wiederholt bewiesen: CRM ist DER Parameter für LR

Tumor (inkl. LKN-Mets) mit ≤ 1mm zur zirkumferentiellen Resektionsfläche (CRM) nach einer Rektumkarzinom-Operation erhöht das Risiko eines Lokalrezidivs (LR).

Retrospektive, populationsbasierte Studie. Schwedisches Register 2005 bis 2013, N=8392. 739 Patienten mit ≤ 1mm. Nachbeobachtungszeit betrug 51 Monate. 66 LRs (8,9%) in der Gruppe mit einem CRM von ≤ 1mm, und 256 (3,3 Prozent) > 1,0 mm. LR-Raten im Detail: 0mm: 17,0% (27 von 159), 0,1-1: 6,7% (39 von 580), 1,1-1,9: 1,9% (2 von 103) und >2mm: 3,4% (254 von 7550). Das Risiko einer LR bei Patienten mit einem CRM von 0 mm war höher als in allen anderen Untergruppen mit einem größeren CRM (P < 0,050).

Agger EA et al. Risk of local recurrence of rectal cancer and circumferential resection margin: population-based cohort study. British Journal of Surgery 2020 (ahead of pub)

Einige Meta-Analysen, CRT und Reviews 2019

van den Boom AL et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Postoperative Antibiotics for Patients with a Complex Appendicitis. Dig Surg 2019 (ahead of print)
8 Studien 138 intraabdominelle Abszesse (IAA) bei 1.596 Pat. (8,6%) nach perforierter Appendizitis. >5 Tage ABX mit mehr IAA verbunden (5% vs 13%; 95%CI: 0,23 bis 0,57; p < 0,0001). Bei 3 Tagen kein Unterschied (= Empfehlung).

Kim S et al. Ileostomy versus fecal diversion device to protect anastomosis after rectal surgery: a randomized clinical trial. International Journal of Colorectal Disease 2019;34: 811-9
Fecal diversion device (FDD) effektiv und sicher und Alternative zu protektiven Stoma. Interessant aber 22% Anastomosendehiszenzen bei 54 Pat.

Podda M et al. Antibiotic Treatment and Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery 2019 (ahead of print)
ABX praktikable Behandlungsoption für die unkomplizierte Appendizitis die mit Bildgebung verifiziert ist. Es gibt auch Hinweise darauf, dass NOM bei unkomplizierter Appendizitis die Perforationsrate bei Erwachsenen und Kindern statistisch nicht erhöht ist. ABX Versagen 8%; 20% der Patienten benötigen einen zweiten Krankenhausaufenthalt wegen rezidivierender Appendizitis.

Jaynes M und Kumar AB. The risks of long-term use of proton pump inhibitors: a critical review. Therapeutic Advances in Drug Safety 2019 (ahead of print)
PPIs werden oft über längere Zeiträume „off label“ verwendet. Zusammenhang zwischen der Verwendung von PPI:
– Infektion, insbesondere von Clostridium difficile und Lungenentzündung
– Veränderung der gastrointestinalen Mikroflora
– Risiko einer Demenz
– Wechselwirkungen Thrombozytenaggregationshemmern
– chronischen Nierenerkrankung
– Mikronährstoffdefizite
Caveat: Der Großteil der Literatur, die sich mit den möglichen negativen Auswirkungen der PPI-Verwendung befasst, besteht aus retrospektiven Beobachtungsstudien.

Podda M et al. Prophylactic intra-abdominal drainage following colorectal anastomoses. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Surgery 2020;219:164-74
Keinerlei Vorteile für die prophylaktische Drainage (D). Radiologisch verifizierte Anastomosendehiszent (D: 4,2% vs UD: 5,6%; P = 0,42), Letalität (D: 3,6% vs UD: 4,4%; P = 0,63), Gesamtmorbidität (D: 16,6% vs UD: 18,6%, P = 0,38), Wundinfektion (D: 5,4% vs UD: 5,3%, P = 0,95), pelvine Selsis (D: 9,7% vs UD: 10,5%, P = 0,75), po. Darmverschluss (D: 9,9% vs UD: 6,9%, P = 0,07) und Reintervention bei abdominellen Komplikationen (D: 9,1% vs UD: 7,9%, P = 0,48).

