Risiko der mrEMVI beim Rektumkarzinom

Meta-Analyse. 6 Papers mit extraruraler Gefäßinfiltration im MRT (mrEMVI) in 1.262 Pat. (403 Pat. in der mrEMVI-positiven, 859 in der mrEMVI-negativen Gruppe). mrEMVI-positive Tumoren mit mehr Fernmets (synchron und metachron) assoziiert 0,346 (range=0,198 bis 0,574). Synchron fast 6 fach höheres Risiko (OR=5,68, 95%CI: 3,75 bis 8,61; P<0.001). Risiko für metachrone Metastasierung fast 4-fach (OR=3,91, 95% CI: 2,61 bis 5,86; P<0.001).

Finde ich eine wichtige Erkenntnis. In diesen Fällen wäre ich für eine intensivierte nCTx z.B. wie in der ABCSG 05 Studie (Induktionschemo gefolgt von RCTx). Wir haben eine hohe pCR(near pCR) Rate beschrieben (64%)1

Siddiqui MRS et al. A meta-analysis comparing the risk of metastases in patients with rectal cancer and MRI-detected extramural vascular invasion (mrEMVI) vs mrEMVI-negative cases. Br J Cancer. 20176;116:1513-9

1Eisterer W et al. Anticancer Res. 2017;37:2683-91

po Ergebnisse taTME

Registerdaten, 30 Monate Beobachtung, 107 Zentren in 29 Ländern Europas. N=1.594 Median Anastomosenhöhe 3,0 ± 2,0 cm stapled in 66,0%. Anastomosendehiszenz; 15,7%. Frühinsuff. 7,8% Spätinsuff. 2,0%, pelviner Abszess 4,7%, Fistel 0,8%, chronischer Sinus 0,9%, Anastomosenstenose in 3,6%.

Fast 16% Anastomosendehiszenz, unkontrolliertes Register, in Norwegen wurde das Projekt gestoppt. Wo liegen nun die Vorteile? Soll sich jeder selbst ein Bild machen.

Penna M et al. ncidence and Risk Factors for Anastomotic Failure in 1594 Patients Treated by Transanal TotalMesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry. Ann Surg. 2019;269:700-711

Große abdominelle und thorakale Eingriffe werden sicherer

N=516.392 (47.318 Pankreasresektionen, 29.812 Ösophagusresektionen, 116.383 Rektumresektionen und 322.879 Lungenresektionen). Mittleres Patientenalter 73,1 Jahre.
Letalität 2005 –> 2016
> Pankreasresektion: 5,5% –> 4,8%
> Ösophagusresektion: 6,7% –> 5,0%
> Rektumresektionen: 3,6% –> 2,7%
> Lungenresektionen: 4,2% –> 2,7%
Die risikoadjustierte Sterblichkeitsrate bei Pankreasresektionen für Krankenhäuser, die den Leapfrog-Volumenstandard erfüllen lag 2016 bei 3,8% (95% CI, 3,3%-4,3%) gegenüber 5,7% (95% CI, 5,1%-6,5%) für Krankenhäuser, die diesen Standard nicht erfüllen.

Wieder kommen 500.000 Pat. dazu, die die bisherigen Publikationen über die Mindestmengen an hunderttausenden Pat. untermauern.

Sheetz KH et al. Association of Discretionary Hospital Volume Standards for High-risk Cancer Surgery With Patient Outcomes and Access, 2005-2016 JAMA Surg 2019 (ahead of pub)

konventionelle TME = laTME = roTME = taTME

Metaanalyse, nur RCT, N=6.237 Keine Unterschiede in Bezug auf schwere po. und intraop. Morbidität, Konversionsrate,  Re-OP-Rate, Anastomosendehiszenz, Lkn-Anzahl, CRM+ Rate, OS@5y und lokoregionärer Rezidivrate.

Simillis C et al. Open Versus Laparoscopic Versus Robotic Versus Transanal Mesorectal Excision for Rectal Cancer: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Surg. 2019 [Epub ahead of print]

Gebrechlichkeit: ein signifikanter Faktor für po. Morbidität

Prospektive Evaluation von 269 Patienten, älter als 65 Jahre nach dem Clinical Frailty Score vor Eingriffen am Kolorektum. Ein Score von ≥4, als klinische Gebrechlichkeit definiert war statistisch signifikant mit dem Alter (P=0,0001), po. schweren Komplikationen (P=0,001) und Krankenhausaufenthalt (0,0001) assoziiert.

Bildschirmfoto 2018-12-09 um 12.33.16.png

 

Okabe H et al. Frailty predicts severe postoperative complications after elective colorectal surgery. American Journal of Surgery 2018 (ahead of pub)

The Good, The Bad and The Ugly

Prospektiv, single center, N=689, mittleres und unteres Drittel, Rektumkarzinome, 2009- 2016. 62% konventionell, 25% laparoskopisch und 13% robotic. 90,3% komplette Resektion bei konventioneller, 90,7% bei laparoskopischer und 88,9% bei Roboter assistiertem Vorgehen. Pat. mit inkompletter messrektaler Exzision, egal on Grad 2 oder 3 hatten 2-fach erhöhtes   Risiko für Tod. OS@5y: unversehrte mesorektale Faszie: 80%; alle anderen 49%

Wertigkeit der unversehrten mesorektalen Schicht als Surrogat der chirurgisch sauberen Radikalität erneut unterstrichen.

