Und schon wieder wird´s nichts mit der Verhinderung von Adhäsionen

CRT, Kolonresektionen bei Karzinomen, N=345, ± Seprafilm bei medianer Laparotomie. Die mediane Nachbeobachtung betrug 61,9 Monate. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Häufigkeit von Darmosbtruktionen und Reoperationen zwischen der Seprafilm-Gruppe (7,8%) und der Kontrollgruppe (10,6%) (P = 0,46).

Saito G et al. Preventive effects of a synthetic absorbable antiadhesive film (seprafilm) on small bowel obstruction in patients who underwent elective surgery for colon cancer: A randomized controlled trial. JSO 2019 (ahead of print)

Lungemets, LA zur Tumorektomie bringt nichts

N=180, 86 mit LA. Kein Unterschied im Überleben, kein Unterschied im Auftreten von Rezidiven. DFS < 29 Monate (P < 0,001) und Koborbiditäten der Lunge (P = 0,003) sind Prädiktoren für Letalität, unabhängige Prognoseparameter sind multiple Mets und interessanterweise ein Alter unter 67 Jahren.

Londero F et al. Lymphadenectomy during pulmonary metastasectomy: Impact on survival and recurrence. Journal of Surgical Oncology 2019 (ahead of Pub)

Elster´sche Drüsenkörperzysten

Von Kurt Elster – deutscher Pathologe, erstmals beschrieben. 50 Prozent aller Patienten mit familiärer Adenomatosis coli haben diese Drüsenkörperzysten im Magen, obwohl diese insgesamt sehr häufig anzutreffen sind. Drüsenkörperzysten wurden lange vor der Ära der PPI beschrieben und stehen im Gegensatz zur Parietalzellhypertrophie nicht in Zusammenhang mit Langzeit-PPI. Der Zusammenhang der Drüsenkörperzysten mit kolorektalen Neoplasien gerade bei familiärer adenomatöser Polyposis (FAP), aber auch bei sporadischen kolorektalen Neoplasien wurde ebenfalls durch Kurt Elster angegeben, kann aber ein Confounder Effekt sein – Drüsenkörperzysten sind grundsätzlich häufig anzutreffen. Diese Assoziation wird daher heute kontrovers diskutiert. Anhand der aktuellen Literatur wird die leitliniengerechte Vorsorgekoloskopie unabhängig von dem Vorliegen von Drüsenkörperzysten empfohlen.

Die molekularen Unterschiede der Drüsenkörperzysten selbst zwischen Pat. mit sporadischen und FAP-assoziierten KRK sind immer noch nicht geklärt. Die Entartungswahrscheinlichkeit der Drüsenkörperzysten ist selbst bei Patienten mit FAP und Adenomen sehr gering. Bei sporadischen Drüsenkörperzysten ist das Risiko noch kleiner. So können routinemäßige Biopsien aus Drüsenkörperzysten nicht empfohlen werden.

Vieth M, Stolte M: Fundic gland polyps are not induced by proton pump inhibitor therapy. Am J Clin Pathol 2001; 116: 716–720

Venerito M, et al. Parietalzellhypertrophie und Drüsenkörperzysten Der Gastroenterologe 2018;2

nCTx beim borderline PDAC

190 Patienten nach nCTx reseziert, darunter 123 (63%) borderline und 71 (37%) lokal fortgeschrittene PDAC. FOLFIRINOX oder Gemcitabin zusammen mit Nab-Paclitaxel wurden bei 165 (85%) und 65 (34%) Patienten eingesetzt, wobei 36 (19%) einen chemotherapeutischen Wechsel vor einer RCTx und anschließender Resektion hatten. Radiologisches Downstaging war selten (28%). Eine en bloc venöse und/oder arterielle Resektion war bei 125 (65%) Patienten erforderlich, wobei bei 94% der Patienten eine R0-Situation erreicht wurde. Die 90-Tage-Major Morbidität und Mortalität betrug 36% bzw. 6,7%. Ohne die operative Sterblichkeit betrugen die Raten für das mediane, 1-jährige, 2-jährige und 3-jährige rezidivfreie Überleben (RFS)[Gesamtüberleben (OS)] 23,5 (58,8) Monate, 65 (96)%, 48 (78)% bzw. 32 (62)%. Radiologisches Downstaging, Gefäßresektion und Chemotherapie-Schema/Schalter waren in Bezug auf das Überleben nicht signifikant. Unabhängige Prognoseparameter: Chemotherapie mit ≥6 Zyklen, optimales CA19-9-Ansprechen nach der Chemotherapie und pathohistologischer Response.