Acher AW et al. Advances in surgery for pancreatic cancer. Journal of Gastrointestinal Oncology 2018;9:1037-43
Die chirurgische Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebses ist nach wie vor die einzige Chance auf Heilung, und eine R0-Resektion ist mit einem verbesserten Gesamtüberleben und einem krankheitsfreien Überleben verbunden. Die vaskuläre Rekonstruktion ist ein vielversprechendes Mittel, um die vollständige Tumorresektion zu erhöhen. Aber es fehlen gut konzipierten Studien zur Inzidenz von Gefäßinvasionen und zu den perioperativen und onkologischen Auswirkungen der Gefäßresektion und -rekonstruktion.

Risiko der mrEMVI beim Rektumkarzinom

Meta-Analyse. 6 Papers mit extraruraler Gefäßinfiltration im MRT (mrEMVI) in 1.262 Pat. (403 Pat. in der mrEMVI-positiven, 859 in der mrEMVI-negativen Gruppe). mrEMVI-positive Tumoren mit mehr Fernmets (synchron und metachron) assoziiert 0,346 (range=0,198 bis 0,574). Synchron fast 6 fach höheres Risiko (OR=5,68, 95%CI: 3,75 bis 8,61; P<0.001). Risiko für metachrone Metastasierung fast 4-fach (OR=3,91, 95% CI: 2,61 bis 5,86; P<0.001).

Finde ich eine wichtige Erkenntnis. In diesen Fällen wäre ich für eine intensivierte nCTx z.B. wie in der ABCSG 05 Studie (Induktionschemo gefolgt von RCTx). Wir haben eine hohe pCR(near pCR) Rate beschrieben (64%)1

Siddiqui MRS et al. A meta-analysis comparing the risk of metastases in patients with rectal cancer and MRI-detected extramural vascular invasion (mrEMVI) vs mrEMVI-negative cases. Br J Cancer. 20176;116:1513-9

1Eisterer W et al. Anticancer Res. 2017;37:2683-91

po Ergebnisse taTME

Registerdaten, 30 Monate Beobachtung, 107 Zentren in 29 Ländern Europas. N=1.594 Median Anastomosenhöhe 3,0 ± 2,0 cm stapled in 66,0%. Anastomosendehiszenz; 15,7%. Frühinsuff. 7,8% Spätinsuff. 2,0%, pelviner Abszess 4,7%, Fistel 0,8%, chronischer Sinus 0,9%, Anastomosenstenose in 3,6%.

Fast 16% Anastomosendehiszenz, unkontrolliertes Register, in Norwegen wurde das Projekt gestoppt. Wo liegen nun die Vorteile? Soll sich jeder selbst ein Bild machen.

Penna M et al. ncidence and Risk Factors for Anastomotic Failure in 1594 Patients Treated by Transanal TotalMesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry. Ann Surg. 2019;269:700-711

Große abdominelle und thorakale Eingriffe werden sicherer

N=516.392 (47.318 Pankreasresektionen, 29.812 Ösophagusresektionen, 116.383 Rektumresektionen und 322.879 Lungenresektionen). Mittleres Patientenalter 73,1 Jahre.
Letalität 2005 –> 2016
> Pankreasresektion: 5,5% –> 4,8%
> Ösophagusresektion: 6,7% –> 5,0%
> Rektumresektionen: 3,6% –> 2,7%
> Lungenresektionen: 4,2% –> 2,7%
Die risikoadjustierte Sterblichkeitsrate bei Pankreasresektionen für Krankenhäuser, die den Leapfrog-Volumenstandard erfüllen lag 2016 bei 3,8% (95% CI, 3,3%-4,3%) gegenüber 5,7% (95% CI, 5,1%-6,5%) für Krankenhäuser, die diesen Standard nicht erfüllen.

