POPF nach nRCTx

2012 bis Juni 2019 Kyoto University Hospital. Retrospektiv, N=148, davon 52 mit neoadj. Radiochemo (nRCTx). Kein Unterschied in der postoperativen Pankreasfistelrate (POPF, Anastomosendehiszenz) zwischen nRCTx und upfront Surgery. Aber wenn POPF nach nRTX auftritt, dann mit schlechterem Überleben und höherer Rezidivrate assoziiert. Bei 16% der Patienten in der Upfront-Gruppe und 13% in der nCRTx-Gruppe entwickelte sich nämlich eine POPF (p = 0,824). In der Upfront-Gruppe hatte die Entwicklung einer POPF keinen signifikanten Einfluss auf das rezidivfreie Überleben (p = 0,766) oder das Gesamtüberleben (p = 0,863). In der nCRTx-Gruppe jedoch verringerte die Entwicklung einer POPF das rezidivfreie Überleben (HR 5,856, p = 0,002) und das Gesamtüberleben (HR 7,097, p = 0,020) in der multivariaten Analyse signifikant.

Uchida Y et al. Postoperative pancreatic fistulas decrease the survival of pancreatic cancer patients treated with surgery after neoadjuvant chemoradiotherapy: A retrospective analysis. Surgical Oncology 2020 

Chron. Pankreatitis – frühe OP besser (ESCAPE trial)

CRT, Frage on sofortige OP besser als interventionelles (endoskopisches) Vorgehen. NL, 2011-2016, multizentrisch (30 Spitäler) Pat. mit Schmerzen (opiodabhängig), je 44 in den Gruppen. Prim. Endpunkt: Schmerzen verifiziert nach Izbicki. Gruppe mit frühzeitiger OP mit besserem Outcome (-12 Punkte (95%CI: -22 bis -2, P=0,02)). Zudem weniger endoskopische Interventionen in der OP Gruppe, alle anderen Kompl. nicht unterschiedlich.

Lang erwartete Studie. Lange Rekrutierung, 30 Zentren. Aber Ergebnisse können nicht einfach unter den Tisch gekehrt werden. Es gab in Vorfeld schon 2 RCT (DazeP et al. Endskopy 2003;35:553 und Cohen DL et al. NEJM 2007;356:676), die zeigten, dass die mittelfristigen Ergebnisse der Chir. besser im Vergleich zu den endoskopischen Interventionen waren. Trotzdem hat sich ein stufenweises Vorgehen – step-up apraoch etabliert, da immer davon ausgegangen wurde, dass die endoskopische Intervention mit geringerer Belastung, Morbidität für die PAt. verbunden ist. Diese Studie widerlegt das. Vielleicht spielt auch eine Rolle, dass viele Pat. grundsätzlich primär zum Endoskopiker, egal ob Gastroenerolog*in oder Chirurg*in kommen.

Issa Y et al. Effect of Early Surgery vs Endoscopy-First Approach on Pain in Patients With Chronic Pancreatitis: The ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA 2020; 323:237-47

QS in der Pankreaschirurgie

In einer retrospektiven und mit propensity score vergleichen Studie aus Pisa werden bei insgesamt 415 PPPD in 7,5 Jahren (=55 PPPD/a, zwar high volume aber auch nicht sehr berauschend) nach 2 OP-Methoden (nach Ausschluss von Roboter-PPPDs und nicht geeigneten Paaren) der Pankreatikojejunostomie (PJ) nach Cattel-Warren mit einer modification nach Blumgart bei nur mehr 109 (= die Hälfte der Fallzahl) verglichen. Der Vergleich ist nicht besonders interessant. Vielmehr ist es die Anzahl der POPF nach PJ: 0 vs 4% Grad C Fisteln! Die selbe 0% Fistelrate gaben sie bei der robotisch angelegten PJ an. Ist das glaubhaft?

Die Arbeit wirft die Frage auf, ob Journale nicht die Rohdaten der Studie verlange sollten. In der vorliegenden Arbeit kein einziger Satz über die Nachvollziehbarkeit mit zum Beispiel einem Audit (Kontrolle von dritter, unabhängiger Seite, wie es zum Beispiel das NSQIP QS Programm in den Staaten fordert). Desweiteren könnte ein Problem in der klinischen Beurteilung der Komplikation selbst liegen, auch wenn sie nach den Definitionen er International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) durchgeführt wird. Überspitz gesagt, wenn jeder Pat. unmittelbar nach der OP sterben würde, würde auch eine POF Rate von 0% resultieren, oder wenn die Indikation zur Re-OP nicht gestellt oder sehr restriktiv gestellt wird wirkt sich das auch auf die POPF C Rate aus. Und schlussendlich könnte auch die Selektion im Rahmen der geeigneten Suche nach Paaren ein Rolle spielen. Diesbezüglich sind zwar Daten aufgelistet. Auffällt ist bei einer POPF Rate von 0% aber schon eine Re-OP Rate um 10% in beiden Gruppen, Grad IIIb CD Komplikationen 4-10% etc. Das wirkt sich auch mit der po Letalität von 5 und 8%. Verstecken sich dahinter Grad C Fisteln?
Dass es keine überlegene Anastomosentechnik gibt, ist eine Binsenweisheit. Die letzten Meta-Analysen zeigen eine klinisch relevante POPF Rate immer über 10%.

