Stapler vs handgenähte Anastomse

Eine snapshot Analyse (=prospektiv, auditiert, multizentrisch und über einen kurzen Zeitraum, in dieser Analyse über 2 Monate anfangs 2015) zeigt bei 3.208 Pat. mit Hemikolektomie rechts wegen eines KArzinoms oder eines Mb Crohn, dass die Stapleranastomose unsicherer ist als die hangenähte. Es traten bei der Stapleranastomsose (N=1.858; 61%) nach Adjustierung durch Kofaktoren ein 43% höheres Risiko für eine Anastomosendehiszent auf (adjusted odds ratio 1,43, 95% CI: 1,04-1,95, P=0,03). Und das obwohl die Stapleranastomose statistisch signifikant häufiger bei „low risk“ Patienten (also hauptsächlich bei elektiven und nicht Notfalleingriffen, bei nicht adipösen, bei jüngeren) durchgeführt wurde. Die gesamt Leakagerate betrug übrigends 8,1% (245/3.041).

2 Dinge sind dabei für mich interessant. Erstens, endlich wird publiziert, dass die Anastomosenrate bei der Hemikolektomie rechts nicht gering ist, sondern über 8% beträgt. Damit ist sie fast vergleicbar mit der tiefen Rektumresektion und auch meine Erfahrung in Salzburg und Innsbruck. Dabei macht uns nicht selten, und das ist der 2. Punkt die lineare Abnaht mit dem Stapler der bei uns durchgeführten S/S Anastomose zu schaffen. Die Anastomse selbst nähen wir mit der Hand. Wir diskutieren, ob wir auf Grund der jetzt vorliegenden Daten nicht auf die händische E/E Anastomose wechseln sollten.

2015 European Society of Coloproctology collaborating group.The relationship between method of anastomosis and anastomotic failure after right hemicolectomy and ileo-caecal resection: an international snapshot audit. Colorectal Dis. 2017 [Epub ahead of print]

Appendektomie vs Antibiose

In einer Umfrage sprechen sich 85,8% (N = 1.482) für dei lapsk.AE, 4.9% (N = 84) für die konventionelle und 9,4% (N = 162) für ein nichtoperatives Management aus. Die Frage nach der geeignete Methode für ihre Kinder ergibt eien ähnliches Bild (79,4% (N = 1.372) lapsk.AE; 6,1% (N = 106) und etwas mehr aber auch nur 14,5% (N = 250) für eien Antibiose).

Hanson AL et al. Patient Preferences for Surgery or Antibiotics for the Treatment of Acute Appendicitis JAMA Surg 2018 (Published online)

Antireflux-OP nicht so effektiv?

Retrospektive Kohortenstudie aus Schweden an 2.655 Patienten, 2005 bis 2014. Im Median 5,6 Jahre nachbeobachtet. Bei 17,7% Reflux-Rezdiv, 83,6% wieder auf Protonenpumpeninhibitoren (PPI) oder H2-Rezeptorantagonisten. 16,4% erneut operiert. Risikofaktoren: weibliches Geschlecht (22% vs 13,6% bei Männern), Alter (≥ 61 Jahre: 21,8%; ≤ 45 Jahre: 13,4%) und Charlson-Komorbiditäts-Index ≥ 1: 22,4%; 0: 15,7%).

Der lap. Antireflux-OP muss man allerdings zu Gute halten, dass sie bei einer Selektion von Patienten durchgeführt wird, die entweder auf PPI nicht ansprechen, oder PPIs nicht lebenslang einnehmen wollen. Vor diese Hintergrund einer Negativgruppe scheint eine 80% Erfolgschance zufrieden stellend. Diese Langzeitdaten sind auch aus anderen Studien bekannt und Pat. sollten diesbezüglich, nicht nur wenn sie in die Risikogruppe weiblich, älter und co-morbid fallen, darüber aufgeklärt werden.

Maret-Ouda J et al. Association Between Laparoscopic Antireflux Surgery and Recurrence of Gastroesophageal Reflux JAMA 2017;318:939-946

alternative Tumortherapie: keine gute Entscheidung

261 Pat. (ohne Metastasen) ohne Chemo, Chirurgie, Strahlentherapie, … aber mit alternativen Methoden 1:2 mit schulmedizinisch behandelten verglichen.

