Und schon wieder wird´s nichts mit der Verhinderung von Adhäsionen

CRT, Kolonresektionen bei Karzinomen, N=345, ± Seprafilm bei medianer Laparotomie. Die mediane Nachbeobachtung betrug 61,9 Monate. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Häufigkeit von Darmosbtruktionen und Reoperationen zwischen der Seprafilm-Gruppe (7,8%) und der Kontrollgruppe (10,6%) (P = 0,46).

Saito G et al. Preventive effects of a synthetic absorbable antiadhesive film (seprafilm) on small bowel obstruction in patients who underwent elective surgery for colon cancer: A randomized controlled trial. JSO 2019 (ahead of print)

Elster´sche Drüsenkörperzysten

Von Kurt Elster – deutscher Pathologe, erstmals beschrieben. 50 Prozent aller Patienten mit familiärer Adenomatosis coli haben diese Drüsenkörperzysten im Magen, obwohl diese insgesamt sehr häufig anzutreffen sind. Drüsenkörperzysten wurden lange vor der Ära der PPI beschrieben und stehen im Gegensatz zur Parietalzellhypertrophie nicht in Zusammenhang mit Langzeit-PPI. Der Zusammenhang der Drüsenkörperzysten mit kolorektalen Neoplasien gerade bei familiärer adenomatöser Polyposis (FAP), aber auch bei sporadischen kolorektalen Neoplasien wurde ebenfalls durch Kurt Elster angegeben, kann aber ein Confounder Effekt sein – Drüsenkörperzysten sind grundsätzlich häufig anzutreffen. Diese Assoziation wird daher heute kontrovers diskutiert. Anhand der aktuellen Literatur wird die leitliniengerechte Vorsorgekoloskopie unabhängig von dem Vorliegen von Drüsenkörperzysten empfohlen.

Die molekularen Unterschiede der Drüsenkörperzysten selbst zwischen Pat. mit sporadischen und FAP-assoziierten KRK sind immer noch nicht geklärt. Die Entartungswahrscheinlichkeit der Drüsenkörperzysten ist selbst bei Patienten mit FAP und Adenomen sehr gering. Bei sporadischen Drüsenkörperzysten ist das Risiko noch kleiner. So können routinemäßige Biopsien aus Drüsenkörperzysten nicht empfohlen werden.

Vieth M, Stolte M: Fundic gland polyps are not induced by proton pump inhibitor therapy. Am J Clin Pathol 2001; 116: 716–720

Venerito M, et al. Parietalzellhypertrophie und Drüsenkörperzysten Der Gastroenterologe 2018;2

SIL-Koloneingriffe ohne Benefit

RCT (NCT01959087), N= 62 single port, 63 multiple Ports, mehrere Erkrankungen eingeschlossen, NUR 36 Kolonkarzinome. Alle Parameter ohne Vorteile für die single Port Prozedur – Ausnahme Beurteilung der Narbe durch Pat.

Fragen bleiben ungeklärt: Langzeitergebnisse in Bezug auf onkologische Prognose und in Bezug auf Narbenhernien. Keine Information zur CME.

Maggiori L et al. Single-incision Laparoscopy Versus Multiport Laparoscopy for Colonic Surgery: A Multicenter, Double-blinded, Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2018 Nov;268(5):740-746

Dazu gab es in der Vergangenheit auch folgende Publikationen  mit ähnlichem Ergebnis und ähnlichen Kritikpunkten:

  • Huscher CG et al. Standard laparoscopic versus single-incision laparoscopic colectomy for cancer: early results of a randomized prospective study.
    Am J Surg. 2012; 204(1):115-20
  • Poon JT et al. Single-incision versus conventional laparoscopic colectomy for colonic neoplasm: a randomized, controlled trial. Surg Endosc. 2012; 26(10):2729-34
  • Watanabe J et al. Randomized clinical trial of single-incision versus multiport laparoscopic colectomy. Br J Surg. 2016; 103(10):1276-81

Gebrechlichkeit: ein signifikanter Faktor für po. Morbidität

Prospektive Evaluation von 269 Patienten, älter als 65 Jahre nach dem Clinical Frailty Score vor Eingriffen am Kolorektum. Ein Score von ≥4, als klinische Gebrechlichkeit definiert war statistisch signifikant mit dem Alter (P=0,0001), po. schweren Komplikationen (P=0,001) und Krankenhausaufenthalt (0,0001) assoziiert.