Menonna F et al. Additional modifications to the Blumgart pancreaticojejunostomy: Results of a propensity score-matched analysis versus Cattel-Warren pancreaticojejunostomy. Surgery 2020 DOI: 10.1016/j.surg.2020.08.013

Therapie der Pankreatitis

Diagnose sollte so bald wie möglich gestellt werden, großvolumig intravenös Flüssigkeit und Sauerstoff per Maske als sofortige Therapie. Die meisten Todesfälle innerhalb der ersten Woche sind auf Multiorganversagen zurückzuführen; daher intensivmedizinische Betreuung. Zweiten Phase: Tod auf lokale Komplikationen zurückzuführen. Akute peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen entstehen < 4 Wochen nach Ausbruch der interstitiellen ödematösen Pankreatitis und erfordern meist zumindest akut keine Behandlung. Die meisten Pankreaspseudozysten entstehen > 4 Wochen und lassen sich weitgehend konservativ behandeln. Eine nekrotisierende Pankreatitis, die eine akute nekrotische Ansammlung und später eine abgemauerte Nekrose (walledoff pancreatic necrosis [WOPN]) verursacht, muss wenn sie symptomatisch oder infiziert ist am besten durch den step-up approach behandelt werden. Anfängliche endoskopische transgastrische oder perkutane Drainage, dann erst eine Nekrosektomie mit minimal-invasiven (retroperitoneale) Verfahren. Prophylaxe ursächlicher Faktoren: Cholezystektomie indiziert, Absetzen von Alkohol.

Zusatz: An der VTT verfolgen wir zusätzlich zu dem oben beschrieben Vorgeben das Konzept bei der Behandlung von parakolischen Nekrosen, dass wir vorerst CT-gezielt über die Flanken ein Drain legen, das wir aufbougieren und über diesen Zugang endoskopisch „fistuloskopieren“ und die Nekrosen ausräumen. Wenn das nicht langt, gehen wir über diesen Zugang minimal invasiv retroperitoneoskopisch vor.

Ergänzung zu: Bellotti R. Mini-Journal bei der Morgenbesprechung Sept. 2020

Heckler M et al. Severe acute pancreatitis: surgical indications and treatment. Langenbeck’s Archives of Surgery 2020 

Zentralisierung Pankreaschirurgie in Italien

Vorteile einer Zentralisierung der Bauchspeicheldrüsenchirurgie sind dokumentiert. 2014 bis 2016 vom italienischen Gesundheitsministerium erhoben. Insgesamt 395 Krankenhäusern, 12,662 Pankreasresektionen; 305 Krankenhäuser mit sehr geringem Volumen (durchschnittlich 2-6 Resektionen pro Jahr). Landesweite Sterblichkeitsrate: 6,2 %; high volume: 3,1 % , very low volume 10,6 %. Wenn Midestmenge von 10 Resektionen festgelegt würde statt fast 400 Krankenhäuser nur mehr 92 Einrichtungen mit einer Gesamtmortalitätsrate von 5,3 % über bleiben. Bei einem Mindestmenge von 25 Resektionen pro Jahr läge die Gesamtmortalitätsrate bei 4,7 % in 38 Einrichtungen. Die Kombination einer Mindestmenge von 10 Resektionen pro Jahr mit einer Sterblichkeitsschwelle (maximal 5 oder 10 Prozent Risk Standard Mortality Rate) würde den Ausschluss von Einrichtungen mit inakzeptablen Ergebnissen ermöglichen. Damit umfasst das beste Leistungsmodell für die Zentralisierung einen Schwellenwert für das Volumen in Kombination mit einer Sterblichkeitsschwelle. Im Rechenmodel: 2,7% mit 45 Spitälern oder 4,2 % Letalität in 76. Und das für ganz Italien!

