CHE reduziert auch nach idiopathischer Pankreatitis Rezidiv

Meta-Analyse, 10 Studien, von denen neun in gepoolt analysoiert. N=524 Patienten mit 126 Cholezystektomien. 154 (=29,4% [95%CI: 25,5 bis 33,3]) mit Rezidiv. Die Rezidivrate war nach Cholezystektomie signifikant niedriger als nach konservativer Behandlung (14 von 126 [11,1 %] vs 140 von 398 (35,2 %); Relative Risikoreduktion 0,44 (95% CI: 0,27 bis 0,71).

Auch bei Pat. die eingehende Diagnostik auf biliäre Genese hatten (MRCP, endoskopischer US, etc.), war der Unterschied vorhanden, was nahelegt, dass die biliäre Genese unterdiagnostiziert wird. Eine Tatsache, die seit den 1950-er Jahren mit Stuhluntersuchungen bekannt ist.

Umans DS et al. Recurrence of idiopathic acute pancreatitis after cholecystectomy: systematic review and meta-analysis. British Journal of Surgery 2019 (ahead of pub)

Einige Meta-Analysen, CRT und Reviews 2019

van den Boom AL et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Postoperative Antibiotics for Patients with a Complex Appendicitis. Dig Surg 2019 (ahead of print)
8 Studien 138 intraabdominelle Abszesse (IAA) bei 1.596 Pat. (8,6%) nach perforierter Appendizitis. >5 Tage ABX mit mehr IAA verbunden (5% vs 13%; 95%CI: 0,23 bis 0,57; p < 0,0001). Bei 3 Tagen kein Unterschied (= Empfehlung).

Kim S et al. Ileostomy versus fecal diversion device to protect anastomosis after rectal surgery: a randomized clinical trial. International Journal of Colorectal Disease 2019;34: 811-9
Fecal diversion device (FDD) effektiv und sicher und Alternative zu protektiven Stoma. Interessant aber 22% Anastomosendehiszenzen bei 54 Pat.

Podda M et al. Antibiotic Treatment and Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery 2019 (ahead of print)
ABX praktikable Behandlungsoption für die unkomplizierte Appendizitis die mit Bildgebung verifiziert ist. Es gibt auch Hinweise darauf, dass NOM bei unkomplizierter Appendizitis die Perforationsrate bei Erwachsenen und Kindern statistisch nicht erhöht ist. ABX Versagen 8%; 20% der Patienten benötigen einen zweiten Krankenhausaufenthalt wegen rezidivierender Appendizitis.

Jaynes M und Kumar AB. The risks of long-term use of proton pump inhibitors: a critical review. Therapeutic Advances in Drug Safety 2019 (ahead of print)
PPIs werden oft über längere Zeiträume „off label“ verwendet. Zusammenhang zwischen der Verwendung von PPI:
– Infektion, insbesondere von Clostridium difficile und Lungenentzündung
– Veränderung der gastrointestinalen Mikroflora
– Risiko einer Demenz
– Wechselwirkungen Thrombozytenaggregationshemmern
– chronischen Nierenerkrankung
– Mikronährstoffdefizite
Caveat: Der Großteil der Literatur, die sich mit den möglichen negativen Auswirkungen der PPI-Verwendung befasst, besteht aus retrospektiven Beobachtungsstudien.

Podda M et al. Prophylactic intra-abdominal drainage following colorectal anastomoses. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Surgery 2020;219:164-74
Keinerlei Vorteile für die prophylaktische Drainage (D). Radiologisch verifizierte Anastomosendehiszent (D: 4,2% vs UD: 5,6%; P = 0,42), Letalität (D: 3,6% vs UD: 4,4%; P = 0,63), Gesamtmorbidität (D: 16,6% vs UD: 18,6%, P = 0,38), Wundinfektion (D: 5,4% vs UD: 5,3%, P = 0,95), pelvine Selsis (D: 9,7% vs UD: 10,5%, P = 0,75), po. Darmverschluss (D: 9,9% vs UD: 6,9%, P = 0,07) und Reintervention bei abdominellen Komplikationen (D: 9,1% vs UD: 7,9%, P = 0,48).