Truty MJ et al. Factors Predicting Response, Perioperative Outcomes, and Survival Following Total Neoadjuvant Therapy for Borderline/Locally Advanced Pancreatic Cancer. Annals of Surgery 2019 (ahead of print)

The Good, The Bad and The Ugly

Prospektiv, single center, N=689, mittleres und unteres Drittel, Rektumkarzinome, 2009- 2016. 62% konventionell, 25% laparoskopisch und 13% robotic. 90,3% komplette Resektion bei konventioneller, 90,7% bei laparoskopischer und 88,9% bei Roboter assistiertem Vorgehen. Pat. mit inkompletter messrektaler Exzision, egal on Grad 2 oder 3 hatten 2-fach erhöhtes   Risiko für Tod. OS@5y: unversehrte mesorektale Faszie: 80%; alle anderen 49%

Wertigkeit der unversehrten mesorektalen Schicht als Surrogat der chirurgisch sauberen Radikalität erneut unterstrichen.

Sapci I et al. Factors associated with noncomplete mesorectal excision following surgery for rectal adenocarcinoma. American Journal of Surgery 2018 (ahead of Pub)

 

Ergebnisse der CARTS-Studie

Niederlande 2011-12, Pat. cT1-3N0M0 Rektumkarzinome –> RCTx, prospektive proof-of-concept Studie. ITT N=55 (2 Pat. verstarben während RCTx, 1 Pat. stoppte RCTx und einer lost to f-up, gesamt 8%). 47 Pat. mit ycT0-1 wurden einer TEM unterzogen. 74% (N=35) erfolgreich, 16 mit Resektion wegen inadäquatem Response (N=4), 8 wegen Risikofaktoren und 4 Pat. als Savage-OP nach Rezidiv. Lokalrezidivrate nach einer medialen Beobachtungszeit von 53 Monaten 7,7% und OS@5y 82,8% (DFS@5y: 81,6%). Trotz der lokalen Exzision traten in 50% ein LARS (Low Anterior Resektion Syndrom) auf, in 28% von höherem Schweregrad und nur 22% waren ohne Symptome.

Studie mit vielen Fragezeichen, da heterogene Einschlusskriterien (z.B. cT1-3, u.v.a. N0), neoadj. RCTx bei cT1 Tumoren („overtreatment“ zumindest eines Teils der Pat.), 2 von 55 = 4% Pat. während RCTx verstorben, das ist ungewöhnlich. LARS in doch einem hohen Prozentsatz fast vergleichbar mit tiefer Resektion.

Stijns RCH et al. Long-term Oncological and Functional Outcomes of Chemoradiotherapy Followed by Organ-Sparing Transanal Endoscopic Microsurgery for Distal Rectal Cancer: The CARTS Study. JAMA Surgery 2018 (ahead of Pub)

synchron metastasiertes KRK (IVA): liver-first oder bowel-first?

2 retrospektive Studien aus Frankreich und UK. Nur ca. 10%-14% kommen beim UICC Stadium IVA (Oligometastasierung, liver limited disease) für das liver-first Konzept in Frage. Grundsätzlich zeigen beide Verfahren keinen Unterschied in Bezug auf OS und DFS, auch im paarweisen Gruppenvergleich. Allerdings zeigt sich doch ein Trend beim OS für das liver-first Konzept in der französischen Arbeit und in der anderen Studie wurde noch der Vergleich mit dem selben Ergebnis zwischen liver-first und der  synchronen Resektion gezogen, die über die Jahre immer mehr angeboten wird.