Balzano G et al. Modelling centralization of pancreatic surgery in a nationwide analysis. British Journal of Surgery 2020 (ahead of pub)

negative PREOPANC Studie

RCT, NL, April 2013 bis Juli 2017 N= 246. Resektables und boarderlien Res. PAC. Studienarm: präoperative Chemoradiotherapie mit 3 Zyklen Gemcitabin, wobei der zweite Zyklus mit einer 15 × 2,4 Gy-Strahlentherapie kombiniert wurde, gefolgt von einer Operation und 4 adjuvanten Zyklen Gemcitabin. Kontrollarm: sofortigen Operation und 6 Zyklen Gemcitabin adjuvant. Primäre Endpunkt: Gesamtüberleben.

Medianes Gesamtüberleben: 16,0 Monate mit präoperativer Chemoradiotherapie und 14,3 Monate mit sofortiger Operation (HR: 0,78; 95%CI: 0,58 bis 1,05; P = 0,096). Sekundäre Stdienziele: Die R0-Resektionsrate betrug 71% (51 von 72, präop RCTx), 40% (37 von 92) bei Patienten mit sofortiger Operation ( P < 0,001). Die präoperative RCTx war mit einem signifikant besseren krankheitsfreien Überleben und einer besseren lokalen Tumorkontrolle, sowie mit einer signifikant geringeren Rate an pathologischen Lymphknoten, perineuraler Invasion und venöser Invasion verbunden. In der Gruppe mit adjuvanter Chemo profitierten die PAt. in der preop RCTx Gruppe in Bezug auf das Gesamtüberleben (35,2 vs 19,8 Monate; P = 0,029). Der Anteil der Patienten, die schwere Nebenwirkungen erlitten, betrug 52% (RCTx Gruppe) gegenüber 41% ( P = 0,096).

Auch wenn bei sekundären Studienzeilen Vorteile (aber auch Nachteilen: höhere Nebenwirkungen) für die Vorverhandlung vorhanden waren, ist diese Studie eine negative.

Versteijne E. et al. Preoperative Chemoradiotherapy Versus Immediate Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Results of the Dutch Randomized Phase III PREOPANC Trial. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology 2020: JCO1902274

PPPD robotisch vs konventionell

Nach der Lernkurve, 1:1 matching, á N=187. Vorteile der roboter-assitierten PPPD in der Operationszeit (Mittelwert [SD]: 279,7 [76,3] Minuten gegenüber 298,2 [78,3] Minuten in der konventionellen PPPD; P = .02) und dem geschätzten Blutverlust (Mittelwert [SD], 297.3 [246,8] mL vs. 415,2 [497,9] mL; P = .002), sowie für die postoperative Dauer des Krankenhausaufenthalts (Mittelwert [SD], 22,4 [16,7] Tage vs. 26,1 [16,3] Tage; P = .03). Keinen signifikanten Unterschied in der R0-Resektionsrate und Rate postoperativer Komplikationen (postoperative Pankreasfistel, Gallenaustritt und verzögerte Magenentleerung, postoperativen Blutungen und Reoperationen)

In Wirklichkeit also keine klinisch relevanten Unterschiede: OP-Zeit Differenz 19 Min! und geschätzter Blutverlust Differenz 118 mL!. LOS ist Gummiparameter, wie wir alle wissen

Shi Y et al. Short-term Outcomes After Robot-Assisted vs Open Pancreaticoduodenectomy After the Learning Curve JAMA Surgery 2020 (ahead of pub)

CHE reduziert auch nach idiopathischer Pankreatitis Rezidiv

Meta-Analyse, 10 Studien, von denen neun in gepoolt analysoiert. N=524 Patienten mit 126 Cholezystektomien. 154 (=29,4% [95%CI: 25,5 bis 33,3]) mit Rezidiv. Die Rezidivrate war nach Cholezystektomie signifikant niedriger als nach konservativer Behandlung (14 von 126 [11,1 %] vs 140 von 398 (35,2 %); Relative Risikoreduktion 0,44 (95% CI: 0,27 bis 0,71).

Auch bei Pat. die eingehende Diagnostik auf biliäre Genese hatten (MRCP, endoskopischer US, etc.), war der Unterschied vorhanden, was nahelegt, dass die biliäre Genese unterdiagnostiziert wird. Eine Tatsache, die seit den 1950-er Jahren mit Stuhluntersuchungen bekannt ist.

