Intensivierte Nachsorge beim KRK

Die COLOFOL (CRT an 2.509 Pat. UICC II und III) wurden im Vergleichsarm mit CEA und CT 6, 12,18, 24,und 36 Monate nach R0-OP nachkontrolliert. Keine Unterschied in der 5 Jahresmortatilität mit 13.0% gegen über CEA und CT 12 und 35 Monate nach OP (14.1%). Tumorspezifische Mortalität: 10,6% vs. 11,4% und Rezidivrate 21,6% vs. 19,4%.

Wir bleiben bei unserem Nachsorgeschema, allerdings konnten wir zeigen, dass es sinnvoll ist die Nachbeobachtung wie beim Mammakarzinom auf 10 Jahre zu verlängern (Zitt M, DeVries A, Thaler J, Kafka-Ritsch R, Eisterer W, Lukas P, Öfner D. Long-term surveillance of locally advanced rectal cancer patients with neoadjuvant chemoradiation and aggressive surgical treatment of recurrent disease: a consecutive single-centre experience. Int J Colorectal Dis. 2015 Dec;30(12):1705-14)

Wille-Jørgensen P et al. Effect of More vs Less Frequent Follow-up Testing on Overall and Colorectal Cancer–Specific Mortality in Patients With Stage II or III Colorectal CancerThe COLOFOL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(20):2095-2103

orthograde Darmvorbereitung + ABx

Wieder neue Daten, die für eine orthograde Darmvorbereitung, aber in Komplikation mit einem oralen nichtresorbierbaren Antibiotikum (ABx), sprechen. Retrospektive Studie des NSQIP. 2012-14; N=32.359 4 Gruppen: keine mechanische Vorbereitung: 26,7% Nur Only mechanische Vorbereitung: 36,6% Nur ABx: 3,8% Mechanische Vorbereitung und orales ABx: 32,9%. An Hand einer matched pair Analyse zeigt sich eine Risikoreduktion jeglicher 30 Tage SSI für die Gruppe mit mechanischer Vorbereitung und oralem ABx um 50% (adj OR 0,49; 95%CI: 0,43-0,54; P < 0,001). Keine Unterschiede in Anastomosendehiszenzrate, po. Ileus oder Re-OP.

Kommentar: die Daten verdichten sich. Problem in Ö ein geeignetes oral nicht resorbierbares ABx zu bekommen.

Koller SE et al. Comparative Effectiveness and Risks of Bowel Preparation Before Elective Colorectal Surgery. Ann Surg. 2018;267:734-42

LARS: ein häufiges Symptom nicht nur nach Rektumresektion

Low anterior resection Syndrom (LARS; funktionellen Einbußen der Beckenbodenfunktion) ist ein bekanntes Problem nach tiefer Rektumresekiton, aber es fehlen normative Daten. In einer dänische Umfrage (Alter 20-89, 50% Frauen, Rücklaufquote knapp 55%, in der für das Rektumkarzinom relevante Altersgruppe zwischen 50 und 79 waren es sogar 70,5%) wurde dies mit einem validierter Fragebogen nachgeholt. In der relevanten Altersgruppe haben 18,8% der Frauen und 9,6% der Männer einen LARS Score >30 (major LARS).

In den LARS score gehen die 5  wichtigsten Parameter: Inkontinenz für Gase, Inkontinenz für flüssige Stühle, Anzahl der täglichen Stuhlgänge, fraktionierte Entleerungen und imperativer Stuhldrang ein. Ich habe bereits 1998 beim Österr. Chirurgenkongress auf diese postop. Morbidität nach TME hingewiesen. Nach dem Patientenkollejktiv der VTT leiden mehr als 90% aller Pat. mit neoadj. RCTx und tiefer Anastomose mit TME an einem LARS, ca. 50% an einem major LARS zumindest 6, manchmal bis zu 12 Monaten.