Insgesamt unabhängig doppelt erhöhtes Risiko (hazard ratio [HR] = 2,50, 95% confidence interval [CI] = 1,88 to 3,27) zu sterben für alternative Methoden, Beim Mamakarzinonom sogar fast 6-fach (HR = 5,68; 95% CI = 3,22 to 10,04), beim Kolorektalen Karzinom 4,5-fach (HR = 4,57; 95% CI = 1,66 to 12,61) und Lungenkarzinom weniger dramatisch aber immer noch hoch signifikant (HR = 2,17; 95% CI = 1,42 to 3,32)

Johnson SB et al. Use of Alternative Medicine for Cancer and Its Impact on Survival. JNCI: Journal of the National Cancer Institute (head of print)

 

Netzaugmentation definitiver endständiger Kolostomata

Parakolostomiehernien sind schwer zu sanieren, 20% Rezidive trotz Verwendung von Kunstoffnetzen. Daher liegt der Fokus auf der Prävention.

CRT, retro-muskulär leichtgewichtiges polypropylene Mesh vs konventionelle Anlage eines Kolostoma. N=150. 4,5% (3/67) in der Augmentationsgruppe vs 24,2% (18/66) in der konventionellen Gruppe entwickelten innert eines Jahres eine Parakolostomiehernie (P=0,001). Keine Unterschiede in SSI, konkomittanten Hernien, Schmerzen und Kosten-Effektivität.

Augmentation durch Kunstoffnetze (wir verwenden das 3D Netz) bei definitiven, endständigen Kolostomata ist an der VTT Standard.

Brandsma H-T et al. Prophylactic Mesh Placement During Formation of an Endcolostomy Reduces the Rate of Parastomal Hernia. Annals of Surgery. 2017;265:663-9

ESRD Risiko nach Lebendspende

Gute Zusammenfassung in Bezug auf ein lebenslanges ESRD-Risiko (end stage renal disease) des Spenders nach Nierenlebendspende mit kritischer Betrachtung der letzten 2 großen „matched pair“ Analysen aus Norwegen (Mjøen et al. N=1901) und US (Muzaale et al. N=96.217!).

„The reference absolute lifetime risk for ESRD in controls was in fact very small in both studies (0.06% and 0.04% in the Norwegian and US studies, respectively). Indeed, 11 times or 8 times a close-to-zero reference hazards yields only minor increases in the absolute risk: the difference between donors and controls in the average absolute risk was in fact <0.3% after 15 years in the US studies (i.e. >300 living donations need to occur to have one donor develop nephrectomy-related ESRD after 15 years)“.

Maggiore U et al. Long-term risks of kidney living donation: review and position paper by the ERA-EDTA DESCARTES working group. Nephrol Dial Transplant 2017;32:216-23 (open access)

Antibiotische Prophylaxe unmittelbar vor Hautschnitt

Eine weitere RCT an 5.580 Pat. die zeigt, dass die ABx Prophylaxe auch unmittelbar vor Hautschnitt wirkt. Es zeigten sich in dieser Schweizer Studie keine Unetrschiede in den SSI Raten zwischen den Gruppen (Median 42 oder 16 Minuten vor Hautschnitt: SSI Rate (30-Tage f-up) 4,9% vs 5,3% p=0,601).

An der VTT ist es schon seit langer Zeit Usus die ABx Prophylaxe kurz vor dem Hautschnitt zu verabreichen

Weber WP et al. Timing of surgical antimicrobial prophylaxis: a phase 3 randomised controlled trial. The Lancet Infectious Disease 2017 (ahead of print)

Kein Vorteil für Drains bei der LAR

„Pelvic sepsis“ ist einer der Majorkomplikationen nach anteriorer tiefer Rektumresektion (LAR). In einer RCT an 494 Pat. mit LAR (Anastomosenhöhe 3,5 ± 1,9cm ab ano) wurde nun nachgewiesen, das ein Drain keinen Vorteil in Bezug auf die Sepsis ausgehend vom kleinen Becken (Drain vs kein Drain: 16,1% versus 18,0% P = 0,58), chir. Komplikationsrate (18,7% vs 25,3%; P = 0,83), Rate an Reoperation (16,6% vs 21,0%; P = 0,22), stationärer Aufenthaltsdauer (12,2 vs 12,2 Tage; P = 0,99) oder Rate der Stomarückoperation (80,1% vs 77,3%; P = 0,53).