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Okabe H et al. Frailty predicts severe postoperative complications after elective colorectal surgery. American Journal of Surgery 2018 (ahead of pub)

Prophylaktisches epikutanes Unterdrucksystem

Meta-Analyse von 9 Studien (3 RCT, 2 prospektiv, 4 retrospektiv) mit schlussendlich 1.187 Pat.. Niedrigere SSI Rate beim Unterdrucksystem (OR 0,25, 95%CI: 0,12-0,52 P<0.001) ohne Auswirkungen auf Seromrate oder „blande“ Wunddehiszenz. Bei nur den kolorektalen Eingriffen noch stärker ausgeprägt (OR 0,16, 95%CI: 0,07-0,36 P<0.001)

Dies ist eine interessante Info, der nachgegangen werden sollte, zu Mal das Ergebnis trotz hoher methodologischer Heterogenität der eingeschlossenen Studien so deutlich ausgefallen ist. Wir verwenden an der VTT das epikutane Unterdrucksystem mit Kerlix (kostengünstige Variante) prophylaktisch routinemäßig bislang bei der Sekundärnaht und beim Sinus pilonidalis Primär- und Sekundärverschluss mit gutem Erfolg.

Sahebally SM et al. Negative Pressure Wound Therapy for Closed Laparotomy Incisions in General and Colorectal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surgery 2018 September 26, : e183467

Perforierte Sigmadivertikulitis

Review von 14 Studien (2 RCTs, 4 prospektive nicht-randomisierte und 8 retrospektive nicht-randomisierte) mit insgesamt 765 Patienten, 482 in der Hartmann-Gruppe und 283 in der Gruppe mit primärer Anastomosierung. Signifikant geringere Mortalität bei primärer Anastomose (10,6%) im Vergleich zum Hartmann (20,7%; P = 0,0003). Die Morbidität war ebenfalls signifikant niedriger (41,8% gegenüber 51,2%; P = 0,0483). Das relative Risikoreduktion betrug 8% zugunsten der primären Anastomose (P = 0,0019). Anastomosendehiszenzrate: 5,9%.

Keine Neuigkeiten, d.h. immer noch unklar, wie vorgegangen werden soll. Abhängig von der Situation sollte – wie schon bekannt, eher die primäre Anastomosierung angestrebt werden. Insgesamt doch niedrige Evidenz, bedingt durch uneinheitliche Studien und nur 2 RCTs. Es gibt eine 2. Meta-Analyse publ. 2018 (Gachabayov M et al. Colorectal Dis. 2018;20:753-70) wo getrennt interessanterweise 3 und nicht 2 RCT mit dieser Fragestellung analysiert wurden und die zum Schluss kommt, dass bei den RCT keine signifikanter, wohl aber klinischer Unterschied (in den NNT) in Bezug auf Letalität und Morbidität besteht. Das passt am besten zu den oben angeführten Überlegungen.

Shaban f et al. Perforated diverticulitis: To anastomose or not to anastomose? A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery 2018;58:11-21

Intensivierte Nachsorge beim KRK

Die COLOFOL (CRT an 2.509 Pat. UICC II und III) wurden im Vergleichsarm mit CEA und CT 6, 12,18, 24,und 36 Monate nach R0-OP nachkontrolliert. Keine Unterschied in der 5 Jahresmortatilität mit 13.0% gegen über CEA und CT 12 und 35 Monate nach OP (14.1%). Tumorspezifische Mortalität: 10,6% vs. 11,4% und Rezidivrate 21,6% vs. 19,4%.