Unsere Daten an der VTT zeigen ein ähnliches Bild; 8% liver-first. Der Trend zum Überlebensvorteil lässt sich vielleicht durch eine der Überlegungen erklären, die rational das liver-first Konzept untermauert, nämlich dass kumulativ mehr medikamentöse Antitumortherapie verabreicht werden kann. Dass der Trend sich statistisch nicht widerspiegeln lässt kann auch der geringen Fallzahl angelastet werden.

Esposito E et al. Primary Tumor Versus Liver-First Approach for Synchronous Colorectal Liver Metastases: An Association Franc ̧aise de Chirurgie (AFC) Multicenter-Based Study with Propensity Score Analysis World J Surg 2018 ahead of pub

Vallance AE et al. The timing of liver resection in patients with colorectal cancer and synchronous liver metastases: a population-based study of current practice and survival Colorectal Disease 2018;20:486-95

 

Intensivierte Nachsorge beim KRK

Die COLOFOL (CRT an 2.509 Pat. UICC II und III) wurden im Vergleichsarm mit CEA und CT 6, 12,18, 24,und 36 Monate nach R0-OP nachkontrolliert. Keine Unterschied in der 5 Jahresmortatilität mit 13.0% gegen über CEA und CT 12 und 35 Monate nach OP (14.1%). Tumorspezifische Mortalität: 10,6% vs. 11,4% und Rezidivrate 21,6% vs. 19,4%.

Wir bleiben bei unserem Nachsorgeschema, allerdings konnten wir zeigen, dass es sinnvoll ist die Nachbeobachtung wie beim Mammakarzinom auf 10 Jahre zu verlängern (Zitt M, DeVries A, Thaler J, Kafka-Ritsch R, Eisterer W, Lukas P, Öfner D. Long-term surveillance of locally advanced rectal cancer patients with neoadjuvant chemoradiation and aggressive surgical treatment of recurrent disease: a consecutive single-centre experience. Int J Colorectal Dis. 2015 Dec;30(12):1705-14)

Wille-Jørgensen P et al. Effect of More vs Less Frequent Follow-up Testing on Overall and Colorectal Cancer–Specific Mortality in Patients With Stage II or III Colorectal CancerThe COLOFOL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(20):2095-2103

Chemo, RFA/MWA, Leberresektion bei CRLM

Meta-Analyse, kolorektale Lebermets, 3.530 Zitationen, 48 Studien eingeschlossen.

  1. RFA + Chemo besser als Chemo alleine (z.B. CLOCC trial)
  2. Leberresektion der RFA überlegen
  3. Leberresektion gleichwertig zu Leberresektion + RFA

RFA verglichen zur Leberresektion mit weniger po. Komplikationen. Interessanterweise war dies bei der MWA nicht der Fall.

Meijerink MR et al. Radiofrequency and Microwave Ablation Compared to Systemic Chemotherapy and to Partial Hepatectomy in the Treatment of Colorectal Liver Metastases: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovascular and Interventional Radiology 2018

Pankreatojejunostomie

CRT, N=224, 103 mit Einzelknopf, 107 mit Matratzennähten
Grade B/C POPF: 7 (6,8%, Einzelknopf) vs 11 (10.3%, Matratzennähte), nicht signifikant. Legalität: 0%

Japanische Arbeiten: niedrige POPF, keine Letalität. Übertragbarkeit? z.B: Dtsch RCT single-center trial comparing pancreatogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after partial pancreatoduodenectomy. PG vs PJ: 10 % vs 12 %, und Letalität <2% ODER multizentrisch: RECOPANC  B/C Fisteln PG vs PJ: 20% vs 22%!

Hirono S et al. Modified Blumgart Mattress Suture Versus Conventional Interrupted Suture in Pancreaticojejunostomy During Pancreaticoduodenectomy: Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery 2018