Acher AW et al. Advances in surgery for pancreatic cancer. Journal of Gastrointestinal Oncology 2018;9:1037-43
Die chirurgische Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebses ist nach wie vor die einzige Chance auf Heilung, und eine R0-Resektion ist mit einem verbesserten Gesamtüberleben und einem krankheitsfreien Überleben verbunden. Die vaskuläre Rekonstruktion ist ein vielversprechendes Mittel, um die vollständige Tumorresektion zu erhöhen. Aber es fehlen gut konzipierten Studien zur Inzidenz von Gefäßinvasionen und zu den perioperativen und onkologischen Auswirkungen der Gefäßresektion und -rekonstruktion.

veröffentlichte Leitlinien 2019

Leppäniemi A et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019;13:27
Im Grunde keine neuen Empfehlungen

Stanley AJ und Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. British Medical Journal 2019 (ahead of print)
Obere gastrointestinale Blutungen (UGIB) sind ein häufiger medizinischer Notfall. Letalität 2-10%. Intravenöse Flüssigkeiten für die Wiederbelebung und Erythrozytentransfusionen bei einem Hämoglobinwert von 70-80 g/L. Nach Einleitung der Reanimation können Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) und das Prokinetikum Erythromycin verabreicht werden, wobei bei Patienten mit Zirrhose Antibiotika und vasoaktive Medikamente empfohlen werden. Die Endoskopie sollte innerhalb von 24 Stunden durchgeführt werden, wobei bei Patienten mit hohem Risiko, wie z.B. bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität, eine frühere Endoskopie nach der Reanimation in Betracht gezogen werden sollte. Die endoskopische Behandlung wird bei Varizenblutungen (z.B. Ligatur bei Ösophagusvarizen und Gewebekleber bei Magenvarizen) und bei hohem Risiko für nichtvarikuläre Blutungen (z.B. Injektion, Thermosonden oder Clips bei Läsionen mit aktivem oder nicht blutendem sichtbarem Gefäß) eingesetzt. Patienten, die eine endoskopische Therapie bei Ulkusblutungen benötigen, sollten nach der Endoskopie hochdosierte Protonenpumpenhemmer erhalten, während Patienten mit Varizenblutungen weiterhin Antibiotika und vasoaktive Medikamente einnehmen sollten. Wiederkehrende Ulkusblutungen werden mit einer wiederholten endoskopischen Therapie behandelt, wobei die nachfolgenden Blutungen durch eine interventionelle Radiologie oder eine Operation behandelt werden. Wiederkehrende Varizenblutungen werden im Allgemeinen mit einem transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt behandelt. Bei Patienten, die antithrombotische Mittel benötigen, scheinen die Ergebnisse besser zu sein, wenn diese Medikamente frühzeitig wieder eingesetzt werden.

Oakland A et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut. 2019;68:776-789
Einige wichtige Punkte daraus: Patienten, die klinisch stabil sind, restriktive Erythrozytenschwellenwerte (Hb-Trigger 70 g/L und ein Hb-Konzentrationsziel von 70-90 g/L nach der Transfusion). Patient hat eine Vorgeschichte mit kardiovaskulären Erkrankungen, in diesem Fall sollte ein Trigger von 80 g/L und ein Ziel von 100 g/L verwendet werden (starke Empfehlung).
Bei Patienten mit hohem thrombotischen Risiko (d.h. Prothesenmetallherzklappe in Mitralstellung, Vorhofflimmern mit Prothesenherzklappe oder Mitralstenose, länger als 3 Monate nach venöser Thromboembolie) Behandlung mit niedermolekularem Heparin nach 48 Stunden nach der Blutung in Betracht zu ziehen (starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
Wir empfehlen, dass kein Patient eine Notfalllaparotomie durchführen sollte, wenn nicht alle Anstrengungen unternommen wurden, um die Blutung durch radiologische und/oder endoskopische Modalitäten zu lokalisieren, außer unter außergewöhnlichen Umständen (starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
ASA (Aspirin) zur Primärprophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse soll dauerhaft absetzen (schwache Empfehlung, geringe Evidenzqualität). Aspirin zur Sekundärprophylaxe nicht routinemäßig absetzen. (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Die duale Thrombozytenaggregationshemmung mit einem P2Y12-Rezeptorantagonisten und Aspirin bei Patienten mit Koronarstents in situ nicht routinemäßig gestoppt wird, und das Management sollte in Verbindung mit einem Kardiologen erfolgen (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Bei instabilen Blutungen empfehlen wir die Fortsetzung der Aspirineinnahme, wenn der P2Y12-Rezeptorantagonist unterbrochen ist (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Die Therapie mit dem P2Y12-Rezeptor-Antagonisten sollte innerhalb von 5 Tagen wieder aufgenommen werden (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Direkte orale Antikoagulanzientherapie bei der Präsentation unterbrechen (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Wiederaufnahme der direkten oralen Antikoagulanzienbehandlung mit Medikamenten maximal 7 Tage nach der Blutung (schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenzqualität).

