10% lokoregionäre Rezidive bei Einführung der TaTME

Bei 120! Pat. mit TaTME (transanaler totaler messrektaler Exzision) unglaubliche 10% lokoregionäre Rezidive! bei kurzer mittlerer Nachbeobachtungszeit von 21,9 Monaten und mittleren Intervall bis zum Rezidiv von 15,2(7,0) Monaten. Bei acht von 12 Patienten lag ein multifokales Lokalrezidiv vor. 5% CRM+, Anastomosenleck 17%.

Komplikationsraten, die für mich nicht vertretbar erscheinen. Und keine Zahlen, weil kurze Beobachtung der funktionellen Ergebnisse.

van Oostendorp SE et al. Locoregional recurrences after transanal total mesorectal excision of rectal cancer during implementation. British Journal of Surgery 2020 (ahead of Pub)

veröffentlichte Leitlinien 2019

Leppäniemi A et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019;13:27
Im Grunde keine neuen Empfehlungen

Stanley AJ und Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. British Medical Journal 2019 (ahead of print)
Obere gastrointestinale Blutungen (UGIB) sind ein häufiger medizinischer Notfall. Letalität 2-10%. Intravenöse Flüssigkeiten für die Wiederbelebung und Erythrozytentransfusionen bei einem Hämoglobinwert von 70-80 g/L. Nach Einleitung der Reanimation können Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) und das Prokinetikum Erythromycin verabreicht werden, wobei bei Patienten mit Zirrhose Antibiotika und vasoaktive Medikamente empfohlen werden. Die Endoskopie sollte innerhalb von 24 Stunden durchgeführt werden, wobei bei Patienten mit hohem Risiko, wie z.B. bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität, eine frühere Endoskopie nach der Reanimation in Betracht gezogen werden sollte. Die endoskopische Behandlung wird bei Varizenblutungen (z.B. Ligatur bei Ösophagusvarizen und Gewebekleber bei Magenvarizen) und bei hohem Risiko für nichtvarikuläre Blutungen (z.B. Injektion, Thermosonden oder Clips bei Läsionen mit aktivem oder nicht blutendem sichtbarem Gefäß) eingesetzt. Patienten, die eine endoskopische Therapie bei Ulkusblutungen benötigen, sollten nach der Endoskopie hochdosierte Protonenpumpenhemmer erhalten, während Patienten mit Varizenblutungen weiterhin Antibiotika und vasoaktive Medikamente einnehmen sollten. Wiederkehrende Ulkusblutungen werden mit einer wiederholten endoskopischen Therapie behandelt, wobei die nachfolgenden Blutungen durch eine interventionelle Radiologie oder eine Operation behandelt werden. Wiederkehrende Varizenblutungen werden im Allgemeinen mit einem transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt behandelt. Bei Patienten, die antithrombotische Mittel benötigen, scheinen die Ergebnisse besser zu sein, wenn diese Medikamente frühzeitig wieder eingesetzt werden.

Oakland A et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut. 2019;68:776-789
Einige wichtige Punkte daraus: Patienten, die klinisch stabil sind, restriktive Erythrozytenschwellenwerte (Hb-Trigger 70 g/L und ein Hb-Konzentrationsziel von 70-90 g/L nach der Transfusion). Patient hat eine Vorgeschichte mit kardiovaskulären Erkrankungen, in diesem Fall sollte ein Trigger von 80 g/L und ein Ziel von 100 g/L verwendet werden (starke Empfehlung).
Bei Patienten mit hohem thrombotischen Risiko (d.h. Prothesenmetallherzklappe in Mitralstellung, Vorhofflimmern mit Prothesenherzklappe oder Mitralstenose, länger als 3 Monate nach venöser Thromboembolie) Behandlung mit niedermolekularem Heparin nach 48 Stunden nach der Blutung in Betracht zu ziehen (starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
Wir empfehlen, dass kein Patient eine Notfalllaparotomie durchführen sollte, wenn nicht alle Anstrengungen unternommen wurden, um die Blutung durch radiologische und/oder endoskopische Modalitäten zu lokalisieren, außer unter außergewöhnlichen Umständen (starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
ASA (Aspirin) zur Primärprophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse soll dauerhaft absetzen (schwache Empfehlung, geringe Evidenzqualität). Aspirin zur Sekundärprophylaxe nicht routinemäßig absetzen. (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Die duale Thrombozytenaggregationshemmung mit einem P2Y12-Rezeptorantagonisten und Aspirin bei Patienten mit Koronarstents in situ nicht routinemäßig gestoppt wird, und das Management sollte in Verbindung mit einem Kardiologen erfolgen (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Bei instabilen Blutungen empfehlen wir die Fortsetzung der Aspirineinnahme, wenn der P2Y12-Rezeptorantagonist unterbrochen ist (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Die Therapie mit dem P2Y12-Rezeptor-Antagonisten sollte innerhalb von 5 Tagen wieder aufgenommen werden (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Direkte orale Antikoagulanzientherapie bei der Präsentation unterbrechen (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Wiederaufnahme der direkten oralen Antikoagulanzienbehandlung mit Medikamenten maximal 7 Tage nach der Blutung (schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenzqualität).

