Prophylaktisches epikutanes Unterdrucksystem

Meta-Analyse von 9 Studien (3 RCT, 2 prospektiv, 4 retrospektiv) mit schlussendlich 1.187 Pat.. Niedrigere SSI Rate beim Unterdrucksystem (OR 0,25, 95%CI: 0,12-0,52 P<0.001) ohne Auswirkungen auf Seromrate oder „blande“ Wunddehiszenz. Bei nur den kolorektalen Eingriffen noch stärker ausgeprägt (OR 0,16, 95%CI: 0,07-0,36 P<0.001)

Dies ist eine interessante Info, der nachgegangen werden sollte, zu Mal das Ergebnis trotz hoher methodologischer Heterogenität der eingeschlossenen Studien so deutlich ausgefallen ist. Wir verwenden an der VTT das epikutane Unterdrucksystem mit Kerlix (kostengünstige Variante) prophylaktisch routinemäßig bislang bei der Sekundärnaht und beim Sinus pilonidalis Primär- und Sekundärverschluss mit gutem Erfolg.

Sahebally SM et al. Negative Pressure Wound Therapy for Closed Laparotomy Incisions in General and Colorectal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surgery 2018 September 26, : e183467

Perforierte Sigmadivertikulitis

Review von 14 Studien (2 RCTs, 4 prospektive nicht-randomisierte und 8 retrospektive nicht-randomisierte) mit insgesamt 765 Patienten, 482 in der Hartmann-Gruppe und 283 in der Gruppe mit primärer Anastomosierung. Signifikant geringere Mortalität bei primärer Anastomose (10,6%) im Vergleich zum Hartmann (20,7%; P = 0,0003). Die Morbidität war ebenfalls signifikant niedriger (41,8% gegenüber 51,2%; P = 0,0483). Das relative Risikoreduktion betrug 8% zugunsten der primären Anastomose (P = 0,0019). Anastomosendehiszenzrate: 5,9%.

Keine Neuigkeiten, d.h. immer noch unklar, wie vorgegangen werden soll. Abhängig von der Situation sollte – wie schon bekannt, eher die primäre Anastomosierung angestrebt werden. Insgesamt doch niedrige Evidenz, bedingt durch uneinheitliche Studien und nur 2 RCTs. Es gibt eine 2. Meta-Analyse publ. 2018 (Gachabayov M et al. Colorectal Dis. 2018;20:753-70) wo getrennt interessanterweise 3 und nicht 2 RCT mit dieser Fragestellung analysiert wurden und die zum Schluss kommt, dass bei den RCT keine signifikanter, wohl aber klinischer Unterschied (in den NNT) in Bezug auf Letalität und Morbidität besteht. Das passt am besten zu den oben angeführten Überlegungen.

Shaban f et al. Perforated diverticulitis: To anastomose or not to anastomose? A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery 2018;58:11-21

orthograde Darmvorbereitung + ABx

Wieder neue Daten, die für eine orthograde Darmvorbereitung, aber in Komplikation mit einem oralen nichtresorbierbaren Antibiotikum (ABx), sprechen. Retrospektive Studie des NSQIP. 2012-14; N=32.359 4 Gruppen: keine mechanische Vorbereitung: 26,7% Nur Only mechanische Vorbereitung: 36,6% Nur ABx: 3,8% Mechanische Vorbereitung und orales ABx: 32,9%. An Hand einer matched pair Analyse zeigt sich eine Risikoreduktion jeglicher 30 Tage SSI für die Gruppe mit mechanischer Vorbereitung und oralem ABx um 50% (adj OR 0,49; 95%CI: 0,43-0,54; P < 0,001). Keine Unterschiede in Anastomosendehiszenzrate, po. Ileus oder Re-OP.

Kommentar: die Daten verdichten sich. Problem in Ö ein geeignetes oral nicht resorbierbares ABx zu bekommen.

Koller SE et al. Comparative Effectiveness and Risks of Bowel Preparation Before Elective Colorectal Surgery. Ann Surg. 2018;267:734-42

Keine ABx Prophylaxe elektiver unkomplizierter CHE

Meta-Analyse, 18 Studien, kein Unterschied zu Placebo oder keiner Antibiotika (ABx) Prophylaxe in Bezug if SSI inkl Grad 3 und distanter Infektionen.

Gomez-Ospina JC et al. Antibiotic Prophylaxis in Elective Laparoscopic Cholecystectomy: a Systematic Review and Network Meta-Analysis J Gastrointest Surg 2018; ahead of Pub

Darm-MRSA und SSI

Unter dem Begriff der „trojan horses hypothesis“ wird angenommen, dass MRSA , der den Darm besiedelt von Neutrophilen „metastastisch“ in die Wunde verschleppt wird. Dabei handelt es sich um eine Tierexperiment, das gezeigt hat, dass in der Gruppe der Mäuse, die über die Nahrung MRSA zugeführt bekommen haben in 10% bei primär sterilen Wunden Wundabszesse auftraten und in 22,5% auf MRSA positive Kultiuren der Wunde nachgewiesen wurden. In der Kontrollgruppe mit i.v. MRSA traten keine Wundeinfektionen auf. In den zirkulierenden Neutrophilen konnte mittel Durchflußzytrometrie MRSA im Zytoplasma in der darmbesiedelten Gruppe der Mäuse nachgeweisen werden.

Sehr interessante Hypothese. Passt vielleicht auch in die in letzter Zeit wieder diskutierte orthograde Darmvorbereitung mit einem oral nicht resorbierbaren AbX. Letzteres macht wahrscheinlich den Unterschied zu den Voruntersuchungen aus, die gezeigt haben, dass eine orthograde Darmvorbereitung höhere Morbiditäten produziert. Daher wurde diese Praxis vielerorts verlassen, so auch an der VTT. Mittlerweile mehren sich die Hinweise, dass Abführmaßnahmen kombiniert mit der Gabe von oralen, nicht resorbierbaren AbX die Rate an Anastomoseninsuffizienzen und Wundinfektionen signifikant zu senken vermag (Murray ACA , Kiran RP. Benefit of mechanical bowel preparation prior to elective colorectal surgery: current insights. Langenbecks Arch Surg 2016;401:573-80). Jedenfalls haben wir an der VTT bei Rektumresektionen, die ein protektives Stoma benötigen wieder die orthograde Darmvorbereitung mit einem oral nicht resorbierbaren AbX begonnen.

Krezalek M et al. Can Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Silently Travel From the Gut to the Wound and Cause Postoperative Infection? Modeling the „Trojan Horse Hypothesis“. Ann Surg 2017, ahead of print