critical view of safety

In eine prospektiven Beobachtung an etwas über 1.000 CHE – davon etwas mehr als die Hälfte akute Fälle, wurde das Qualitätsmerkmal: critical view of safety (CVS) in nur 84% erreicht. Gallengangsverletzungen traten keine auf.

Bis auf die Bestätigung, dass in mehr als 10% aller CHE das Nichterreichen einer CVS bestätigt wird, eine doch wertlose Studie. Der Punkt ist nicht die Anzahl der akuten Fälle, von denen wir wissen, dass sie – wenn sie unmittelbar optiert werden, noch die geringste po. Morbidität zeigen, sondern die chronischen Cholezystitiden, die über Jahre mit akuten Episoden und damit verbundenen Vernarbungen im Infundibulum das Problem für Gallenwegs- und nicht selten kombiniert mit Gefäßverletzungen darstellen. An der VTT haben wir seit Jahren das obligate Abfotografieren der CVS als Qualitätssicherung eingeführt. Ohne dass nachweislich die CVS dokumentiert ist, darf nicht weiteroperiert werden und es muss in der Hierarchie nach oben eskaliert werden, indem noch erfahreneren Chirurg*innen die OP übernehmen. Trotzdem haben wir bei fast gleich vielen CHE (N=1.048 Patienten/innen; 583 Frauen und 465 Männer, ⅓ akute Cholezystitis, Letalität 0,4%, Re-Operationsrate 2,2%, Reinterventionsrate (ERCP) 2,56%) fünf = 4,8‰ Gallenwegsverletzungen gehabt. Das entspricht wohl eher der Realität. (Anibas J Outcome der Cholelithiasis mit Fokus Choledocholithiasis an der Universitätsklinik Innsbruck, Diplomarbeit 2020, Betreuerin Dr.in Eva Braunwarth).

Nassar AHM et al. Achieving the critical view of safety in the difficult laparoscopic cholecystectomy: a prospective study of predictors of failure. Surgical Endoscopy 2020

Tagesklinische CHE

Meta-Analyse, 14 Studien (4.194 Patienten) Failure Rate: 23,4%.
Risikofaktoren: Alter ≥65 Jahre (Odds Ratio: 2,34; 95%CI:, 1,42-3,86; P = .0009), Body Mass Index ≥30 (Odds Ratio: 1,6; 95%Ci: 1,05-2,45; P = .03), ASA ≥III (Odds Ratio: 2. 89; 95%CI: 1.72-4.87; P < .0001), komplizierte Gallengangspathologie in der Anamnese (Odds Ratio: 2.39; 95%CI: 1.40-4.06; P = .001), Gallenblasenwandverdickung (Odds Ratio: 2.33; 95%CI: 1.34-4.04; P = .003), Operationszeit > 60 Minuten (mittlere Differenz: -16,03; 95%CI:, -21,25 bis -10,81; P < .00001), und Beginn der Operation nach 13:00 Uhr (Odds Ratio: 4,20; 95%CI: 1,97-11,96; P = .007). Kein erhöhtes Risiko für Geschlecht und abdominelle Voroperationen in der Anamnese

Balciscueta I et al. Ambulatory laparoscopic cholecystectomy: Systematic review and meta-analysis of predictors of failure. Surgery 2021

NIR-ICG vermeidet Gallenwegsverletzungen

Meta-Analyse, 4.990 Abstracts, 5 Studien (3 laparoskopische Cholezystektomie/2 robotergestützte Cholezystektomie; n = 1.603) und 11 Studien ohne Nah-Infrarot-Fluoreszenz-Cholangiographie (5 laparoskopische Cholezystektomie/4 robotergestützte Cholezystektomie/2 beides; n = 5.070)
mit vs ohne NIR-ICG Cholezystektomie:
Gewichteten Gesamtraten für Gallengangsverletzungen: 6/10.000 vs 25/10.000
Gewichteten Gesamtraten für Konversion: 16/10.000 vs 271/10.000
Gewichtete Raten für Gallengangsverletzungen bei der Laparoskopie: 0/10.000 vs 23/10.000
Gewichtete Raten für Konversion bei der Laparoskopie: 32/10.000 vs 255/10.000

