Nasogastrale Sonde nach PPPD nicht notwendig

N=365 Patienten: keine nasogastrale Sonde, n = 99; nasogastrale Sonde <24 h entfernt, n = 266. Keine Unterschiede in 30-Tage-Letalität sowie in infektiöser, renaler, kardiovaskulärer und pulmonale Morbidität. Die verzögerten Magenentleerung 11,1 versus 13,2 %. Patienten ohne nasogastrale Sonde benötigten seltener eine Reinsertion der nasogastralen Sonde (n = 4, 4 % vs 39, 15 %; OR = 3,83, 95 % CI [1,39-10,58]; P = 0,009).

Flick KF et al. Routine Gastric Decompression after Pancreatoduodenectomy: Treating the Surgeon? Journal of Gastrointestinal Surgery, 2021

Vorschlag Klassifikation der PPPD nach chir. Vorgehen

Der Vorschlag kommt aus Heidelberg. Ihre Analyse anhand von 3.953 PPPD Unterwelt in Typ 1 (74,1%): klassische PPPD; Typ 2 (14,4%): mit Portalevenenkonstruktion, Typ 3 (10,5%) mit Multiviszeralrsektion und Typ 4 (1%): mit arterieller Rekonstruktion zeigen gegenüber Letalität und po Morbidität deutliche signifikante Unterschiede.
90-Tage Letalität: 2,9%, 4,2%, 6,3% 10,3%)
po Morbidität: 41,7%, 40,8%, 52,5%, 59,0% (P<0,0001)
– POPF B/C: 11,9%, 7,7%, 14,7%, 15,4% (P<0,003)
– DGE: 19,4%, 22,5%, 22,0%, 25,6% (n.s.)
– Relap.: 10,4%, 12,0%, 20,6%, 20,5% (P<0,0001)
– ICU-Tage ≥ 2: 18,6%, 27,1%, 25,7%, 48,7% (P<0,0001)

Mihaljevic AL et al. Not all Whipple procedures are equal: Proposal for a classification of pancreatoduodenectomies. Surgery 2020

Konservatives Management bei biliärer Pankreatitis OHNE Cholangitis

Konservativer Therapie bei fehlender Cholangitis der sofortigen ERCP überlegen. Multizentrisch, CRT, NL, 2013-2017, N=232 mit sofortiger ERCP vs N=114 mit konservativer Therapie. Endpunkt: Letalität und Majorkompl. („new onset of“ Cholangitis, MOF, Bakteriämie, Pneumonie, nekrotisierende Pankreatitis, Pankreasinsiffizienz).
Notfall-ERCP mit EPT vs Konservativ
primäres Studienziel: 38% vs 44% (RR:0,87 95%CI: 0,64-1,18)
Adverse events: 74% vs 80%
Majorkomplikation Cholangitis: 2% vs 10% (RR: 0,18; 95%CI: 0,04-0,78)

Das Vorgehen entspricht dem seit Jahren an der VTT praktizierten

Schepers NJ et al. Lancet 2020;396:167-76

Minimal invasive Pankreasresektion

5 RCT MIC vs konventionell (2 distale Pankreasresektion, 3 Panlreaskopfresektion, 7 derzeit laufend.
Für distale Pankreasresektion: kürzerer stat. Aufenthalt, weniger Blutverlust für das minimal invasive Vorgehen mit vergleichbare Morbidität und Letalität
Für Pankreaskopfresektion: die dritte CRT wurde vorzeitig wegen hoher po. Morbidität und sonst keine vergleichbaren Vorteilen für die lapsk. Vorgehen
Keien CRT für Roboter assistierte Pankreasresektionen

Facit: lapsk. distale Pankreasresektion sicher und durchführbar, obwohl die onkologische Sicherheit noch weiter untersucht werden sollte. Die lapsk. Pankreaskopfresektion ist nach wie vor experimentell.

van Hilst J et al. The Landmark Series: Minimally Invasive Pancreatic Resection. Annals of Surgical Oncology 2020

po Unterdruckwundverband

CRT; aus Italien, Verona 2018-2019. N=50:50 Pat. mit Unterdruckwundverband (epikutan) vs konventionellem sterilen Verband auch Pankreaseingriff verhindert SSI 1-2 NICHT (10,9 vs 12,2%; RR: 1,144, 95%CI: 0,324-4,040, P = 1). Das selbe gilt für Hämatome (4,3 vs 2%, RR 1,565, 95%CI: 0,312-7,848, P = 0,609) und organ-space infections (SSI III: 46,7 vs 43,8%, RR 1,059, 95%CI 0,711-1,576, P = 0,836)).

