Guidelines zur Therapie der akuten Cholezystitis

Die Rolle der Chirurgie bestärkt, auch bei Hochrisikopatienten. Interessant ist, dass die perkutane Drainage trotz verbesserter Möglichkeiten, zunehmend an Bedeutung verliert.

Pisano M et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery 2020;15: 61

Clinical Guidelines – Bile Duct Injuries

Konsensempfehlungen: SAGES (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons), Americas Hepato-Pancreato-Biliary Association, International Hepato-Pancreato-Biliary Association, Society for Surgery of the Alimentary Tractary Tract und European Association for Endoscopic Surgery.
In den 30 Jahren seit Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie sind die Verletzungen der Gallenwege zwar zurückgegangen, treten aber immer noch häufiger auf als die für die offene Cholezystektomie dokumentierte Rate von 0,1 Prozent; aktuelle Raten von bis zu 0,36 Prozent wurden berichtet, was die Notwendigkeit von Praxisleitlinien rechtfertigt. Eine wichtige Empfehlung lautete: critical view of safety should be used to identify the anatomic relationships of the cystic duct, common bile duct, and cystic artery. Die Verwendung von Schweregradscores wie die Tokio-Richtlinien 2018 oder die der American Association for the Surgery of Trauma wird empfohlen, um das Risiko einer Gallengangsverletzung zu quantifizieren und die präoperative Beratung der Patienten zu erleichtern. 

Eine weitere Empfehlung lautete, dass bei einer laparoskopischen Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis mit signifikanter Entzündung der Gallenblase und des angrenzenden Gewebes auf den fundus-first- oder top-down-Ansatz verzichtet werden sollte. Es wurde auch eine Anleitung für die Anwendung der subtotalen Cholezystektomie gegeben. Die intraoperative Cholangiographie wurde empfohlen, um die chirurgische Entscheidungsfindung zu unterstützen, wenn die Anatomie unklar ist oder der Verdacht auf eine Gallengangsverletzung besteht. Weitere Empfehlungen betrafen die Verwendung alternativer bildgebender Verfahren (Nah-Infrarot-Bildgebung) und den angemessene Indikation zur Cholezystomie. Schließlich wurde die Überweisung von Patienten mit Gallengangsverletzungen an erfahrene Zentren mit HPB Expertise angeregt.

Ich weise in diesem Zusammenhang darauf hin, dass „critical view of safety“ nicht nur das Calot´sche Dreieck sondern mandatorisch auch die Präparation des hepatischen Dreiecks beinhaltet (siehe Abbildung aus meiner Vorlesung, siehe auch Gallenwegsvariationen), womit erklärt ist, dass dadurch wesentliche Gallenwegsvarianten erkannt werden. Daraus leitet sich auch die Empfehlung ab, auf top-down = fundus-first Präparationen zu verzichten. An der VTT muss „critical view of safety“ dargestellt und fotodokumentiert sein und erst dann darf weiter operiert werden, ansonsten muss in der Expertise nach oben eskaliert werden.

Brunt LM et al. Safe Cholecystectomy Multi-society Practice Guideline and State of the Art Consensus Conference on Prevention of Bile Duct Injury During Cholecystectomy. Ann Surg 2020;272:3-23.

BDI – schnell erkennen, sofort oder später operativ sanieren

Meta-Analyse, komplexem Gallenwegsverletzungen (BDI) nach laparoskopischer Cholezystektomie. 32 Studien, Rate des Reparaturversagens war signifikant höher für frühe versus verzögerte Reparatur [OR: 1,65, 95%CI: 1,14 bis 2,37, P= 0,007], aber nicht unterschiedlich zur on-table Sanierung. Zum Zeitpunkt des Cutoff-Zeitpunkts von 6 Wochen war die frühe Reparatur mit erhöhten Raten von Reparaturversagen (OR 4,03; P < 0,001), postoperativen Komplikationen (OR 2,18; P < 0,001) und biliärer Striktur (OR 6,23; P < 0,001) verbunden.

Wang X et al. Early Versus Delayed Surgical Repair and Referral for Patients With Bile Duct Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery 2020, 271 (3): 449-459

CHE reduziert auch nach idiopathischer Pankreatitis Rezidiv

Meta-Analyse, 10 Studien, von denen neun in gepoolt analysoiert. N=524 Patienten mit 126 Cholezystektomien. 154 (=29,4% [95%CI: 25,5 bis 33,3]) mit Rezidiv. Die Rezidivrate war nach Cholezystektomie signifikant niedriger als nach konservativer Behandlung (14 von 126 [11,1 %] vs 140 von 398 (35,2 %); Relative Risikoreduktion 0,44 (95% CI: 0,27 bis 0,71).

Auch bei Pat. die eingehende Diagnostik auf biliäre Genese hatten (MRCP, endoskopischer US, etc.), war der Unterschied vorhanden, was nahelegt, dass die biliäre Genese unterdiagnostiziert wird. Eine Tatsache, die seit den 1950-er Jahren mit Stuhluntersuchungen bekannt ist.