Dip F et al. Does near-infrared fluorescent cholangiography with indocyanine green reduce bile duct injuries and conversions to open surgery during laparoscopic or robotic cholecystectomy? – A meta-analysis. Surgery 2021

Guidelines zur Therapie der akuten Cholezystitis

Die Rolle der Chirurgie bestärkt, auch bei Hochrisikopatienten. Interessant ist, dass die perkutane Drainage trotz verbesserter Möglichkeiten, zunehmend an Bedeutung verliert.

Pisano M et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery 2020;15: 61

Clinical Guidelines – Bile Duct Injuries

Konsensempfehlungen: SAGES (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons), Americas Hepato-Pancreato-Biliary Association, International Hepato-Pancreato-Biliary Association, Society for Surgery of the Alimentary Tractary Tract und European Association for Endoscopic Surgery.
In den 30 Jahren seit Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie sind die Verletzungen der Gallenwege zwar zurückgegangen, treten aber immer noch häufiger auf als die für die offene Cholezystektomie dokumentierte Rate von 0,1 Prozent; aktuelle Raten von bis zu 0,36 Prozent wurden berichtet, was die Notwendigkeit von Praxisleitlinien rechtfertigt. Eine wichtige Empfehlung lautete: critical view of safety should be used to identify the anatomic relationships of the cystic duct, common bile duct, and cystic artery. Die Verwendung von Schweregradscores wie die Tokio-Richtlinien 2018 oder die der American Association for the Surgery of Trauma wird empfohlen, um das Risiko einer Gallengangsverletzung zu quantifizieren und die präoperative Beratung der Patienten zu erleichtern. 

Eine weitere Empfehlung lautete, dass bei einer laparoskopischen Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis mit signifikanter Entzündung der Gallenblase und des angrenzenden Gewebes auf den fundus-first- oder top-down-Ansatz verzichtet werden sollte. Es wurde auch eine Anleitung für die Anwendung der subtotalen Cholezystektomie gegeben. Die intraoperative Cholangiographie wurde empfohlen, um die chirurgische Entscheidungsfindung zu unterstützen, wenn die Anatomie unklar ist oder der Verdacht auf eine Gallengangsverletzung besteht. Weitere Empfehlungen betrafen die Verwendung alternativer bildgebender Verfahren (Nah-Infrarot-Bildgebung) und den angemessene Indikation zur Cholezystomie. Schließlich wurde die Überweisung von Patienten mit Gallengangsverletzungen an erfahrene Zentren mit HPB Expertise angeregt.

Ich weise in diesem Zusammenhang darauf hin, dass „critical view of safety“ nicht nur das Calot´sche Dreieck sondern mandatorisch auch die Präparation des hepatischen Dreiecks beinhaltet (siehe Abbildung aus meiner Vorlesung, siehe auch Gallenwegsvariationen), womit erklärt ist, dass dadurch wesentliche Gallenwegsvarianten erkannt werden. Daraus leitet sich auch die Empfehlung ab, auf top-down = fundus-first Präparationen zu verzichten. An der VTT muss „critical view of safety“ dargestellt und fotodokumentiert sein und erst dann darf weiter operiert werden, ansonsten muss in der Expertise nach oben eskaliert werden.

Brunt LM et al. Safe Cholecystectomy Multi-society Practice Guideline and State of the Art Consensus Conference on Prevention of Bile Duct Injury During Cholecystectomy. Ann Surg 2020;272:3-23.

