krankenhäusern , in denen das nötige Equipment und die Expertise der Chirurgen zur Verfügung steht, als Routineverfahren wegen des besseren Outcomes empfohlen [Li et.al. Laparoscopic versus conventional appendectomy – a meta-analysis of randomized controlled trial. BMC Gastroenterology 2010, 10:129].  Die Verwendung von Endoloops dauert länger als die Verwendung von Ende GIA, aber es bestehen keine Unterschiede in der Dauer des Krankenhausaufenthaltes, in der postoperativen Komplikationsrate und bei intra-abdominal Abszessen [Sajid et.al. Use of endo-GIA versus endo-loop for securing the appendicular stump in laparoscopic appendicectomy: a systematic review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009;19:11-5].

Seit 2008 nimmt die konventionelle Appendektomie bei uns zunehmend bei gleich bleibenden Gesamtzahlen ab. Heuer wurden nur mehr 10% (N=27) der AEs konventionell durchgeführt. Wir haben durchwegs positive Erfahrungen mit dem Endoloop, dessen Verwendung die Kosten der lapsk. AE halbiert (siehe unten).

Bildschirmfoto 2013-12-23 um 00.02.25

1. Standard der 3-Port AE: Trokare: 1 x 12 mm umbilical, 2 x 5 mm Arbeitstrokare. Koagulation der Arteria appendicularis mit dem Dissektor, Verwendung von Endoclips nur bei besonders kaliberstarker Arterie. Bei blander Appendixbasis Verschluss durch 2 Endoloops. Appendixstumpflänge max. 5 mm (cave: Stumpfappendizitis!). Nur bei entzündeter, verdickter Appendixbasis: Absetzen der Appendixbasis durch einen Endo-GIA. Extraktion der Appendix mittels 10 mm Endobag oder durch die 16 mm Trokarhülse (cave: Infektion der umbilicalen Inzision!).
2. Standard der MILS AE: Trokare: 1 x 5 mm oder 8 mm, 2 x 3,5 mm MILS-Trokare, Koagulation der Arteria appendicularis mit dem Dissektor, Endoclip (5 mm) nur bei besonders kaliberstarker Arterie, Verschluss der Appendixbasis durch 2 Röderschlingen (5 mm), Appendixstumpflänge max. 5 mm (Stumpfappendizitis!), Extraktion der Appendix mittels 5 mm Endobag oder durch die 5 mm oder 8 mm Trokarhülse.

3. Kosten: Die Verwendung eines Staplers statt dem Endoloop verdoppelt die Kosten: 3-Port AE mit Endoloop und Bergebeutel  € 283.-; mit Stapler: € 641.-; Wird die A. appendikularis geslippt –> + € 180.- für Endoclip, (-€ 49.- ohne Bergebeutel)
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Gutt CN et al. Acute Cholecystitis: Early Versus Delayed Cholecystectomy, A Multicenter Randomized Trial. Ann Surg. 2013 Sep;258(3):385-93.
Hintergrund: Akute Cholezystitis: idealer Zeitpunkt der OP kontrovers diskutiert: frühe OP oder konservativ mit ABTx, anschließend OP. Meta-Analyse: kein Unterschied in Gallenwegsverletzungsrate, OP Zeit, Konversionsrate. Wir operieren seit Jahren bei der akuten Cholezystitits innert 24H nach stat. Aufnahme.
Multicenter, RCT. Endpoints: Morbidity über 75 und innerhalb 75 Tagen. Konversionsrate. Aufenthaltsdauer. Kosten
Po. Morbidität hoch signifikant besser in der Gruppe mit Cholezystektomie innert 24H (12 vs 34%). Ebenso der Krankenhausaufenthalt (5,4 Tage vs 10 Tage; P < 0.001) und die Kosten (€ 2.919.- vs € 4.262.-; P < 0.001).

Die Studie unterstütz uns in unserem Vorgehen.
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Chua TC et al. Summary of current therapeutic options for peritoneal metastases from colorectal cancer. J Surg Oncol. 2013;107:566-73
Hintergrund: Bis zu 40% der Patienten mit einem kolorektalen Karzinom entwickeln eine Peritonealkarzinose. Subphrenisch, Bursa omentalis, Darmserosa, Mesenterium, Becken. Durch Chemotherapie ± monoklonale Antikörper median survival bis zu 20 Monaten Einleitung
Review der aktuellen medikamentösen und chirurgischen Therapie: 1995 – 2009 1. komplette zytoreduktive Chirurgie + HIPEC 2. inkomplette zytoreduktive Chirurgie ± HIPEC 3. palliative Chirurgie ± systemische Chemotherapie
Ergebnisse: Komplette zytoreduktive Chirurgie + HIPEC 663 Patienten (9 Studien); medianes Überleben: 33 Monate (range 20 – 63); 3-Jahresüberleben: median 50% •5-Jahresüberleben: median 43%. Inkomplette zytoreduktive Chirurgie + HIPEC 284 Patienten (7 Studien) •medianes Überleben: 8 Monate (range 8 – 17) •3-Jahresüberleben: median 0%. Palliative Chirurgie ± systemische Chemotherapie •medianes Überleben: 12,5 Monate (range 5 – 24) •3-Jahresüberleben: median 16% •5-Jahresüberleben: median 13%