Umans DS et al. Recurrence of idiopathic acute pancreatitis after cholecystectomy: systematic review and meta-analysis. British Journal of Surgery 2019 (ahead of pub)

Es kommt drauf an, wer Dienst hat

Untersuchung 2010-2014 an 2.149 ChirurgInnen an 224 Spitälern mit 569.767 Noteingriffen in den Staaten (American Hospital Association’s Annual Survey Database). Gesamt 3,8% Letalität, Komplikationsrate 12,7% und Wiederaufnahmerate 27,7%. „Surgeon-level variation“ hatte den größten Einfluss auf die alle drei Parameter. V.a. die Versorgung des septischen Ulkus zeigte eine breite Streuung, währenddessen die Outcome-Parameter bei der Cholezystektomie und Appendektomie robuster und weniger wer Dienst hatte abhängig waren.

Udyavar R et al. Surgeon-driven variability in emergency general surgery outcomes: Does it matter who is on call? Surgery 2018

Keine ABx Prophylaxe elektiver unkomplizierter CHE

Meta-Analyse, 18 Studien, kein Unterschied zu Placebo oder keiner Antibiotika (ABx) Prophylaxe in Bezug if SSI inkl Grad 3 und distanter Infektionen.

Gomez-Ospina JC et al. Antibiotic Prophylaxis in Elective Laparoscopic Cholecystectomy: a Systematic Review and Network Meta-Analysis J Gastrointest Surg 2018; ahead of Pub

Die asymptomatische Porzellangallenblase muss nicht operiert werden

Retrospective Kohortenstudie, N=113, 2004-2016.

Observationsgruppe, N=90 (Pat. älter und komorbider vergleichen mit CHE-Gruppe). CHE musste wegen Symptomen in nur 4% indiziert werden. Kein einziges Karzinom während einer Beobachtung bis zur CHE von 3,2 ±3,2 Jahren. In der  Interventionsgruppe N= 23 traten in 23% po. Komplikationen auf , ein Gallenblasenkarzinom bei 2 Pat. Daher kann man mit der CHE bei älteren asymtomatischen und klomorbiden Pat. warten.

Des Jardins H et al. Porcelain Gallbladder: Is Observation A Safe Option in Select Populations? JACS 2018 ahead of print

Cholezystektomie vor oder nach Roux-en-Y gastric bypass?

Eine gemeinsame Analyse von 2 Registern in Schweden (Cholezystektomie: 79.000 Patienten; Roux-en-Y gastric bypass: 36.000) zeigte, dass bei 2.650 Patienten beide Operationen durchgeführt wurden. Diese wurden in 3 Gruppen unterteilt, CHE vor, während und nach Bypass. Das Risiko für alle po. Komplikationen war in der Gruppe während und nach Bypass höher, CHE nach Bypass mit 35% erhöhtem Risiko. Bei Pat., die nur eine der beiden Operationen hatten war die Kompl. Rate um die 2%, hatten sie beide OPs 13%. Bei letzterer Gruppe war die Komplikationsrate der CHE durchgeführt vor dem Bypass 8%, nach dem Bypass doppelt so hoch (16%). Daher sollte die CHE bei SYMPTOMATISCHEN Pat. vor dem Bypass erfolgen. Asymptomatische Pat. “should never be treated surgically” (Zitat der Autorin) .

Der Meinung kann man sich nur anschliessen. Es macht ja auch keinen Sinn und wird bei uns an der VTT auch nicht so durchgeführt, dass bei symptomatischen Patienten die bariatrische OP vorgezogen wird. Zudem haben wir auch die simultane CHE bereits verlassen.

Wanjura V et al. Morbidity of cholecystectomy and gastric bypass in a national database. BJS 2017 DOI: 10.1002/bjs.10666

perkutane Cholezystostomie

119 perkutane Cholezystostomien (CHE) bei 678 Pat. bei akuter Cholezystitis. Pat. waren im Mittel 78 Jahre alt mit signifikanten Komorbiditäten:  D.m. (38%), Hochdruck (67%), Herzinsuffizienz (35%). 7 Pat. starben, 104 Pat. konnten entlassen werden und 41 erhielten eine elektive CHE und 3 mussten akut operiert werden. Kein Pat. der verbleibenden 56 ohne OP musste über einen Nachbeobachtungszeitraum von 21 Monaten operiert werden.

Die Tokyo Guidelines* empfehlen die initiale perkutane CholesysteostomieDie Studie unterstützt die Empfehlung. Allerdings ist die Fallzahl klein und hatten wirklich alle eine akute Cholezystitis? Unserer Erfahrung nach wird diese zu häufig bei Intensivpatienten diagnostiziert. Wir führen an der VTT diese Intervention perkutan, transhepatisch meist bei Intensivpatienten seit Jahren ohne signifikanten Komplikationen durch. Eine weitere Publikation beschreibt doch signifikante Komplikationen (Fehllage des Katheters, Choledocholithiasis)** Eine bislang einzige Cochrane Review aus dem 2013 fand eine fehlende Evidenzlage für eine perkutane Cholezystostomie***

Zarour S et al. Percutaneous cholecystostomy in the management of high-risk patients presenting with acute cholecystitis: Timing and outcome at a single institution. Am J Surg  2017;214:456-61 

*Dimou FM et al. Outcomes in Older Patients with Grade III Cholecystitis and Cholecystostomy Tube Placement: A Propensity Score Analysis. J Am Coll Surg 2017;224:502-11.e1

**Furtado R et al. High rate of common bile duct stones and postoperative abscess following percutaneous cholecystostomy. Ann R Coll Surg Engl  2016;98:102-6

***Gurusamy KS et al. Percutaneous cholecystostomy for high-risk surgical patients with acute calculous cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD007088