LQ nach Pankreatektomie (PANORAMA)

Die Schwelle zur Durchführung einer totalen Pankreatektomie, v.a. bei IPNM den gesamten Hauptgang betreffend, oder bei nicht beherrschbarer POPF ist entgegen früher deutlich niedriger geworden.
17 niederländischen Zentren (2006-2016), N= 148, langfristige Lebensqualität wurde anhand generischer und krankheitsspezifischer Fragebögen querschnittsweise.
Im Jahr 2006 waren es 5 Patienten, 32 im Jahr 2015:
Die 30-tägige und 90-tägige Mortalität betrug 5% bzw. 8%. Die größte Komplikationsrate betrug 32%. 85% Rücklauf, mediane Nachbeobachtung von 36 Monate. Niedrigeren globalen (73 vs. 78, P = 0,03) und täglichen Gesundheitszustand (0,83 vs. 0,87, P < 0,01) im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung. Die Lebensqualität unterschied sich nicht aufgrund der Zeit nach der totalen Pankreatektomie (<3, 3-5 oder >5 Jahre).

Die relativ hohe 90-Tage-Mortalität ist verständlich in Berzug auf die Indikation und nachvollziehbar. Die langfristige Lebensqualität war im Vergleich zur Gesamtbevölkerung geringer, wenn auch die Unterschiede gering waren. Im Allgemeinen waren die Patienten mit ihrer Diabetestherapie zufrieden und erlebten ähnliche diabetesbedingte Leiden wie Patienten mit Typ-1-Diabetes und daher ist die Pankreatektomie in der entsprechenden Indikation vertretbar und kein no-go mehr. An der VTT wurden 2006 eine und 2017 bereits 3 (2018: 7) Pankreatiektomien druchgeführt.

Scholten L et al. Outcome and long-term quality of life after total pancreatectomy (PANORAMA): a nationwide cohort study Surgery 2019 (ahead of print)


lap. distale Pankreasresektion

Retrospectiv, multizentrisch. Lapsk. N=570 (39%), offen Resektion N=888. Operationsdauer bei lapsk. Vorgehen 240 Min mit 200 ml Blutverlust. Konversionsrate 12,1%. Neuroendokrine Tumore (26,7%) und mukinöse zystische Neoplasmen (19,7%) waren die häufigsten Indikationen. Der Anteil der lapsk. stieg von 24,4% im Zeitraum 2006-2009 (P1) auf 46,0% im Zeitraum 2014-2016 (P3) (P < 0-001). Lapsk. wurde zunehmend bei Patienten ab 70 Jahren, bei Karzinomen insgesamt und bei fortgeschrittenen bösartigen Tumoren durchgeführt. Mit zunehmender Erfahrung zeigte sich ein Trend zu einem Rückgang der Transfusionsrate, der ICU-Aufnahmen und der medianen Verweildauer im Krankenhaus. Nach 30 Verfahren wurde ein Rückgang sowohl der Gesamtmorbidität (57,7 gegenüber 42,2%) als auch der schweren Morbidität (18,8 gegenüber 9,7%; P = 0,031) festgestellt.

Aus der auditfähigen Register der VTT 2018: 21±2 Pankreaslinksresektion in den letzten 3 Jahren, davon 52% lapsk. Morbidität: 58%, schwere Morbidität (Dindo ≥3a): 24%; In Hospital-Letalität: 0% FTR 0%

Lof S et al. Multicentre observational cohort study of implementation and outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy BJS 2019 (ahead of pub)

Rezidive nach OP beim Pankreaskarzinom

Meta-Analyse, 89 Studien mit 17.313 Patienten. Rezidive: 20,8% lokoregionär, 26,5% Leber, 11,4% Lunge und 13,5 Peritonealkarzinose mit OS 19,8 Mo, 15Mo, 30,4 und und 14,1 Monate. Die Meta-Analyse ergab, dass R1 Resektion (OR 2,21; 95%CI: 1,12 bis 4,35), perineurale Invasion (pN1, OR: 5,19; 2,79 bis 9,64) und positive peritoneale Lavage-Zytologie (OR: 5,29; 3,03 bis 9,25) signifikant mit einer Peritonealkarzinose verbunden waren. Ein niedriger Grad der Tumordifferenzierung war signifikant mit einem Leberrezidiv assoziiert (OR: 4;15; 1,71 bis 10,07).