Wieder kommen 500.000 Pat. dazu, die die bisherigen Publikationen über die Mindestmengen an hunderttausenden Pat. untermauern.

Sheetz KH et al. Association of Discretionary Hospital Volume Standards for High-risk Cancer Surgery With Patient Outcomes and Access, 2005-2016 JAMA Surg 2019 (ahead of pub)

konventionelle TME = laTME = roTME = taTME

Metaanalyse, nur RCT, N=6.237 Keine Unterschiede in Bezug auf schwere po. und intraop. Morbidität, Konversionsrate,  Re-OP-Rate, Anastomosendehiszenz, Lkn-Anzahl, CRM+ Rate, OS@5y und lokoregionärer Rezidivrate.

Simillis C et al. Open Versus Laparoscopic Versus Robotic Versus Transanal Mesorectal Excision for Rectal Cancer: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Surg. 2019 [Epub ahead of print]

Gebrechlichkeit: ein signifikanter Faktor für po. Morbidität

Prospektive Evaluation von 269 Patienten, älter als 65 Jahre nach dem Clinical Frailty Score vor Eingriffen am Kolorektum. Ein Score von ≥4, als klinische Gebrechlichkeit definiert war statistisch signifikant mit dem Alter (P=0,0001), po. schweren Komplikationen (P=0,001) und Krankenhausaufenthalt (0,0001) assoziiert.

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Okabe H et al. Frailty predicts severe postoperative complications after elective colorectal surgery. American Journal of Surgery 2018 (ahead of pub)

The Good, The Bad and The Ugly

Prospektiv, single center, N=689, mittleres und unteres Drittel, Rektumkarzinome, 2009- 2016. 62% konventionell, 25% laparoskopisch und 13% robotic. 90,3% komplette Resektion bei konventioneller, 90,7% bei laparoskopischer und 88,9% bei Roboter assistiertem Vorgehen. Pat. mit inkompletter messrektaler Exzision, egal on Grad 2 oder 3 hatten 2-fach erhöhtes   Risiko für Tod. OS@5y: unversehrte mesorektale Faszie: 80%; alle anderen 49%

Wertigkeit der unversehrten mesorektalen Schicht als Surrogat der chirurgisch sauberen Radikalität erneut unterstrichen.

Sapci I et al. Factors associated with noncomplete mesorectal excision following surgery for rectal adenocarcinoma. American Journal of Surgery 2018 (ahead of Pub)

 

Ergebnisse der CARTS-Studie

Niederlande 2011-12, Pat. cT1-3N0M0 Rektumkarzinome –> RCTx, prospektive proof-of-concept Studie. ITT N=55 (2 Pat. verstarben während RCTx, 1 Pat. stoppte RCTx und einer lost to f-up, gesamt 8%). 47 Pat. mit ycT0-1 wurden einer TEM unterzogen. 74% (N=35) erfolgreich, 16 mit Resektion wegen inadäquatem Response (N=4), 8 wegen Risikofaktoren und 4 Pat. als Savage-OP nach Rezidiv. Lokalrezidivrate nach einer medialen Beobachtungszeit von 53 Monaten 7,7% und OS@5y 82,8% (DFS@5y: 81,6%). Trotz der lokalen Exzision traten in 50% ein LARS (Low Anterior Resektion Syndrom) auf, in 28% von höherem Schweregrad und nur 22% waren ohne Symptome.

Studie mit vielen Fragezeichen, da heterogene Einschlusskriterien (z.B. cT1-3, u.v.a. N0), neoadj. RCTx bei cT1 Tumoren („overtreatment“ zumindest eines Teils der Pat.), 2 von 55 = 4% Pat. während RCTx verstorben, das ist ungewöhnlich. LARS in doch einem hohen Prozentsatz fast vergleichbar mit tiefer Resektion.

Stijns RCH et al. Long-term Oncological and Functional Outcomes of Chemoradiotherapy Followed by Organ-Sparing Transanal Endoscopic Microsurgery for Distal Rectal Cancer: The CARTS Study. JAMA Surgery 2018 (ahead of Pub)