Sapci I et al. Factors associated with noncomplete mesorectal excision following surgery for rectal adenocarcinoma. American Journal of Surgery 2018 (ahead of Pub)

 

Ergebnisse der CARTS-Studie

Niederlande 2011-12, Pat. cT1-3N0M0 Rektumkarzinome –> RCTx, prospektive proof-of-concept Studie. ITT N=55 (2 Pat. verstarben während RCTx, 1 Pat. stoppte RCTx und einer lost to f-up, gesamt 8%). 47 Pat. mit ycT0-1 wurden einer TEM unterzogen. 74% (N=35) erfolgreich, 16 mit Resektion wegen inadäquatem Response (N=4), 8 wegen Risikofaktoren und 4 Pat. als Savage-OP nach Rezidiv. Lokalrezidivrate nach einer medialen Beobachtungszeit von 53 Monaten 7,7% und OS@5y 82,8% (DFS@5y: 81,6%). Trotz der lokalen Exzision traten in 50% ein LARS (Low Anterior Resektion Syndrom) auf, in 28% von höherem Schweregrad und nur 22% waren ohne Symptome.

Studie mit vielen Fragezeichen, da heterogene Einschlusskriterien (z.B. cT1-3, u.v.a. N0), neoadj. RCTx bei cT1 Tumoren („overtreatment“ zumindest eines Teils der Pat.), 2 von 55 = 4% Pat. während RCTx verstorben, das ist ungewöhnlich. LARS in doch einem hohen Prozentsatz fast vergleichbar mit tiefer Resektion.

Stijns RCH et al. Long-term Oncological and Functional Outcomes of Chemoradiotherapy Followed by Organ-Sparing Transanal Endoscopic Microsurgery for Distal Rectal Cancer: The CARTS Study. JAMA Surgery 2018 (ahead of Pub)

Hohe Ligatur der AMI

Die hohe Ligatur der AMI ist bei Sigma und Rektumresektion mit erhöhter Anastomosendehiszenzrate verbunden. Meta-Analyse 18 Artikel (14 nicht RCT, 4 RCT) mit  N=5.917. Bei den 3.652 Pat. mit hoher Ligatur war die Anastomosendehiszenzrate 9,8% (vs. 7%) das entspricht einem erhöhten Risiko von 1,33 (95%CI: 1,10-1,62; P = 0,004). Postoperative Morbidität und Letalität, Anzahl der Lymphknoten, DFS und OS@5y waren nicht unterschiedlich.

Es bleibt zu bedenken, was unter der hohen Ligatur bei 18 Publikationen verstanden wird? Das handhabt doch jeder unterschiedlich. Seit 2003 setzen wird die AMI bei der Sigma und anterioren Sigma-Rektumresektion (AR) mit partieller mesorektaler Exzision 1 bis max 2cm nach dem Ursprung aus der Aorta ab, bei der tiefen anterioren Resektion (LAR) mit TME trachten wir, die Art. kolika sinistra (resp. die Art. sigmoidea {Sudeck´scher Punkt}, oder den Ramus ascendens, eine anatomische Variabilität ist erfahrungsgemäß meist vorhanden)  zu erhalten und ligieren am Ursprung der A. rektalis superior mit LKN Dissektion entlang der restlichen AMI. Unsere Dehiszenzrate aus der prospektiven, auditfähigen Datenbank (N=3.714; 1987 bis 2017) beträgt ab 2003 8,1% (gesamter Zeitraum: 12,8%) bei den AR´s, aber 14% (gesamter Zeitraum: 16,7%) bei den LAR´s. Dabei verstehen wir unter den LAR´s die TME mit der Anastomose ≤ 2cm vor der Linda dentata und 49,5% erhielten eine kombinierte Langzeitradiochemotherapie. Alle diese Fakten wurde in oben beschriebener Arbeit nicht untersucht.

Jinshui Zeng, Guoqiang Su High ligation of the inferior mesenteric artery during sigmoid colon and rectal cancer surgery increases the risk of anastomotic leakage: a meta-analysis World Journal of Surgical Oncology 2018 August 2, 16 (1): 157

 

 

Intensivierte Nachsorge beim KRK

Die COLOFOL (CRT an 2.509 Pat. UICC II und III) wurden im Vergleichsarm mit CEA und CT 6, 12,18, 24,und 36 Monate nach R0-OP nachkontrolliert. Keine Unterschied in der 5 Jahresmortatilität mit 13.0% gegen über CEA und CT 12 und 35 Monate nach OP (14.1%). Tumorspezifische Mortalität: 10,6% vs. 11,4% und Rezidivrate 21,6% vs. 19,4%.

Wir bleiben bei unserem Nachsorgeschema, allerdings konnten wir zeigen, dass es sinnvoll ist die Nachbeobachtung wie beim Mammakarzinom auf 10 Jahre zu verlängern (Zitt M, DeVries A, Thaler J, Kafka-Ritsch R, Eisterer W, Lukas P, Öfner D. Long-term surveillance of locally advanced rectal cancer patients with neoadjuvant chemoradiation and aggressive surgical treatment of recurrent disease: a consecutive single-centre experience. Int J Colorectal Dis. 2015 Dec;30(12):1705-14)

Wille-Jørgensen P et al. Effect of More vs Less Frequent Follow-up Testing on Overall and Colorectal Cancer–Specific Mortality in Patients With Stage II or III Colorectal CancerThe COLOFOL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(20):2095-2103