Tanaka M et al. Meta-analysis of recurrence pattern after resection for pancreatic cancer BJS 2019 (ahead of pub)

Umfrage zum lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom

Insgesamt gingen 153 teilnahmeberechtigte Antworten von 4 Kontinenten (77% Universitäten) ein. Die meisten (86%) operieren >10 PPPD pro Jahr, 33% bieten einen minimal-invasiven Ansatz an und 50% eine arterielle Resektion bei ausgewählten Patienten. 72% neoadj. Chemo mit 65% FOLFIRINOX. Je 40% Chemo mit einer Dauer von 2 Mo, resp. ≥4 Mo, resp. in Kombination mit RTx. 31% operieren auch bei Oligometastasierung in der Leber.

Reames BM et al. Management of Locally Advanced Pancreatic Cancer: Results of an International Survey of Current Practice. Ann Surg 2019 (ahead of pub)

Große abdominelle und thorakale Eingriffe werden sicherer

N=516.392 (47.318 Pankreasresektionen, 29.812 Ösophagusresektionen, 116.383 Rektumresektionen und 322.879 Lungenresektionen). Mittleres Patientenalter 73,1 Jahre.
Letalität 2005 –> 2016
> Pankreasresektion: 5,5% –> 4,8%
> Ösophagusresektion: 6,7% –> 5,0%
> Rektumresektionen: 3,6% –> 2,7%
> Lungenresektionen: 4,2% –> 2,7%
Die risikoadjustierte Sterblichkeitsrate bei Pankreasresektionen für Krankenhäuser, die den Leapfrog-Volumenstandard erfüllen lag 2016 bei 3,8% (95% CI, 3,3%-4,3%) gegenüber 5,7% (95% CI, 5,1%-6,5%) für Krankenhäuser, die diesen Standard nicht erfüllen.

Wieder kommen 500.000 Pat. dazu, die die bisherigen Publikationen über die Mindestmengen an hunderttausenden Pat. untermauern.

Sheetz KH et al. Association of Discretionary Hospital Volume Standards for High-risk Cancer Surgery With Patient Outcomes and Access, 2005-2016 JAMA Surg 2019 (ahead of pub)

Kein Vorteil für ABX Spülung bei PPPD

CRT, N=190, Kein Unterschied zu 0,9% NaCl Spülung. Weitere Daten: SSI 1-2 9,5, intraabdom. 7-8%, POPF B&C 12%

Maatman TL et al. Antibiotic irrigation during pancreatoduodenectomy to prevent infection and pancreatic fistula: A randomized controlled clinical trial Surgery 2019 (ahead of pub)

Aggressive Flüssigkeitstherapie zur Verhinderung der post-ERCP Pankreatitis

CRT, Korea. N=395. Aggressive intravenöse Hydration mit Ringer Laktat = 3 mL/kg/h während ERCP, 20-mL/kg Bolus und 3 mL/kg/h während 8h nach ERCP im Vergleich zu NaCl oder Standard Therapie.

ITT: post-ERCP Pankreatitis (PEP) Rate aggressive Ringer Laktat Gruppe (3,0 %, 95%CI: 0,1 % - 5,9 %; 4 /132), NaCl Gruppe doppelt so hoch: (6,7 %, 95 %CI: 2,5 % - 10,9 %; 9 /134) Standard Gruppe 4-fach höher (11,6 %, 95 %CI: 6,1 % - 17,2 %; 15 /129; P = 0.03)

Dazu gibt es noch eine Meta-Analyse mit 7 CRT vor dieser CRT mit dem selben Ergebnis an 1.047 Pat.*: Daher sollte diese Prophylaxe durchgeführt werden.