Die Studie unterstütz uns in unserem Vorgehen.
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Aktuelle Entwicklungen in der bariatrischen Chirurgie Bericht vom 114è CongrèsFrancaisde Chirurgie.

Zunahme der Anzahl bariatrischer Ops in Frankreich 2007: 15.700 im Jahr 2011 bereits 31.000. Sleeve steiler Anstieg, derzeit gut 40%. Bypass erreicht Plateau bei ca. 1/3 der OPs. Band stetige Abnahme, derzeit ca. 25% bisher 7.000 Bandentfernungen.
Sleeve: immer mehr Operation der ersten Wahl, bes. junge Pat, postoperatives Magenvolumen 60-100cc, wird weiter, bis 250cc Erfolg. Vorteil: gegenüber GBP – Speisenpassage bleibt, kaum Mangelerscheinungen. gegenüber Band – Resektion der Ghrelinproduktion, Appetit nimmt stark ab. Nachteil – Reflux (dorsale Hiatusplastik, wenn HH). Hauptkomplikation: Fistel, meist Bereich His‘scherWinkel2% wenn Klammernaht verstärkt, sonst 4%.
Bei Bandversagern (bis 50%): Umoperation, Komplikationsrate doppelt so hoch. Sleeve zweizeitig mit 3 Monaten Intervall, bei Band ex Bandlager öffnen. Bypass (BMI > 50 mit Band) einzeitig, Bandlager öffnen, Gastro-jejunostomie unterhalb Bandlager, bei Pouchdilatation oberhalbzweizeitig bei Bandreosion.

Unser Vorgehen: ausführliche Vorgespräche, individuelle Beratung, psychologischer Test, Diärberatung, chefärztliche Genehmigung. Band: jüngere Pat., BMI < 45, gute Compliance. Bandversager zweizeitig auf Sleeve. Sleeve: erste Wahl BMI bis 50, bes. jüngere Pat, hyperphag, Sleeve vor Bypass: BMI >50, multimorbid. : BMI > 50, schwerer Diabetes
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Chabok A et al. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2012;99:532-9
Hintergrund: Die Kolondivertikulose ist eine an Häufigkeit zunehmende benigne Erkrankung in der westl. Welt. 1/3 der Bevölkerung über 45 Jahre – 2/3 über 85 Jahre. 10-25 % erleiden im Laufe des Lebens einen akuten Schub. bis 70% unkomplizierte Divertikulitis häufigste Manifestation : UB-Schmerzen, Fieber, CRP/Leukos. Antibiose weil Vermutung der bakteriellen Infektion/Mikroperf. KEINE EVIDEN. Art „inflammatory bowel disease“ ? Resistenzentwicklung gegen Antibiotika ! RCT 2003- 2010. 10 chirurgische Abteilungen in Schweden und Island.  Intravenös Flüssigkeit mit/ohne Antibiose:Cefuroxim/Metro oder Pip/Taz. Antibiose insgesamt 7 Tage. Entlassung bei: CRP/Leukos rückläufig, kein Fieber, AZ-Verbesserung. Komplikationen definiert als Perforation mit freier Luft, Abszeß oder Fistel. 6-8 Wo Koloskopie/Irrigoskopie/CT-Kolonoskopie (wenn nicht in letzten 12 Mo durchgeführt). 12 Monate später schriftlich/telef. Befragung über Zustand. Ergebnis: Kein signifikanter Unterschied in Komplikationsrate (Perforation und Abszeß), Frequenz der Chirurgie, Aufenthaltsdauer, Rezidivdivertikulitis, Schmerzen, Stuhlgewohnheiten nach 12 Monaten, Antibiotika bewahren nicht vor Komplikationen, beschleunigen nicht die Heilung, schützen nicht vor dem Rezidiv.

Unser Procedere: Antibiose sollte der Therapie der komplizierten Divertikulitis vorbehalten bleiben. Trotzdem hat es sich i klinischen Alltag noch(?) nicht durchgesetzt auf die ABTx Gabe zu verzichten.

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