Wir bleiben bei unserem Nachsorgeschema, allerdings konnten wir zeigen, dass es sinnvoll ist die Nachbeobachtung wie beim Mammakarzinom auf 10 Jahre zu verlängern (Zitt M, DeVries A, Thaler J, Kafka-Ritsch R, Eisterer W, Lukas P, Öfner D. Long-term surveillance of locally advanced rectal cancer patients with neoadjuvant chemoradiation and aggressive surgical treatment of recurrent disease: a consecutive single-centre experience. Int J Colorectal Dis. 2015 Dec;30(12):1705-14)

Wille-Jørgensen P et al. Effect of More vs Less Frequent Follow-up Testing on Overall and Colorectal Cancer–Specific Mortality in Patients With Stage II or III Colorectal CancerThe COLOFOL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(20):2095-2103

orthograde Darmvorbereitung + ABx

Wieder neue Daten, die für eine orthograde Darmvorbereitung, aber in Komplikation mit einem oralen nichtresorbierbaren Antibiotikum (ABx), sprechen. Retrospektive Studie des NSQIP. 2012-14; N=32.359 4 Gruppen: keine mechanische Vorbereitung: 26,7% Nur Only mechanische Vorbereitung: 36,6% Nur ABx: 3,8% Mechanische Vorbereitung und orales ABx: 32,9%. An Hand einer matched pair Analyse zeigt sich eine Risikoreduktion jeglicher 30 Tage SSI für die Gruppe mit mechanischer Vorbereitung und oralem ABx um 50% (adj OR 0,49; 95%CI: 0,43-0,54; P < 0,001). Keine Unterschiede in Anastomosendehiszenzrate, po. Ileus oder Re-OP.

Kommentar: die Daten verdichten sich. Problem in Ö ein geeignetes oral nicht resorbierbares ABx zu bekommen.

Koller SE et al. Comparative Effectiveness and Risks of Bowel Preparation Before Elective Colorectal Surgery. Ann Surg. 2018;267:734-42

Chemo, RFA/MWA, Leberresektion bei CRLM

Meta-Analyse, kolorektale Lebermets, 3.530 Zitationen, 48 Studien eingeschlossen.

  1. RFA + Chemo besser als Chemo alleine (z.B. CLOCC trial)
  2. Leberresektion der RFA überlegen
  3. Leberresektion gleichwertig zu Leberresektion + RFA

RFA verglichen zur Leberresektion mit weniger po. Komplikationen. Interessanterweise war dies bei der MWA nicht der Fall.

Meijerink MR et al. Radiofrequency and Microwave Ablation Compared to Systemic Chemotherapy and to Partial Hepatectomy in the Treatment of Colorectal Liver Metastases: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovascular and Interventional Radiology 2018

Bei Karzinomen in der Mitte des Transversums langt die Transversumresektion

Obwohl in dieser retrospektiven Studie eine laparoskopisch durchgeführt Transversumresektion (N=34) mit einer erweiterten Hemikolektomie (N=38) rechts vergliche wurde, bei der beide OP Methoden dieseleben Ergebnisse bezüglich Anzahl der Lkn und Überleben zeigte, lässt sich schliessen, dass die Ergebnisse auch auf die konventionelle (offenen) Methode übertragbar sind. Unterschiedlich war – eigentlich unerwartet, dass die Transversumresektion in 29,4% gegenüber der erw. HKR 10,5% höhere po. Komplikationsrate aufwies. Bei genauerer Betrachtung lässt sich dies auf 2 gegenüber 0 Anastomosendehiszenzen und 3 gegenüber einem Fall von nicht näher beschriebenen Komplikationen zurückführen. Auffallend, dass lediglich 6 resp. 8 Lymphknoten pro Fall im Mittel aufgearbeitet wurden.

Wir führen an der VTT bei Lokalisation genau über dem Lymphabflussgebiet der mesokoloshcen Gefäße nur eine Transversumresektion durch. Das sind lediglich 1,7% der fast 4.000 Fälle in der Datenbank. Die mittlere Anzahl der LKN beträgt bei uns 10,6, die po. Morbidität 19,7% (schwere Kompl. Dindo ≥3b: 5,2%), das median OS 70,5 das mediane DFS 55 Monate. Also deutlich andere Ergebnisse, aber oben angeführte Studie habe ich ausgesucht, um zu zeigen, dass die Strategie an der VTT richtig erscheint.

Matsuda T et al. Optimal Surgery for Mid-Transverse Colon Cancer: Laparoscopic Extended Right Hemicolectomy Versus Laparoscopic Transverse Colectomy. World Journal of Surgery 2018; ahead of print