Mobilisation der linken Flexur im Rahmen einer Hemikolektomie links

Routinemäßige Mobilisation der linken Flexur im Rahmen einer Hemikolektomie links gilt in einigen Schulen als obligat, indem Anastomosendehiszenzen verhindert werden. Diese Daten ( 2005-2016) aus dem NSQIP Programm der Staaten zeigen an 66.068 Patienten, dass die routinemäßige Mobilisation der linken Flexur (sie wurde in 41,6% durchgeführt) keinen Unterschied in der Anastomosenrate zeigt (3,6% vs 3,7%). Unabhängige Risikofaktoren für eine Anastomosenlekage waren fehlende ABX Prophylaxe, Chemotherapie und Gewichtsverlust.

Die Daten haben natürlich einen beträchtlichen Bias, indem man (retrospektiven Analyse) natürlich annehmen muss, dass die Nichtdurchführung der Mobilisation aus welchen Gründen auch immer (z.B. genügend Länge, damit die Anastomose ohne Spannung durchgeführt werden konnte) gerechtfertigt erschien. Daher kann man nur schliessen, dass die obligate Mobilisation der linken Flexur nicht notwendig ist. So wie wir es seit Jahren an der VTT praktizieren.

Dilday JC et al. Examining Utility of Routine Splenic Flexure Mobilization during Colectomy and Impact on Anastomotic Complications. Am J Surg 2019 (ahead of print)

SIL-Koloneingriffe ohne Benefit

RCT (NCT01959087), N= 62 single port, 63 multiple Ports, mehrere Erkrankungen eingeschlossen, NUR 36 Kolonkarzinome. Alle Parameter ohne Vorteile für die single Port Prozedur – Ausnahme Beurteilung der Narbe durch Pat.

Fragen bleiben ungeklärt: Langzeitergebnisse in Bezug auf onkologische Prognose und in Bezug auf Narbenhernien. Keine Information zur CME.

Maggiori L et al. Single-incision Laparoscopy Versus Multiport Laparoscopy for Colonic Surgery: A Multicenter, Double-blinded, Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2018 Nov;268(5):740-746

Dazu gab es in der Vergangenheit auch folgende Publikationen  mit ähnlichem Ergebnis und ähnlichen Kritikpunkten:

  • Huscher CG et al. Standard laparoscopic versus single-incision laparoscopic colectomy for cancer: early results of a randomized prospective study.
    Am J Surg. 2012; 204(1):115-20
  • Poon JT et al. Single-incision versus conventional laparoscopic colectomy for colonic neoplasm: a randomized, controlled trial. Surg Endosc. 2012; 26(10):2729-34
  • Watanabe J et al. Randomized clinical trial of single-incision versus multiport laparoscopic colectomy. Br J Surg. 2016; 103(10):1276-81

Meta-Analyse – perforierte Sigmadivertikulitis

6 CRT mit N=626 Pat. Lap Lavage und Sigmaresektion  mit ähnlichen po. Re-OP Raten  aber mit signifikant schlechteren Komplikationsrate für das laparoskopische Vorgehen (Clavien-Dindo >IIIa: RR = 1,68 (95%CI: 1,10-2,56); 3 Studien; N=305). Hartmann und Resektion mit primärer Anastomosierung mit ähnliche po. Kompl. (RR = 0,88 (95%CI: 0,49-1,55); 3 Studien, N=255). Die primäre Anastomosierung ist mit weniger permanenten  (12MO) Stomata vergesellschaftet (RR = 1,40 (95%CI: 1,18-1,67); 4 Studien, N=283) mit weniger Stomakomplikationen (RR = 0,26 (95%CI: 0,07-0,89); 4 Studien, N=186). Schlussfolgerung der Autoren: primäre Anastomosierung scheint die beste der drei Alternativen zu sein.

Wir verfolgen in Innsbruck das Konzept der Diskontinuitätsresektion unter Belassen der blinden Enden mit abdominellen Unterdrucksystem bei Hinchey IV, intensivmedizinischer Stabilisierung der Pat. und second-look nach 48-32H mit bevorzugter Anastomosierung. Die sehr guten Ergebnisse haben wir mehrfach publiziert:

  1. Kafka-Ritsch R et al. Damage control surgery with abdominal vacuum and delayed bowel reconstruction in patients with perforated diverticulitis Hinchey III/IV. J Gastrointest Surg. 2012;16:1915-22
  2. Kafka-Ritsch R et al. Open abdomen treatment with dynamic sutures and topical negative pressure resulting in a high primary fascia closure rate. World J Surg. 2012;36:1765-71
  3. Perathoner A et al. Damage control with abdominal vacuum therapy (VAC) to manage perforated diverticulitis with advanced generalized peritonitis–a proof of concept. Int J Colorectal Dis. 2010;25:767-74
  4. Perathoner A et al. Surgical treatment of the open abdomen in patients with abdominal sepsis using the vacuum assisted closure system World J Surg. 2009;33:1332-3; author reply 1334
  5. Gasser E. et al. Damage control surgery for perforated diverticulitis: a two center experience with two different abdominal negative pressure therapy devices. Acta Chirurgica Belgica 2018 (ahead of print)

Acuna SA et al. Operative Strategies for Perforated Diverticulitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Diseases of the Colon and Rectum 2018;61:1442-53

Daten über schlechtere Surrogatparameter bei der lap. Rektumresektion verdichten sich

Meta-Analyse, 1995-2016, 369 Publikationen „gescreened“—> 14 RCT mit 4.034 Pts. und pathologischen Outcomedaten (CRM+ = 1mm, Qualität der TME = „complete“ /  „nearly complete“ / „incomplete“) analysiert.

CRM+ 135 (7,9%) der 1.697 Pts. mit lap. und 79 (6,1%) der 1.292 Pts. mit konventioneller Rektumresektion (RR: 1,17; 95% CI: 0,89-1,53; P = 0,26). „Noncomplete“ (=“nearly complete“ und „incomplete“) TME in 179 (13,2%) der 1.354 Pts. vs. 104 (10,4%) der 998 Pts. (lap. vs. konv. OP. RR: 1,31; 95%CI: 1,05-1.,64; P = 0,02). Distaler (longitudinaler Resektionsrand; RR: 1,12; 95%CI, 0,34-3,67; P = 0,86), mittlere Lymphknotenanzahl (mean difference: 0,05; 95%CI: −0,77 bis 0,86; P = 0,91), mittlerer Abstand von der anokutanen Grenze (mean difference: 0,01 cm; 95%CI: −0,12 bis 0,15 cm; P = 0,87) waren nicht unterschiedlich.
Es sind zwar bislang keine Langzeitergebnisse und damit Auswirkungen dieser schlechten Surrogatparameter in den Studien bekannt. Trotzdem wird zur Vorsicht geraten. Die Ergebnisse lassen mich schon nachdenken (13% inkomplette TME !), vor allem auch nach den 2 letzten RCT ACOSOG Z6051 und ALaCaRT (2015).

Martínez-Pérez A et al. Pathologic Outcomes of Laparoscopic vs Open Mesorectal Excision for Rectal Cancer A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg. Published online February 8, 2017