Gastrografin beim „subileus“

Gastrografin oder ähnliche osmotisch wirksame Kontrastmittel werden gerne bei Syptomenbeginn eines (Sub-)Ileus verabreicht, um die Verteilung des KM zu erfassen und u.U. eine unnötige Laparotomie, -skopie zu vermeiden. Eine Gruppe aus Philadelphia ist dem besten Zeitpunkt zur Verabreichung nachgegangen. Dieser Zeitpunkt wurde mit innerhalb von 12H nach Symptomenbeginn definiert.

Cohen RB et al. Timing of Gastrografin administration in the management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): Does it matter? Surgery 2021;170:596-602

Stent, Diversionskolostoma oder Notfallresektion

Meta-Analyse, N=3.739; Diversionskolostma (DC) 16,3% (N=608), Notfallkolonresektion 67,2% (N=2.515) und Stent 16,5% (N=617) bei Ileus wegen Kolonkarzinom im linken Hemikolon. In der DC-Kohorte wurde eine signifikant größere Anzahl von primären Anastomosen durchgeführt. Die 90-Tage-Mortalitätsrate war in der DC-Kohorte signifikant niedriger. Die lokoregionale Rezidivrate war bei Stenting höher als bei der Notfallresektion. Zwischen den beiden Bridge-to-Surgery-Ansätzen wies die Diversion signifikant mehr primäre Anastomosen und eine signifikant niedrigere Mortalitätsrate auf als das Stenting. Die Diversion als Alternative zur Notfallresektion und Stenting weist einige klinische Vorteile auf.

Gavriilidis P et al. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2021

Lymphknotenanzahl bei Kolonkarzinomen im Ileus

Restrospektiv, 2014-2018 NSQIP. One-to-one coarsened exact matching (CEM). N=9.412. Definition adäquater Lkn Anzahl >= 12
Signifikant weniger Anteil an adäquater Lkn-Anzahl im Resektat bei Kolonresektionen mit obstruierendem Karzinom (8,2% vs 13.3% p < .001). Ein erhöhtes Alter (OR: 0,99, 95%CI: 0,098-0,99), das Vorliegen einer präoperativen Sepsis (OR: 0,70, 95% KI: 0,055-0,90), linksseitige Tumoren im Vergleich zu rechtsseitigen (OR: 0,64, 95% KI: 0,51-0,81; OR: 0,69, 95% KI: 0,58-0,82) und eine offene chirurgische Resektion im Vergleich zu einem minimal-invasiven chirurgischen Zugang waren mit einer inadäquaten Lkn Anzahl assoziiert (p < 0,05).

Azin A et al. Adequacy of lymph node harvest following colectomy for obstructed and nonobstructed colon cancer. Journal of Surgical Oncology 2020

Zu der statistischen Methode CEM: „Matching“ ist eine nichtparametrische Methode der Vorverarbeitung von Daten um Confounder möglichst auszuschliessen. Nach dieser Vorverarbeitung der Daten können zwar gängige Analysemethode angewandt werden, einige Methoden weisen jedoch noch bessere Eigenschaften auf. CEM ist eine Monotonoic Imbalance Bounding (MIB) Matching-Methode — was bedeutet, dass das Gleichgewicht zwischen der behandelten und der Kontrollgruppe vom Anwender ex ante gewählt wird und nicht durch den üblichen mühsamen Prozess des nachträglichen Überprüfens und wiederholten Neuschätzens entdeckt wird. Die CEM ist robuster gegenüber Messfehlern, schränkt u.a. den durchschnittlichen Fehler bei der Schätzung des Behandlungseffekts ein, macht ein separates Verfahren zur Beschränkung der Daten auf die übliche empirische Unterstützung überflüssig, erfüllt das Kongruenzprinzip, ist robust , arbeitet gut mit fehlenden Daten, kann vollständig automatisiert werden und ist selbst bei sehr großen Datensätzen extrem rechenschnell. Nach der Vorverarbeitung der Daten mit CEM kann der Analytiker dann einen einfachen Unterschied in den Mittelwerten oder ein beliebiges statistisches Modell verwenden, das er ohne Abgleich angewandt hätte.