Umans DS et al. Recurrence of idiopathic acute pancreatitis after cholecystectomy: systematic review and meta-analysis. British Journal of Surgery 2019 (ahead of pub)

Einige Meta-Analysen, CRT und Reviews 2019

van den Boom AL et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Postoperative Antibiotics for Patients with a Complex Appendicitis. Dig Surg 2019 (ahead of print)
8 Studien 138 intraabdominelle Abszesse (IAA) bei 1.596 Pat. (8,6%) nach perforierter Appendizitis. >5 Tage ABX mit mehr IAA verbunden (5% vs 13%; 95%CI: 0,23 bis 0,57; p < 0,0001). Bei 3 Tagen kein Unterschied (= Empfehlung).

Kim S et al. Ileostomy versus fecal diversion device to protect anastomosis after rectal surgery: a randomized clinical trial. International Journal of Colorectal Disease 2019;34: 811-9
Fecal diversion device (FDD) effektiv und sicher und Alternative zu protektiven Stoma. Interessant aber 22% Anastomosendehiszenzen bei 54 Pat.

Podda M et al. Antibiotic Treatment and Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery 2019 (ahead of print)
ABX praktikable Behandlungsoption für die unkomplizierte Appendizitis die mit Bildgebung verifiziert ist. Es gibt auch Hinweise darauf, dass NOM bei unkomplizierter Appendizitis die Perforationsrate bei Erwachsenen und Kindern statistisch nicht erhöht ist. ABX Versagen 8%; 20% der Patienten benötigen einen zweiten Krankenhausaufenthalt wegen rezidivierender Appendizitis.

Jaynes M und Kumar AB. The risks of long-term use of proton pump inhibitors: a critical review. Therapeutic Advances in Drug Safety 2019 (ahead of print)
PPIs werden oft über längere Zeiträume „off label“ verwendet. Zusammenhang zwischen der Verwendung von PPI:
– Infektion, insbesondere von Clostridium difficile und Lungenentzündung
– Veränderung der gastrointestinalen Mikroflora
– Risiko einer Demenz
– Wechselwirkungen Thrombozytenaggregationshemmern
– chronischen Nierenerkrankung
– Mikronährstoffdefizite
Caveat: Der Großteil der Literatur, die sich mit den möglichen negativen Auswirkungen der PPI-Verwendung befasst, besteht aus retrospektiven Beobachtungsstudien.

Podda M et al. Prophylactic intra-abdominal drainage following colorectal anastomoses. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Surgery 2020;219:164-74
Keinerlei Vorteile für die prophylaktische Drainage (D). Radiologisch verifizierte Anastomosendehiszent (D: 4,2% vs UD: 5,6%; P = 0,42), Letalität (D: 3,6% vs UD: 4,4%; P = 0,63), Gesamtmorbidität (D: 16,6% vs UD: 18,6%, P = 0,38), Wundinfektion (D: 5,4% vs UD: 5,3%, P = 0,95), pelvine Selsis (D: 9,7% vs UD: 10,5%, P = 0,75), po. Darmverschluss (D: 9,9% vs UD: 6,9%, P = 0,07) und Reintervention bei abdominellen Komplikationen (D: 9,1% vs UD: 7,9%, P = 0,48).

Acher AW et al. Advances in surgery for pancreatic cancer. Journal of Gastrointestinal Oncology 2018;9:1037-43
Die chirurgische Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebses ist nach wie vor die einzige Chance auf Heilung, und eine R0-Resektion ist mit einem verbesserten Gesamtüberleben und einem krankheitsfreien Überleben verbunden. Die vaskuläre Rekonstruktion ist ein vielversprechendes Mittel, um die vollständige Tumorresektion zu erhöhen. Aber es fehlen gut konzipierten Studien zur Inzidenz von Gefäßinvasionen und zu den perioperativen und onkologischen Auswirkungen der Gefäßresektion und -rekonstruktion.

veröffentlichte Leitlinien 2019

Leppäniemi A et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019;13:27
Im Grunde keine neuen Empfehlungen