Alle Krankenhäuser sollten über eine GI-Blutungsableitung und vereinbarte Pfade für das Management der akuten LGIB verfügen (Good Practice Statement). Wir empfehlen, dass alle Krankenhäuser, die routinemäßig Patienten mit LGIB aufnehmen, Zugang zu einer 7/7 Vor-Ort-Koloskopie und zu den Einrichtungen für die endoskopische Therapie haben sollten. Wir empfehlen, dass Patienten mit einer größeren Blutung für eine Darmspiegelung ins Krankenhaus aufgenommen werden sollten (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz).
Wenn ein Patient hämodynamisch instabil ist oder einen Schockindex (Herzfrequenz/systolischer Blutdruck) von >1 nach der ersten Reanimation hat und/oder der Verdacht auf eine aktive Blutung besteht –> CT-Angiographie die schnellste und am wenigsten invasive Methode zur Lokalisierung der Blutverluststelle vor der Planung einer endoskopischen oder radiologischen Therapie darstellt (starke Empfehlung, Evidenz geringer Qualität).
Es soll keine Notfalllaparotomie durchgeführt werden, bevor nicht alle Anstrengungen unternommen wurden, um die Blutung durch radiologische und/oder endoskopische Modalitäten zu lokalisieren, außer unter außergewöhnlichen Umständen (starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).

LQ nach Pankreatektomie (PANORAMA)

Die Schwelle zur Durchführung einer totalen Pankreatektomie, v.a. bei IPNM den gesamten Hauptgang betreffend, oder bei nicht beherrschbarer POPF ist entgegen früher deutlich niedriger geworden.
17 niederländischen Zentren (2006-2016), N= 148, langfristige Lebensqualität wurde anhand generischer und krankheitsspezifischer Fragebögen querschnittsweise.
Im Jahr 2006 waren es 5 Patienten, 32 im Jahr 2015:
Die 30-tägige und 90-tägige Mortalität betrug 5% bzw. 8%. Die größte Komplikationsrate betrug 32%. 85% Rücklauf, mediane Nachbeobachtung von 36 Monate. Niedrigeren globalen (73 vs. 78, P = 0,03) und täglichen Gesundheitszustand (0,83 vs. 0,87, P < 0,01) im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung. Die Lebensqualität unterschied sich nicht aufgrund der Zeit nach der totalen Pankreatektomie (<3, 3-5 oder >5 Jahre).

Die relativ hohe 90-Tage-Mortalität ist verständlich in Berzug auf die Indikation und nachvollziehbar. Die langfristige Lebensqualität war im Vergleich zur Gesamtbevölkerung geringer, wenn auch die Unterschiede gering waren. Im Allgemeinen waren die Patienten mit ihrer Diabetestherapie zufrieden und erlebten ähnliche diabetesbedingte Leiden wie Patienten mit Typ-1-Diabetes und daher ist die Pankreatektomie in der entsprechenden Indikation vertretbar und kein no-go mehr. An der VTT wurden 2006 eine und 2017 bereits 3 (2018: 7) Pankreatiektomien druchgeführt.

Scholten L et al. Outcome and long-term quality of life after total pancreatectomy (PANORAMA): a nationwide cohort study Surgery 2019 (ahead of print)


lap. distale Pankreasresektion

Retrospectiv, multizentrisch. Lapsk. N=570 (39%), offen Resektion N=888. Operationsdauer bei lapsk. Vorgehen 240 Min mit 200 ml Blutverlust. Konversionsrate 12,1%. Neuroendokrine Tumore (26,7%) und mukinöse zystische Neoplasmen (19,7%) waren die häufigsten Indikationen. Der Anteil der lapsk. stieg von 24,4% im Zeitraum 2006-2009 (P1) auf 46,0% im Zeitraum 2014-2016 (P3) (P < 0-001). Lapsk. wurde zunehmend bei Patienten ab 70 Jahren, bei Karzinomen insgesamt und bei fortgeschrittenen bösartigen Tumoren durchgeführt. Mit zunehmender Erfahrung zeigte sich ein Trend zu einem Rückgang der Transfusionsrate, der ICU-Aufnahmen und der medianen Verweildauer im Krankenhaus. Nach 30 Verfahren wurde ein Rückgang sowohl der Gesamtmorbidität (57,7 gegenüber 42,2%) als auch der schweren Morbidität (18,8 gegenüber 9,7%; P = 0,031) festgestellt.

