Gebrechlichkeit: ein signifikanter Faktor für po. Morbidität

Prospektive Evaluation von 269 Patienten, älter als 65 Jahre nach dem Clinical Frailty Score vor Eingriffen am Kolorektum. Ein Score von ≥4, als klinische Gebrechlichkeit definiert war statistisch signifikant mit dem Alter (P=0,0001), po. schweren Komplikationen (P=0,001) und Krankenhausaufenthalt (0,0001) assoziiert.

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Okabe H et al. Frailty predicts severe postoperative complications after elective colorectal surgery. American Journal of Surgery 2018 (ahead of pub)

The Good, The Bad and The Ugly

Prospektiv, single center, N=689, mittleres und unteres Drittel, Rektumkarzinome, 2009- 2016. 62% konventionell, 25% laparoskopisch und 13% robotic. 90,3% komplette Resektion bei konventioneller, 90,7% bei laparoskopischer und 88,9% bei Roboter assistiertem Vorgehen. Pat. mit inkompletter messrektaler Exzision, egal on Grad 2 oder 3 hatten 2-fach erhöhtes   Risiko für Tod. OS@5y: unversehrte mesorektale Faszie: 80%; alle anderen 49%

Wertigkeit der unversehrten mesorektalen Schicht als Surrogat der chirurgisch sauberen Radikalität erneut unterstrichen.

Sapci I et al. Factors associated with noncomplete mesorectal excision following surgery for rectal adenocarcinoma. American Journal of Surgery 2018 (ahead of Pub)

 

Ergebnisse der CARTS-Studie

Niederlande 2011-12, Pat. cT1-3N0M0 Rektumkarzinome –> RCTx, prospektive proof-of-concept Studie. ITT N=55 (2 Pat. verstarben während RCTx, 1 Pat. stoppte RCTx und einer lost to f-up, gesamt 8%). 47 Pat. mit ycT0-1 wurden einer TEM unterzogen. 74% (N=35) erfolgreich, 16 mit Resektion wegen inadäquatem Response (N=4), 8 wegen Risikofaktoren und 4 Pat. als Savage-OP nach Rezidiv. Lokalrezidivrate nach einer medialen Beobachtungszeit von 53 Monaten 7,7% und OS@5y 82,8% (DFS@5y: 81,6%). Trotz der lokalen Exzision traten in 50% ein LARS (Low Anterior Resektion Syndrom) auf, in 28% von höherem Schweregrad und nur 22% waren ohne Symptome.

Studie mit vielen Fragezeichen, da heterogene Einschlusskriterien (z.B. cT1-3, u.v.a. N0), neoadj. RCTx bei cT1 Tumoren („overtreatment“ zumindest eines Teils der Pat.), 2 von 55 = 4% Pat. während RCTx verstorben, das ist ungewöhnlich. LARS in doch einem hohen Prozentsatz fast vergleichbar mit tiefer Resektion.

Stijns RCH et al. Long-term Oncological and Functional Outcomes of Chemoradiotherapy Followed by Organ-Sparing Transanal Endoscopic Microsurgery for Distal Rectal Cancer: The CARTS Study. JAMA Surgery 2018 (ahead of Pub)

Hohe Ligatur der AMI

Die hohe Ligatur der AMI ist bei Sigma und Rektumresektion mit erhöhter Anastomosendehiszenzrate verbunden. Meta-Analyse 18 Artikel (14 nicht RCT, 4 RCT) mit  N=5.917. Bei den 3.652 Pat. mit hoher Ligatur war die Anastomosendehiszenzrate 9,8% (vs. 7%) das entspricht einem erhöhten Risiko von 1,33 (95%CI: 1,10-1,62; P = 0,004). Postoperative Morbidität und Letalität, Anzahl der Lymphknoten, DFS und OS@5y waren nicht unterschiedlich.

Es bleibt zu bedenken, was unter der hohen Ligatur bei 18 Publikationen verstanden wird? Das handhabt doch jeder unterschiedlich. Seit 2003 setzen wird die AMI bei der Sigma und anterioren Sigma-Rektumresektion (AR) mit partieller mesorektaler Exzision 1 bis max 2cm nach dem Ursprung aus der Aorta ab, bei der tiefen anterioren Resektion (LAR) mit TME trachten wir, die Art. kolika sinistra (resp. die Art. sigmoidea {Sudeck´scher Punkt}, oder den Ramus ascendens, eine anatomische Variabilität ist erfahrungsgemäß meist vorhanden)  zu erhalten und ligieren am Ursprung der A. rektalis superior mit LKN Dissektion entlang der restlichen AMI. Unsere Dehiszenzrate aus der prospektiven, auditfähigen Datenbank (N=3.714; 1987 bis 2017) beträgt ab 2003 8,1% (gesamter Zeitraum: 12,8%) bei den AR´s, aber 14% (gesamter Zeitraum: 16,7%) bei den LAR´s. Dabei verstehen wir unter den LAR´s die TME mit der Anastomose ≤ 2cm vor der Linda dentata und 49,5% erhielten eine kombinierte Langzeitradiochemotherapie. Alle diese Fakten wurde in oben beschriebener Arbeit nicht untersucht.