Juul T et al. Normative Data for the Low Anterior Resection Syndrome Score (LARS Score). Ann Surg 2018 (ahead of print)

Kein Vorteil für Drains bei der LAR

„Pelvic sepsis“ ist einer der Majorkomplikationen nach anteriorer tiefer Rektumresektion (LAR). In einer RCT an 494 Pat. mit LAR (Anastomosenhöhe 3,5 ± 1,9cm ab ano) wurde nun nachgewiesen, das ein Drain keinen Vorteil in Bezug auf die Sepsis ausgehend vom kleinen Becken (Drain vs kein Drain: 16,1% versus 18,0% P = 0,58), chir. Komplikationsrate (18,7% vs 25,3%; P = 0,83), Rate an Reoperation (16,6% vs 21,0%; P = 0,22), stationärer Aufenthaltsdauer (12,2 vs 12,2 Tage; P = 0,99) oder Rate der Stomarückoperation (80,1% vs 77,3%; P = 0,53).

Die Daten gegen Drains im Bauchraum nach OPs verdichten sich zunehmend. Unser Prozedere möglichst keine Drains zu verwenden und wenn man aus indivisueller Entscheidung doch zu einem Drain entschließt, dann nur kurzzeitig, max. 3 Tage, scheint sich zu bewähren. Wir legen bei der LAR meistens ein Drain ins kleine Becken, möglichst lange extraperitoneal verlaufend und im linken Unterbauch ausleitend, zeihen es aber am 3. POD.

Denost Q et al. To Drain or Not to Drain Infraperitoneal Anastomosis After Rectal Excision for Cancer The GRECCAR Randomized Trial. Annals of Surgery. 2017;265:474-80

Frühe oder späte Ileostomarückop?

RCT (EASY; http://www.clinicaltrials.gov, NCT01287637), früh = 8-13 Tage POD (N=55), spät = >12 Wochen (N=57). NAch 1 Jahr f-up: im Mittel 1,2 Komplikation in der frühen vs 2,9 Komplikaiotnen por Patienten in der späten Rückop Gruppe (P<0,001)

Für uns stellt sich diese Frage eher selten, da die Mehrheit der Pat. Eine adjuvante Therapie benötigen, die innert von 3 Wochen nach OP angestrebt wird. Zudem hatten wir bei einzelnen Pat., die wir wie in der frühen Gruppen noch während des stationären Aufentahltes rückoperiert haben, sehr schlechte Erfahrung mit z.T. beträchtlicher po. Morbidität. Dies ist im Widerspruch zur vorliegenden dänisch/schwedischen Studie, trotzdem sind wir vom frühen Ilestomieverschluß abgekommen und operieren meist nach Ende der adjuvanten Chemo zurück.

Danielsen AK, Park J, Jansen JE, et al. Early closure of a temporary ileostomy in patients with rectal cancer: a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg. 2017;265:284-290.

Daten über schlechtere Surrogatparameter bei der lap. Rektumresektion verdichten sich

Meta-Analyse, 1995-2016, 369 Publikationen „gescreened“—> 14 RCT mit 4.034 Pts. und pathologischen Outcomedaten (CRM+ = 1mm, Qualität der TME = „complete“ /  „nearly complete“ / „incomplete“) analysiert.

CRM+ 135 (7,9%) der 1.697 Pts. mit lap. und 79 (6,1%) der 1.292 Pts. mit konventioneller Rektumresektion (RR: 1,17; 95% CI: 0,89-1,53; P = 0,26). „Noncomplete“ (=“nearly complete“ und „incomplete“) TME in 179 (13,2%) der 1.354 Pts. vs. 104 (10,4%) der 998 Pts. (lap. vs. konv. OP. RR: 1,31; 95%CI: 1,05-1.,64; P = 0,02). Distaler (longitudinaler Resektionsrand; RR: 1,12; 95%CI, 0,34-3,67; P = 0,86), mittlere Lymphknotenanzahl (mean difference: 0,05; 95%CI: −0,77 bis 0,86; P = 0,91), mittlerer Abstand von der anokutanen Grenze (mean difference: 0,01 cm; 95%CI: −0,12 bis 0,15 cm; P = 0,87) waren nicht unterschiedlich.
Es sind zwar bislang keine Langzeitergebnisse und damit Auswirkungen dieser schlechten Surrogatparameter in den Studien bekannt. Trotzdem wird zur Vorsicht geraten. Die Ergebnisse lassen mich schon nachdenken (13% inkomplette TME !), vor allem auch nach den 2 letzten RCT ACOSOG Z6051 und ALaCaRT (2015).

Martínez-Pérez A et al. Pathologic Outcomes of Laparoscopic vs Open Mesorectal Excision for Rectal Cancer A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg. Published online February 8, 2017