Wer sich das wirklich antun will und nicht wie ich versucht das so oberflächlich zu verstehen:  „Causal Inference Without Balance Checking: Coarsened Exact Matching“ Political Analysis, 2012 „Multivariate Matching Methods That are Monotonic Imbalance Bounding“ JASA, 2011, “CEM: Coarsened Exact Matching in Stata” Stata Journal, 2009, with Matthew Blackwell, “CEM: Software for Coarsened Exact Matching.” Journal of Statistical Software, 2009 Es gibt statistische Packages für SPSS und R

Stoma vs Stent beim Dickdarmileus

Nationale, population-based cohort study in 75 von 77 KH in NL. 3.153 von „eligible“ 4.216 Pat. Propensity score matching.
Stent: mehr primäre Anastomosen (104 von 121 [86,0%] vs. 90 von 120 [75,0%], P = 0,02), mehr Postresektionsstomata (81 von 121 [66,9%] vs. 34 von 117 [29,1%], P < 0,001), weniger schwere Komplikationen (7 von 121 [5,8%] vs 18 von 118 [15,3%], P = 0,02), und mehr nachfolgende Eingriffe, einschließlich Stomaverlagerung (65 von 113 [57,5%] vs 33 von 117 [28,2%], P < 0,001). 3-Jahres-Rezidivraten für Stoma bei 11,7% und für Stent bei 18,8% (Hazard Ratio [HR], 0,62; 95% CI, 0,30-1,28; P = 0,20), die 3-Jahres-Überlebensrate betrug 64,0% für Stoma und 56,9% für Stent (HR, 0,90; 95%CI, 0,61-1,33; P = 0,60), und die 3-Jahres-Gesamtüberlebensraten betrugen 78,0% für Stoma und 71,8% für Stent (HR, 0,77; 95% KI, 0,48-1,22; P = 0,26).

Diversionsstoma im Notfall bei linksseitigen Dickdarmkrebses mit Ileus mehr Nachteilen im Vergleich zum Stent, aber ähnliche mittelfristige onkologischen Ergebnissen.

Veld JV et al. Comparison of Decompressing Stoma vs Stent as a Bridge to Surgery for Left-Sided Obstructive Colon Cancer JAMA Surgery 2020

Und schon wieder wird´s nichts mit der Verhinderung von Adhäsionen

CRT, Kolonresektionen bei Karzinomen, N=345, ± Seprafilm bei medianer Laparotomie. Die mediane Nachbeobachtung betrug 61,9 Monate. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Häufigkeit von Darmosbtruktionen und Reoperationen zwischen der Seprafilm-Gruppe (7,8%) und der Kontrollgruppe (10,6%) (P = 0,46).

Saito G et al. Preventive effects of a synthetic absorbable antiadhesive film (seprafilm) on small bowel obstruction in patients who underwent elective surgery for colon cancer: A randomized controlled trial. JSO 2019 (ahead of print)

Wie lange leben Pat. nach Adhäsiolyse?

2005 bis 2011, Orlando, Ontario. N=22.197, Alter im Durchschnitt 64,5 Jahre, 52% Frauen. 30-Tage Letalität: 5,7% (95%CI: 5,4 bis 6,0), die 90-Tage Sterberate: 8,7% (95%CI: 8,3 bis 9,0) und die 1-Jahresletalität: 13,9% (95%CI: 13,4 bis 14,3). Damit bezogen auf die altersstandardisierte Bevölkerung signifikant höher, bei unter als auch über 65-jährigen. Die Mehrheit der Todesfälle (62,5%) trat innerhalb von 90 Tagen auf, 36,4% nach der stationären Entlassung. 

Dünndarmobstruktionen durch Verwachsungen sind eine häufige Indikation für eine stationäre Aufnahme und an der VTT Grund für eine sehr vorsichtig gestellte Indikation zur OP. Die Frage nach dem kurz- und mittelfristigen Sterberisiko (in-Hospital, 30-Tage und 90-Tage Letalität, 1-Jahressterbedaten erwarten wir erst im Herbst) dieses Patientenkollektives war mir bislang nicht so richtig bewußt. Es hat sich erst nach Einführung des qualitätskontrollierten auditfähigen internen Registers (Entire Quality Controlled Registry) der VTT gezeigt, dass Pat. mit Dünndarmobstruktion zu den besonders gefährdeten und mit hohem Charlson-Komorbiditätsindex behafteten Pat. gehören. Diese Studie untermauert unsere Erfahrung.

Behman R et al. Population-based study of the impact of small bowel obstruction due to adhesions on short- and medium-term mortality
BJS 2019 (ahead of pub)