Andrianello S et al. Negative pressure wound therapy for prevention of surgical site infection in patients at high risk after clean-contaminated major pancreatic resections: A single-center, phase 3, randomized clinical trial. Surgery 2020

POPF nach nRCTx

2012 bis Juni 2019 Kyoto University Hospital. Retrospektiv, N=148, davon 52 mit neoadj. Radiochemo (nRCTx). Kein Unterschied in der postoperativen Pankreasfistelrate (POPF, Anastomosendehiszenz) zwischen nRCTx und upfront Surgery. Aber wenn POPF nach nRTX auftritt, dann mit schlechterem Überleben und höherer Rezidivrate assoziiert. Bei 16% der Patienten in der Upfront-Gruppe und 13% in der nCRTx-Gruppe entwickelte sich nämlich eine POPF (p = 0,824). In der Upfront-Gruppe hatte die Entwicklung einer POPF keinen signifikanten Einfluss auf das rezidivfreie Überleben (p = 0,766) oder das Gesamtüberleben (p = 0,863). In der nCRTx-Gruppe jedoch verringerte die Entwicklung einer POPF das rezidivfreie Überleben (HR 5,856, p = 0,002) und das Gesamtüberleben (HR 7,097, p = 0,020) in der multivariaten Analyse signifikant.

Uchida Y et al. Postoperative pancreatic fistulas decrease the survival of pancreatic cancer patients treated with surgery after neoadjuvant chemoradiotherapy: A retrospective analysis. Surgical Oncology 2020 

Chron. Pankreatitis – frühe OP besser (ESCAPE trial)

CRT, Frage on sofortige OP besser als interventionelles (endoskopisches) Vorgehen. NL, 2011-2016, multizentrisch (30 Spitäler) Pat. mit Schmerzen (opiodabhängig), je 44 in den Gruppen. Prim. Endpunkt: Schmerzen verifiziert nach Izbicki. Gruppe mit frühzeitiger OP mit besserem Outcome (-12 Punkte (95%CI: -22 bis -2, P=0,02)). Zudem weniger endoskopische Interventionen in der OP Gruppe, alle anderen Kompl. nicht unterschiedlich.

Lang erwartete Studie. Lange Rekrutierung, 30 Zentren. Aber Ergebnisse können nicht einfach unter den Tisch gekehrt werden. Es gab in Vorfeld schon 2 RCT (DazeP et al. Endskopy 2003;35:553 und Cohen DL et al. NEJM 2007;356:676), die zeigten, dass die mittelfristigen Ergebnisse der Chir. besser im Vergleich zu den endoskopischen Interventionen waren. Trotzdem hat sich ein stufenweises Vorgehen – step-up apraoch etabliert, da immer davon ausgegangen wurde, dass die endoskopische Intervention mit geringerer Belastung, Morbidität für die PAt. verbunden ist. Diese Studie widerlegt das. Vielleicht spielt auch eine Rolle, dass viele Pat. grundsätzlich primär zum Endoskopiker, egal ob Gastroenerolog*in oder Chirurg*in kommen.

Issa Y et al. Effect of Early Surgery vs Endoscopy-First Approach on Pain in Patients With Chronic Pancreatitis: The ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA 2020; 323:237-47

QS in der Pankreaschirurgie

In einer retrospektiven und mit propensity score vergleichen Studie aus Pisa werden bei insgesamt 415 PPPD in 7,5 Jahren (=55 PPPD/a, zwar high volume aber auch nicht sehr berauschend) nach 2 OP-Methoden (nach Ausschluss von Roboter-PPPDs und nicht geeigneten Paaren) der Pankreatikojejunostomie (PJ) nach Cattel-Warren mit einer modification nach Blumgart bei nur mehr 109 (= die Hälfte der Fallzahl) verglichen. Der Vergleich ist nicht besonders interessant. Vielmehr ist es die Anzahl der POPF nach PJ: 0 vs 4% Grad C Fisteln! Die selbe 0% Fistelrate gaben sie bei der robotisch angelegten PJ an. Ist das glaubhaft?