Jinshui Zeng, Guoqiang Su High ligation of the inferior mesenteric artery during sigmoid colon and rectal cancer surgery increases the risk of anastomotic leakage: a meta-analysis World Journal of Surgical Oncology 2018 August 2, 16 (1): 157

 

 

Intensivierte Nachsorge beim KRK

Die COLOFOL (CRT an 2.509 Pat. UICC II und III) wurden im Vergleichsarm mit CEA und CT 6, 12,18, 24,und 36 Monate nach R0-OP nachkontrolliert. Keine Unterschied in der 5 Jahresmortatilität mit 13.0% gegen über CEA und CT 12 und 35 Monate nach OP (14.1%). Tumorspezifische Mortalität: 10,6% vs. 11,4% und Rezidivrate 21,6% vs. 19,4%.

Wir bleiben bei unserem Nachsorgeschema, allerdings konnten wir zeigen, dass es sinnvoll ist die Nachbeobachtung wie beim Mammakarzinom auf 10 Jahre zu verlängern (Zitt M, DeVries A, Thaler J, Kafka-Ritsch R, Eisterer W, Lukas P, Öfner D. Long-term surveillance of locally advanced rectal cancer patients with neoadjuvant chemoradiation and aggressive surgical treatment of recurrent disease: a consecutive single-centre experience. Int J Colorectal Dis. 2015 Dec;30(12):1705-14)

Wille-Jørgensen P et al. Effect of More vs Less Frequent Follow-up Testing on Overall and Colorectal Cancer–Specific Mortality in Patients With Stage II or III Colorectal CancerThe COLOFOL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(20):2095-2103

orthograde Darmvorbereitung + ABx

Wieder neue Daten, die für eine orthograde Darmvorbereitung, aber in Komplikation mit einem oralen nichtresorbierbaren Antibiotikum (ABx), sprechen. Retrospektive Studie des NSQIP. 2012-14; N=32.359 4 Gruppen: keine mechanische Vorbereitung: 26,7% Nur Only mechanische Vorbereitung: 36,6% Nur ABx: 3,8% Mechanische Vorbereitung und orales ABx: 32,9%. An Hand einer matched pair Analyse zeigt sich eine Risikoreduktion jeglicher 30 Tage SSI für die Gruppe mit mechanischer Vorbereitung und oralem ABx um 50% (adj OR 0,49; 95%CI: 0,43-0,54; P < 0,001). Keine Unterschiede in Anastomosendehiszenzrate, po. Ileus oder Re-OP.

Kommentar: die Daten verdichten sich. Problem in Ö ein geeignetes oral nicht resorbierbares ABx zu bekommen.

Koller SE et al. Comparative Effectiveness and Risks of Bowel Preparation Before Elective Colorectal Surgery. Ann Surg. 2018;267:734-42

LARS: ein häufiges Symptom nicht nur nach Rektumresektion

Low anterior resection Syndrom (LARS; funktionellen Einbußen der Beckenbodenfunktion) ist ein bekanntes Problem nach tiefer Rektumresekiton, aber es fehlen normative Daten. In einer dänische Umfrage (Alter 20-89, 50% Frauen, Rücklaufquote knapp 55%, in der für das Rektumkarzinom relevante Altersgruppe zwischen 50 und 79 waren es sogar 70,5%) wurde dies mit einem validierter Fragebogen nachgeholt. In der relevanten Altersgruppe haben 18,8% der Frauen und 9,6% der Männer einen LARS Score >30 (major LARS).

In den LARS score gehen die 5  wichtigsten Parameter: Inkontinenz für Gase, Inkontinenz für flüssige Stühle, Anzahl der täglichen Stuhlgänge, fraktionierte Entleerungen und imperativer Stuhldrang ein. Ich habe bereits 1998 beim Österr. Chirurgenkongress auf diese postop. Morbidität nach TME hingewiesen. Nach dem Patientenkollejktiv der VTT leiden mehr als 90% aller Pat. mit neoadj. RCTx und tiefer Anastomose mit TME an einem LARS, ca. 50% an einem major LARS zumindest 6, manchmal bis zu 12 Monaten.

