Aggressive Flüssigkeitstherapie zur Verhinderung der post-ERCP Pankreatitis

CRT, Korea. N=395. Aggressive intravenöse Hydration mit Ringer Laktat = 3 mL/kg/h während ERCP, 20-mL/kg Bolus und 3 mL/kg/h während 8h nach ERCP im Vergleich zu NaCl oder Standard Therapie.

ITT: post-ERCP Pankreatitis (PEP) Rate aggressive Ringer Laktat Gruppe (3,0 %, 95%CI: 0,1 % - 5,9 %; 4 /132), NaCl Gruppe doppelt so hoch: (6,7 %, 95 %CI: 2,5 % - 10,9 %; 9 /134) Standard Gruppe 4-fach höher (11,6 %, 95 %CI: 6,1 % - 17,2 %; 15 /129; P = 0.03)

Dazu gibt es noch eine Meta-Analyse mit 7 CRT vor dieser CRT mit dem selben Ergebnis an 1.047 Pat.*: Daher sollte diese Prophylaxe durchgeführt werden.

Park CH et al. Aggressive intravenous hydration with lactated Ringer’s solution for prevention of post-ERCP pancreatitis: a prospective randomized multicenter clinical trial. Endoscopy. 2018;50:378-85

*Zhang ZF et al. Aggressive Hydration With Lactated Ringer Solution in Prevention of Postendoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials J Clin Gastroenterol. 2017;51:e17-e26

periop. Flüssigkeitsmanagement bei Pankreas-OP

Bei Patienten, die sich einer Bauchspeicheldrüsenoperation unterziehen, führt eine eingeschränkte oder individuell geführte goal-directed Strategie in Bezug auf das perioperative Flüssigkeitsmanagement zu signifikant weniger Komplikationen (POPF, Retentionen, Blutungen) führen als eine liberale Flüssigkeitsstrategie.

Aus dem Zentrum Verona (AOUI of Verona, Italy). in the liberal group, 23 in the restricted group, and 34 in the GD group
Flüssigkeitsmanagement: liberal = 12 ml/kg/h N= 29; eingeschränkt = 4 ml/kg/h, entweder gewichtsgesteuert mit festem Volumen N=23 oder goal-directed unter Verwendung der von der FloTrac Systems (N=34).

Gottin L et al. Perioperative Fluid Administration in Pancreatic Surgery: a Comparison of Three Regimens JOGS 2019 (ahead of print)

Klare Flüssigkeit bis 2H vor AN

Obwohl eine Studie (retrospektiv, N= 11.500, same day surgery Patienten, ausgeschlossen Schwangerschaft und zahnärztliche Eingriffe, Eingriffe in Sedierung, lokaler dun allgemeiner Narkose) mit liberaler Flüssigkeitszufuhr keine riesen Unterschiede (innerhalb von 24 H postop. 3,8% im Fall der unbeschränkten oralen Flüssigkeitszufuhr vs 5,2%) in Bezug auf den Endpunkt der Studie, nämlich postoperativem Erbrechen (PONV) zeigt und die Studie offensichtlich mehrere Probleme aufweist, wird allgemein in einem Kommentar vom Erstautor der Studie als auch von führenden Anästhesisten und Intensivmediziner aus UK, Norwegen und Deutschland diskutiert, dass das Risiko der Aspiration bei unrestriktierter Flüssigkeitszufuhr präop. praktisch Null ist. Nicht eingeschränkt heißt, soviel die Pat. trinken wollen bis sie in den OP-Saal abgeholt werden.

Bei bislang 30.000 Patienten traten nur 2 Fälle von Aspiration auf, wobei beide Risikofaktoren hatten wie z.B. einen BMI > 35. Bei einer Aspirationsrate von 1 zu 8.000 bei nüchternen Pat. besteht also kein höheres Risiko. Zudem zeigt die Physiologie des Magens, dass sich dieser alle 12 bis 15 Minuten zur Hälfte entleert.
Wir lassen an der VTT schon seit Jahren die Patienten klare Flüssigkeit bis 2H vor der AN trinken. Nach der Studie könnte man dieses Vorgehen ohne zusätzliches Risiko noch lockern.

McCracken, Graham, C. and Montgomery, Jane Postoperative nausea and vomiting after unrestricted clear fluids before day surgery: A retrospective analysis
European Journal of Anaesthesiology: May 2018 – Volume 35 – Issue 5 – p 337–342

Kolloide oder Kristallode zur Flüssigkeitssubstitution bei kritisch Kranken

Nach einer Chochrane Meta-Analyse macht es keinen Unterschied hinsichtlich des Überlebens. Allerdings wurde unter den Kolloiden Stärke, Albumin, Dextrane und Gelatine zusammengefasst. Gerade für letzteres, das wir hauptsächlich verwenden (siehe Journal Club Prof. Dietmar Fries) besteht aber auf Grund der fehlenden Vergleiche keine bindende Aussage („low-certainty evidence“). Allerdings: 69 Studien (65 RCTs, 4 quasi-RCTs) mit N= 30.020

Lewis SR et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018 August 3, 8: CD000567