Stanley AJ und Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. British Medical Journal 2019 (ahead of print)
Obere gastrointestinale Blutungen (UGIB) sind ein häufiger medizinischer Notfall. Letalität 2-10%. Intravenöse Flüssigkeiten für die Wiederbelebung und Erythrozytentransfusionen bei einem Hämoglobinwert von 70-80 g/L. Nach Einleitung der Reanimation können Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) und das Prokinetikum Erythromycin verabreicht werden, wobei bei Patienten mit Zirrhose Antibiotika und vasoaktive Medikamente empfohlen werden. Die Endoskopie sollte innerhalb von 24 Stunden durchgeführt werden, wobei bei Patienten mit hohem Risiko, wie z.B. bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität, eine frühere Endoskopie nach der Reanimation in Betracht gezogen werden sollte. Die endoskopische Behandlung wird bei Varizenblutungen (z.B. Ligatur bei Ösophagusvarizen und Gewebekleber bei Magenvarizen) und bei hohem Risiko für nichtvarikuläre Blutungen (z.B. Injektion, Thermosonden oder Clips bei Läsionen mit aktivem oder nicht blutendem sichtbarem Gefäß) eingesetzt. Patienten, die eine endoskopische Therapie bei Ulkusblutungen benötigen, sollten nach der Endoskopie hochdosierte Protonenpumpenhemmer erhalten, während Patienten mit Varizenblutungen weiterhin Antibiotika und vasoaktive Medikamente einnehmen sollten. Wiederkehrende Ulkusblutungen werden mit einer wiederholten endoskopischen Therapie behandelt, wobei die nachfolgenden Blutungen durch eine interventionelle Radiologie oder eine Operation behandelt werden. Wiederkehrende Varizenblutungen werden im Allgemeinen mit einem transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt behandelt. Bei Patienten, die antithrombotische Mittel benötigen, scheinen die Ergebnisse besser zu sein, wenn diese Medikamente frühzeitig wieder eingesetzt werden.

Oakland A et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut. 2019;68:776-789
Einige wichtige Punkte daraus: Patienten, die klinisch stabil sind, restriktive Erythrozytenschwellenwerte (Hb-Trigger 70 g/L und ein Hb-Konzentrationsziel von 70-90 g/L nach der Transfusion). Patient hat eine Vorgeschichte mit kardiovaskulären Erkrankungen, in diesem Fall sollte ein Trigger von 80 g/L und ein Ziel von 100 g/L verwendet werden (starke Empfehlung).
Bei Patienten mit hohem thrombotischen Risiko (d.h. Prothesenmetallherzklappe in Mitralstellung, Vorhofflimmern mit Prothesenherzklappe oder Mitralstenose, länger als 3 Monate nach venöser Thromboembolie) Behandlung mit niedermolekularem Heparin nach 48 Stunden nach der Blutung in Betracht zu ziehen (starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
Wir empfehlen, dass kein Patient eine Notfalllaparotomie durchführen sollte, wenn nicht alle Anstrengungen unternommen wurden, um die Blutung durch radiologische und/oder endoskopische Modalitäten zu lokalisieren, außer unter außergewöhnlichen Umständen (starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
ASA (Aspirin) zur Primärprophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse soll dauerhaft absetzen (schwache Empfehlung, geringe Evidenzqualität). Aspirin zur Sekundärprophylaxe nicht routinemäßig absetzen. (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Die duale Thrombozytenaggregationshemmung mit einem P2Y12-Rezeptorantagonisten und Aspirin bei Patienten mit Koronarstents in situ nicht routinemäßig gestoppt wird, und das Management sollte in Verbindung mit einem Kardiologen erfolgen (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Bei instabilen Blutungen empfehlen wir die Fortsetzung der Aspirineinnahme, wenn der P2Y12-Rezeptorantagonist unterbrochen ist (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Die Therapie mit dem P2Y12-Rezeptor-Antagonisten sollte innerhalb von 5 Tagen wieder aufgenommen werden (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Direkte orale Antikoagulanzientherapie bei der Präsentation unterbrechen (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Wiederaufnahme der direkten oralen Antikoagulanzienbehandlung mit Medikamenten maximal 7 Tage nach der Blutung (schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenzqualität).

Alle Krankenhäuser sollten über eine GI-Blutungsableitung und vereinbarte Pfade für das Management der akuten LGIB verfügen (Good Practice Statement). Wir empfehlen, dass alle Krankenhäuser, die routinemäßig Patienten mit LGIB aufnehmen, Zugang zu einer 7/7 Vor-Ort-Koloskopie und zu den Einrichtungen für die endoskopische Therapie haben sollten. Wir empfehlen, dass Patienten mit einer größeren Blutung für eine Darmspiegelung ins Krankenhaus aufgenommen werden sollten (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz).
Wenn ein Patient hämodynamisch instabil ist oder einen Schockindex (Herzfrequenz/systolischer Blutdruck) von >1 nach der ersten Reanimation hat und/oder der Verdacht auf eine aktive Blutung besteht –> CT-Angiographie die schnellste und am wenigsten invasive Methode zur Lokalisierung der Blutverluststelle vor der Planung einer endoskopischen oder radiologischen Therapie darstellt (starke Empfehlung, Evidenz geringer Qualität).
Es soll keine Notfalllaparotomie durchgeführt werden, bevor nicht alle Anstrengungen unternommen wurden, um die Blutung durch radiologische und/oder endoskopische Modalitäten zu lokalisieren, außer unter außergewöhnlichen Umständen (starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).