Park CH et al. Aggressive intravenous hydration with lactated Ringer’s solution for prevention of post-ERCP pancreatitis: a prospective randomized multicenter clinical trial. Endoscopy. 2018;50:378-85

*Zhang ZF et al. Aggressive Hydration With Lactated Ringer Solution in Prevention of Postendoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials J Clin Gastroenterol. 2017;51:e17-e26

nCTx beim borderline PDAC

190 Patienten nach nCTx reseziert, darunter 123 (63%) borderline und 71 (37%) lokal fortgeschrittene PDAC. FOLFIRINOX oder Gemcitabin zusammen mit Nab-Paclitaxel wurden bei 165 (85%) und 65 (34%) Patienten eingesetzt, wobei 36 (19%) einen chemotherapeutischen Wechsel vor einer RCTx und anschließender Resektion hatten. Radiologisches Downstaging war selten (28%). Eine en bloc venöse und/oder arterielle Resektion war bei 125 (65%) Patienten erforderlich, wobei bei 94% der Patienten eine R0-Situation erreicht wurde. Die 90-Tage-Major Morbidität und Mortalität betrug 36% bzw. 6,7%. Ohne die operative Sterblichkeit betrugen die Raten für das mediane, 1-jährige, 2-jährige und 3-jährige rezidivfreie Überleben (RFS)[Gesamtüberleben (OS)] 23,5 (58,8) Monate, 65 (96)%, 48 (78)% bzw. 32 (62)%. Radiologisches Downstaging, Gefäßresektion und Chemotherapie-Schema/Schalter waren in Bezug auf das Überleben nicht signifikant. Unabhängige Prognoseparameter: Chemotherapie mit ≥6 Zyklen, optimales CA19-9-Ansprechen nach der Chemotherapie und pathohistologischer Response.

Truty MJ et al. Factors Predicting Response, Perioperative Outcomes, and Survival Following Total Neoadjuvant Therapy for Borderline/Locally Advanced Pancreatic Cancer. Annals of Surgery 2019 (ahead of print)

periop. Flüssigkeitsmanagement bei Pankreas-OP

Bei Patienten, die sich einer Bauchspeicheldrüsenoperation unterziehen, führt eine eingeschränkte oder individuell geführte goal-directed Strategie in Bezug auf das perioperative Flüssigkeitsmanagement zu signifikant weniger Komplikationen (POPF, Retentionen, Blutungen) führen als eine liberale Flüssigkeitsstrategie.

Aus dem Zentrum Verona (AOUI of Verona, Italy). in the liberal group, 23 in the restricted group, and 34 in the GD group
Flüssigkeitsmanagement: liberal = 12 ml/kg/h N= 29; eingeschränkt = 4 ml/kg/h, entweder gewichtsgesteuert mit festem Volumen N=23 oder goal-directed unter Verwendung der von der FloTrac Systems (N=34).

Gottin L et al. Perioperative Fluid Administration in Pancreatic Surgery: a Comparison of Three Regimens JOGS 2019 (ahead of print)

IPNM

Eine retrospektive Studie aus Verona (um C. Bassi; 1.688 Pat.; medianes f-up 60 Monate) zeigt auf, dass ein erweiterter Pankreasgang alleine nicht mit einem erhöhten Entartungsrisiko verbunden ist. Verbunden mit anderen „worrisome features“ zeigten diese Pat. allerdings ein erhöhte kumulative Inzidenz  @5y (11% vs 1,2% verglichen mit einer Kohorte ohne dilatiertem Gang; P < 0,001)

Marchegiani G et al. Importance of main pancreatic duct dilatation in IPMN undergoing surveillance. British Journal of Surgery 2018