Alle Krankenhäuser sollten über eine GI-Blutungsableitung und vereinbarte Pfade für das Management der akuten LGIB verfügen (Good Practice Statement). Wir empfehlen, dass alle Krankenhäuser, die routinemäßig Patienten mit LGIB aufnehmen, Zugang zu einer 7/7 Vor-Ort-Koloskopie und zu den Einrichtungen für die endoskopische Therapie haben sollten. Wir empfehlen, dass Patienten mit einer größeren Blutung für eine Darmspiegelung ins Krankenhaus aufgenommen werden sollten (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz).
Wenn ein Patient hämodynamisch instabil ist oder einen Schockindex (Herzfrequenz/systolischer Blutdruck) von >1 nach der ersten Reanimation hat und/oder der Verdacht auf eine aktive Blutung besteht –> CT-Angiographie die schnellste und am wenigsten invasive Methode zur Lokalisierung der Blutverluststelle vor der Planung einer endoskopischen oder radiologischen Therapie darstellt (starke Empfehlung, Evidenz geringer Qualität).
Es soll keine Notfalllaparotomie durchgeführt werden, bevor nicht alle Anstrengungen unternommen wurden, um die Blutung durch radiologische und/oder endoskopische Modalitäten zu lokalisieren, außer unter außergewöhnlichen Umständen (starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).

Laparoskopische Eingriffe im 2. und 3. Trimenon sicher

11 Cholezystektomien, 6 Appendektomien, 1 Ileus, 3 Torsion der Adnexe, 1 Ovarialzyste und 1 Tubenzyste mit Torsion.
Die Laparoskopien wurden zwischen der 15. und 33. Schwangerschaftswoche (durchschnittlich 23 Wochen + 2 Tage, mit 6 Fällen im dritten Trimenon) durchgeführt. Keine Re-OP. Die Appendizitis ist allerdings komplikationsträchtig, v.a. wenn die diagnose nicht rechtzeitig gestellt wird. 3 Blinddarmoperationen von den 6 waren mit Komplikationen behaftet, eine durch Chorioamnionitis und Fehlgeburt und 2 durch pelvine Sepsis mit Abszessen (eine Frühgeburt mit neonatalem Tod, ein gesundes Baby).

Guterman S et al. Laparoscopy in the second and third trimesters of pregnancy for abdominal surgical emergencies. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2017;46:417-22

Mobilisation der linken Flexur im Rahmen einer Hemikolektomie links

Routinemäßige Mobilisation der linken Flexur im Rahmen einer Hemikolektomie links gilt in einigen Schulen als obligat, indem Anastomosendehiszenzen verhindert werden. Diese Daten ( 2005-2016) aus dem NSQIP Programm der Staaten zeigen an 66.068 Patienten, dass die routinemäßige Mobilisation der linken Flexur (sie wurde in 41,6% durchgeführt) keinen Unterschied in der Anastomosenrate zeigt (3,6% vs 3,7%). Unabhängige Risikofaktoren für eine Anastomosenlekage waren fehlende ABX Prophylaxe, Chemotherapie und Gewichtsverlust.

Die Daten haben natürlich einen beträchtlichen Bias, indem man (retrospektiven Analyse) natürlich annehmen muss, dass die Nichtdurchführung der Mobilisation aus welchen Gründen auch immer (z.B. genügend Länge, damit die Anastomose ohne Spannung durchgeführt werden konnte) gerechtfertigt erschien. Daher kann man nur schliessen, dass die obligate Mobilisation der linken Flexur nicht notwendig ist. So wie wir es seit Jahren an der VTT praktizieren.

Dilday JC et al. Examining Utility of Routine Splenic Flexure Mobilization during Colectomy and Impact on Anastomotic Complications. Am J Surg 2019 (ahead of print)

SIL-Koloneingriffe ohne Benefit

RCT (NCT01959087), N= 62 single port, 63 multiple Ports, mehrere Erkrankungen eingeschlossen, NUR 36 Kolonkarzinome. Alle Parameter ohne Vorteile für die single Port Prozedur – Ausnahme Beurteilung der Narbe durch Pat.

Fragen bleiben ungeklärt: Langzeitergebnisse in Bezug auf onkologische Prognose und in Bezug auf Narbenhernien. Keine Information zur CME.