BDI – schnell erkennen, sofort oder später operativ sanieren

Meta-Analyse, komplexem Gallenwegsverletzungen (BDI) nach laparoskopischer Cholezystektomie. 32 Studien, Rate des Reparaturversagens war signifikant höher für frühe versus verzögerte Reparatur [OR: 1,65, 95%CI: 1,14 bis 2,37, P= 0,007], aber nicht unterschiedlich zur on-table Sanierung. Zum Zeitpunkt des Cutoff-Zeitpunkts von 6 Wochen war die frühe Reparatur mit erhöhten Raten von Reparaturversagen (OR 4,03; P < 0,001), postoperativen Komplikationen (OR 2,18; P < 0,001) und biliärer Striktur (OR 6,23; P < 0,001) verbunden.

Wang X et al. Early Versus Delayed Surgical Repair and Referral for Patients With Bile Duct Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery 2020, 271 (3): 449-459

CHE reduziert auch nach idiopathischer Pankreatitis Rezidiv

Meta-Analyse, 10 Studien, von denen neun in gepoolt analysoiert. N=524 Patienten mit 126 Cholezystektomien. 154 (=29,4% [95%CI: 25,5 bis 33,3]) mit Rezidiv. Die Rezidivrate war nach Cholezystektomie signifikant niedriger als nach konservativer Behandlung (14 von 126 [11,1 %] vs 140 von 398 (35,2 %); Relative Risikoreduktion 0,44 (95% CI: 0,27 bis 0,71).

Auch bei Pat. die eingehende Diagnostik auf biliäre Genese hatten (MRCP, endoskopischer US, etc.), war der Unterschied vorhanden, was nahelegt, dass die biliäre Genese unterdiagnostiziert wird. Eine Tatsache, die seit den 1950-er Jahren mit Stuhluntersuchungen bekannt ist.

Umans DS et al. Recurrence of idiopathic acute pancreatitis after cholecystectomy: systematic review and meta-analysis. British Journal of Surgery 2019 (ahead of pub)

Es kommt drauf an, wer Dienst hat

Untersuchung 2010-2014 an 2.149 ChirurgInnen an 224 Spitälern mit 569.767 Noteingriffen in den Staaten (American Hospital Association’s Annual Survey Database). Gesamt 3,8% Letalität, Komplikationsrate 12,7% und Wiederaufnahmerate 27,7%. „Surgeon-level variation“ hatte den größten Einfluss auf die alle drei Parameter. V.a. die Versorgung des septischen Ulkus zeigte eine breite Streuung, währenddessen die Outcome-Parameter bei der Cholezystektomie und Appendektomie robuster und weniger wer Dienst hatte abhängig waren.

Udyavar R et al. Surgeon-driven variability in emergency general surgery outcomes: Does it matter who is on call? Surgery 2018

Keine ABx Prophylaxe elektiver unkomplizierter CHE

Meta-Analyse, 18 Studien, kein Unterschied zu Placebo oder keiner Antibiotika (ABx) Prophylaxe in Bezug if SSI inkl Grad 3 und distanter Infektionen.

Gomez-Ospina JC et al. Antibiotic Prophylaxis in Elective Laparoscopic Cholecystectomy: a Systematic Review and Network Meta-Analysis J Gastrointest Surg 2018; ahead of Pub

Die asymptomatische Porzellangallenblase muss nicht operiert werden

Retrospective Kohortenstudie, N=113, 2004-2016.

Observationsgruppe, N=90 (Pat. älter und komorbider vergleichen mit CHE-Gruppe). CHE musste wegen Symptomen in nur 4% indiziert werden. Kein einziges Karzinom während einer Beobachtung bis zur CHE von 3,2 ±3,2 Jahren. In der  Interventionsgruppe N= 23 traten in 23% po. Komplikationen auf , ein Gallenblasenkarzinom bei 2 Pat. Daher kann man mit der CHE bei älteren asymtomatischen und klomorbiden Pat. warten.

Des Jardins H et al. Porcelain Gallbladder: Is Observation A Safe Option in Select Populations? JACS 2018 ahead of print