Die Arbeit wirft die Frage auf, ob Journale nicht die Rohdaten der Studie verlange sollten. In der vorliegenden Arbeit kein einziger Satz über die Nachvollziehbarkeit mit zum Beispiel einem Audit (Kontrolle von dritter, unabhängiger Seite, wie es zum Beispiel das NSQIP QS Programm in den Staaten fordert). Desweiteren könnte ein Problem in der klinischen Beurteilung der Komplikation selbst liegen, auch wenn sie nach den Definitionen er International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) durchgeführt wird. Überspitz gesagt, wenn jeder Pat. unmittelbar nach der OP sterben würde, würde auch eine POF Rate von 0% resultieren, oder wenn die Indikation zur Re-OP nicht gestellt oder sehr restriktiv gestellt wird wirkt sich das auch auf die POPF C Rate aus. Und schlussendlich könnte auch die Selektion im Rahmen der geeigneten Suche nach Paaren ein Rolle spielen. Diesbezüglich sind zwar Daten aufgelistet. Auffällt ist bei einer POPF Rate von 0% aber schon eine Re-OP Rate um 10% in beiden Gruppen, Grad IIIb CD Komplikationen 4-10% etc. Das wirkt sich auch mit der po Letalität von 5 und 8%. Verstecken sich dahinter Grad C Fisteln?
Dass es keine überlegene Anastomosentechnik gibt, ist eine Binsenweisheit. Die letzten Meta-Analysen zeigen eine klinisch relevante POPF Rate immer über 10%.

Menonna F et al. Additional modifications to the Blumgart pancreaticojejunostomy: Results of a propensity score-matched analysis versus Cattel-Warren pancreaticojejunostomy. Surgery 2020 DOI: 10.1016/j.surg.2020.08.013

Therapie der Pankreatitis

Diagnose sollte so bald wie möglich gestellt werden, großvolumig intravenös Flüssigkeit und Sauerstoff per Maske als sofortige Therapie. Die meisten Todesfälle innerhalb der ersten Woche sind auf Multiorganversagen zurückzuführen; daher intensivmedizinische Betreuung. Zweiten Phase: Tod auf lokale Komplikationen zurückzuführen. Akute peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen entstehen < 4 Wochen nach Ausbruch der interstitiellen ödematösen Pankreatitis und erfordern meist zumindest akut keine Behandlung. Die meisten Pankreaspseudozysten entstehen > 4 Wochen und lassen sich weitgehend konservativ behandeln. Eine nekrotisierende Pankreatitis, die eine akute nekrotische Ansammlung und später eine abgemauerte Nekrose (walledoff pancreatic necrosis [WOPN]) verursacht, muss wenn sie symptomatisch oder infiziert ist am besten durch den step-up approach behandelt werden. Anfängliche endoskopische transgastrische oder perkutane Drainage, dann erst eine Nekrosektomie mit minimal-invasiven (retroperitoneale) Verfahren. Prophylaxe ursächlicher Faktoren: Cholezystektomie indiziert, Absetzen von Alkohol.

Zusatz: An der VTT verfolgen wir zusätzlich zu dem oben beschrieben Vorgeben das Konzept bei der Behandlung von parakolischen Nekrosen, dass wir vorerst CT-gezielt über die Flanken ein Drain legen, das wir aufbougieren und über diesen Zugang endoskopisch „fistuloskopieren“ und die Nekrosen ausräumen. Wenn das nicht langt, gehen wir über diesen Zugang minimal invasiv retroperitoneoskopisch vor.

Ergänzung zu: Bellotti R. Mini-Journal bei der Morgenbesprechung Sept. 2020

Heckler M et al. Severe acute pancreatitis: surgical indications and treatment. Langenbeck’s Archives of Surgery 2020 

Zentralisierung Pankreaschirurgie in Italien

Vorteile einer Zentralisierung der Bauchspeicheldrüsenchirurgie sind dokumentiert. 2014 bis 2016 vom italienischen Gesundheitsministerium erhoben. Insgesamt 395 Krankenhäusern, 12,662 Pankreasresektionen; 305 Krankenhäuser mit sehr geringem Volumen (durchschnittlich 2-6 Resektionen pro Jahr). Landesweite Sterblichkeitsrate: 6,2 %; high volume: 3,1 % , very low volume 10,6 %. Wenn Midestmenge von 10 Resektionen festgelegt würde statt fast 400 Krankenhäuser nur mehr 92 Einrichtungen mit einer Gesamtmortalitätsrate von 5,3 % über bleiben. Bei einem Mindestmenge von 25 Resektionen pro Jahr läge die Gesamtmortalitätsrate bei 4,7 % in 38 Einrichtungen. Die Kombination einer Mindestmenge von 10 Resektionen pro Jahr mit einer Sterblichkeitsschwelle (maximal 5 oder 10 Prozent Risk Standard Mortality Rate) würde den Ausschluss von Einrichtungen mit inakzeptablen Ergebnissen ermöglichen. Damit umfasst das beste Leistungsmodell für die Zentralisierung einen Schwellenwert für das Volumen in Kombination mit einer Sterblichkeitsschwelle. Im Rechenmodel: 2,7% mit 45 Spitälern oder 4,2 % Letalität in 76. Und das für ganz Italien!

Balzano G et al. Modelling centralization of pancreatic surgery in a nationwide analysis. British Journal of Surgery 2020 (ahead of pub)