Juul T et al. Normative Data for the Low Anterior Resection Syndrome Score (LARS Score). Ann Surg 2018 (ahead of print)

Kein Vorteil für Drains bei der LAR

„Pelvic sepsis“ ist einer der Majorkomplikationen nach anteriorer tiefer Rektumresektion (LAR). In einer RCT an 494 Pat. mit LAR (Anastomosenhöhe 3,5 ± 1,9cm ab ano) wurde nun nachgewiesen, das ein Drain keinen Vorteil in Bezug auf die Sepsis ausgehend vom kleinen Becken (Drain vs kein Drain: 16,1% versus 18,0% P = 0,58), chir. Komplikationsrate (18,7% vs 25,3%; P = 0,83), Rate an Reoperation (16,6% vs 21,0%; P = 0,22), stationärer Aufenthaltsdauer (12,2 vs 12,2 Tage; P = 0,99) oder Rate der Stomarückoperation (80,1% vs 77,3%; P = 0,53).

Die Daten gegen Drains im Bauchraum nach OPs verdichten sich zunehmend. Unser Prozedere möglichst keine Drains zu verwenden und wenn man aus indivisueller Entscheidung doch zu einem Drain entschließt, dann nur kurzzeitig, max. 3 Tage, scheint sich zu bewähren. Wir legen bei der LAR meistens ein Drain ins kleine Becken, möglichst lange extraperitoneal verlaufend und im linken Unterbauch ausleitend, zeihen es aber am 3. POD.

Denost Q et al. To Drain or Not to Drain Infraperitoneal Anastomosis After Rectal Excision for Cancer The GRECCAR Randomized Trial. Annals of Surgery. 2017;265:474-80

Frühe oder späte Ileostomarückop?

RCT (EASY; http://www.clinicaltrials.gov, NCT01287637), früh = 8-13 Tage POD (N=55), spät = >12 Wochen (N=57). NAch 1 Jahr f-up: im Mittel 1,2 Komplikation in der frühen vs 2,9 Komplikaiotnen por Patienten in der späten Rückop Gruppe (P<0,001)

Für uns stellt sich diese Frage eher selten, da die Mehrheit der Pat. Eine adjuvante Therapie benötigen, die innert von 3 Wochen nach OP angestrebt wird. Zudem hatten wir bei einzelnen Pat., die wir wie in der frühen Gruppen noch während des stationären Aufentahltes rückoperiert haben, sehr schlechte Erfahrung mit z.T. beträchtlicher po. Morbidität. Dies ist im Widerspruch zur vorliegenden dänisch/schwedischen Studie, trotzdem sind wir vom frühen Ilestomieverschluß abgekommen und operieren meist nach Ende der adjuvanten Chemo zurück.

Danielsen AK, Park J, Jansen JE, et al. Early closure of a temporary ileostomy in patients with rectal cancer: a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg. 2017;265:284-290.

Daten über schlechtere Surrogatparameter bei der lap. Rektumresektion verdichten sich

Meta-Analyse, 1995-2016, 369 Publikationen „gescreened“—> 14 RCT mit 4.034 Pts. und pathologischen Outcomedaten (CRM+ = 1mm, Qualität der TME = „complete“ /  „nearly complete“ / „incomplete“) analysiert.

CRM+ 135 (7,9%) der 1.697 Pts. mit lap. und 79 (6,1%) der 1.292 Pts. mit konventioneller Rektumresektion (RR: 1,17; 95% CI: 0,89-1,53; P = 0,26). „Noncomplete“ (=“nearly complete“ und „incomplete“) TME in 179 (13,2%) der 1.354 Pts. vs. 104 (10,4%) der 998 Pts. (lap. vs. konv. OP. RR: 1,31; 95%CI: 1,05-1.,64; P = 0,02). Distaler (longitudinaler Resektionsrand; RR: 1,12; 95%CI, 0,34-3,67; P = 0,86), mittlere Lymphknotenanzahl (mean difference: 0,05; 95%CI: −0,77 bis 0,86; P = 0,91), mittlerer Abstand von der anokutanen Grenze (mean difference: 0,01 cm; 95%CI: −0,12 bis 0,15 cm; P = 0,87) waren nicht unterschiedlich.
Es sind zwar bislang keine Langzeitergebnisse und damit Auswirkungen dieser schlechten Surrogatparameter in den Studien bekannt. Trotzdem wird zur Vorsicht geraten. Die Ergebnisse lassen mich schon nachdenken (13% inkomplette TME !), vor allem auch nach den 2 letzten RCT ACOSOG Z6051 und ALaCaRT (2015).

Martínez-Pérez A et al. Pathologic Outcomes of Laparoscopic vs Open Mesorectal Excision for Rectal Cancer A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg. Published online February 8, 2017