Die Daten gegen Drains im Bauchraum nach OPs verdichten sich zunehmend. Unser Prozedere möglichst keine Drains zu verwenden und wenn man aus indivisueller Entscheidung doch zu einem Drain entschließt, dann nur kurzzeitig, max. 3 Tage, scheint sich zu bewähren. Wir legen bei der LAR meistens ein Drain ins kleine Becken, möglichst lange extraperitoneal verlaufend und im linken Unterbauch ausleitend, zeihen es aber am 3. POD.

Denost Q et al. To Drain or Not to Drain Infraperitoneal Anastomosis After Rectal Excision for Cancer The GRECCAR Randomized Trial. Annals of Surgery. 2017;265:474-80

Keine Fixation des Mesh bei Leistenhernien

Grundsätzlich sind nichtfixierte Meshes bei der Leistenhernien-OP mit weniger Schmerzen assoziiert. Die Onstep-Methode (Open New Simplified Totally Extraperitoneal, erstmals beschrieben von den Portugiesen Augusto Lourenço and Rui Soares da Costa 2012) ist salopp gesagt eine „halbe TEP“ und ein „halber Liechtenstein“ über einen anterioren Zugang, indem der medial Netzanteil extraperitoneal und der lateral wie beim Lichtenstein auf dem M. obliqus internus, resp. seiner Aponeurose liegt. Eine RCT (ONLI trial NCT01753219) aus Dänemark zeigt, dass die Onstep-Methode (N=130) gegenüber der Lichtenstein-Methode (N=129) weniger Schmerzen (17 aus 130) bei sexueller Aktivität aufweist als bei der Lichtenstein-Methode (30/129, P = 0,034).

Grundsätzlich scheint mir die Onstep-Methode technisch nicht so einfach zu sein, als publiziert. Ein schönes Video der Fa. Bord, die auch das Mesh bereitstellt ist unter https://www.youtube.com/watch?v=lSBmIZ4rD-I zu sehen. Die TEP ist da überzeugender. Andererseits weist die Studie auf ein Problem hin, das einige Pts. nach Leistenhernien-OP betrifft und selten abgefragt wird. Bei dieser Studie, und das ist ein Nachteil wurden offensichtlich Fixationsnähte beim Lichtenstein verwendet und kein selbsthaftendes Netz. In diesem Zusammenhang möchte ich auf unser Arbeit hinweisen: Lechner MN, Jäger T, Buchner S, Köhler G, Öfner D, Mayer F. Rail or roll: a new, convenient and safe way to position self-gripping meshes in open inguinal hernia repair. Hernia. 2016;20:417-22

Andresen K et al. Sexual dysfunction after inguinal hernia repair with the Onstep versus Lichtenstein technique: A randomized clinical trial. Surgery 2017 ahead of print

Keine Splenektomie beim proximalen Magenkarzinom

Die bekannte holländische Studie zum Magenkarzininom mit D2 Lympahdenektomie, die viel diskutiert wurde hat gezeigt, dass die Splenektomie, verbunden mit Pankreaslinksresektion durch die dadurch hervorgerufene Morbidität und Letalität die Vorteile einer D2 Lymphadenektomie aufhebt. Daher wird die Splenektomie nur bei proximalen Sitz an der großen Kurvatur empfohlen.

Eine japanische RCT (Splenektomie N=254 vs keine Splenektomie N=251) zeigt nun nach einem 5 Jahres f-up, dass der Verzicht auf Splenektomie beim proximalen Magenkarzinom einer Splenektomie nicht unterlegen ist (P = 0,025; 75% vs 76% Überleben). In der Gruppe der splenektomierten war die Pankreasfisterate häufiger (32 pts. vs 6 P < 0,001), als auch die gesamt postoperative Morbidität (77 vs 42 pts.; P < 0,001). Eine Stratifizierung nach dem Sitz an der großen Kurvatur fehlt leider in der Studie.

Sano T et al. Stomach Cancer Study Group of the Japan Clinical Oncology Group. Randomized controlled trial to evaluate splenectomy in total gastrectomy for proximal gastric carcinoma. Ann Surg. 2017;265:277-83

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