Aus der auditfähigen Register der VTT 2018: 21±2 Pankreaslinksresektion in den letzten 3 Jahren, davon 52% lapsk. Morbidität: 58%, schwere Morbidität (Dindo ≥3a): 24%; In Hospital-Letalität: 0% FTR 0%

Lof S et al. Multicentre observational cohort study of implementation and outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy BJS 2019 (ahead of pub)

Rezidive nach OP beim Pankreaskarzinom

Meta-Analyse, 89 Studien mit 17.313 Patienten. Rezidive: 20,8% lokoregionär, 26,5% Leber, 11,4% Lunge und 13,5 Peritonealkarzinose mit OS 19,8 Mo, 15Mo, 30,4 und und 14,1 Monate. Die Meta-Analyse ergab, dass R1 Resektion (OR 2,21; 95%CI: 1,12 bis 4,35), perineurale Invasion (pN1, OR: 5,19; 2,79 bis 9,64) und positive peritoneale Lavage-Zytologie (OR: 5,29; 3,03 bis 9,25) signifikant mit einer Peritonealkarzinose verbunden waren. Ein niedriger Grad der Tumordifferenzierung war signifikant mit einem Leberrezidiv assoziiert (OR: 4;15; 1,71 bis 10,07).

Tanaka M et al. Meta-analysis of recurrence pattern after resection for pancreatic cancer BJS 2019 (ahead of pub)

Umfrage zum lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom

Insgesamt gingen 153 teilnahmeberechtigte Antworten von 4 Kontinenten (77% Universitäten) ein. Die meisten (86%) operieren >10 PPPD pro Jahr, 33% bieten einen minimal-invasiven Ansatz an und 50% eine arterielle Resektion bei ausgewählten Patienten. 72% neoadj. Chemo mit 65% FOLFIRINOX. Je 40% Chemo mit einer Dauer von 2 Mo, resp. ≥4 Mo, resp. in Kombination mit RTx. 31% operieren auch bei Oligometastasierung in der Leber.

Reames BM et al. Management of Locally Advanced Pancreatic Cancer: Results of an International Survey of Current Practice. Ann Surg 2019 (ahead of pub)

Große abdominelle und thorakale Eingriffe werden sicherer

N=516.392 (47.318 Pankreasresektionen, 29.812 Ösophagusresektionen, 116.383 Rektumresektionen und 322.879 Lungenresektionen). Mittleres Patientenalter 73,1 Jahre.
Letalität 2005 –> 2016
> Pankreasresektion: 5,5% –> 4,8%
> Ösophagusresektion: 6,7% –> 5,0%
> Rektumresektionen: 3,6% –> 2,7%
> Lungenresektionen: 4,2% –> 2,7%
Die risikoadjustierte Sterblichkeitsrate bei Pankreasresektionen für Krankenhäuser, die den Leapfrog-Volumenstandard erfüllen lag 2016 bei 3,8% (95% CI, 3,3%-4,3%) gegenüber 5,7% (95% CI, 5,1%-6,5%) für Krankenhäuser, die diesen Standard nicht erfüllen.

Wieder kommen 500.000 Pat. dazu, die die bisherigen Publikationen über die Mindestmengen an hunderttausenden Pat. untermauern.

Sheetz KH et al. Association of Discretionary Hospital Volume Standards for High-risk Cancer Surgery With Patient Outcomes and Access, 2005-2016 JAMA Surg 2019 (ahead of pub)

Kein Vorteil für ABX Spülung bei PPPD

CRT, N=190, Kein Unterschied zu 0,9% NaCl Spülung. Weitere Daten: SSI 1-2 9,5, intraabdom. 7-8%, POPF B&C 12%

Maatman TL et al. Antibiotic irrigation during pancreatoduodenectomy to prevent infection and pancreatic fistula: A randomized controlled clinical trial Surgery 2019 (ahead of pub)

Aggressive Flüssigkeitstherapie zur Verhinderung der post-ERCP Pankreatitis

CRT, Korea. N=395. Aggressive intravenöse Hydration mit Ringer Laktat = 3 mL/kg/h während ERCP, 20-mL/kg Bolus und 3 mL/kg/h während 8h nach ERCP im Vergleich zu NaCl oder Standard Therapie.

ITT: post-ERCP Pankreatitis (PEP) Rate aggressive Ringer Laktat Gruppe (3,0 %, 95%CI: 0,1 % - 5,9 %; 4 /132), NaCl Gruppe doppelt so hoch: (6,7 %, 95 %CI: 2,5 % - 10,9 %; 9 /134) Standard Gruppe 4-fach höher (11,6 %, 95 %CI: 6,1 % - 17,2 %; 15 /129; P = 0.03)

Dazu gibt es noch eine Meta-Analyse mit 7 CRT vor dieser CRT mit dem selben Ergebnis an 1.047 Pat.*: Daher sollte diese Prophylaxe durchgeführt werden.

Park CH et al. Aggressive intravenous hydration with lactated Ringer’s solution for prevention of post-ERCP pancreatitis: a prospective randomized multicenter clinical trial. Endoscopy. 2018;50:378-85

*Zhang ZF et al. Aggressive Hydration With Lactated Ringer Solution in Prevention of Postendoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials J Clin Gastroenterol. 2017;51:e17-e26