Maggiori L et al. Single-incision Laparoscopy Versus Multiport Laparoscopy for Colonic Surgery: A Multicenter, Double-blinded, Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2018 Nov;268(5):740-746

Dazu gab es in der Vergangenheit auch folgende Publikationen  mit ähnlichem Ergebnis und ähnlichen Kritikpunkten:

  • Huscher CG et al. Standard laparoscopic versus single-incision laparoscopic colectomy for cancer: early results of a randomized prospective study.
    Am J Surg. 2012; 204(1):115-20
  • Poon JT et al. Single-incision versus conventional laparoscopic colectomy for colonic neoplasm: a randomized, controlled trial. Surg Endosc. 2012; 26(10):2729-34
  • Watanabe J et al. Randomized clinical trial of single-incision versus multiport laparoscopic colectomy. Br J Surg. 2016; 103(10):1276-81

Meta-Analyse – perforierte Sigmadivertikulitis

6 CRT mit N=626 Pat. Lap Lavage und Sigmaresektion  mit ähnlichen po. Re-OP Raten  aber mit signifikant schlechteren Komplikationsrate für das laparoskopische Vorgehen (Clavien-Dindo >IIIa: RR = 1,68 (95%CI: 1,10-2,56); 3 Studien; N=305). Hartmann und Resektion mit primärer Anastomosierung mit ähnliche po. Kompl. (RR = 0,88 (95%CI: 0,49-1,55); 3 Studien, N=255). Die primäre Anastomosierung ist mit weniger permanenten  (12MO) Stomata vergesellschaftet (RR = 1,40 (95%CI: 1,18-1,67); 4 Studien, N=283) mit weniger Stomakomplikationen (RR = 0,26 (95%CI: 0,07-0,89); 4 Studien, N=186). Schlussfolgerung der Autoren: primäre Anastomosierung scheint die beste der drei Alternativen zu sein.

Wir verfolgen in Innsbruck das Konzept der Diskontinuitätsresektion unter Belassen der blinden Enden mit abdominellen Unterdrucksystem bei Hinchey IV, intensivmedizinischer Stabilisierung der Pat. und second-look nach 48-32H mit bevorzugter Anastomosierung. Die sehr guten Ergebnisse haben wir mehrfach publiziert:

  1. Kafka-Ritsch R et al. Damage control surgery with abdominal vacuum and delayed bowel reconstruction in patients with perforated diverticulitis Hinchey III/IV. J Gastrointest Surg. 2012;16:1915-22
  2. Kafka-Ritsch R et al. Open abdomen treatment with dynamic sutures and topical negative pressure resulting in a high primary fascia closure rate. World J Surg. 2012;36:1765-71
  3. Perathoner A et al. Damage control with abdominal vacuum therapy (VAC) to manage perforated diverticulitis with advanced generalized peritonitis–a proof of concept. Int J Colorectal Dis. 2010;25:767-74
  4. Perathoner A et al. Surgical treatment of the open abdomen in patients with abdominal sepsis using the vacuum assisted closure system World J Surg. 2009;33:1332-3; author reply 1334
  5. Gasser E. et al. Damage control surgery for perforated diverticulitis: a two center experience with two different abdominal negative pressure therapy devices. Acta Chirurgica Belgica 2018 (ahead of print)

Acuna SA et al. Operative Strategies for Perforated Diverticulitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Diseases of the Colon and Rectum 2018;61:1442-53

Daten über schlechtere Surrogatparameter bei der lap. Rektumresektion verdichten sich

Meta-Analyse, 1995-2016, 369 Publikationen „gescreened“—> 14 RCT mit 4.034 Pts. und pathologischen Outcomedaten (CRM+ = 1mm, Qualität der TME = „complete“ /  „nearly complete“ / „incomplete“) analysiert.

CRM+ 135 (7,9%) der 1.697 Pts. mit lap. und 79 (6,1%) der 1.292 Pts. mit konventioneller Rektumresektion (RR: 1,17; 95% CI: 0,89-1,53; P = 0,26). „Noncomplete“ (=“nearly complete“ und „incomplete“) TME in 179 (13,2%) der 1.354 Pts. vs. 104 (10,4%) der 998 Pts. (lap. vs. konv. OP. RR: 1,31; 95%CI: 1,05-1.,64; P = 0,02). Distaler (longitudinaler Resektionsrand; RR: 1,12; 95%CI, 0,34-3,67; P = 0,86), mittlere Lymphknotenanzahl (mean difference: 0,05; 95%CI: −0,77 bis 0,86; P = 0,91), mittlerer Abstand von der anokutanen Grenze (mean difference: 0,01 cm; 95%CI: −0,12 bis 0,15 cm; P = 0,87) waren nicht unterschiedlich.
Es sind zwar bislang keine Langzeitergebnisse und damit Auswirkungen dieser schlechten Surrogatparameter in den Studien bekannt. Trotzdem wird zur Vorsicht geraten. Die Ergebnisse lassen mich schon nachdenken (13% inkomplette TME !), vor allem auch nach den 2 letzten RCT ACOSOG Z6051 und ALaCaRT (2015).

Martínez-Pérez A et al. Pathologic Outcomes of Laparoscopic vs Open Mesorectal Excision for Rectal Cancer A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg. Published online February 8, 2017